KUESIONER SURVEY KESEHATAN RW 12 KELURAHAN SUKAKARYA

DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian Kuisioner!1. Isilah label komposisi keluarga dengan benar.2. Pilihlah jawaban yang paling tepatdengan memberi tanda3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih.4. Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.

1. Data Kepala KeluargaNama : ................................ Usia : ................................Alamat : ................................Jenis kelamin : ................................Pendidikan terakhir : ................................Agama : ................................Pekerjaan : ................................

Komposisi Keluarga

No

NamaHubungan

dgn Keluarga

UmurL/P

Tingkat pendidika

nPekerjaan

Agama

Ket.

…

…

…

…

…

…

…

………

………

………

………

………

………

………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

………

……

……

……

……

……

……

……

…

…

…

…

…

…

…

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

.

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

…….

.

Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : ………………………...Penyebab kematian : ………………………...Umur : ………………………...

A. Aspek Kesehatan LingkunganASPEK RUMAH SEHAT1. Tipe Rumah Yang Dimiliki? (Observasi)

a. Permanen (Tembok dan Beton)b. Semi Permanen (Kayu, Papa dan Tembok)c. Tidak Permanen (Kayu dan Bambu)

2. Jenis lantai yang dimiliki? (Observasi)a. Tanahb. Keramikc. Papand. Semen

3. Jika lantai dari tanah, bagaimana kondisi tanah di dalam rumah? (Observasi)a. Basahb. Lembabc. Kering

4. Jika lantai dari tanah, dalam keseharian menggunakan alas kaki atau tidak?a. Pakaib. Tidak

5. Apakah rumah memiliki pencahayaan yang baik? (Observasi)a. Cukupb. Kurang

6. Seberapa sering anda membuka jendela di pagi hari?a. Seringb. Kadang-kadangc. Tidak pernah

7. Berapa jumlah ventilasi di dalam rumah?a. >20%b. <20%

8. Jenis pencahayaan yang digunakan di dalam rumah?a. Lampub. Cahaya mataharic. Lain-lain ……………………. (sebutkan)

9. Apakan anda memiliki hewan ternak?a. Yab. Tidak

10. Apa jenis hewan yang dipelihara?a. Ungags (ayam, bebek, burung)b. Ternak sedang (kambing, domba)c. Ternak besar (sapi, kerbau)

11. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan anda?a. Kandang dalam rumahb. Kandang di luar rumah

c. Luar rumah tanpa kandang12. Jarak rumah dengan kandang?

a. <10 meterb. >10 meter

ASPEK AIR BERSIH13. Di dapat dari manakah sumber air bersih yang digunakan sehari-hari?

a. Sumurb. Sungai/kalic. PAM

14. Bagaimana karakteristik fisik air bersih yang dimiliki? (observasi)a. Bersihb. Keruhc. Kotor

15. Bagaimana cara pengolahan air minum yang digunakan sehari-hari?a. Dimasakb. Tidak dimasakc. Membeli dalam kemasan/air mineral/galon

16. Apakah anda memiliki bak mandi?a. Yab. Tidak

17. Jika ya, berapa kali anda mengurasnya dalam 1 bulan?a. Satu kali seminggub. Tidak pernah sama sekalic. Lainnya………………………………….(sebutkan)

18. Berapa jarak sumber air dengan septic tank/pembuangan tinja?a. Kurang dari 10 meterb. Lebih dari 10 meter

19. Kondisi tempat penampungan air?a. Terbukab. Tertutup

20. Adakah jentik dalam penampungan air? (Observasi)a. Adab. Tidak

ASPEK KAKUS21. Apakah anda memiliki jamban?

a. Yab. Tidak

22. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?a. Kloset leher angsab. Jamban cemplung c. Lainnya………………………………..(sebutkan)

23. Terletas dimana jamban yang digunakan sehari-hari?a. Didalam rumahb. Di luar rumah

24. Seberapa sering jamban dibersihkan?a. 1 minggu sekalib. 1 bulan sekalic. Jarang di bersihkand. Tidak pernah

ASPEK SAMPAH25. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?

a. Yab. Tidak

26. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?a. Tempat sampah tertutupb. Tempat sampah terbuka

27. Adakah tempat pembuangan sampah sementara?a. Adab. Tidak

28. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?a. Dibakarb. Dukuburc. Di buang ke sungaid. Di buang ke penampungan sampah

29. Jarak penampungan sampah dengan rumah anda?a. <10 meterb. >10 meter

30. Apakah sampah organic dan anorganik di buang terpisah?a. Yab. Tidak

ASPEK LIMBAH31. Pembuangan air limbah rumah tangga?

a. Resapan b. Gotc. Selokan/sungaid. Kolam

32. Kondisi saluran pembuangan?a. Lancerb. Tersumbat/tergenang