NcmcrLarnpiranHal

Kepada Yth.Komisi Pemilihan Umum Kota LutruldinggauDi

[-ubuklinggau

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Tembusan disarnpaikan kepada :1. Yth. DPW PPP Sumsel. di Palernbanq2. Arsip.

1" NamaAlamatNonror IdentitasJabatan

2. NamaAlamat

Nomor ldentitasJabatan

Lubuklinggau. 0l Januari 2019

Nomor:

Pada hari

Nama

agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

ttd Penyumbang

-Nama Lengkap-

Dengan ini menyatakan bahwa:

pailit atau

Pada hari

NamaTempaUtanggal lahirIJmurAlamatNomor telepon/telepongenggam aktifNomor IdentitasNPWPNama Pimpinan KelompokAlamat Pimpinan KelompokJumlah SumbanganAsal Perolehan DanaStatus Kelompok

dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

ttd Penyumbang

-Nama Lengkap-

Dengan ini

pailit atau

Nama Badan Usaha Non PemerintahAlamat Badan Usaha Non PemerintahNomor Akte PendirianNPWP Badan Usaha Non PemerintahNama DireksiAlamat DireksiNomor Telepon/Telepon Genggam AktifNama Pemegang Saham MayorilasAlamat Pemegang Saham MayoritasJumlah SumbanganAsal Perolehan DanaStatus Badan Hukum

3. Sumber dana

tanggal

buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

ttd Penl.umbang

-Nama Lengkap-

Dengan ini menyatakan bahwa: