kop surat - izin · pdf fileiii. legalitas perusahaan perusahaan berbentuk perseroan terbatas...
TRANSCRIPT
Nomor : ………………………….. Jakarta, ……………………..
Perihal : Permohonan SIUP
Kepada,
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi,
Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di
Jakarta
Dengan hormat,
Nama Perusahaan : …………………………..…………………………..…………
Alamat Perusahaan : …………………………..…………………………..…………
…………………………..…………………………..…………
Hormat Kami,
(------Nama------)
Jabatan
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini :
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan terima
kasih.
KOP SURAT
Created by : http://izinusaha.net
Nomor : …………………………….. Kepada :
Tanggal : …………………………….. Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil
dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi
DKI Jakarta
di
Jakarta
1. Permohonan SIUP Baru
2. Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP
I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan
1. Nama : …………………………………………………………………..
2. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
3. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………..
4. No. Telp / Fax : …………………………………………………………………..
5. Nomor KTP : …………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………..
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
3. No. Telp / Fax : …………………………………………………………………..
4. Provinsi : …………………………………………………………………..
5. Kabupaten/Kota Administrasi : …………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………..
7. Kelurahan : …………………………………………………………………..
8. Status : …………………………………………………………………..
9. Kode Pos : …………………………………………………………………..
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA
PERDAGANGAN BESAR
DIISI OLEH PENAGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
Diisi dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan permohonan
Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia
No. 46/M-DAG/PER/9/2009.
Created by : http://izinusaha.net
III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)
1. Akta Pendirian :
a. Nomor & tgl Akta : …………………………………………………………………..
b. Nomor dan tgl Pengesahaan : …………………………………………………………………..
2. Akta Perubahan :
a. Nomor & tgl Akta : …………………………………………………………………..
b. Nomor dan tgl Pengesahaan : …………………………………………………………………..
IV. Kekayaan Bersih
: Rp. ……………………………..………………………………
V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan : …………………………………………………………………..
2. Kegiatan Usaha : …………………………………………………………………..
3. Barang / Jasa dagang utama : 1) …………………………………………………………………..
2) …………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………..
VI. Tenaga Kerja
1. Laki-Laki : … orang
2. Perempuan : … orang
3. Tingkat Pendidikan
a. SD s/d SMA : … orang
b. Strata 1 : … orang
c. Strata 2 : … orang
d. Strata 3 : … orang
Penanggung Jawab Perusahaan
materai 6000
Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan
( Tidak Termasuk Tanah dan
Bangunan Tempat Usaha ) sesuai
neraca terlampir
Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data
atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia mengembalikan SIUP yang
telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara perdata maupun pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Jakarta, ……………………..
(------Nama------)
Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………..…………………………..……………
Jabatan : …………………………..…………………………..……………
Nama Perusahaan : …………………………..…………………………..……………
Alamat Perusahaan : …………………………..…………………………..……………
…………………………..…………………………..……………
Jakarta, ……………………..
Yang membuat pernyataan
materai 6000
(------Nama------)
Jabatan
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan permohonan penerbitan/perpanjangan SIUP di Dinas Koperasi,Usaha Mikro,
Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya akan
bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan
kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak
memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan penuh tanggung jawab.
KOP SURAT
Created by : http://izinusaha.net
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………..…………………………..……………
Jabatan : …………………………..…………………………..……………
Nama Perusahaan : …………………………..…………………………..……………
Alamat Perusahaan : …………………………..…………………………..……………
…………………………..…………………………..……………
dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa :
Nama : …………………………..…………………………..……………
Jabatan : …………………………..…………………………..……………
Alamat Rumah : …………………………..…………………………..……………
…………………………..…………………………..……………
Jakarta, ……………………..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
materai 6000
Nama (------Nama------)
Jabatan
SURAT KUASA
Untuk mengurus/menyelesaikan surat - surat izin/SIUP di Dinas Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.
Demikian agar yang bersangkutan maklum.
KOP SURAT
Created by : http://izinusaha.net
Aktiva Pasiva
I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek
Kas Hutang dagang
Bank Hutang pajak
Piutang Hutang lainnya
Persedian barang
Pekerjaan dlm proses Jumlah (d) -Rp
-Rp
Jumlah (a) V. Hutang Jangka Panjang (e) -Rp
II. Aktiva Tetap VI. Modal (a+b+c)-(d-e)
Peralatan 1. Modal Setor
Inventaris 2. Laba/Rugi
Tanah
Bangunan (Setelah Penyusutan) Kekayaan Bersih (Netto) -Rp
-Rp
Jumlah (b)
III. Aktiva lainnya (c) -Rp
JUMLAH -Rp JUMLAH -Rp
Jakarta, ……………………..
Nama Perusahaan
materai 6000
(------Nama------)
Jabatan
NERACA PERUSAHAAN
Per : ………………
Created by : http://izinusaha.net
No. Kode KBLI Nama Barang/Jasa Dagang
1 4510 Mobil
2 4530 Suku Cadang dan Aksesoris Mobil
3 4540 Sepeda Motor dan Suku Cadang dan Aksesoris Sepeda Motor
4 4620 Hasil Pertanian/ Perkebunan/ Perikanan/ Kehutanan
5 4631 Bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian/ Minyak Nabati
6 4632 Bahan Makanan dan Minuman Hasil Peternakan dan Perikanan/ Ikan/ Sapi/ Ayam/ Kambing
7 4633 Makanan dan Minuman Ringan (Dalam Kemasan)/ Minyak Kelapa Sawit
8 4641 Hasil Industri/ Pakaian Jadi/ Perlengkapan TNI-POLRI
9 4642 Barang Cetakan/ Alat Tulis Kantor/ Alat Peraga Pendidikan
10 4643 Alat Fotografi dan Barang Optik (Kacamata)
11 4649 Elektronik Konsumen/ Furniture/ Meubel/ Perabot Rumah Tangga/ Alat Musik/ Mainan/
Perlengkapan Olah Raga/ Tabung Gas (Kosong)/ Alat Pendingin (AC)/ Kosmetik
12 4651 Komputer/Perlengkapan Komputer dan Piranti Lunak
13 4652 Perlengkapan Elektronik dan Telekomunikasi dan Bagian-Bagiannya
14 4653 Peralatan dan Perlengkapan Pertanian/ Alat Pertanian
15 4659 Alat Teknik/ Mekanikal/ Elektrikal/ Mesin dan Suku Cadangnya/ Alat Teknologi Infromasi
(Tidak termasuk komputer)/ Alat Laboratorium Uji Teknis/ SAR/ Alat Pemadam Kebakaran/
Alat Survei/ Alat Meteorologi/ Geofisika/ Klimatologi
16 4661 Batu Bara/ LPG/ Minyak Pelumas
17 4662 Bijih Besi/ Perak/ Platina/ Bijih Nikel/ Bijih Logam/ Bijih Tembaga
18 4663 Cat/ Pernis/ Pasir/ Batu Kerikil/ Kayu Olahan
19 4669 Pupuk/ Alat Kesehatan/ Laboratorium/ Farmasi/ Kedokteran/ Kertas/ Karton/ Kardus
20 6811 Jasa Pengelolaan Gedung
21 7020 Jasa Konsultan Manajemen
22 7310 Jasa Periklanan
23 7490 Jasa Konsultasi Bisnis
24 7710 Jasa Persewaan Moil/ Jasa Persewaan Alat Transportasi Darat
25 7730 Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya
26 8121 Jasa Kebersihan Umum Bangunan
27 8230 Jasa Pameran
28 8292 Jasa Pengepakan
| KBLI 2009 |
Created by : http://izinusaha.net