1. Bila menyangkut bantuan istri dari suami

ex pasal 108 dst. BW.

Nyonya A……..(pekerjaan/jabatan)…….., istri pisah harta dari dan dalam hal ini

dibantu oleh Tuan B, yang juga turut menghadap kepada saya, notaris, ……...

(pekerjaan/jabatan)……... kedua-duanya bertempat tinggal di….……pada Jalan

……... nomor………

2. Bila menyangkut izin diam-diam istri dari suami

ex pasal 113 BW.

Nyonya A,……... (pekerjaan/jabatan) …......., istri dari Tuan……...

(pekerjaan/jabatan) ……..., kedua-duanya bertempat tinggal di ……... pada

Jalan ……... nomor ……..., menurut keterangannya mengusahakan salon

kecantikan dengan izin secara diam-diam dari suaminya tersebut diatas.

3. Bila menyangkut berhalangannya suami membantu istri

ex pasal 114 BW.

Nyonya A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., istri dari Tuan B, ……...

(pekerjaan/jabatan) ….….., kedua-duanya bertempat tinggal di ……..., pada

Jalan ……... nomor ……..., yang menurut keterangannya oleh karena

suaminya itu berhalangan untuk memberi kuasa atau membantu disebabkan

tidak ada di tempat tinggalnya itu, untuk tindakannya tersebut di bawah ini,

telah diberi kuasa oleh dan menurut putusan Pengadilan Negeri Kelas ….. di

……... tanggal ……... nomor ……..., dari putusan mana sehelai petikannya

bermeterai cukup diperlihatkan kepada saya, notaris.

4. Bila menyangkut suami sebagai pengurus harta persatuan

ex pasal 124 BW.

Tuan A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., bertempat tinggal di ……... pada

Jalan ……... nomor ……...,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kepala/pengurus harta

persatuan (campur) karena perkawinannya dengan Nyonya B, tidak

berjabatan.

5. Bila menyangkut adanya perjanjian kawin antara suami-istri

ex pasal 140 BW.

Nyonya A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., istri dari dan dalam hal ini

dibantu oleh Tuan D, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., yang juga turut

menghadap kepada saya, notaris, kedua-duanya bertempat tinggal di ……...,

pada Jalan ……... nomor ……..., yang (suami istri mana) telah kawin dengan

perjanjian kawin menurut akta tertanggal ……... nomor ……... yang telah

dibuat di hadapan Notaris ……... di ……..., dari akta mana sebuah turunannya

bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris, dalam (menurut)

akta mana telah dijanjikan bahwa mereka telah kawin dengan pisah harta sama

sekali dan bahwa istri berhak mengurus harta milik pribadinya sendiri.

6. Bila menyangkut tindakan seorang ayah dalam menjalankan kekuasaan

orangtua

ex pasal 307 jo 300 BW.

Tuan A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., bertempat tinggal di ……..., Jalan

….. nomor ……...,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku ayah dari dan

demikian menjalankan kekuasaan orang tua terhadap anaknya laki-laki

yang masih di bawah umur (belum dewasa), yaitu B, berumur ……...

tahun, karena ibunya masih hidup.

7. Jika menyangkut pisah meja dan ranjang antara suami-istri

ex pasal-pasal 246, 307, 394 dsb. BW.

Nyonya A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., istri pisah meja dan ranjang

dari Tuan B, ….. (pekerjaan/jabatan) ………, kedua-duanya betrempat tinggal

di ……… pada Jalan ……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini menjalankan kekuasaan orang tua

berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di ………,

tertanggal ……… nomor ………, atas anaknya laki-laki bernama C,

yang masih di bawah umur (belum dewasa) dan lahir dari perkawinan

penghadap dengan Tuan B tersebut, untuk tindakan yang akan disebut di

bawah ini telah diberi kuasa oleh Pengadilan Negeri tersebut dengan

putusannya tertanggal ……… nomor ……… yang sebuah petikan

otentiknya bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.

8. Bila menyangkut pengampu istimewa

ex pasal 310 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………

nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengampu

istimewa dari anak laki-laki yang masih di bawah umur (belum dewasa)

bernama B, demikian untuk itu telah diangkat oleh Pengadilan Negeri

Kelas ……… di menurut putusannya tertanggal ……… nomor ………

untuk mewakili anak tersebut dalam tindakan sebagaimana akan

disebutkan di bawah ini, karena terdapatnya pertentangan kepentingan

dengan ayahnya, yaitu tuan C, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, dari

putusan mana sebuah turunannya bermeterai cukup diperlihatkan kepada

saya, notaris.

9. Bila menyangkut wali

ex pasal 345 BW.

Nyonya A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………

pada jalan ……… nomor ………, janda dari Tuan B yang telah meninggal

dunia di ……… pada tanggal ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku orang tua yang

masih hidup dan demikian menurut hukum merupakan wali (ibu) dari

anak-anaknya yang masih di bawah umur (belum dewasa) dan lahir

karena perkawinannya dengan sekarang almarhum Tuan B tersebut di

atas, yaitu :

(1) C dilahirkan di ……… pada tanggal ………,

(2) D dilahirkan di ……… pada tanggal ………,

(3) E dilahirkan di ……… pada tanggal ………

10. Bila menyangkut perwalian

ex pasal 353 dan 354 BW.

Nyonya A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, dan suaminya, Tuan B,

……… (pekerjaan/jabatan) ………, kedua-duanya bertempat tinggal di

………, pada jalan ……… nomor ………, yang berturut-turut menurut

hukum sebagai wali ibu dan kawan wali dari anak perempuan yang masih di

bawah umur bernama C, yang telah diakui oleh penghadap A sebagai anaknya

sendiri dengan akta tertanggal ……… nomor ……… yang telah dibuat di

hadapan saya, Notaris, perwakilan mana pada waktu dilangsungkannya

perkawinan dengan penghadap tuan B telah dibenarkan oleh Pengadilan

Negeri Kelas ……… di ……… menurut putusannya tertanggal ……… nomor

………, dari putusan mana sebuah petikannya bermeterai cukup telah

diperlihatkan kepada saya, notaris.

11. Bila menyangkut perwalian

ex pasal 355 BW.

Nyonya A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………

pada jalan ……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku wali dari seorang

anak yang masih di bawah umur (belum dewasa) bernama B, demikian

telah diangkat dengan wasiat tertanggal ……… nomor ……… yang telah

dibuat di hadapan saya notaris, dari tuan C yang telah meninggal dunia di

……… pada tanggal ……… dan yang pada waktu itu merupakan orang

tua yang masih hidup dari anak yang masih di bawah umur tersebut di

atas.

12. Bila menyangkut perwalian

ex pasal 358 BW.

Nona A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,

pada Jalan ……… nomor ………,

menurut keterangannya, dalam hal ini bertindak selaku wali, demikian

telah diangkat oleh sekarang almarhumah Nyonya B menurut wasiatnya

tertanggal ……… nomor ……… yang telah dibuat di hadapan saya,

notaris, atas seorang anak yang masih di bawah umur (belum dewasa),

bernama C, dan telah diakui sebagai anak sahnya oleh Nyonya B tersebut,

yang perwaliannya telah disahkan/dibenarkan oleh Pengadilannya telah

disahkan/dibenarkan oleh Pengadilan Negeri Kelas ……… di ………

menurut putusannya tertanggal ……… nomor ………, dan pengangkatan

mana telah dinyatakan berharga dan diperkuat dengan putusan Pengadilan

Negeri tersebut tertanggal ……… nomor ………, dari putusan-putusan

mana masing-masing sebuah salinannya bermeterai cukup telah

diperlihatkan kepada saya, notaris.

13. Bila menyangkut perwalian

ex pasal 359 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………

pada Jalan ……… nomor ………,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku wali atas seorang

anak laki-laki bernama B, demikian ia (penghadap) telah diangkat dengan

putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal ………

nomor ………, dari putusan mana sebuah petikannya bermeterai cukup

telah diperlihatkan kepada saya, notaris.

14. Bila menyangkut wali

ex pasal 365 BW.

1. Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat

tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor ………,

2. Nyonya B, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat

tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor ………, dan

3. Nona C, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat

tinggal di ………, pada jalan ……… nomor ………,

menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut

selaku Ketua, Sekretaris dan Bendahari, demikian menurut ketentuan

pasal ……… anggaran dasarnya sah mewakili Badan Pengurus dari,

oleh karena itu untuk dan atas nama Yayasan X, berkedudukan di

………, yang dalam hal ini diwakili untuk melakukan perwakilan

atas seorang anak yang masih di bawah umur bernama D, Yayasan

mana telah diangkat sebagai wali dari anak tersebut berdasarkan

putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal

……… nomor ……… dari putusan mana sebuah turunannya

bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.

15. Bila menyangkut perwalian

ex pasal 382c BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,

pada Jalan nomor ………,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak atas kekuatan putusan

Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal ……… nomor

………, dari putusan mana sebuah turunannya bermeterai cukup telah

diperlihatkan kepada saya, notaris, penghadap ini telah diangkat

menjadi wali dari seorang anak laki-laki bernama B.

16. Bila menyangkut venia aetatis (perlunakan)

ex pasal 420 BW.

Tuan A, pelajar, bertempat tinggal di ………, pada Jalan …….. nomor

………, yang menurut keterangannya telah dianggap dewasa menurut surat

putusan (penetapan) pernyataan dewasa tertanggal ……… nomor …….. yang

diberikan oleh Presiden Republik Indonesia, dari surat putusan mana sebuah

salinannya bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.

17. Bila menyangkut perlunakan (handlichting)

ex pasal 426 dan 428 BW.

Tuan A, pelajar, bertempat tinggal di ……… pada Jalan ……… nomor

………, kepada siapa dengan putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di

……… tertanggal ……… nomor ………, yang sebuah turunannya bermeterai

cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris, telah diberi wewenang/hak

(bevoegdheid) untuk menjalankan ………

18. bila menyangkut pengurus sementara ( provisionele bewind voerder)

ex pasal 441 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,

pada Jalan ……… nomor ………,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus

sementara guna mengurus pribadi dan harta benda (kekayaan) Tuan B,

untuk siapa pengampunannya telah dimohon, dan penghadap ini telah

diangkat demikian dengan putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di

……… tertanggal …….. nomor ………, yang sebuah petikannya

bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.

19. Bila menyangkut pengampunan (curatele)

ex pasal 449 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,

pada Jalan ……… nomor ……..,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengampu dari

Tuan B, yang ditaruh di bawah pengampuan menurut surat putusan

Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal …….. nomor

………, dengan putusan mana penghadap ini telah diangkat sebagai

pengampunya dan dari putusan tersebut sebuah turunannya bermeterai

cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.

20. Bila menyangkut pengurus (bewindvoerder)

ex pasal 463 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) …….., bertempat tinggal di …….., pada Jalan

…….. nomor ……..,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak, atas dasar kekuatan surat

putusan Pengadilan Negeri Kelas …….. di ……… tertanggal ………

nomor ………, yang sebuah turunannya bermeterai cukup diperlihatkan

kepada saya, notaries, selaku pengurus, demikian mengurus, mengamati,

membela kepentingan dan mewakili harta dan kepentingan dari Tuan B,

yang tak hadir.

21. Bila mengangkat pengurus (bestuurder) yang dimaksud dalam pasal 789 BW.

Tuan A, ………. (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus atas harta

yang oleh sekarang almarhum Tuan B ……… dihibah-wasiatkan kepada

Nona C, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada

Jalan ……… nomor ………, dengan hak pungut hasilnya diberikan

kepada dan selama hidupnya Tuan D, ……… (pekerjaan) ………,

bertempat tinggal di ……… pada Jalan ……… nomor………, demikian

menurut wasiat almarhum Tuan B tersebut tanggal ……… nomor yang

dibuat di hadapan saya, notaris, dan telah didaftarkan pada Balai Harta

Peninggalan di ………

22. Bila menyangkut pengurus (bewindvoerder) yang dimaksud dalam pasal 978

BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus harta

benda yang termasuk harta peninggalan almarhumah Nyonya B,

meninggal dunia di ……… pada tanggal ………, untuk hal mana

penghadap ini telah diangkat oleh Nyonya B tersebut menurut wasiatnya

tertanggal ……… nomor ……… yang telah dibuat di hadapan saya,

notaris, dan telah didaftarkan pada Balai Harta Peninggalan di ………,

dalam wasiat mana ditetapkan bahwa semua harta peninggalan pewaris

tersebut diberikan kepada (diperuntukkan bagi) satu-satunya anak pewaris,

yaitu Tuan C, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………

pada Jalan ……… nomor ………, dengan kewajiban untuk

menyerahkannya kelak kepada (diterima oleh) semua anak Tuan C

tersebut, baik yang sudah maupun yang akan lahir.

23. Bila menyangkut pengurus (bewindvoerder) lain

ex pasal 979 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ……… bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan putusan

Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal ……… nomor

……… yang sebuah turunannya bermeterai cukup telah diperlihatkan

kepada saya, notaris, selaku pengurus atas harta peninggalan dari Tuan B,

……… (pekerjaan ) ………, yang telah meninggal dunia di ………,

tempat tinggalnya terakhir, yang dengan wasiatnya tertanggal ………

nomor ……… dibuat di hadapan saya, notaris, telah mewariskan seluruh

harta peninggalannya kepada anak perempuannya, yaitu Nyonya C, yang

telah kawin dengan pisah harta sama sekali dengan D, kedua-duanya

pengusaha dan bertempat tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor

………, wasiat mana setelah meninggalnya pewaris tersebut didaftarkan

pada Balai Harta Peninggalan di ………, dengan beban (kewajiban) untuk

menyerahkan kelak kepada semua anak dari Nyonya D tersebut, baik yang

sudah maupun yang masih akan dilahirkan.

24. Bila menyangkut pelaksana wasiat (executeur testamentaire)

ex pasal 1005 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

…….. nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pelaksana wasiat

dari Tuan B, yang telah meninggal dunia di ………, tempat tinggalnya

terakhir, berdasarkan wasiatnya tertanggal ……… nomor ………, yang

telah dibuat di hadapan saya, notaris.

25. Bila menyangkut pengurus harta peninggalan harta peninggalan

(bewindvoerder)

ex pasal 1019 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di …….., pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus harta

peninggalan dari Nyonya B, yang telah meninggal dunia di ………,

tempat tinggalnya terakhir yang dihibah wasiatkan kepada Nona C,

……… (pekerjaan) ……… bertempat tinggal di ………, pada Jalan

nomor ………, menurut (surat) wasiat nomor ………, sedangkan

pengangkatan penghadap sebagai pengurus harta peninggalan ternyata

menurut akta tertanggal ……… nomor ………, kedua-duanya telah dibuat

di hadapan saya, notaris.

26. .Bila menyangkut penguatan

ex pasal 1316 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini menanggung dan menguatkan diri

(untuk menanggung/menjamin serta memperkuat diri) (bagi)

Tuan B ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada

Jalan………. nomor ………,

27. Bila menyangkut perwakilan/wakil sukarela

ex pasal 1354 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ……..

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku wakil sukarela

untuk menangani kepentingan (urusan) Tuan ……… (pekerjaan) ………,

bertempat tinggal di ………., pada Jalan ………nomor ………, yang kini

berada di luar negeri, yaitu di Amerika Serikat, untuk hal mana penghadap

tidak mendapat tugas (perintah) atau kuasa.

28. Bila pengurus mewakili suatu perkumpulan

ex pasal 1653 BW.

1. 1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada

Jalan ……… nomor ………,

2. Nona B, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………,

pada Jalan ………. nomor ……….,

3. Nyonya C, ……… (pekerjaan) ………., bertempat tinggal di ……….,

pada Jalan ……… nomor ………,

menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut selaku

Ketua, Sekretaris dan Bendahari dan selaku demikian merupakan

Pengurus Harian yang berwenang mewakili Badan Pengurus dari, oleh

karena itu sesuai dengan ketentuan pasal……… anggaran dasarnya sah

mewakili demikian untuk dan atas nama Perkumpulan X, bertempat

kedudukan di ……… dan berkantor pada Jalan ……… nomor ………,

yang telah diakui sebagai badan hokum dengan surat keputusan Menteri

Kehakiman Republik Indonesia tertanggal ……… nomor ………,

29. Bila bertindak selaku kuasa (umum/luas)

ex pasal 1796 jo 1792 dst. BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari, oleh

karena itu untuk dan atas nama Tuan B, ……… (pekerjaan) ………,

bertempat tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor ………,

berdasarkan/menurut akta kuasa umum tertanggal ……… nomor ………,

yang telah dibuat di hadapan saya, notaris.

30. Bila menyangkut kuasa dengan akta notaris dalam aslinya (in originali)

ex pasal 35 (2) PJN.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal mini bertindak selaku kuasa dari (dan

demikian sah mewakili), oleh karena itu untuk dan atas nama Tuan B,

……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ……… demikian menurut kekuatan akta tertanggal ………

nomor ……… yang telah dibuat dan dikeluarkan dalam aslinya di hadapan

dan oleh Tuan C, notaris di ……… dan bermeterai cukup dilekatkan pada

minuta akta ini.

31. Bila menyangkut kuasa di bawah tangan (onderhandse volmacht)

ex pasal 1792 dst. BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari (dan

demikian sah mewakili), oleh karena itu untuk dan atas nama Nyonya B,

…….. (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………, demikian menurut surat kuasa di bawah tangan

tertanggal ……… yang bermeterai cukup dilekatkan pada minuta akta ini.

32. Bila menyangkut kuasa lisan (mondelinge volmacht)

ex pasal 1792 dst BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa lisan dari,

demikian (sah mewakili), memperkuat diri dan bertanggung jawab

sepenuhnya untuk dan atas nama Nona B, ……… (pekerjaan) ………,

bertempat tinggal di ……… pada Jalan ……… nomor ………,

33. Bila menyangkut suami istri memerlukan bantuan dan kuasa suami

ex pasal 108 BW.

Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, dan Nyonya B, ………(pekerjaan)

………, suami-istri, kedua-duanya bertempat tinggal di ………, pada Jalan

……… nomor ………, istri untuk seperlunya (sepanjang perlu) dibantu dan

dikuasakan oleh suaminya.

34. Bila menyangkut tindakan pesero pengurus dari sebuah CV.

ex pasal 19 WvK.

Tuan A….. (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan

………. nomor ……….,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pesero pengurus

dengan jabatan/sebutan Direktur dari dan demikian sah mewakili, oleh

karena itu untuk dan atas nama perseroan komanditer “CV X”,

berkedudukan di ……… dan berkantor pada Jalan ……… nomor ………,

demikian sesuai dengan ketentuan pasal ……… akta pendirian/anggaran

dasar perseroan itu, yang telah dibuat di hadapan saya, notaris.

35. Bila menyangkut tindakan pesero pengurus dari sebuah CV. ex pasal 19 WvK.

Tuan A, …….. ( pekerjaan ) ……., berrempat tinggal di ……., pada Jalan

…… nomor ………,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pesero pengurus

dengan jabatan/sebutan Direktur dari atas nama perseroan komanditer “CV

X”, berkedudukan di …….. dan berkantor pada jalan ………, nomor

……. demikian sesuai dengan ketentuan pasal …….. akta

pendirian/anggaran dasar perseroan itu, yang telah dibuat di hadapan saya,

Notaris.

36. Bila menyangkut kepengurusan dari FIRMA ex pasal 17 WvK.

a. Tuan A, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……. pada jalan

……. nomor ……..

b. Tuan B, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……. pada jalan

……. nomor ……..

c. Tuan C, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……. pada jalan

……. nomor ……..

menurut keterangan mereka dalam halini bertindak sebagai segenap

persero pengurus dari dan demikian sesuai dengan akta pendiriannya

(anggaran dasarnya) tertanggal …….. nomor …… yang telah dibuat di

hadapan saya, Notaris, sah mwakili, oleh kaena itu untuk dan atas nama

perseroan di bawah “Firma X”, berkedudukan di …….., dan berkantor

pada Jalan ……. nomor ……., kota itu.

37. Bila menyangkut kepengurusan dari Perseroan Terbatas (NV) ex pasal 44

WvK.

1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan

……., nomor …….., dan

2. Tuan B, ………. (pekerjaan) ……., bertempat tinggal di ….., pada jalan

…….., nomor …….,

menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut selaku

Direktur Utama dan Direktur dari, demiikian sesuai dengan ketentuan

pasal ……. anggaran dasarnya sah mewakili, oleh karena itu (demikian)

untuk dan atas nama perseroan terbatas “PT. Y”, berkedudukan di

………., dan berkantor pusat pada jalan ….., nomor ……., kota itu.)

