5/25/2018 KUESIONER K3 Dan Lembar Checklist

1/6

KUESIONER DAN LEMBAR CHECKLIST

ASPEK KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

DI UNIT MAINTANANCE PT PANNPLY

IDENTITAS RESPONDEN

No. responden :

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia : tahun

Unit Kerja :

I. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

1. Apakah Anda mengetahui SOP (Standar Operasional Prosedur) di unit maintenancePT PANPLY ?

a. Yab. Tidak

2. Apakah tersedia SOP (Standar Operasional Prosedur) secara tertulis yang dikeluarkanoleh Perusahaan ?

a. Yab.

Tidak

3. Apakah dilakukan penerapan SOP (Standar Operasional Prosedur) pada unitmaintenance PT PANPLY?

a. Yab. Tidak

4. Jika Ya Apakah setiap Anda melakukan tindakan sesuai dengan standar tersebut ?a. Yab. Tidak

5/25/2018 KUESIONER K3 Dan Lembar Checklist

2/6

II. PEMERIKSAAN KESEHATAN RESPONDEN (BERDASARKAN CATATAN

MEDIS YANG ADA DI PERUSAHAAN)

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Apakah Karyawan mendapatkan

pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja di

unit Mantenance PT PANPLY ?

2. Jika Yapemeriksaan jenis apa yang

Karyawan pernah dapatkan ?

Pemeriksaan fisik Tes pendengaran Pemeriksaan radiologi Uji kapasitas Paru (lain-lain,tuliskan)

3. Apakah selama Karyawan bekerja di unit

maintenance PT PANPLY, Apakah

Karyawan pernah mendapatkan

pemeriksaan berkala (check up) ?

4. Jika Ya pemeriksaan jenis apa yang

Karyawan dapatkan ? Bisa lebih dari 1

Pemeriksaan fisik Tes pendengaran Pemeriksaan radiologi Uji kapasitas Paru(lain-lain, tuliskan)

5. Berapa kali dalam setahun Karyawan

mendapatkan pemeriksaan kesehatan

berkala (check up)

(tuliskan)

5/25/2018 KUESIONER K3 Dan Lembar Checklist

3/6

III. PENYEDIAAN & PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (BERDASARKAN

OBSERVASI)

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Apakah pihak perusahaan menyediakan alat

pelindung diri (APD) untuk Karyawan?

2. Jika Ya alat pelindung diri apa yang

Karyawan dapatkan?

Masker Sepatu pelindung Sarung tangan Pakaian kerja (lain-lain, tuliskan)

3. Apakah alat pelindung diri yang tersedia

telah sesuai untuk melindungi Karyawan ?

4. Apakah Karyawan selalu menggunakan alat

pelindung diri setiap kali bekerja ?

5. Apakah Karyawan selalu menggunakan

alat pelindung diri dengan lengkap saat

bekerja ?

5/25/2018 KUESIONER K3 Dan Lembar Checklist

4/6

IV. PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT KERJA (BERDASARKAN

CATATAN MEDIS YANG ADA DI PERUSAHAAN)

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Apakah Karyawan pernah mengalami

kecelakaan akibat kerja

selama bekerja di unit Maintenance PT

PANPLY ?

2. Jika Ya, jenis kecelakaan akibat kerja apa

yang pernah Karyawan alami? (tuliskan)

3. Apakah Karyawan pernah mengalami sakit

yang disebabkan faktor pekerjaan selama

bekerja di unit Maintenance PT PANPLY ?

4. Jika Ya, sakit apa yang pernah Karyawan

alami ?

5/25/2018 KUESIONER K3 Dan Lembar Checklist

5/6

Pengantar Kuesioner Penelitian

Sehubungan dengan Skripsi yang saya lakukan dengan judul Penerapan Aspek

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di unit produksi PT PANPLY.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber data untuk membimbing

dan memberi informasi kepada responden tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3). Saya

mengharapkan kesediaan anda menjadi responden dan menjawab pertanyaan yang ada dalam

kuesioner dengan sukarela dan jujur. Informasi yang anda berikan dan semua data yang ada di

kuesioner ini akan dijaga kerahasiaannya.

Atas kerjasama dan kepercayaan yang anda berikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Peneliti

A. Nurjannah K

NIM 1102090110

Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Saya mengucapkan terima kasih atas tawaran berpartisipasi dalam penelitian yang

berjudul Penerapan Aspek Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di unit produksi PT

PANPLY yang ditulis oleh Saudari Andi Nurjannah Kaddiraja. Dengan ini saya menyatakan

bersedia untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini dengan sukarela, dengan

syarat hasil penelitian ini tidak menimbulkan akibat bagi saya.

Hormat saya,

Responden

5/25/2018 KUESIONER K3 Dan Lembar Checklist

6/6

( )