KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA YAANUNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

SEKOLAH PASCASARJANAJalan Dr. Sctiabudhi Nomor 229 Bandung 40154

Telepan (022) 2001197, 2002320, 2013163 Faksimile: 022-2005090Laman: http://sps.upi.cdu • E.mail: pascasarjana@upi.edu

SURAT EDARANNamor 00 I Tahun 2021

TENTANGPEMILIHAN CALON KETUA PROGRAM STUDI PENGGANTI ANTARWAKTU

DJ L1NGKUNGAN SEKOLAII PASCASARJANAUNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

MASA BAKT12021-2024

Yth. Dosen di lingkungan Universitas Pcndidikan Indonesia

Berdasarkan sural Rektor Universitas Pendidikan Indonesia Namor 1957/UN40/KP.08.01/2021tanggal 9 April 2021 perihal penugasan untuk pemilihan Cal on Kelua Program Studi SPsPcngganti Antarwaktu Masa Bakti 2021-2024 , Dircktur Sekolah Pascasarjana UniversitasPendidikan Indonesia. mcngundang scluruh Dosen di lingkungan Universitas PendidikanIndonesia yang memenuhi pcrsyaratan untuk mengikuti selcksi Calon Kctua Program Studi:

1. Program Studi Manajemcn Pcngganti Antarwaktu;2. Program Studi Pendidikan Bahasa dan Audaya Sunda Pengganti Antarwaktu.Masa Bakti 2021-2024

Pada Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia, dcngan persyaratan dan jadwalkegiatan sebagai berikut :

A. PERSY ARATAi'O CALON

I. Persyaratan Umllma. Bertakwa kepada Tlihan Yang Maha Esa;b. Schat jasmani dan rohani;c. Usia pada saat dilantik setinggi-tingginya 61 tahun bagi yang belum mcnjadi guru

besar, dan 66 tahun hagi yang slldah mcnjadi guru besar;d. Mampu melaksanakan pcrbuatan hukum;e. Memiliki integritas. komitmen. dan kcmampuan mcmimpin yang tinggi;f. Memiliki jiwa ke\virausahaan;g. Memiliki wawasan yang luas mengenai pcndidikan tinggi; danh. Tidak pemah dipidana berdasarkan keputusan pcngadilan yang memiliki kekuatan

hukum tetap.

2. Persyaratan Khususa. Tidak pernah mengkhianati Negara Kcsatuan Rcpuhlik Indonesia;b. Tidak pcrnah melakukan pcrbuatan tcrcela;c. Berge1ar doktor dari perguruan tinggi yang terakreditasi;d. Memahami Statuta UPI dan Peraturan MWA; dane. Menyatakan bersedia menjadi calon ketua program studi di Sekolah Pascasarjana.

Il. I'ERSYARATAr\ I'ENDAFTARAN

I. Menyerahkan persyaratan administratifa. Surat lamaran bcrmaterai;b. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;c. Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh yang berwenang;d. Fotokopi SK Pegawai terakhir dilegalisir oleh yang berwenang;e. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;f. Surat izin dari pimpinan departemen/prodi yhs;g. Surat izin dari pimpinan fakultas ybs;h. Pas photo benvarna ukuran 4 x 6 em;i. Surat pernyataan kesediaan menjadi Calon Ketua Program Studi bennaterai;J. Surat pernyataan tidak pernah melakukan perbuatan tercela yang ditandatangani oleh

Pimpinan Unit Kerja.Masing-masing rangkap 5 (lima)

2. Menyerahkan makalah yang berisi tentang Visi. Misi, dan Program Kerja yang memuatgagasan strategis Cal on sebanyak 5 (lima) eksemplar. Makalah ditik menggunakan fimtTime A'ew Roman 12 dengan jarak 1.5 spasi sebanyak 5-6 halaman.

c. JADWAL KEGIATAN

Pengambilan formulir dan 12-16Apri12021I pendaftaran bakal caJonPenyerahan berkas persyaratan dan makalah 12-16Apri12021dari bakal cal onPenelanan bakal cal on 19 April 2021Penyajian Visi. Misi dan Program Kerja 21 April 2021Cal onUsulan calon KaDrodi oleh Direktur SPs ke Rektor 23 April 2021

Pengambilan Fonnulir dan pendaflaran dilakukan sctiap hari kerja : Senin - Jumat, Pukul 08.00- 15.00 WIS di Gcdung SPs UPI Lanlai [ Ruang 016 atau dapat diunduh pada website:http://sps.upi.edu

Kc1cngkapan herkas pcrsyaratan disampaikan langsung ke Sekrctariat Pcndaftaran Calon KetuaProgram Studi Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia, Gcdung SPs UPI Lantai IRuang 016, pada jam kerja.

Demikian edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasi Bapakllbu, kami ucapkanterima kasih.

Tembusan :I. Dekan di lingkungan Universitas Pcndidikan Indonesia;2. Wakil Direktur Bidang Akademik dan Kemahasiswaan SPs;3. Wakil Direktur Bidang Sumber Daya, Keuangan dan Umum SPs;4. Kepala Seksi Akademik dan Kemahasiswaan SPs;5. Kepala Seksi Administrasi Umum dan Sumbcr Daya SPs.

Hal Lamaran

Kepada:Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Iengkap dengan gelar)NIPTempat, tanggallahirPangkatfGolonganJabatan FungsionalJabatan StrukturalNama Unit KerjaAlamat Unit Kerja

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

................................................................................. "

...................................................................................

...................................................................................

Dengan ini mcngajukan lamaran menjadi calon Ketua Program Studi :

1. Program Studi Manajemen Pengganti Antam'aktu;2. Program Studi Pendidikan Bahasa dan Budaya Sunda Pengganti Antarwaktu;

Imgkari salah sam

pada Sekolah Pa')casarjana Universitas Pendidikan Indonesia Masa Bakti 2021-2024.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

a. Surat lamaran bermaterai;b. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;c. Fotokopi Ijazah terakhir di1egalisir oleh yang berwenang;d. Fotokopi SK Pegawai terakhir dilegalisir oleh yang berwenang;e. Surat Keterangan Sehat dan doktcr Pemerintah;f. Surat izin dari pimpinan DepartemenIProdi ybs;g. Surat izin dan pimpinan Fakultas ybs;h. Pas photo berwama ukuran 4 x 6 em;I. Surat pemyataan kesediaan mcnjadi Calon Ketua Program Studi;J. Surat pemyataan tidak pemah melakukan perbuatan tercel a yang ditandatangani oleh

Pimpinan Unit Kerja.k. Makalah yang berisi tentang Visi, Misi, dan Program Kerja yang memuat gaga<;an

strategis Calon Ketua Program StudioMasing-masing rangkap 5 (lima)

Demikian surat lamaran ini dibuat untuk mendapat pcrtimbangan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2021

Pelamar,

Materai Rp. 10.000."

( )

RIWAYAT HIDUI'CALON KETUA PROGRAM STUDI I'ENGGANTI ANT ARW AKTU

I'ADA SEKOLAH I'ASCASAR.JANAUNIVERSITAS I'ENDIUIKAN INDONESIA

MASA RAKTl2021-2024

IDENTITAS D1RI

: tahun bulan, tmt. .

.. .

......................................................................

.. .

*) coret salah satu

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

: Laki-Iaki I Perempuan

......................................................................

......................................................................

......................................................................Nama (Iengkap dengan gelar)

NIP INIKTempat dan tanggallahir

Jenis KelaminAgama

Golongan IPangkal

Jabatan Fungsional Akademik

Masa Kerja sebagai Dosen

Tempat Bekerja (Home Base)Alamat RumahTclpon rumah/HP

Alamat e-mail

RlWAYAT I'ENDlDlKAN I'ERGURUAN TINGGl

Program Nama Perguruan Tinggi Jurusan/Program StudiTahun StatusLulus Akreditasi

SIS2S3

TahunI'ELATIlIAN I'ROFESIONAL

Pelatihan PenvelcnlH1ara

JabatanI'ENGALAMAN .IABATAN

Institusi Tahun ... s.d ....

