KASUSNn A, 31 tahun, pendidikan terakhir SMP, klien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Saat ini klien tidak bekerja. Klien hanya tinggal di rumah bersama dengan ibunya. Klien dirawat di RSJ untuk ke- 2 kalinya dengan alasan keluarga tidak mampu merawat klien. Keluarga mengatakan klien tampak aneh, tidur sepanjang siang hari dan malam hari klien sulit tidur, klien hanya mondar mandir, tampak gelisah dan sering mengamuk. Klien pernah keluar rumah tanpa menggunakan pakaian (data dari keluarga ). Di rumah klien selalu menyendiri, tidak mau bergaul dengan orang lain. Klien tidak memiliki teman dekat dan hubungan klien dengan saudaranya kurang baik. Klien mengatakan sering marah dan mengamuk krn dibedakan dgn saudaranya dan minder dengan saudaranya ( adik dan kakak klien telah menikah ). Keluarga mengatakan klien pernah memiliki hubungan dekat dengan seorang laki laki, tetapi lelaki tersebut telah menikah. Dari hasil observasi, penampilan klien tidak rapi, klien mandi tetapi klien tidak mau mengganti pakaian, kuku panjang, rambut acak acakkan, tercium bau tidak sedap dari tubuh klien. Klien lebih banyak tunduk pada saat interaksi, afek datar, klien lebih sering berada di tempat sepi / pojok, dan posisi tidur klien seperti janin.

A. ANALISA DATADATA SUBYEKTIF Keluarga klien mengatakan klien tampak aneh, tidur, sepanjang siang hari dan malam hari klien sulit tidur Kelurga mengatakan klien hanya mondar mandir Keluarga mengatakan klien pernah keluar rumah tanpa menggunakan pakain Dirumah klien selalu menyendiri, tidak mau bergaul dengan orang lain Klien tidak memilikiteman dekat dan hubungan klien dengan saudaranya kurang baik. Klien Mengatakan sering marah dan mengamuk karena di bedakan dengan saudaranya Keluarga mengatakan klien pernah memiliki hubungan dekat dengan sesorang laki-laki,tapai laki-laki tersebut sudah menikah.DATA OBJEKTIF Penampilan klien tidak rapi Klien mandi tetapi klien tidak mau mengganti pakaian Kuku nampak panjang Rambut acak-acakkan Tercium bau tidak sedap dari tubuh klien. Klien lebih banyak tunduk pada saat interaksi Afek datar Klien lebih sering berada ditempat sepi/pojok Posisi tidur klien seperti janin

B. POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

GANGGUAN SENSORI: HALUSINASI

DEFISIT PERAWATAN DIRI

ISOLASI SOSIAL:MENARIK DIRIEFEK

HARGA DIRI RENDAHCORE PROBLEM

KOPING KELUARGA/INDIVIDU TIDAK EFEKTIF ETIOLOGI

KONSEP DASARHARGA DIRI RENDAH ( H D R )A. PENGERTIANGangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend, 1998 ).Menurut Schult & Videbeck ( 1998 ), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negatif seseorang terhadap diiri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung.Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999).Harga diri rendah adalah evaluasi diri/perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negative dan dipertahankan dalam waktu yang lama (NANDA, 2005). Individu cenderung untuk menilai dirinya negative dan merasa lebih rendah dari orang lain (Depkes RI, 2000).B. ETIOLOGIHarga diri rendah sering disebabkan karena adanya koping individu yang tidak efektif akibat adanya kurang umpan balik positif, kurangnya system pendukung kemunduran perkembangan ego, pengulangan umpan balik yang negatif, difungsi system keluarga serta terfiksasi pada tahap perkembangan awal (Townsend, M.C. 1998 : 366). Menurut Carpenito, L.J (1998 : 82) koping individu tidak efektif adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko mengalami suatu ketidakmampuan dalam mengalami stessor internal atau lingkungan dengan adekuat karena ketidakkuatan sumber-sumber (fisik, psikologi, perilaku atau kognitif).

1. FAKTOR PREDISPOSISIA. Faktor yang mempengaruhi harga diriHarga diri adalah sifat yang diwariskan secara genetik. Pengaruh lingkungan sangat penting dalam pengembangan harga diri. Faktor-faktor predisposisi dari pengalaman masa anak-anak merupakan faktor kontribusi pada gangguan atau masalah konsep diri. Anak sangat peka terhadap perlakuan dan respon orang tua. Penolakan orang tua menyebabkan anak memilki ketidakpastian tentang dirinya dan hubungan dengan manusia lain. Anak merasa tidak dicintai dan menjadi gagal mencintai dirinya dan orang lain.B. Faktor yang mempengaruhi penampilan peranPeran yang sesuai dengan jenis kelamin sejak dulu sudah diterima oleh masyarakat, misalnya wanita dianggap kurang mampu, kurang mandiri , kurang objektif, dan kurang rasional dibandingkan pria. Pria dianggap kurang sensitive, kurang hangat, kurang ekpresif dibanding wanita. Sesuai dengan standar tersebut, jika wanita atau pria berperan tidak seperti lazimnya maka akan menimbulkan konflik didalam diri mapun hubungan sosial. Misalnya wanita yang secara tradisional harus tinggal dirumah saja, jika ia mulai keluar rumah untuk mulai sekolah atau bekerja akan menimbulkan masalah. Konflik peran dan peran yang tidak sesuai muncul dari faktor biologis dan harapan masyarakat terhadap wanita atau pria. C. Faktor yang mempengaruhi identitas dirintervensi orangtua terus-menerus dapat mengganggu pilihan remaja. Orang tua yang selalu curiga pada anak menyebakan kurang percaya diri pada anak. Anak akan ragu apakah yang dia pilih tepat, jika tidak sesuai dengan keinginan orang tua maka timbul rasa bersalah. Ini juga dapat merendahkan pendapat anak dan mengarah pada keraguan, impulsif, dan bertindak keluar dalam upaya untuk mencapai beberapa identitas. Teman sebayanya merupkan faktor lain yang mempengaruhi identitas. Remaja ingin diterima, dibutuhkan, diingikan, dan dimilki oleh kelompoknya.2. FAKTOR PRESIPITASIa. TraumaMasalah khusus tentang konsep diri disebabakan oleh setiap situasi dimana individu tidak mampu menyesuaikan. Situasi dapat mempengaruhi konsep diri dan komponennya. Situasi dan stressor yang dapat mempengaruhi gambaran diri dan hilangnya bagian badan, tindakan operasi, proses patologi penyakit, perubahan struktur dan fungsi tubuh, proses tumbuh kembang, dan prosedur tindakan dan pengobatan.b. Ketegangan PeranKetegangan peran adalah stres yang berhubungan dengan frustasi yang dialami individu dalam peran. Transisi perkembanganTransisi perkembangan adalah perubahan normatif berhubungan dengan pertumbuhan. Setiap perkembangan dapat menimbulkan ancaman pada identitas. Setiap tahap perkembangan harus dilakukan inidividu dengan menyelesaikan tugas perkembangan yang berbeda-beda. Hal ini dapat merupakan stressor bagi konsep diri. Transisi situasiTransisi situasi terjadi sepanjang daur kehidupan. Transisi situasi merupakan bertambah atau berkurangnya orang yang penting dalam kehidupan individu melalui kelahiran atau kematian orang yang berarti, misalnya status sendiri menjadi berdua atau menjadi orang tua. Transisi sehat sakitTransisi sehat sakit berkembang berubah dari tahap sehat ke tahap sakit. Beberapa stressor pada tubuh dapat menyebabakan gangguan gambaran diri dan berakibat perubahan konsep diri. Perubahan tubuh dapat mempengaruhi semua komponen konsep diri yaitu gambaran diri, peran ,dan harga diri. Masalah konsep diri dapat dicetuskan oleh faktor psikologis, sossiologis, atau fisiologis, namun yang lebih penting adalah persepsi klien terhadap ancaman. perilaku.C. MANIFESTASI KLINIKManifestasi yang biasa muncul pada klien gangguan jiwa dengan harga diri rendah, Fitria (2009) : Mengkritik diri sendiri Perasaan tidak mampu Pandangan hidup yang pesimistis Tidak menerima pujian Penurunan produktivitas Penolakan terhadap kemampuan diri Kurang memperhatikan perawatan diri Berpakaian tidak rapi selera makan berkurang tidak berani menatap lawan bicara Lebih banyak menunduk Bicara lambat dengan nada suara lemah

