SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MART HENDRY, ST, MM NIP : 19780310 200501 1 009

2. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG / 10 MARET 1978

3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI

4. Agama : ISLAM

5. Kebangsaan : INDONESIA

6. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA TK. I / III.b

7. Jabatan Struktural/Fungsional : STAF

8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : DINAS PENDIDIKAN KOTA PRABUMULIH

9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun

10. Digaji Menurut :

11. Alamat :

Menerangkan degan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………………………………………….

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp 3.150.600,-

c. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp……………………………………………………………………..

d. Kawin sah dengan :

No.Nama Istri/Suami

Tanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan Ket

Kelahiran(Umur) Perkawinan

- - - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan, berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan

semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Prabumulih, Januari 2013Mengetahui,

Kepala Dinas Pendidikan Yang menerangkan,Kota Prabumulih

H. M. RASYID, S.Ag, MM MART HENDRY , ST, MM NIP. 19610605 198303 1 018 NIP. 197803102005011009

DAFTAR : ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) anak tiri (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

No. Nama

Status Anak (ak)(at)(aa)

Tgl LahirBelum/ Pernah Kawin

Berse kolah/ Kuliah pada

Tidak mendapat1. Beasiswa/ Darma Siswa2. Ikatan Dinas

Lahir dari Perkawinan Tanggal Meninggalnya/Diceraikannya

Ayah/ibu

Diangkat menuruta. Putusan Pengadilan Negerib. Hukum adopsi bagi keturunan TionghoaNama Ayah Nama Ibu

01

02

ak

ak

II. ANAK KANDUNG (ak) anak tiri (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama

Status Anak (ak)(at)(aa)

Tgl. LahirBelum/ Pernah Kawin

Bersekolah/ Kuliah pada

Tidak mendapat1. Beasiswa/Darma Siswa2. Ikatan Dinas

Bekerja atau Tidak Bekerja

Keterangan

01 ak

1. Supaya dilampirkan salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.