LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Assalamu Alaikum Wr. WbSaya Tika Gustia Saraswati, mahasiswi yang sedang menjalani program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ). Berkaitan dengan tugas skripsi yang sedang saya jalani, disini saya akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan dan Kecemasan Wanita Penderita Kanker Payudara Terhadap Pengobatan Kemoterapi di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Saya mengikut sertakan saudara dalam penelitian ini sebagai informan (subjek penelitian) yang nantinya akan mengisi kuisioner yang berisi bebeapa pertanyaan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui seperti apa gambaran pengetahuan saudara terhadap pengobatan kemoterapi yang telah diketahui sebagai terapi pengobatan penyakit kanker payudara. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini kerahasiaan data saudara akan dijamin sepenuhnya. Bila data saudara dipublikasikan dalam hasil penelitian , kerahasian data dan identitas saudara akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat keluhan ataupun saran dari saudara silahkan menghubungi saya Tika Gustia Saraswati (hp.081314078665).Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu saudara, saya ucapkan terimakasih.

Peneliti, Tika Gustia Saraswati (NIM.2011730109)LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN(Informed Consent)Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Usia :Alamat :Pekerjaan :Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian :Judul : Gambaran Pengetahuan dan Kecemasan Wanita Penderita Kanker Payudara Terhadap Pengobatan Kemoterapi di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka PutihNama peneliti : Tika Gustia SaraswatiJenis penelitian : Kualitatif dengan desain cross sectionalInstitusi : Program Studi Pendidikan Dokter - Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah JakartaMaka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya mendatangi dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

______, ______________2014Yang membuat pernyataan()Nama dan tanda tangan KUESIONER

JUDUL PENELITIAN : GAMBARAN PENGETAHUAN DAN KECEMASAN WANITA PENDERITA KANKER PAYUDARA TERHADAP TINDAKAN KEMOTERAPI DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH PADA TAHUN 2014DATA INFORMAN

No. Informan: ..........(diisi peneliti) Tanggal : .......................Nama:Umur:Pekerjaan:No. Telp/ HP:Tempat Tanggal Lahir :Pendidikan terakhir :Status : (menikah/belum)Jumlah Anak :

A. PENGETAHUAN PASIEN KANKER PAYUDARA TENTANG TINDAKAN KEMOTERAPI1. Menurut anda penyakit kanker payudara adalah...2. Sudah stadium berapa kanker payudara anda saat ini?3. Sejak kapan menderita kanker payudara?4. Apakah ada anggota keluarga selain anda yang menderita kanker payudara?5. Menurut anda apakah penyebab kanker payudara?6. Sebutkan tanda dan gejala timbulnya kanker payudara yang anda ketahui! (serta gejala yang sudah dialami)7. Sebutkan tindakan pengobatan kanker payudara yang anda ketahui! (kemoterapi, radiasi, operasi, dan lain-lain)8. Menurut anda apa yang dimaksud pengobatan kanker kemoterapi?9. Apakah tujuan dilakukannya tindakan kemoterapi? (mematikan sel kanker, menyembuhkan kanker, memperbaiki kualitas hidup)10. Menurut penjelasan dokter, berapa kali kemoterapi yang akan dilakukan oleh anda? (berapa siklus)11. Sudah berapa kali anda melakukan kemoterapi? (berapa siklus)12. Apa saja efek samping kemoterapi yang anda ketahui? (mual, muntah, pusing, anemia, rambuh rontok, dan lain-lain) (serta yang sudah anda rasakan)13. Obat apa saja yang digunakan dalam pengobatan kemoterapi? (obat yang anda gunakan)14. Pemeriksaan apa saja yang anda lakukan sebelum akhirnya melakukan pengobatan kemoterapi? (cek lab : erit,leu,trombo ; radiologi ; usg ; mammografi ; dll)15. Pengobatan kemoterapi bisa dilakukan melalui apa saja? (infus IV atau IA, suntik IM, oral, intratekal dan lain-lain)16. Salah satu efek samping dari kemoterapi adalah rambut rontok. Menurut anda efek rontok tersebut terjadi karena...17. Menurut anda apakah kemoterapi dapat dilakukan :a. sebelum atau sesudah operasib. hanya sebelum operasic. hanya sesudah operasi18. Dalam pengobatan kemoterapi terdapat istilah terapi adjuvan dan neo-adjuvan. Apakah anda mengatahui arti dari istilah tersebut?19. Menurut anda apakah pengobatan kemoterapi yang anda jalani cukup baik (ampuh) dalam mengobati kanker anda?

B. KECEMASAN PASIEN KANKER PAYUDARA TERHADAP TINDAKAN KEMOTERAPI

1. Bagaimana perasaan anda ketika dokter mendiagnosis kanker pada anda? (sedih, kaget, tidak percaya, marah, kecewa, putus asa, dan lain-lain)2. Apa yang anda lakukan ketika anda sudah mengetahui jika anda mengidap kanker? (memeriksakan diri ke dokter lain, mencari jawaban melalui internet, berputus asa, mengurung diri, langsung mencari pengobatan terbaik)3. Siapa orang pertama yang anda beritahu bahwa anda mengidap kanker? (suami, anak, ayah, ibu, kakak, adik, dan lain-lain)4. Tindakan pengobatan apa yang disarankan oleh dokter kepada anda? (kemoterapi, operasi, radiasi, terapi lainnya)5. Apakah anda merasakan perubahan sikap dari orang orang disekitar anda selama anda menjalani pengobatan kanker terutama kemoterapi? (mengasihani anda, lebih perhatian, cemas, sedih, takut kehilangan, lebih sayang, lebih baik dan lain-lain)6. Bagaimana perasaan anda saat pertama kali akan menjalani tindakan kemoterapi (beberapa hari menjelang kemoterapi)? (tegang, gemetaran, gelisah, tidak bisa tidur, emosi meningkat, khawatir, takut, pasrah, jantung berdebar, mengeluarkan keringat, terus memikirkan tentang kemoterapi, rasa ingin melarikan diri, perubahan perilaku dan lain-lain)Apakah mengalami mimpi buruk, gangguan tidur?7. Bagaimana perasaan anda beberapa saat ketika akan menjalani kemoterapi? (semakin tegang, gelisah, takut, jantung semakin berdebar, gemetaran, pusing, rasanya seperti ingin pingsan, timbul niat untuk membatalkan kemoterapi, bersikap tenang, merasa sudah siap, yakin, pasrah)8. Bagaimana perasaan anda ketika sedang menjalani kemoterapi? (sangat sakit, lemas, pusing, tidak kuat, biasa saja, santai, tegar, kuat dan lain-lain)9. Bagaimana perasaan anda usai menjalani kemoterapi? (apakah merasa sakit, merasa lega, trauma jika mengingat sakitnya kemoterapi, semakin semangat untuk kemoterapi selanjutnya, tetap merasa kuat)10. Kapan mulai dirasakan efek samping dari kemoterapi?11. Apakah anda akan tetap menjalani kemoterapi dan tindakan pengobatan lainnya sampai selesai?Jika ya apa yang membuat ibu merasa kuat? Dukungan dari siapa?12. Salah satu efek samping kemoterapi adalah menyebabkan rambut rontok. Apakah anda sudah mengalami kerontokan tersebut?13. Bagaimana perasaan anda ketika mengetahui rambut anda mulai rontok? (sedih, menangis, murung, pasrah, sabar, tetap tegar, kuat, dan lain-lain)14. Bagaimana perasaan anda ketika anda melihat diri anda saat ini? (biasa saja sama seperti melihat diri anda yang dulu, merasa sedih, merasa tidak sempurna, dan lain-lain) 15. Apakah selama menjalani pengobatan kanker (kemoterapi) ada hal lain yang anda khawatirkan? ( keadaan keluarga yang kurang terurus, keadaan keuangan, keadaan rumah, pekerjaan, dan lain-lain)16. Menurut anda bagaimana pengaruh pengobatan kanker terutama kemoterapi terhadap keadaan psikologis anda?a. Apakah anda merasa tertekan?b. Apakah anda merasa gelisah?c. Apakah anda merasa khawatir?d. Apakah anda merasa tenang?e. Apakah anda merasa nyaman?f. Apakah anda merasa masih percaya diri?g. Apakah anda merasa semakin kuat?h. Apakah anda merasa semakin siap menghadapi pengobatan dan keadaan selanjutnya?

KUESIONER

JUDUL PENELITIAN : GAMBARAN PENGETAHUAN DAN KECEMASAN WANITA PENDERITA KANKER PAYUDARA TERHADAP TINDAKAN KEMOTERAPI DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH PADA TAHUN 2014 DATA INFORMAN KUNCI

No. Informan: ..........(diisi peneliti) Tanggal: .....................Nama:Umur:Pekerjaan:Hubungan dengan informan: No. Telp/ HP:Tempat Tanggal Lahir:Pendidikan terakhir:

