“Survei Kepuasan Pasien tentang Pelayanan

Balai Pengobatan Puskesmas lepo-lepo tahun 2016”

DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN

I. Nama : ........................................................................................

II. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

III. Tanggal Lahir : ........................................................................................

IV. Alamat : ........................................................................................

V. Pekerjaan :

1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta

3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............

II. DAFTAR PERTANYAAN

1. Apakah pelayanan kesehatan yang Anda gunakan?

a. a. BPJS b. Umum

2. Berapa lama anda mengantri jika ingin mendaftar berobat di Puskesmas ini?

a. 12 menit

b. 25 menit

c. 44 menit

3. Saat Anda berkunjung ke Puskesmas, apakah Anda dilayani dengan profesional oleh para

petugas Puskesmas?

a. Ya

b. Tidak

4. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

a. Bagus

b. Kurang

c. Sangat kurang

5. Menurut Anda, apakah perawat di Puskesmas Lepo-Lepo tersenyum saat

melayani ?

a. Senyum

b. Kurang senyum

c. Tidak senyum.

6. Bagaimana menurut Anda kondisi ruang tunggu di Puskesmas ini?

a. Nyaman

b. Cukup Nyaman

c. Gaduh

7. Apakah Anda di perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?

a. ya

b. kadang-kadang

c. tidak

8. Apakah Anda memahami apa saja yang dikatakan oleh perawat di Puskesmas ini?

a. Paham

b. Kurang paham

c. Tidak paham

9. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda

dapatkan?

a. Memuaskan

b. Tidak memuaskan

c. Sangat tidak Memuaskan.

10. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

a. cepat

b. lambat

c. sangat lambat

11. Apakah anda selalu dapat memperoleh obat yang diresepkan oleh dokter di apotik

yang ada di Puskesmas lepo-lepo?

a. ya

b. tidak selalu

c. tidak

12. Apakah Anda masih mengeluarkan uang untuk menebus obat yang

diresepkan oleh dokter?

a. Ya

b. Kadang

c. Jika Ya / Kadang, alasannya...........

13. Apakah perawat dapat membantu anda saat anda membutuhkan bantuan ?

a. ya

b. kadang-kadang

c. tidak

14. Menurut anda ,Bagaimanakah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas lepo-lepo?

a. baik

b. kurang baik

c. tidak baik

15. Apakah dokter memeriksa dengan baik dan ramah?

a. ya

b. kurang ramah

c. Tidak ramah

16. Menurut Anda, bagaimana sikap dokter dalam menangani penyakit Anda?

a. Baik

b. Kurang Baik

c. Tidak Baik

17. Bagaimanakah keadaan kebersihan dari ruang tunggu, kamar mandi, dan ruang

praktek di Puskesmas lepo-lepo?

a. bersih

b. Kurang bersih

c. Tidak bersih

18. Bagaimana pendapat mutu pelayanan di Puskesmas ini?

a. Memuaskan

b. Cukup memuaskan

c. Kurang Memuaskan