KOMPLIKASI FRAKTUR

A. KOMPLIKASI UMUM

Syok, koagulopati difus dan gangguan fungsi pernapasan terjadi dalam 24 jam pertama

setelah cedera. Juga terdapat reaksi metabolic lambat terhadap cedera yang terjadi beberapa hari

atau beberapa minggu setelah cedera; ini mencakup peningkatan katabolisme dan membutuhkan

dukungan gizi (Michelsen dana askanazi, 1986)

Sindroma peremukan (crush syndrome)

Syndrome peremukan dapat terjadi kalau sejumlah besar massa otot remuk, seperti

tukang batu yang terjatuh, atau suatu turniket dibiarkan terlalu lama. Bila kompresi dilepaskan,

asam miohematin (sitokrom C), akibat pemecahan otot, dibawa oleh darah ke ginjal dan dirubah

oleh tubulus. Penjelasan lainnya adalah terjadi spasme arteria renalis dan sel tubulus yang

anoksia mengalami nekrosis.

Syok hebat, tungkai yang dilepaskan tak memiliki nadi dan kemudian menjadi merah,

bengkak dan melepuh; sensasi dan tenaga otot menghiang. Sekresi ginjal berkurang dan terjadi

uremia keluaran rendah dengan asidosis. Kalau sekresi ginjal pulih dalam seminggu; pasien

dapat bertambah; sebagian besar pasien kecuali kalau diterapi dengan dialysis ginjal, menjadi

semakin mengantuk dan mati dalam 14 hari.

Untuk menghindari bencana, tungkai yang remuk hebat dan belum tertangani selama

beberapa jam harus di amputasi. Karena itu, kalau turniket dibiarkan selama lebih dari 6 jam

tungkai harus dikorbankan. Amputasi dilakukan di sebelah atas tempet penekana dan sebelum

tekanan di lepaskan.

Setelah gaya tekan lenyap, amputasi tak ada manfaatnya. Tungkai harus tetap dingin dan

syok pasien diterapi. Kalau terjadi oliguria, asupan cairan dan protein harus di kurangi,

karbohidrat diberikan ( melamui mulut atau vena besar ), katabolisme protein dikurangi (dengan

pemberian neomisin dan steroid anabolic) dan keseimbangan elektrolit serum di pertahankan.

Dialysis ginjal harus dimulai.

Thrombosis vena dan emboli paru-paru

Thrombosis vena dalam (DVT= deep venous thrombosis) adalah komplikasi yang paling

sering ditemukan pada cedera dan operasi. Insidensiyang sebenarnya tak diketahui tetapi

mungkin lebih besar dari 30%. Thrombosis paling sering terjadi dalam vena-vena betis, dan

jarang dalam vena-vena proksimal dip aha dan pelvis. Thrombosis terutama berasal dari tempat

yang terakhir itu dan terutama dari fragmen bekuannya dibawa ke paru-paru; insidensi emboli

paru-paru setelah operasi ortopedik besar sekitar 5% dan insidensi emboli fatal sekitar 0,5%.

Penyebab utama DVT pada pasien pembedahan adalah hiperkoagulabilitas darah,

terutama akibat aktivasi factor x oleh tromboplastin yang dilepaskan dari jaringan yang rusak.

Sekali thrombosis telah terjadi, factor-faktor sekunder menjadi penting; stasis dapat diakibatkan

oleh turniket atau pembalut yang ketat, tekana terhadap meja bedah atau kasur, dan imobilitas

yang lama; kerusakan endotel dan peningkatan jumlah dan kelengketan trombosit dapat

diakibatkan oleh cedera atau operasi.

Pasien yang terbanyak menghadapi resiko DVT adalah orang tua, pasien dengan

penyakit kardiovaskuler, pasien yang tertahan ditempat tidur setelah cedera dan pasien yang

mengalami artroplasti pinggul ( dimana pelebaran reaming pada tulang dan terlalu banyak

manifulasi pada tungkai dapat merupakan factor redisposisi tambahan ).

Gambaran klinik

Pada dasarnya DVT adalah suatu penyakit yang tersamar, yang gejalanya lebih sering

samar dari pada nyata, pasien yang mengalami gejala sebenarnya sudah terserang DVT selama

beberapa hari.

