1. Px Fisik :a. Defans muskular (-) : rangsangan m.Rektus abdominis.

Poitif bila nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya inflamasi di daerah

peritoneale.

b. Abdomen distended : proses peningkatan tekanan abdominal yang menghasilkan peningkatan

tekanan dalam perut dan menekan dinding perut.

c. Pekak hepar (+)

Perkusi hepar : Lakukan perkusi pada linea midklavikularis kanan, mulailah setinggi

bawah umbilikus (area tympani) bergerak kearah atas ke hepar ( area pekak, pinggir

bawah hepar). Selanjutnya lakukan perkusi dari arah paru pada linea midklavikularis

kanan kearah bawah ke hepar ( pekak ) untuk menidentifikasi pinggir atas hepar.

Normal liver span : 6-12 cm di lineamidclavicula dext dan 4-8cm di linea

midsternal.

Note :  Hilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya perforasi intestinal, hal

ini menandakan adanya udara bebas dalam cavum peritoneum yang berasal dari

intestinal yang mengalami perforasi. Biasanya ini merupakan tanda awal dari

peritonitis 

d. Undulasi (-) dan pekak beralih (+)

Cairan bebas dalam rongga abdomen

Adanya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau dullness dominant. Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen, maka bila pasien dimiringkan akan terjadi perpindahan cairan ke sisi terendah. Pemeriksaan gelombang cairan

Undulating fluid waveTeknik ini dipakai bila cairan asites cukup banyak. Prinsipnya

adalah ketukan pada satu sisi dinding abdomen akan menimbulkan gelombang cairan yang akan diteruskan ke sisi yang lain. Pasien tidur terlentang, pemeriksa meletakkan telapak tangan kiripada satu sisi abdomen dan tangan kanan melakukan ketukan berulang-ulang pada dinding abdomen sisi yang lain. Tangan kiri kan merasakanadanya tekanan gelombang. Pemeriksaan pekak alih (shifting dullness)Prinsipnya cairan bebas akan berpindah ke bagian abdomen terendah. Pasien tidur terlentang, lakukan perkusi dan tandai peralihan suara timpani ke redup pada kedua sisi. Lalu

pasien diminta tidur miring pada satu sisi, lakukan perkusi lagi. Tandai tempat peralihan suara timpani ke redup maka akan tampak adnya peralihan suara redup. Ket : adanya shifting dullness menandakan adanya acites. (pada scenario oleh karena perdarahan intraabdominal pasca trauma abdomen. Perlu diselidiki lebih lanjut daerah pekak hepar dan VU). Pekak menetap menandakan adanya masa.

1. Konsep Luka Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kulit, mukosa mambran dan tulang atau organ tubuh lainnya.

Etiologi.

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1)      Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

2)      Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

3)      Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

4)      Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan

berbagai korosif lainnya.

A. Berdasarkan derajat kontaminasi : a. Luka bersih: luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, merupakan luka sayat elektif dan

steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi.Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

b. Luka bersih terkontaminasi : luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%

c. Luka terkontaminasi : luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

d. Luka kotor : luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.

B. Berdasarkan Penyebaba. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores : cedera pada permukaan epidermis akibat

bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik.

b. Vulnus scissum

luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam dimana bentuk luka teratur,

c. Vulnus laseratum atau luka robek luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

d. Vulnus punctum (ictum) atau luka tusukluka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.

e. Vulnus morsum luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut.

f. Vulnus combutio luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa.

g. Luka Tembak (vulnus sclopectorum)h. Luka Memar (contusion)

Klasifikasi baru Klasiffikasi lama

Kedalaman Luka Bentuk Klinis

Superficial thickness Derajat I Lapisan Epidermis Erythema, Rasa sakit seperti tersengat, blisters(Gelembung cairan )

Partial thickness- superficial

Derajat II Epidermis superficial, Papilary dermis

Blisters, Cairan bening ketika gelembung dipecah, dan rasa sakit nyeri

Partial thickness - deep

Derajat III Epidermis - Reticular Dermis

Sampai pada lapisan berwarna putih, Tidak terlalu sakit seperti superficial derajat II. sulit dibedakan dari full thickness

Full tickness Derajat III dan IV

Dermis dan struktuir tubuh dibawah dermis Fascia, Tulang, dan Otot

Berat, adanya eschar seperti kulit yang melelh, cairan berwarna , tidak didapatkan sensasi rasa sakit

C. Klasifikasi berdasarkan penyembuhan :

a. Akut :

Luka akut akan sembuh dalam waktu cepat antara 6-12 minggu, kecuali jika sudah terinfeksi. Luka akut terbagi atas luka mekanis dan luka bakar/ luka terkena bahan kimia.

b. Kronik

Luka kronik merupakan luka akut yang terlambat di obati atau lama dalam melakukan penangan pertama. Luka kronik antara lain: Luka ganas, Ulkus pada kaki, Terdapat tekanan pada daerah ulkus, Ulkus pada penderita Diabetes Mellitus.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya

karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas.

Trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

Derajat I: robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

Derajat II : robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan

pendarahan yang hebat.

Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan

yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke

jaringan karen elastisitasnya.

Efusi pleura :

Cairan Pleura Cairan pleura mengandung 1.500 – 4.500 sel/ mL, terdiri dari makrofag (75%), limfosit (23%), sel darah merah dan mesotel bebas. Cairan pleura normal mengandung protein 1 – 2 g/100 mL. Elektroforesis protein cairan pleura menunjukkan bahwa kadar protein cairan pleura setara dengan kadar protein serum (berat molekul rendah seperti albumin, lebih tinggi dalam cairan pleura) Kadar molekul bikarbonat cairan pleura 20 – 25% lebih tinggi dibandingkan kadar bikarbonat plasma, sedangkan kadar ion natrium lebih rendah 3 – 5% dan kadar ion klorida lebih rendah 6 – 9% sehingga pH cairan pleura lebih tinggi dibandingkan pH plasma. Keseimbangan ionik ini diatur melalui transpor aktif mesotel. Kadar glukosa dan ion kalium cairan pleura setara dengan plasma. Jumlah cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling (laju filtrasi kapiler di pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal.

Akumulasi berlebih cairan pleura hingga 300 mL di cavum pleura disebut sebagai efusi pleura. Penyebab efusi pleura :

1. Peningkatan pembentukan cairan pleura- Peningkatan cairan interstitial paru : Gagal jantung kiri, pneumonia, emboli paru - Peningkatan tekanan intravaskular pleura : Gagal jantung kanan atau kiri, sindrom vena

kava superior - Peningkatan permeabilitas kapiler pleura : Inflamasi pleura, peningkatan kadar VEGF- Peningkatan kadar protein cairan pleura - Penurunan tekanan pleura : Atelektasis, peningkatan rekoil elastik paru - Peningkatan akumulasi cairan peritoneum : Asites, dialisis peritoneum - Disrupsi duktus torasikus - Disrupsi pembuluh darah rongga dada-

B. Penurunan Eliminasi Cairan Pleura - Obstruksi penyaliran limfatik pleura parietal - Peningkatan tekanan vaskular sistemik : Sindrom vena kava superior, gagal jantung kanan

Menurut jenis cairannya, efusi pleura dibedakan menjadi Eksudatif dan Transudatif.

Transudat EksudatPenyebab - Gagal Jantung Kongestif Kiri

- Sindroma nefrotik- Sindrom Meig- Sindroma V.Cava Superior- Acites (o/k serosis hepar)- Hipoproteinemia- Pneumonia Bakterial- Perikarditis Konstriktif- Pankreatitis

- TB- Pleuritis- Infeksi paru- Keganasan- Infeksi sub- diafragma- Tumor pleura primer- Infrakparu- Radiasi- Penyakit kolagen

Warna Cairan Serosa Jernih KeruhUji Rivalta (-) +2Protein < 3,0 gr % >3,0 gr %Berat Jenis < 1,016 (rendah) >1,016 LDH < 200 / µ >200 / µLDH cp/plasma < 0,6 >0,6Protein cp/plasma < 0,5 > 0,5Leukosit Hitung Jenis

<1000<50% Limfosit

>1000>50% Limfosit

PH > 7,3 < 7,3Glukosa ≤ plasma <plasmaAmilase = plasma >plasmaAlkali fostafase < 75 µ > 75 µ

Beberapa sumber menambahkan jenis efusi pleura Hemorragis, yang disebabkan oleh : Tumor, Trauma , Infrak Paru dan Tuberkulosis

Manifestasi Klinis Diagnosis Fisik Radiologis- Nyeri dada- Sesak nafas- Letih- Sulit bernafas- Batuk- Peningkatan

suhu tubuh (infeksi)

Palpasi Fremitus melemah, Trakhea deviasi, ICS melebarAuskultasiSuara nafas melemah/ menghilang bronkial dan egofoni Perkusi redup/pekak (Garis Ellis Domessau)Inspeksi Pengembangan rongga torak yang asimetris sehingga sisi yang mengalami efusi terjadi ketinggalan bernafas (Hoover sign)Pergeseran mediastinumhanya terlihat pada efusi yang masif (>1000 mL)

- > 75 ml : sinus kostofrenikus tumpul

- > 300 ml : gambaran efusi pleura, Garis Ellis Domessau (pemeriksaan lateral dekubitus)

- pergesaran trakea dan mediastinum ke arah kontra lateral lesi efusi.

