kronologis pasien ni wayan sitip (plasenta previa totalis, 2-1-2016)

7/23/2019 Kronologis Pasien Ni Wayan Sitip (Plasenta Previa Totalis, 2-1-2016)

http://slidepdf.com/reader/full/kronologis-pasien-ni-wayan-sitip-plasenta-previa-totalis-2-1-2016 1/4

KRONOLOGIS PASIEN NI WAYAN SITIP

SIT, 38 thn, G2P0010 37W6D T/H ROB Letli, APB (Plasenta Previa Totalis), Perdarahan

aktif, Gawat Janin, TBJ : 2484 gr SC Cito lahir bayi BBL : 2100 gr, AS : 4-6-7, NBS♀

26 ~ 36-37mg (AGA)

1. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ni Wayan Sitip

UMUR : 38 tahun

ALAMAT : Br. Tebesaya, Peliatan, Ubud

AGAMA : Hindu

PENDIDIKAN : SD

PEKERJAAN : Swasta

STATUS : MenikahTANGGAL MRS : 3 Januari 2016

CM : 549570

NO TLPN : 081805482530

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Perdarahan aktif per vaginam sejak pukul 01.00 WITA (3-1-2016)

Sakit perut (-), Keluar cairan per vaginam (-), Gerak anak (+)

Riwayat Keluhan :Diketahui Plasenta previa di Sp. OG sejak UK 29W1D

Riwayat Haid:

Menarche usia 15 tahun, siklus teratur 30 hari, lama menstruasi 5 hari, volume ± 60 cc,

keluhan selama haid : -

RIWAYAT OBSTETRI

1. 2011, abortus, spontan, nakes,♂, BBL : 3000 gr, normal, sehat.

2. Hamil ini

Riwayat Hamil ini :

HPHT : 11/4/15 TP :18-1-2016

ANC: ya, bidan, frek >3

Imunisasi TT: -

Keluhan saat hamil : mual

Riwayat pernikahan & KB:

Menikah 1x umur 32 tahun, selama 5 tahun

KB: -

Riwayat penyakit yang lalu/operasi/pengobatan



(-)

Riwayat alergi

(-)

Riwayat penyakit keluarga

(-)

Status present :

BB : 77 kg TB: 148 cm IMT : 35

TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit T.ax : 36,5oC

Status general :

Kepala : Mata : anemis -/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen ~ Status Obstetri

Extremitas :Akral hangat udema

Status Obstetri :

Abdomen :TFU 3 jari bpst

Puka, 5/5, HIS (-), DJJ : 154 x/menit

Dist (-), BU + N

Inspekulo : flx (-), fl (-)

P ø licin, livide (+)

Pengeluaran pervaginam (-)

Perineum utuh

Hymen : robek

Portio : utuh

Cavum douglas : tidak menonjol

Laboratorium (DarahLengkap) (20/12/2015)WBC : 9,4 PLT : 235

HGB : 10,3 HCT : 31,2

VCT : Rapid NR NST ~ Patologis (TIER II)

BT/CT :3’10”/8’00’

USG :

Janin T/H, letak lintang, FHB (+), FM (+)

BPD : 9,12 cm ~ 37W2D AVE : 37W0D

AC : 29,9 cm ~ 37W2D EDD :

FL : 6,98 cm ~36W3D EFW : 2622 grPlasenta corpus anterior – menutupi OUI

- -

- -



AK : cukup

Ass : G2P0010 37W6D T/H ROB, Letak Lintang, APB (Plasenta Previa Totalis), +

perdarahan Aktif + Gawat Janin

PBB : 2622 gr

Pdx :DL, BT, CT, Rapid test

Tx :

- SC Cito

- Pre Op

- Persiapan darah PRC 4 kolf

Mx : Keluhan, VS

KIE

LAPORAN OPERASI (3-1-2016, pukul 03.10-04.10 WITA)

Telah dilakukan SCTP, lahir bayi ♀, 2100 gr, AS : 6-7, anus (+), Kelainan Kongenital (-)

S : Nyeri post op, imobilisasi kaki

O : St. Present :

TD : 100/60 mmHg S : 36,7˚C

N : 87 x/menit R : 18 x/menit

St. General :

Mata : An -/-, Ikt -/-

Thx : Cor : S1S2 Tunggal reguler, Murmur –

Pul : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Ekst. : akral hangat pada keempat ekstrimitas

St. Obstetri :

Abd. : TFU 2 jari bpst

Kontraksi + baik

Dist (-) BU + N

Luka post op terawat



Vag. : perdarahan aktif -, lochia +

A : P1011 Post SCTP Hr. 0

Pdx : Cek DL 6 jam post op (pukul 11.00 WITA, 3-1-2016)

Tx. : IVFD RL + Oxytocin 20 IU ~ 20tpm s/d 12 post SC

Cefoperazone 2 x 1 gr IV @24jam

Metronidazol 3 x 500 mg @2jam IV

Asam traneksamat 3 x 1 amp @24 jam

Analgetik ~ TS Anestesi

DC 2 x 24 jam

Puasa 6 jam post op

Mx. : K, VS, perdarahan, kontraksi

KIE

kronologis pasien ni wayan sitip (plasenta previa totalis, 2-1-2016)

Documents