KUESIONER

PENGARUH PELAKSANAAN CITIZEN’S CHARTER TERHADAP AKUNTABILITAS KEUANGAN PELAYANAN KESEHATAN DI PKD GADINGAN KECAMATAN

MOJOLABAN KABUPATEN SUKOHARJO

A. IDENTITAS RESPONDEN1. Nomor Responden : .........................................................2. Nama Responden : .........................................................3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*)4. Umur : .........................................................5. Pendidikan Terakhir : .........................................................6. Pekerjaan : .........................................................7. Alamat : .........................................................8. Jenis layanan : .........................................................

B. PERHATIAN1. Tujuan survei ini adalah untuk mengukur pengaruh peleksanaan citizen’s charter terhadapa

akuntabilitas keuangan pelayanan kesehatan di PKD Gadingan Kecamatan Mojolaban Kabupaten Sukoharjo Jawa Tengah.

2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.

3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks pengaruh pelaksanaan Citi-zen’s Charter terhadap akuntabilitas keuangan pelayanan kesehatan yang sangat bermanfaat bagi instansi terkait, pemerintah maupun masyarakat pengguna layanan.

4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan kepentingan ekonomi maupun politik apapun.

C. PETUNJUK PENGISIAN ANGKET / KESIONER / DAFTAR PERTANYAAN1. Bacalah pertanyaan dengan baik, jika merasa kurang jelas dengan kalimat yang kami susun,

dimohon segera meminta penjelasan kepada kami (tim peneliti).2. Pilihlah salah satu pilihan jawaban yang tersedia yang menurut Saudara anggap sesuai

dengan kondisi yang Saudara ketahui atau alami terkait pengaruh pelaksanaan Citizen’s Charter terhadap akuntabilitas pelayanan kesehatan di PKD Gadingan.

Mengukur Pelaksanaan Citizen’s Charter

Terpenuhinya kewajiban Penyedia layanan

1. Bagaimanakah ketaatan pengelola PKD dalam berdomisili di Desa?a. Sangat taatb. Taatc. Ragu-ragud. Tidak taate. Sangat tidak taat

2. Bagaimanakah standar pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh PKD Gadingan? Manajemen PKD

Keterangan 1 2 3 4 5SDM tenaga medisSarana dan prasaranaSistem administrasiMutuSistem informasi PKD

Catatan: 1. Sangat baik2. baik3. Ragu-ragu4. Tidak baik5. Sangat tidak baik

Pelayanan medik

Keterangan 1 2 3 4 5Rawat jalanRawat inapPelayanan penunjang( contoh, pemenuhan gizi pada rawat inap )

Catatan: 1. Sangat baik2. baik3. Ragu-ragu4. Tidak baik5. Sangat tidak baik

3. Bagaimanakah pemberian informasi yang diberikan oleh pengelola PKD ?

Keterangan 1 2 3 4 5Hasil pemeriksaanProsedur pelayanan

Catatan: (1). Sangat baik (2). Baik (3). Ragu-ragu (4). Tidak baik (5). Sangat tidak baik

4. Bagaimanakah tindak lanjut aduan dari komplain atas pelayanan kesehatan?a. Sangat baikb. Baikc. Ragu-ragud. Tidak baike. Sangat tidak baik

Terpenuhinya hak pengguna layanan

5. Bagaimanakah sistem komplain yang disediakan PKD Gadingan? a. Sangat baikb. Baikc. Ragu-ragud. Tidak baike. Sangat tidak baik

6. Bagaimanakah perlindungan dan pembelaan hukum yang diberikan oleh PKD Gadingan?a. Sangat terbukab. terbukac. Ragu-ragud. Tidak terbukae. Sangat tidak terbuka

7. Bagaimanakah pelayanan yang diberikan oleh PKD Gadingan?

Keterangan 1 2 3 4 5KeramahanKesantunanKeadilan

Catatan: 1. Sangat baik2. baik3. Ragu-ragu4. Tidak baik5. Sangat tidak baik

Akuntabilitas Keuangan pelayanan kesehatan

8. Bagaimanakah pemberian jawaban yang dilakukan oleh PKD terkait dengan alokasi keuangan ?a. Sangat baikb. Baikc. Ragu-ragud. Tidak baike. Sangat tidak baik

9. Bagaimanakah laporan pertanggung jawaban yang dilakukan oleh pengurus PKD berkenaan dengan alokasi keuangan ?a. Sangat baikb. Baikc. Ragu-ragud. Tidak baike. Sangat tidak baik

10. Bagaimanakah produk laporan pertanggung jawaban yang dilakukan oleh pengurus PKD berkenaan dengan alokasi keuangan ?a. Sangat baikb. Baikc. Ragu-ragud. Tidak baike. Sangat tidak baik