38. Bila menyatngkut kepengurusan suatu Koperasi atau Yayasan.

1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan

……., nomor …….., dan

2. Nona B, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan

……., nomor ……..,

menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut

selaku Ketua dan Sekretaris dari,dan selaku demikian sesuai dengan

ketentuan pasal ……. anggaran dasarnya sah mewakili, oleh karena itu

(demikian) untuk dan atas nama perkumpulan/yayasan “XYZ”,

berkedudukan di ………., dan berkantor pusat pada jalan ….., nomor

……., kota itu.)

39. Bila menyangkut kepengurusan I.M.A (Stb. 1939 No. 569 jo. 717).

Tuan A, ……. (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……., pada jalan …….,

nomor ……..,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan

demikian menurut ketentuan pasal …….. anggaran dasarnya sah mewakili,

oleh karena itu untuk dan atas nama Maskapai Andil Indonesia,

berkedudukan di ……, dan berkantor pada jalan ……., nomor ……., yang

telah didirikan secara dibawah tangan pada tanggal …….., dan telah

mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia

menurut keputusannya tanggal ……. nomor …….

40. Bila menyangkut kepengurusan Perkumpulan Indonesia (Bumiputera) (Stb

1939 No. 570 jo. 717).

1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan

……., nomor …….., dan

2. Nona B, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan

……., nomor ……..,

menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut selaku

Ketua dan Sekretaris dari,dan selaku demikian sesuai dengan ketentuan

pasal ……. anggaran dasarnya sah mewakili Perkumpulan …..,

berkedudukan di ……, yang telah diakui sebagai badan hukum dengan

Putusan Pengadilan Negeri di ……., tertanggal ………, nomor …….. dan

terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri tersebut pada tanggal ………,

di bawah nomor ……,

41. Bila menyangkut adopsi (Stb. 1917 No. 129 jis. 1919 No. 81-1924 No. 557

dan 1925 No. 92).

Tuan A, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di …….., pada jalan …….

nomor …….

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku ayah angkat dari

dan demikian untuk dan atas nama anak di bawah umur bernama B, yang

telah diangkat sebagai anak sah oleh penghadap bersama isterinya,

Nyonya C, …….. (pekerjaan) ……. menurut/dengan akta adopsi

tertanggal ……. nomor ……., yang telah dibuat di hadapan tuan X, pada

waktu itu Notaris di …….., dari akta mana sebuah turunannya –

bermaterai cukup – diperlihatkan kepada saya, Notaris.

42. Bila menyangkut Pengampuan dari Balai Harta Peninggalan ex pasal 348 BW.

Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta di ……, bertempat tinggal di

……, pada jalan ……. nomor ……..,

Menurut keterangannya dalam hal ini bertidak untuk melakukan

jabatannya tersebut di atas, demikian mewakili Balai Harta Peninggalan

tersebut berdasarkan keputusannya tertanggal …….. nomor ……. dalam

kedudukannya selaku pengampu atas buah kandungan (anak) dari dan

menurut pengakuan Nyonya B, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal

di ….., pada Jalan ……. nomor ……, janda dari almarhum Tuan C, yang

telah meninggal dunia di ……., tempat tinggalnya yang terakhir, pada

tanggal …….

43. Bila menyangkut kepengurusan (beheer) atas harta anak yang masih di bawah

umur oleh badan Harta Peninggalan, setelah penguruasan itu dicabut dari wali

(voogd) anak itu oleh Pengadilan Negeri ex pasal 338 BW.

Tuan A, anggota Balai Harta Peninggalan Jakarta, bertempat tinggal di

……, pada jalan ….., nomor ……

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk melakukan tugas

dalam jabatannya tersebut di atas, demikian mewakili Balai Harta

Peninggalan tersebut, berdasarkan keputusannya tertanggal ……., nomor

……. Balai mana telah diserahi tugas untuk mengurus harta anak yang

masih dibawah umur bernama B, setelah pengurusan tersebut dicabut dari

walinya, yaitu Tuan C, ……. (pekerjaan) ….. bertempat tinggal di …….

dan diserahkan kepada Balai tersebut menurut Putusan Pengadilan Negeri

di …… tertanggal ……. nomor ……

44. Bila menyangkut Balai Harta Peninggalan selaku wali sementara. ex pasal 359

BW.

Tuan A, anggota Balai Harta Peninggalan Jakarta, bertempat tinggal di ……,

pada jalan ….., nomor ……,

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut

diatas, demikian untuk dan atas nama Balai Harta Peninggalan Jakarta,

berdasarkan keputusannya tertanggal ……. nomor …….., Balai mana

bertindak selaku wali sementaraatas anak yang masih di bawah umur

(belum dewasa) bernama B, untuk siapa hingga sekarang belum ada

walinya.

45. Bila menyangkut pengurusan atas harta benda milik seorang yang tak hadir

oleh Balai Harta Peninggalan.

ex pasal 463 BW.

Tuan A, Wakil Besar Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat

tinggal di ……, pada jalan ……, nomor …….

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk melakukan tugas

dalam jabatannya tersebut di atas, demikian untuk dan atas nama Balai

Harta Peninggalan Jakarta, berdasar atas keputusannya tertanggal …….

nomor ……. Balai mana diwakili selaku pengurus atas harta benda dan

mengamati kepentingan Tuan B, seorang yang tak hadir, demikian

menurut surat putusan (perintah) Pengadilan Negeri di …….

tertanggal……. nomor ……, yang sebuah turunannya – bermaterai cukup

– diperlihatkan kepada saya, Notaris.

46. Bila menyangkut pengurusan oleh Balai Harta Peninggalan atas harta

peninggalan (warisan) yang tak terurus.

ex pasal 1127 BW.

Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat tinggal di

……, pada jalan ……, nomor …….

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk melakukan tugas dalam

jabatannya tersebut di atas, demikian untuk dan atas nama Balai Harta

Peninggalan Jakarta, berdasar atas keputusannya tertanggal ……. nomor

……., dalam kedudukannya selaku pengurus menurut hukum atas harta

peninggalan (warisan) yang tak terurus dari almarhum Tuan B, terakhir

bekerja sebagai pegawai negeri, bertempat tinggal di …….., pada jalan ……,

nomor ……., dan meninggal dunia di situ pada tanggal ……..

47. Jika menyangkut tugas Balai Harta Peninggalan selaku wali pengawas atas

anak-anak yang masih di bawah umur, dll.

ex pasal 1071 jo. 1071 BW.

Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat tinggal di

……, pada jalan ……, nomor …….

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut

di atsas, demikian mewakili Balai Harta Peninggalan itu berhubung

dengan resolusi (keputusan) nya tertanggal ……. nomor ……..,

a. Dalam tindakannya selaku wali pengawas atas anak-anak yang masih

di bawah umur tersebut pada …… diatas, demikian untuk mengamati

kepentingan mereka apabila terdapat pertentangan dengan kepentingan

wali ibu mereka, dan

b. untuk memenuhi segala sesuatu yang ditentukan dalam pasal 1072

junto pasal 1071 alinea terakhir Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

48. Jika menyangkut kehadiran Balai Harta Peninggalan selaku wali – atau

pengampu – pengawas.

ex pasal 1072 BW

Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat tinggal di

……, pada jalan ……, nomor …….

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut

di atas dan oleh karena itu mewakili Balai Harta Peninggalan tersebut

sesuai dengan resolusinya tertanggal ……. nomor …….., berdasar atas

atas apa yang di tentukan dalam pasal 1072 Kitab Undang-undang Hukum

Perdata.

49. Jika menyangkut tugas Balai Harta Peninggalan selaku kurator atas harta

benda dari seorang yang dinyatakan (jatuh) pailit.

ex pasal 38 FV.

Tuan A, wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta di ……., bertempat tinggal di

…….., pada jalan ……. nomor …….,

menurut keterangnnya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut

di atas, oleh karena itu berdasarkan resolusinya tertanggal ……. nomor

……. dari, drmikian mewakili/untuk dan atas nama Balai Harta

Peninggalan tersebut selaku kurator atas harta benda dari Tuan B, yang

dengan putusan Pengadilan Negeri di …….. tertanggal …….. nomor

dinyatakan pailit.