PENGALAMAN MENGAJAR (3 TAHUN TERAKHIRI

Mala Kuliah ProgramInstitusil J urusan/Pro gram Tahun ... s.d ....

Studi

PENGALAMAN MEMBIMBING MAHASISWA 13TAHUN TERAKHIR)

Tahun Program Nama Mhs. Pembimbing(Pembimbing I, II, Promotor, Ko

Promotor, AnPlwta

PENGALAMAN PENELITIAN (3 TAIlUN TERAKHIR\

Tahun Judul Penelitian Jahatan Sumber Dana

StatusPenerbit/ JumalJudul

KARYA TULIS (3 TAHUN TERAKHIR)A. BukulBab/JurnalTahun

.) lsikan: Jika buku Ber-ISBNlBelurn ISBN, Jurnal: Terakreditasi/tidak terakreditasi

B. MakalahlPostcrTahun \---------J-U-d-U-'---------\---p-e-n-ye-l-en-g-g-.-,a---

C. PenvuntinfJ/EditorfRevicwer/ResensiTahun Judul Penerbitl J umal Status')

.) Isikan: Jika buku Ber-ISBNlBelum ISBN, Juma!: Terakreditasi/tidak tcrakreditasi

Penvelenl!l!araJudul/Kcl!iatanPESERTA KONFRENSI/SEMINARILOKAKARY A1SIMPOSIUM

Tahun

JudulIKcrdatanKEGIATAN PROFESIONALIPENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Tahun

TahunPENGHARGAAN/PIAGAMBentuk Penphargaan Pemberi

Tahun

ORGANISASI PROFESIIILMIAHOnmnisasi lahatan Tin.kat.)

*'Isikan Tingkat : Lokal/RegionalfNasionallInternasional

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Riwayat Hidup ini adalah henar dan apahilaterdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Bandung, .

Pelamar,

...............................................................

PERNY ATAAN KESEDlAAN MENJADI CALON KETUA PROGRAM STUIJIPENGGANTI ANTARWAKTU PADA SEKOLAII PASCASARJANA

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIAMASA BAKT12021-2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap (dengan gelar): .

Tempatltanggallahir

Alamat Rumah

No. TeJepon Rumah/HP

E-mail

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

dengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon Ketua Program Studi :

1. Program Studi Manajemen Pengganti Antarwaktu;2. Program Studi Pcndidikan Bahasa dan Budaya Sunda Pengganti Antarwaktu.

hngkarj salah salu

pada Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia Masa Bakti 2021-2024.

Apabila terpilih saya bersedia melaksanakan tugas jabatan yang dimaksud sesuai denganketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan danslapapun.

Bandung , 2021

Saya yang membuat pemyataan,

ltd. &Materai Rp. 10.000

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN')Nomor: .

Yang bertanda tangan dibawah ini:NamaNIPPangkatlGol/RuangJabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

NamaNIPPangkatlGol/RuanglabatanUnit Kcrja

Selama mcnjadi Pegawai di Unit Kerja yang saya pimpin, yang bersangkutan tidak pemahmelakukan perbuatan tercela.

Demikian sural pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpahjabatan dan apabila di kemudian hari temyata isi sural pemyataan ini tidak benar, maIm sayabersedia dikcnakan sanksi sesuai dengan peralman perundang-undangan yang berlaku.

Sandung, ...................•.....................Dekan/Ketua Lembaga/Direktur Kampus UPI di DaerahiKepalaBirolDirektur Direktorat/WD II U)

(NIP

)

Cataian: *) Kude Sural sesuai dengan kode jabatan penandatangan surat di Tata Naskah Dinas**) Sesuai dengan unit kerja