WSD

WSD merupakan pipa khusus yang dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan trokar atau klem penjepit bedah. Pada trauma toraks WSD dapat berarti:

1. Diagnostik : menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shok.

2. Terapi : Mengeluarkan darah,cairan atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanic of breathing", dapat kembali seperti yang seharusnya.

3. Preventive : Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanic of breathing" tetap baik

Penyulit pemasangan WSD adalah : perdarahan dan infeksi atau super infeksi.

Indikasi pemasangan WSD :

1. Hematotoraks2. Efusi Pelura Ganas3. Bedah Paru

4. Reaksi Segmental missal pada ttumor dan TB paru5. Pneumotoraks

Indikasi pemasangan WSD pada pneumotoraks karena trauma tajam atau trauma tembus toraks :

1. sesak nafas atau gangguan nafas

2. bila gambaran udara pada foto toraks lebih dari seperempat rongga torak sebelah luar

3. bila ada pneumotorak bilateral

4. bila ada tension pneumotorak setelah dipunksi

5. bila ada haemotoraks setelah dipunksi

6. bila pneumotoraks yang tadinya konservatif pada pemantauan selanjutnya ada perburukan

Tempat insersi slang WSD :

untuk pengeluaran udara dilakukan pada intercostals 2-3 garis midclavicula untuk pengeluaran cairan dilakukan pada intercostals 7-8-9 mid aksilaris line/dorsal axillar line

Teknik Pemassangan :

Teknik pemasangan :

1. Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin setengah duduk, bila tidak mungkin dapat juga penderita tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat.

2. Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila kanan sela iga (s.i) VII atau VIII, kalau kiri di s.i VIII atau IX linea aksilaris posterior atau kira-kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferius skapulae. Bila di dada bagian depan dipilih s.i II di garis midklavikuler kanan atau kiri.

3. Ditentukan kira-kira tebal dinding toraks. 4. Secara steril diberi tanda pada slang WSD dari lobang terakhir slang WSD tebal dinding

toraks (misalnya dengan ikatan benang).5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptik. 6. Tutup dengan duk steril 7. Daerah tempat masuk slang WSD dan sekitarnya dianestesi setempat secara infiltrate dan

"block". 8. Insisi kulit subkutis dan otot dada ditengah s.i. 9. irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura. 10. Dengan klem arteri lurus lobang diperlebar secara tumpul. 11. Slang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga pleura (sedikit

dengan tekanan). 12. Fiksasi slang WSD sesuai dengan tanda pada slang WSD. 13. Daerah luka dibersihkan dan diberi zalf steril agar kedap udara. 14. Slang WSD disambung dengan botol SD steril. 15. Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan -24 sampai -32 cmH20.

Perawatan WSD

Paru

1. Dengan WSD diharapkan paru mengembang 2. Kontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologik. 3. Latihan nafas ekpirasi dan inspirasi yang dalam. 4. Latihan batuk yang efisien. 5. Pemberian antibiotika 6. Expectorant: cukup obat batuk hitam (OBH)

Dinyatakan berhasil, bila:

1. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik atau radiologik.

2. Darah cairan tidak keluar dari WSD.

3. Tidak ada pus dari slang WSD (tidak ada empyema).

Dikatakan baik dan dapat dipulangkan:

1. Keadaan umum memungkinkan

2. Pada kontrol 1 -2 hari pasca pengangkatan WSD paru tetap mengembang penuh

3. Tanda-tanda infeksi/empiema tidak ada

Pasca pemasangan WSD selalu dimintakan fisioterapi :

Untuk batuk efektif dan penderita harus latihan membatuk-batukkan Untuk nafas dalam (inspirasi dan ekspirasi) Untuk nafas dada terutama bagian atas

Komplikasi Pemasangan WSDa. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmiab. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema