kk 24-02-2015 10 sirnajaya (1).pdf

10
KART U KELUARGA No. 3206172402150025 Nama Kepala Keluarga : ENDUS Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos :0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1 ENDUS 3206175708590002 PEREMPUAN TASIKMALAYA 17-08-1959 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA 2 ANDRIAWAN 3206172007790002 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 20-07-1979 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS 3 INDRIANI 3206176103980001 PEREMPUAN TASIKMALAYA 21-03-1998 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA 4 - - - - - - - - 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - No. Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - - DASA UWOK 2 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AMAN ENDUS 3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AMAN ENDUS 4 - - - - - - - 5 - - - - - - - 6 - - - - - - - 7 - - - - - - - 8 - - - - - - - 9 - - - - - - - 10 - - - - - - - Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015 LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL II. RT III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan ENDUS Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.195912111981031013

Upload: egi

Post on 30-Sep-2015

11 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

  • KART U KELUARGANo. 3206172402150025

    Nama Kepala Keluarga : ENDUS Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 ENDUS 3206175708590002 PEREMPUAN TASIKMALAYA 17-08-1959 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    2 ANDRIAWAN 3206172007790002 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 20-07-1979 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    3 INDRIANI 3206176103980001 PEREMPUAN TASIKMALAYA 21-03-1998 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM /T IDAK BEKERJA

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 CERAI M AT I KEPALA KELUARGA WNI - - DASA UWOK

    2 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AMAN ENDUS

    3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AMAN ENDUS

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    ENDUS Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172402150024

    Nama Kepala Keluarga : AAH Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 007 / 003 Kode Pos : 46183 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 AAH 3206174405470006 PEREMPUAN TASIKMALAYA 04-05-1947 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    2 - - - - - - - -

    3 - - - - - - - -

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 CERAI M AT I KEPALA KELUARGA WNI - - UDI ENO

    2 - - - - - - -

    3 - - - - - - -

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    AAH Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172302080154

    Nama Kepala Keluarga : OJI Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 OJI 3206170107680080 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 01-07-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 NENDEN 3206175804580003 PEREMPUAN TASIKMALAYA 18-04-1958 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 NINEU 3206176702780003 PEREMPUAN TASIKMALAYA 27-02-1978 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM /T IDAK BEKERJA

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - TOTO IOH

    2 KAWIN IST RI WNI - - ATON MARKONAH

    3 CERAI HIDUP ANAK WNI - - OJI NENDEN

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    OJI Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172310076518

    Nama Kepala Keluarga : NANA SUMARNA Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 46183 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 NANA SUM ARNA 3206172004700007 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 20-04-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 IDA ROSM IAT I 3206176102740002 PEREMPUAN BANDUNG 21-02-1974 ISLAM SLTP/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 DEM IA M ULYA PRAT AM I 3206174910940004 PEREMPUAN TASIKMALAYA 09-10-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM /T IDAK BEKERJA

    4 ANISA RIZKI PANJANI 3206175111960001 PEREMPUAN TASIKMALAYA 11-11-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/M AHASISWA

    5 SENDI PRASET IA 3206171704000003 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 17-04-2000 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/M AHASISWA

    6 CAHAYA PERM AT ASARI 3206175812070001 PEREMPUAN TASIKMALAYA 18-12-2007 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM /T IDAK BEKERJA

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - IIN NINING

    2 KAWIN IST RI WNI - - NANDANG NENI

    3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - NANA SUM ARNA IDA ROSM IAT I

    4 BELUM KAWIN ANAK WNI - - NANA SUM ARNA IDA ROSM IAT I

    5 BELUM KAWIN ANAK WNI - - NANA SUM ARNA IDA ROSM IAT I

    6 BELUM KAWIN ANAK WNI - - NANA SUM ARNA IDA ROSM IAT I

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    NANA SUMARNA Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172502066697

    Nama Kepala Keluarga : EMOR Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 EMOR 3206170705540001 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 07-05-1954 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 WARSIH 3206174107570073 PEREMPUAN TASIKMALAYA 01-07-1957 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 - - - - - - - -