Mungkin terdapat nyeri pada betis atau paha, tetapi setelah cedera atau operasi, bahkan

mereka yang tidak mengeluh harus diperiksa secara teratur untuk mencari ada tidaknya

pembengkakan, nyeri pada jaringan lunak dan sedikit peningkatan suhu dan kecepatan nadi

yang muncul tiba-tiba. Secara khas, pada thrombosis betis terdapat peningkatan nyeri pada

dorsiflesi kaki (tanda humans).

Diagnosis dan juga tempat trombosit yag tepat, dapat di tetapka dengan venografi asendensi yang harus dilakukan secara bilateral. Diantara metode non invasive, scanning ultrasonik mode B sangat akurat untu mendeteksi DVTproksimal, peristiwa pendahulua yang paling bermakna untuk emboli paru-p aru. Metode deteksi yang kurang dipercaya adalahpengukuran ambila fibrinogen berlabel iodi radioaktif dalam bekuan atau penggunaan teknik Doppler untuk pengukura aliran darah.

Embolisme paru-paru, yang hampir selalu berasal dari pelvis atau paha dan bukanya betis, sulit didiagnosis secara meyakinkan,hanya sedikit pasien yang mempunyai tanda-tanda misalnya nyeri pada dada, sesak napas atau hemoptisis. Pasien kadang-kadang terserang nyeri dada mendadak, bertambah pucat dan mati. Semua pasien DVT harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda konsolidasi paru-paru; pada kasus yang mencurigakan, sinar X pada dada, sintigrafi paru-paru dan angiografi paru-paru mungkin diperlukan untuk menentukan diagnosa.

Edema tungkai bawah yang kronis dan ulkus kaki (sindroma paska flebitis) terjadi pada hampir semua pasien dengan thrombosis iliofemoral dan 10% pasin dengan thrombosis betis.

PENCEGAHAN

Resiko DVT dan emboli paru-paru dapat banyak di kurangi dengan terapi profilaksis. Tindakan fisik yang sederhana antara lain adalah peninggian kaki tempat tidur, penggunaan kaos kaki elastic atau kaos kaki pembagi tekanan, dan terutama sekali penggalakan latihan dan menyuruh pasien beranjak dari tempat tidur dan berjalan sesegera mungkin. Tindaan ini lebih efektif bila di kombinasikan dengan terapi antikoagulan, yang sekarang di anjurkan pada pasien yang beresiko tinggi. Regimen yang biasa adalah heparin subkutan dosis rendah, 5000 unit sebelum operasi dan kemudian 3X sehari paska bedah hingga pasien dapat bergerak. Sayangnya, cara ini membawa resiko meningkatnya perdarahan setelah operasi dan ini merupakan kontra indikasi pada orang lanjut usia. Akhir-akhir ini, di perkenalkan heparin berdosis molekul rendah, ini sama efektifnya dengan heparin yang tidak difraksionisasi untuk mencegah DVT tetapi tidak begitu berpotensi menyebabkan perdarahan; selain itu, pengaruh utamanya adalah pada thrombosis vena proksimal, penyebab utama emboli paru-paru.

TERAPI

DVT local pada kaki dapat diterapi hanya dengan memasang kaos kaki elastis dan memberikan heparin subkutan dosis rendah (5000 unit tiga kali sehari) hingga pasien dapat bergerak sepenuhnya. DVT, dan pasti thrombosis vena paha dan pelvis, atau emboli paru-paru yang telah pasti, harus diterapi segera dengan istirahat di tempat tidur, penggunaan kaos kaki elastic dan antikoagulan penuh. Kecenderungan perdarahan dan ulkus peptikum merupakan kontraindikasi.

Heparin diberikan secara intravena, dalam dosis tetap sebesar 10.000 unit setiap 6 jam, dengan protamin sebagai antidote bila terjadi perdarahan, atau sebaliknya dalam berbagai dosis yang diatur untuk mempertahankan aktivasi tromboplastin sebagian pada 1,5-2,0 kali nilai normal. Ini dilanjutkan selama 5-7 hari; selama 2 hari terakhir periode ini, diberikan warfarin secara oral dan heparin dihentikan. Dosis harian warfarin di atur untuk mempertahankan waktu protrombin sekitar dua kali dari normal, tetapi dianjurkan kira-kira selama 3 bulan.

Embolisme paru-paru yang akut dan berat membutuhkan resusitasi kardiorespiratori, vasopresor untuk syok, oksigen dan heparin dosis besar (15.000 unit). Streptokinase digunakan untuk melarutkan bekuan dan untuk mencegah pembekuan selanjutnya. Antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi paru-paru.

TETANUS

Organism tetanus hanya berkembang dalam jaringan mati. Organism ini menghasilkan eksotoksin yang menuju susunan saraf pusat melalui darah dan saluran getah bening perineural dari daerah yang terinfeksi. Toksin terikat dalam sel tanduk anterior sehingga tidak dapat dinetralkan oleh antioksin.

Tetanus ditandai oleh kontraksi tonik, dan belakangan klonik, terutama pada otot rahang dan muka (trimus, risus sardonikus), otot di sekitar luka itu sendiri, dan kemudian pada leher dan badan. Pada akhirnya, diafragma dan otot interkostal dapat kejang dan pasien mati akibat asfiksia.

PROFILAKSIS

Imunisasi pada seluh masyarakan dengan toksoid tetanus hampir mencapai ideal. Bagi pasien yang sudah diimunisasi, dosis booster toksoid diberikan betapapun sepelenya luka kulit itu. Pasien yang belum diimunisasi, pembersihan luka yang cepat dan menyeluruh disertai dengan antibiotika mungkin memadai, tetapi kalau luka terkontaminasi, dan terutama kalau operasi tertunda, sebaiknya di berikan antioksin. Serum kuda banyak membawa resiko anafilaksis, dan harus di gunakan antioksin manusia (immunoglobulin tetanus). Kesempatan ini juga digunakan untuk memulai imunisasi aktif dengan toksoid.

TERAPI

Bila tetanus telah terjadi, sebaiknya diberikan antitoksin intravena (sekali lagi, antitoksin manusia sebagai pilihan). Sedasi yang berat dan obat relaksan otot dapat membantu; intubasi trakea dan pernapasan dapat terkendali digunakan untuk pasien dengan kesulitan bernapas dan menelan.

GAS GANGREN

Keadaan yang mengerikan ini ditimbulkan oleh infeksi klostridium (terutama C welchii). Organism anaerob ini dapat hidup dan berkembang biak hanya dalam jaringan dengan tekanan oksigen rendah. Karena itu, tempat utama infeksinya adalah tempat yang kotor dengan otot mati yang telah ditutup tanpa debridement yang memadai. Toksin yang dihasilkan oleh organism ini menghancurkan dinding sel dan dengan cepat mengakibatkan nekrosis jaringan, sehingga memudahkan penyebaran penyakit itu.

PENCEGAHAN

Luka yang menembus dalam-dalam pada jaringan otot sangat berbahaya, luka itu harus di eksplorasi; semua jaringan yang mati harus dieksisi dan kalau terdapat sedikit keraguan mengenai kelangsungan hidup jaringan, luka harus dibiarkan terbuka. Celakanya tidak ada antitoksin yang efektif terhadap C welchii.

TERAPI

Diagnosis dini adalah kunci terapi yang menyelamatkan jiwa. Upaya umum, misalnya penggantian cairan dan pemberian antibiotika intravena, dimulai segera. Oksigen hiperbarik telah digunakan sebagai cara untuk membatasi penyebaran gangrene. Tetapi, cara utama terapi adalah dekompresi luka dengan segera dan membuang semua jaringan mati. Pada kasus yang parah amputasi mungkin di perlukan.

EMBOLI LEMAK

Adanya gumpalan lemak yang diameternya lebih besar dari pada 10 mm dalam sirkulasi, dan sedikit tanda-tanda histologist dari emboli lemak pada paru-paru, terjadi pada sebagian besar orang dewasa setelah fraktur tertutup pada tulang panjang; untungnya hanya sejumlah kecil pasien yag mengalami sindroma emboli lemak, yang sekarang di anggap sebagai bagian dari gangguan fungsi paska trauma.

Sumber emboli lemak kemungkina adalah sumsum tulang, dan keadaan ini sering di temukan pada pasien dengan fraktur multiple yag tertutup; tetapi emboli lemak telah dilaporkan pada berbagai jenis kelainan yang bukan cedera kerangka (misalnya: luka bakar, infark ginjal dan operasi kardiopulmoner); patogenesisnya masih di perdebatkan.