D. PSIKOPATOLOGIMenurut Stuart (2005), berbagai faktor menunjang terjadinya perubahan dalam konsep diri seseorang yaitu Faktor predisposisi yang merupakan faktor pendukung harga diri rendah meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggungjawab personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yang tidak realistis. Faktor yang mempengaruhi performa peran adalah peran gender, tuuntutan peran kerja, dan harapan peran budaya. Faktor yang mempengaruhi identitas pribadi meliputi ketidakpercayaan orang tua, tekanan dari kelompok sebaya, dan perubahan struktur sosial. Sedangkan faktor presipitasi munculnya harga diri rendah meliputi trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksika kejadian yang megancam kehidupan dan ketegangan peran beruhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana individu mengalami frustrasi. Pada mulanya klien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam berhubungan dengan orang lain. Biasanya klien berasal dari lingkungan yang penuh permasalahan, ketegangan, kecemasan dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman. Klien semakin tidak dapat melibatkan diri dalam situasi yang baru. Ia berusaha mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu sendiri begitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak tercapai. Hal ini menyebabkan ia mengembangkan rasionalisasi dan mengaburkan realitas daripada mencari penyebab kesulitan serta menyesuaikan diri dengan kenyataan. Semakin klien menjauhi kenyataan semakin kesulitan yang timbul dalam mengembangkan hubungan dengan orang lain.Tanda dan gejala yang muncul pada gangguan konsep diri harga diri rendah yaitu mengkritik diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan,gangguan dalam berhubungan, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain, rasa bersalah, ketegangan peran yang dirasakan, pandangan hidup yang pesimis, adanya keluhan fisik, perasaan tidak mampu, mudah tersinggung, menarik diri secara realitas,penyalahgunaan zat dan menarik diri secara sosial.(Stuart & Sundeen, 1998, hal. 230).melihat tanda dan gejala diatas apabila tidak ditanggulangi secara intensif akan menimbulkan distress spiritual, perubahan proses pikir (curiga), perubahan interaksi sosial (menarik diri) dan resiko terjadi amuk.E. PROSES TERJADINYA HARGA DIRI RENDAHHarga diri rendah merupakan penilaian individu tentang nilai personal yang diperoleh dengan menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal diri. Harga diri yang tinggi adalah perasaan yang berakar dalam penerimaan diri sendiri tanpa syarat, walaupun melakukan kesalahan,kekalahan, dan kegagalan, tetapi merasa sebagai seorang yang penting dan berharga.Gangguan harga diri rendah merupakan masalah bagi banyak orang dan diekspresikan melalui tingkat kecemasan yang sedang sampai berat.Umumnya disertai oleh evalauasi diri yang negative membenci diri sendiri dan menolak diri sendiri. Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara :a. SituasionalYaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, missal harus dioperasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja, dll. Pada pasien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena prifasi yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan, harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai.

b. KronikYaitu perasaan negative terhadap diri telah berlangsung lama, yaitu sebelum sakit/dirawat. Pasien mempunyai cara berpikir yang negative. Kejadian sakit dan dirawat akan menambah persepsi negative terhadap dirinya. Kondisi ini mengakibatkan respons yang maladaptive, kondisi ini dapat ditemukan pada pasien gangguan fisik yang kronis atau pada pasien gangguan jiwa.Harga diri rendah kronis terjadi merupakan proses kelanjutan dari harga diri rendah situasional yang tidak diselesaikan. Atau dapat juga terjadi karena individu tidak pernah mendapat feed back dari lingkungan tentang perilaku klien sebelumnya bahkan mungkin kecenderungan lingkungan yang selalu memberi respon negative mendorong individu menjadi harga diri rendah.Harga diri rendah kronis terjadi disebabkan banyak factor. Awalnya individu berada pada suatu situasi yang penuh dengan stressor (krisis). individu berusaha menyelesaikan krisis tetapi tidak tuntas sehingga timbul pikiran bahwa diri tidak mampu atau merasa gagal menjalankan fungsi dan peran. Penilaian individu terhadap diri sendiri karena kegagalan menjalankan fungsi dan peran adalah kondisi harga diri rendah situasional, jika lingkungan tidak memberi dukungan positif atau justru menyalahkan individu dan terjadi secara terus-menerus akan mengakibatkan individu mengalami harga diri rendah kronis.. F. RENTANG RESPONHarga diri rendah merupakan komponen Episode Depresi Mayor, dimana aktifitas merupakan bentuk hukuman atau punishment (Stuart & Laraia, 2005). Depresi adalah emosi normal manusia, tapi secara klinis dapat bermakna patologik apabila mengganggu perilaku sehari-hari, menjadi pervasive dan mucul bersama penyakit lain.