A. PENGETAHUAN PASIEN KANKER PAYUDARA TENTANG TINDAKAN KEMOTERAPI (INFORMAN KUNCI) 1. Menurut anda penyakit kanker payudara adalah...2. Sudah stadium berapa kanker payudara informan saat ini?3. Gejala kanker payudara apa saja yang sudah dialami oleh informan? 4. Menurut anda apa yang dimaksud pengobatan kanker kemoterapi?5. Apakah tujuan dilakukannya tindakan kemoterapi yang dilakukan oleh informan?6. Berdasarkan penjelasan dokter, berapa kali kemoterapi yang harus dilakukan oleh informan?7. Sudah berapa kali kemoterapi yang dilakukan oleh informan?8. Apa saja efek samping kemoterapi yang sudah dialami oleh informan yang anda ketahui? 9. Obat apa saja yang digunakan dalam pengobatan kemoterapi? (yang digunakan oleh informan)10. Pemeriksaan apa saja yang informan lakukan sebelum akhirnya melakukan pengobatan kemoterapi? (cek lab : erit,leu,trombo ; radiologi ; usg ; mammografi ; dll)11. Menurut anda pengobatan kemoterapi bisa dilakukan melalui apa saja (yang dilakukan oleh informan)? (infus melalui IV atau IA, suntik IM, oral, intratekal dan lain-lain)12. Menurut anda apakah kemoterapi dapat dilakukan :a. sebelum atau sesudah operasib. hanya sebelum operasic. hanya sesudah operasi13. Menurut anda apakah pengobatan kemoterapi yang anda jalani oleh informan, cukup baik (ampuh) dalam mengobati kanker yang dideritanya?

B. KECEMASAN PASIEN KANKER PAYUDARA TERHADAP TINDAKAN KEMOTERAPI (INFORMAN KUNCI)

1. Apakah anda selalu menemani informan ketika berkonsultasi dengan dokter?2. Bagaimana perasaan informan ketika dokter mendiagnosis kanker padanya? (sedih, kaget, tidak percaya, marah, kecewa, putus asa, dan lain-lain)3. Apa yang informan lakukan ketika dirinya sudah mengetahui jika dia mengidap kanker? (memeriksakan diri ke dokter lain, mencari jawaban melalui internet, berputus asa, mengurung diri, langsung mencari pengobatan terbaik)4. Apakah informan pernah bercerita bahwa merasakan perubahan sikap dari orang orang disekitarnya? (mengasihani dirinya, lebih perhatian, cemas, sedih, takut kehilangan, dan lain-lain)5. Tindakan pengobatan apa yang disarahkan oleh dokter kepada informan? (langsung kemoterapi, operasi, radiasi, terapi lainnya)6. Bagaimana anda melihat informan saat pertama kali akan menjalani tindakan kemoterapi (beberapa hari menjelang kemoterapi)? (tegang, gemetaran, gelisah, tidak bisa tidur, emosi meningkat, khawatir, takut, pasrah, jantung berdebar, mengeluarkan keringat, terus memikirkan tentang kemoterapi, rasa ingin melarikan diri, perubahan perilaku dan lain-lain)7. Bagaimana anda melihat informan beberapa saat ketika akan menjalani kemoterapi? (semakin tegang, gelisah, takut, jantung semakin berdebar, gemetaran, pusing, rasanya seperti ingin pingsan, timbul niat untuk membatalkan kemoterapi, bersikap tenang, merasa sudah siap, yakin, pasrah)8. Bagaimana perasaan informan setelah menjalani kemoterapi? (kesakitan, ketakutan, putus asa, sedih, dan lain-lain)9. Menurut anda apakah informan akan tetap menjalani kemoterapi dan tindakan pengobatan lainnya?10. Salah satu efek samping dari kemoterapi adalah kerontokan pada rambut. Menurut yang anda ketahui, bagaimana perasaan informan ketika mengetahui rambutnya mulai rontok? (sedih, menangis, murung, pasrah, sabar, tetap tegar, kuat, dan lain-lain)11. Apakah selama menjalani pengobatan kanker (kemoterapi) ada hal yang dikhawatirkan oleh informan? (keluarga yang kurang terururs, keadaan keuangan, pekerjaan, keadaan rumah, dan lain-lain)12. Menurut anda bagaimana pengaruh pengobatan kanker terutama kemoterapi terhadap keadaan psikologis informan?a. Apakah menurut anda, informan merasa tertekan?b. Apakah menurut anda, informan merasa gelisah?c. Apakah menurut anda, informan merasa khawatir?d. Apakah menurut anda, informan merasa tenang?e. Apakah menurut anda, informan merasa nyaman?f. Apakah menurut anda, informan merasa masih percaya diri?g. Apakah menurut anda, informan merasa semakin kuat?h. Apakah menurut anda, informan merasa semakin siap menghadapi pengobatan dan keadaan selanjutnya?