GAMBARAN KLINIK

Pasien yang mengalami gejala biasanya orang dewasa muda dengan fraktur tungkai bawah. Tanda-tanda peringatan dini (dala 72 jam setelah cedera) adalah sedikit kenaikan suhu dan denyut nadi. Pada kasus yang lebih berat terdapat sesak napas dan sedikit kekacauan mental aau kegelisahan; petekie harus dicari pada bagian depan dan belakang dada dan pada lipatan konjungtiva. Pada kasus yang paling berat mungkin terdapat gangguan pernapasan yang jelas dan koma, sebagian akibat hipoksia dan sebagian akibat mboli otak. Tanda-tanda pada stadium ini terutama berupa sindroma gangguan pernapasan pada orang dewasa.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidak ada uji yang tak dapat salah untuk emboli lemak tetapi tanda-tanda yang cukup onstan adalah hipoksemia; PO2 darah harus selalu dipantau selama 72 jam pertama pada setiap cedera besar. Dan nlai dibawah 8kPa (60 mmHg) harus dicurigai.

TERAPI

Pada kasus yang ringan tidak di perlukan terapi tetapi perlu dilakukan pemantauan yang tepat pada PO2 darah, dan keseimbangan cairan. Kalau terdapat tanda-tanda hipoksia, oksigen harus diberikan. Pasien dengan gangguan pernapasan yang hebat membutuhkan perawatan yang intensif, dengan sedasi, bantuan ventilasi dan kateterisasi swan-ganz untuk memantau fungsi jantung.

Keeimbangan cairan harus dipertahankan, dan dianjurkan melakukan upaya pendukung yang lain, contohnya, heparin untuk melawan tromboemboli, steroid untuk mmbantu mengurangi edema paru-paru, atau aprotinin (Trasylol) untuk mencegah agregasi kilomikron.

B. KOMPLIKASI DINI JARINGAN LUNAK

Lepuh fraktur

Keadaan ini akibat naiknya lapisan dangkal kulit karena edema, dan kadang dapat dicegah dengan pembalutan yang erat. Lepuh harus di tutupi dengan suatu pembalut steril yang kering.

Borok akibat gips

Borok akibat gips terjadi bila kulit menekan langsung pada tulang. Keadaan ini harus dicegah dengan memberikan bantalan pada tonjolan-tonjolan tulang dan dengan mengatur bentuk gips yang basah sehingga tekananan didistribusikan ke jaringan lunak di sekitar

tonjolan-tonjolan tulang. Pasien akan merasa nyeri membakar local. Gips harus segera di potong untuk membuat jendela, kalau tidak nyeri peringatan akan mereda dengan cepat dan tanpa diketahui mulai timbul nekrosis kulit.

Hemartrosis

Fraktur yang melibatkan sendi dapat menyebabkan hemartrosis akut. Sendi bengkak dan tegang serta pasien terhalang setiap kali mencoba menggerakannya. Darah harus diaspirasi sebelum menangani fraktur

Gambaran klinik

Pasien mengeluh parestesia atau baal pada jari kaki atau jaringan tangan. Tungkai yang mengalami cedera dingin dan pucat atau sedikit sianotik dan denyutnya lemah atau tak ada. Sinar X mungkin akan memperihatkan satu dar fraktur yang beresiko tinggi. Jika dicurigai terjadi cedera pembuluh darah, angiografi harus segera dilakukan.

Terapi

Semua pembalut atu di bebat harus dilepas. Fraktur diperiksa dengan sinar X dan jika posisi tulang menunjukan bahwa arteri tertekan maka diperlukan reduksi segera.. kemudian sirkulasi diperiksa ulang selama 30 menit berikutnya. Jika tidak ada perbaikan, pembuluh harus dieksplorasi dengan operasi. Sebaiknya dengan memanfaatkan angiografi preoperasi atau saat operasi. Pembuluh yang robek dapat di jahit, atau suatu segmen dapat diganti dengan cangkokan vena . jika pembuluh mengalami thrombosis maka endarterektomi dapat memulihkan aliran darah. Bila dilakukan maka fraktur harus di fiksasi internal

C. KOMPLIKASI BELAKANGAN – JARINGAN LUNAK

Ulkus dekubitus

Ulkus dekubitus terjadi pada manula atau pasien yang lumpuh. Kulit terutama diatas sacrum dan tumit nudah diserang. Perawatan yang cermat dan aktivitas lebih awal biasanya dapat mencegah ulkus dekubitus. Ulkus ini jarang terjadi. Tetapi terapinya sukar, diperlukan eksisis jaringan nekrotik dan pencangkokan kulit.

