76

KUESIONER PENELITIAN NILAI FUNGSI PARU (FEV1)

(RESPONDEN WANITA)

1. Lokasi Pemeriksaan :

2. Nama :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Memasak menggunakakan bahan bakar jenis apa * )

a. Kayu Bakar b. Kompor Gas c. Jenis bahan bakar lainnya :

6. Sudah berapa lama memasak menggunakan bahan bakar tersebut * )

a. < 5 tahun b. 5 -10 tahun c. > 10 tahun

7. Sekali memasak berapa lama waktu yang dibutuhkan * )

a. < 1 jam b. 1 jam – 2 jam c. > 2 jam

8. Apakah ada riwayat sesak nafas / batuk lama atau menahun / nyeri dada : Ya / Tidak *)

Hasil Pemeriksaan

Tekanan Darah : ………….mm/Hg

Laju Pernafasan : ………….x/ menit

Berat Badan : ………….(Kg)

Tinggi Badan : ………….(cm)

Nilai FEV-1 : ………….(ml)

KETERANGAN :

*) Lingkari pilihan responden.