konseling vct

GLOBAL FUND GLOBAL FUND PREVENTION AND ALLEVIATION OF HIV IMPAC IN INDONESIA Dinas Kesehatan Kota Batam & Global Fund KLINIK VCT, PMTCT RS UMUM DAERAH KOTA BATAM Jln. R. Soeprapto Blok. D 1-9 Batu Aji Batam Tlp/Fax 364446/361363 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : ......................................................................................... Jenis Kelamin : ......................................................................................... Alamat : ......................................................................................... Pendidikan Terakhir : ......................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................... No. Tlp/ Hp : ......................................................................................... Telah mengerti apa yang telah dijelaskan oleh konselor mengenai HIV/ AIDS, Hepatitis B dan Prosedur Tes. Karena itu saya menyatakan : - Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk melakukan tes anti HIV/ HbsAg (*) - Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk diberitahu hasil tes HIV/ HbsAg (*) - Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk diberitahukan hasil tes HIV/ HbsAg (*) nya kepada pihak tertentu lainnya. Batam,................................ Mengetahui (*) Coret yang tidak perlu Konselor PREVENTION AND ALLEVIATION OF HIV IMPAC IN INDONESIA Dinas Kesehatan Kota Batam & Global Fund KLINIK VCT, PMTCT RS UMUM DAERAH KOTA BATAM Jln. R. Soeprapto Blok. D 1-9 Batu Aji Batam Tlp/Fax 364446/361363 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : ......................................................................................... Jenis Kelamin : ......................................................................................... Alamat : ......................................................................................... Pendidikan Terakhir : ......................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................... No. Tlp/ Hp : ......................................................................................... Telah mengerti apa yang telah dijelaskan oleh konselor mengenai HIV/ AIDS, Hepatitis B dan Prosedur Tes. Karena itu saya menyatakan : - Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk melakukan tes anti HIV/ HbsAg (*) - Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk diberitahu hasil tes HIV/ HbsAg (*) - Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk diberitahukan hasil tes HIV/ HbsAg (*) nya kepada pihak tertentu lainnya. Batam,................................ Mengetahui

Upload: rhiemrzzrra1

Post on 02-Jun-2018

213 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

GLOBAL FUND

PREVENTION AND ALLEVIATION OF HIV IMPAC IN

INDONESIA

Dinas Kesehatan Kota Batam & Global Fund

KLINIK VCT, PMTCT RS UMUM DAERAH KOTA BATAM

Jln. R. Soeprapto Blok. D 1-9 Batu Aji Batam Tlp/Fax 364446/361363

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Pendidikan Terakhir : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

No. Tlp/ Hp : .........................................................................................

Telah mengerti apa yang telah dijelaskan oleh konselor mengenai HIV/ AIDS, Hepatitis B dan Prosedur Tes.

Karena itu saya menyatakan :

Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk melakukan tes anti HIV/ HbsAg (*)

Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk diberitahu hasil tes HIV/ HbsAg (*)

- Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan (*) untuk diberitahukan hasil tes HIV/ HbsAg (*) nya kepada pihak

tertentu lainnya.

Batam,................................ Mengetahui

(*) Coret yang tidak perlu Konselor