Miositis osifikans

Osifikasi hetereotopik otot kadang-kadang terjadi setelah cedera, terutama dislokasi pada siku atau pukulan pada brakialis,deltoid. Diduga ini akibat kerusakan otot tetapi keadaan ini juga terjadi tanpa cedera local pada pasien yang tak sadar.

Gambaran klinik

Setelah cedera, pasien biasanya pria muda yang sehat mengeluh nyeri, terdapat pembengkakan dan nyeri jaringan lunak local. Foto sinar X tampak normal tetapi dengan scan tulang dapat memperlihatkan peningkatan akitivitas. Dalam 2-3 minggu berikutnya nyeri itu secara berangsur-angsur mereda,tetapi gerakan sendi terbatas. Sinar X dapat memperlihatkan perkapuran yang mirip bulu halus pada jaringan lunak. Setelah 8 minggu masa tulang dapat diraba dengan mudah dan dengan jelas terlihat pada sinar X.

Terapi

Terapi terburuk adalah menyerang siku yang mengalami cedera dan kekakuan dengan latihan perentangan otot yang giat. Ini cenderung mencetuskan atau memperburuk kedaan. Sendi harus diistrahatkan pada posisi fungsional hingga nyeri mereda, kemudian dimulai gerakan aktif secara perlahan.

Tendinitis

Tendinitis dapat menyerang tendon posterior tibialis setelah fraktur maleolus medial. Tendinitis harus dicegah dengan reduksi yang tepat, jika perlu dengan operasi terbuka

Rupture tendon

Rupture belakangan pada tendon ekstensor polisis longus dapat terjadi 6-12 minggu setelah fraktur radius bagian bawah. Penjahitan langsung jarang berhasil dan ketidakstabilan yang diakibatkannya diterapi dengan memindahkan tendon ekstensor indisis proprius ke ujung distal tendon ibu jari yang robek. Rupture pada kaput biseps panjang stelah fraktur leher humerus biasanya tidak memerlukan terapi.

Kompresi saraf

Kompresi saraf dapat merusak saraf popliteal lateral kalau seseorang lanjut usia atau pasien yang kurus berbaring dalam kaki berotasi luar penuh. Kelumpuhan radialis dapat terjadi akibat kesalahan dalam penggunaan penopang. Kedua keadaan ini adalah akibat kurangnya pengawasan.

Terjepitnya saraf

Deformitas tulang atau sendi mungkin mengakibatkan terjepitnya saraf local dengan tanda-tanda yang khas misalnya rasa baal atau paraestesia, hilangnya tenaga dan pengecilan otot dalam distribusi saraf yang terkena. Tempat yang sering terkena adalah:

1. Saraf ulnaris, akiibat suatu siku valgus setelah tejadi fraktur kondilus lateral yang tidak menyatu.

2. Saraf medianus, setelah cedera disekitar pergelangan tangan3. Saraf tibialis posterior, setelah fraktur disekitar pergelangan kaki.

Terapinya adalah dengan dekompresi dini terhadap saraf, dalkam hal saraf ulnaris, dapat dibutuhkan transposisi anterior.

Kontraktur vollkmann

Setelah cedera arteri,pasien dapat mengalami kontraktur iskemik pada otot yang terkena. Tetapi saraf yang ceedera oleh iskemia kadang-kadang sembuh kembali sekurang-kurangnya sebagian, karena itu pasien memperlihatkan deformitaas dan mengtalami kekakuan, tetapi rasa baal tidak selalu ditemuka. Tempat yang sering terkena adalah lengan bawah, tangan, tungkai bawah dan kaki.

Iskemia pada tangan dapat terjadi akibat cedera lengan bawah atau pembengkakan pada jari yang disebakan oleh terlalu ketatnya pembalut atau gips pada lengan bawah. Otot tangan intrinsic akan mengalami fibrosis dan memendek, menarik jari kedalam fleksi pada sendi-sendi metakarpofalangeal, tetapi sendi-sendi interfalangeal tetap lurus. Ibu jari teradduksi melintas telapak tangan.

Komplikasi local

Komplikasi local dapat timbul lebih dini (selama beberapa minggu pertama cedera) atau

belakangan. Komplikasi ini selanjutnya dapat dibagi lagi menjadi yang mempengaruhi tulang

dan yang melibatkan jaringan lunak dan sendi-sendi

Komplikasi dini-tulang

Infeksi

Fraktur terbbuka dapat terinfeksi, fraktur tertutup hampir tidak pernah terinfeksi kecuali kalau

dibuka dengan operasi