Menurut NANDA (2005) tanda dan gejala yang dimunculkan sebagai perilaku telah dipertahankan dalam waktu yang lama atau kronik yang meliputi mengatakan hal yang negative tentang diri sendiri dalam waktu lama dan terus menerus, mengekspresikan sikap malu/minder/rasa bersalah, kontak mata kurang/tidak ada, selalu mengatakan ketidakmampuan/kesulitan untuk mencoba sesuatu, bergantung pada orang lain, tidak asertif, pasif dan hipoaktif, bimbang dan ragu-ragu serta menolak umpan balik positif dan membesarkan umpan balik negative mengenai dirinya.Mekanisme koping jangka pendek yang biasa dilakukan klien harga diri rendah adalah kegiatan yang dilakukan untuk lari sementara dari krisis, misalnya pemakaian obat-obatan, kerja keras, nonton TV terus menerus. Kegiatan mengganti identitas sementara, misalnya ikut kelompok social, keagamaan dan politik. Kegiatan yang memberi dukungan sementara, seperti mengikuti suatu kompetisi atau kontes popularitas. Kegiatan mencoba menghilangkan anti identitas sementara, seperti penyalahgunaan obat-obatan.Jika mekanisme koping jangka pendek tidak memberi hasil yang diharapkan individu akan mengembangkan mekanisme koping jangka panjang, antara lain adalah menutup identitas, dimana klien terlalu cepat mengadopsi identitas yang disenangi dari orang-orang yang berarti tanpa mengindahkan hasrat, aspirasi atau potensi diri sendiri. identitas negative, dimana asumsi yang bertentangan dengan nilai dan harapan masyarakat. disasosiasi, isolasi, proyeksi, mengalihkan marah berbalik pada diri sendiri dan orang lain. terjadinya gangguan konsep diri harga diri rendah juga dipengaruhi beberapa factor predisposisi seperti factor biologis, psikologis, social dan cultural.Factor biologis biasanya karena ada kondisi sakit fisik secara yang dapat mempengaruhi kerja hormone secara umum, yang dapat pula berdampak pada keseimbangan neurotransmitter di otak, contoh kadar serotonin yang menurun dapat mengakibatkan klien mengalami depresi dan pada pasien depresi kecenderungan harga diri rendah semakin besar karena klien lebih dikuasai oleh pikiran-pikiran negative dan tidak berdaya.Struktur otak yang mungkin mengalami gangguan pada kasus harga diri rendah adalah :1. System Limbic yaitu pusat emosi, dilihat dari emosi pada klien dengan harga diri rendah yang kadang berubah seperti sedih, dan terus merasa tidak berguna atau gagal terus menerus.2. Hipothalamus yang juga mengatur mood dan motivasi, karena melihat kondisi klien dengan harga diri rendah yang membutuhkan lebih banyak motivasi dan dukungan dari perawat dalam melaksanakan tindakan yang sudah dijadwalkan bersama-sama dengan perawat padahal klien mengatakan bahwa membutuhkan latihan yang telah dijadwalkan tersebut.3. Thalamus, system pintu gerbang atau menyaring fungsi untuk mengatur arus informasi sensori yang berhubungan dengan perasaan untuk mencegah berlebihan di korteks. Kemungkinan pada klien dengan harga diri rendah apabila ada kerusakan pada thalamus ini maka arus informasi sensori yang masuk tidak dapat dicegah atau dipilah sehingga menjadi berlebihan yang mengakibatkan perasaan negative yang ada selalu mendominasi pikiran dari klien.4. Amigdala yang berfungsi untuk emosi.G. PENATALAKSANAANMenurut hawari (2001), terapi pada gangguan jiwa skizofrenia dewasa ini sudah dikembangkan sehingga penderita tidak mengalami diskriminasi bahkan metodenya lebih manusiawi daripada masa sebelumnya. Terapi yang dimaksudmeliputi :a. Psikofarmaka Adapun obat psikofarmaka yang ideal yaitu yang memenuhi syarat sebagai berikut:1. Dosis rendah dengan efektifitas terapi dalam waktu yang cukup singkat2. Tidak ada efek samping kalaupun ada relative kecil3. Dapat menghilangkan dalam waktu yang relative singkat, baik untuk gejala positif maupun gejala negative skizofrenia4. Lebih cepat memulihkan fungsi kogbiti5. Tidak menyebabkan kantuk6. Memperbaiki pola tidur7. Tidak menyebabkan habituasi, adikasi dan dependensi8. Tidak menyebabkan lemas otot. Berbagai jenis obat psikofarmaka yang beredar dipasaran yang hanya diperoleh dengan resep dokter, dapat dibagi dalan 2 golongan yaitu golongan generasi pertama (typical) dan golongan kedua (atypical).Obat yang termasuk golongan generasi pertama misalnya chlorpromazine HCL, Thoridazine HCL, dan Haloperidol. Obat yang termasuk generasi kedua misalnya : Risperidone, Olozapine, Quentiapine, Glanzapine, Zotatine, dan aripiprazole.b. PsikoterapiTherapy kerja baik sekali untuk mendorong penderita bergaul lagi dengan orang lain, penderita lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya ia tidak mengasingkan diri lagi karena bila ia menarik diri ia dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik. Dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama. (Maramis,2005,hal.231).c. Therapy Kejang Listrik ( Electro Convulsive Therapy)ECT adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang granmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui elektrode yang dipasang satu atau dua temples. Therapi kejang listrik diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan denga terapi neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik. (Maramis, 2005).d. Keperawatan Biasanya yang dilakukan yaitu Therapi modalitas/perilaku merupakan rencana pengobatan untuk skizofrrenia yang ditujukan pada kemampuan dan kekurangan klien.Teknik perilaku menggunakan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial.Kemampuan memenuhi diri sendiri dan latihan praktis dalam komunikasi interpersonal.Therapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana dan masalah dalam hubungan kehidupan yang nyata. (Kaplan dan Sadock,1998).Therapy aktivitas kelompok dibagi empat, yaitu therapy aktivitas kelompok stimulasi kognitif/persepsi, theerapy aktivitas kelompok stimulasi sensori, therapi aktivitas kelompok stimulasi realita dan therapy aktivitas kelompok sosialisasi (Keliat dan Akemat,2005,hal.13). Dari empat jenis therapy aktivitas kelompok diatas yang paling relevan dilakukan pada individu dengan gangguan konsep diri harga diri rendah adalah therapyaktivitas kelompok stimulasi persepsi. Therapy aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi adalah therapy yang mengunakan aktivitas sebagai stimulasi dan terkait dengan pengalaman atau kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok, hasil diskusi kelompok dapat berupa kesepakatan persepsi atau alternatif penyelesaian masalah.(Keliat dan Akemat,2005).