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - IKING IYAH

    2 KAWIN IST RI WNI - - M ISRA KOMA

    3 - - - - - - -

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    EMOR Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172502066612

    Nama Kepala Keluarga : JAJANG Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 JAJANG 3206171207880006 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 12-07-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 PIPIN NOPIYANT I 3206176311890003 PEREMPUAN TASIKMALAYA 23-11-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 NAJM I M ARZA SILVIA 3206176403100001 PEREMPUAN TASIKMALAYA 24-03-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM /T IDAK BEKERJA

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - IBIN ANEN

    2 KAWIN IST RI WNI - - ADE SUPRIAT NA UUM

    3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - JAJANG PIPIN NOPIYANT I

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    JAJANG Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172402066534

    Nama Kepala Keluarga : YUDI Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 YUDI 3206170107740104 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 01-07-1974 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 ELIN 3206174707840006 PEREMPUAN TASIKMALAYA 07-07-1984 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 DELA 3206175308040005 PEREMPUAN TASIKMALAYA 13-08-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/M AHASISWA

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - ABUNG IIM

    2 KAWIN IST RI WNI - - ENCU SUKINAH

    3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - YUDI ELIN

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    YUDI Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172402066523

    Nama Kepala Keluarga : NURDIN ROBANA Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 NURDIN ROBANA 3206170611770008 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 06-11-1977 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 NENI NURYANI 3206174807760003 PEREMPUAN TASIKMALAYA 08-07-1976 ISLAM SLTA/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 SYIFA PRASHA SALSABILA 3206174307020007 PEREMPUAN TASIKMALAYA 03-07-2002 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/M AHASISWA

    4 HAZKI DWI PRASHA 3206171708090001 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 17-08-2009 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/M AHASISWA

    5 RESA T RIANA 3206170911880001 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 09-11-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWAST A

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - M ISDIN HALIM AH

    2 KAWIN IST RI WNI - - UMAR ONENG

    3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - NURDIN ROBANA NENI NURYANI

    4 BELUM KAWIN ANAK WNI - - NURDIN ROBANA NENI NURYANI

    5 BELUM KAWIN FAM ILI LAIN WNI - - UMAR ONENG

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    NURDIN ROBANA Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206172402066497

    Nama Kepala Keluarga : TOTONG Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 006 / 003 Kode Pos : 46183 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 TOTONG 3206170903380002 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 09-03-1938 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 T IAH 3206174907440001 PEREMPUAN TASIKMALAYA 09-07-1944 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 - - - - - - - -

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - ENTAR MIMI

    2 KAWIN IST RI WNI - - WIJAYA ENCIH

    3 - - - - - - -

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    TOTONG Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013

  • KART U KELUARGANo. 3206171208055230

    Nama Kepala Keluarga : JIJI Kecamatan : SUKARAJA Alamat : KP PARUNGKADONGDONG Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA RT/RW : 007 / 003 Kode Pos : 0 Desa/Kelurahan : SIRNAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

    No Nama Lengkap NIKJenis

    KelaminTempat Lahir

    Tanggal

    LahirAgama Pendidikan Jenis Pekerjaan

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

    1 JIJI 3206171605500001 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 16-05-1950 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

    2 YUYUM 3206175403540002 PEREMPUAN TASIKMALAYA 14-03-1954 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT M ENGURUS RUM AH T ANGGA

    3 - - - - - - - -

    4 - - - - - - - -

    5 - - - - - - - -

    6 - - - - - - - -

    7 - - - - - - - -

    8 - - - - - - - -

    9 - - - - - - - -

    10 - - - - - - - -

    No.Status

    Perkawinan

    Status Hubungan

    Dalam KeluargaKewarganegaraan

    Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

    No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

    (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

    1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - WINT A NESIH

    2 KAWIN IST RI WNI - - SAMSU ANAH

    3 - - - - - - -

    4 - - - - - - -

    5 - - - - - - -

    6 - - - - - - -

    7 - - - - - - -

    8 - - - - - - -

    9 - - - - - - -

    10 - - - - - - -

    Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2015

    LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL II. RT

    III.Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

    JIJI Drs. JAMALUDIN MALIK, MM Tanda Tangan/Cap Jem pol NIP.195912111981031013