FORMAT 1A

FORMAT 1A

Proposal Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-13

Tahun 2017

Nama Tim dan Nama Jembatan

Logo Perguruan Tinggi

Jurusan .............

Fakultas ..............

Nama Perguruan Tinggi

Tahun

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 11

FORMAT 1B

FORMAT1BFORMAT 1B

DATA DIRI PESERTA

Nama Tim :Nama Jembatan :Perguruan Tinggi :Alamat Perguruan Tinggi :Telepon :Faksimile :E-mail :Dosen Pembimbing :

Nama Lengkap : Foto ditempelN I P :Alamat Kantor :Alamat Rumah :Telepon/Faksimile/HP :E-mail :

Mahasiswa 1Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP :

Mahasiswa 2Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP :

Mahasiswa 3Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP :

Mahasiswa 4Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat rumah :Telepon/Faksmile/HP :

Keterangan :

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 12

Peserta kompetisi jembatan rangka baja jalan raya berjumlah maksimum 5 orang termasuk

dosen pembimbing, jembatan rangka baja canai dingin berjumlah maksimum 5 orang

termasuk Dosen Pembimbing, dan jembatan model Busur Pejalan Kaki berjumlah

maksimum 4 orang termasuk Dosen Pembimbing.

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 13

FORMAT 1C

HALAMAN PENGESAHAN PESERTA KJI KE-13 2017

1. Nama Tim :2. Nama Jembatan :3. Nama Perguruan Tinggi :4. Nama Dosen Pembimbing :5. Nama Anggota Tim :

a. Nama, NIM :b. Nama, NIM :c. Nama, NIM :d. Nama, NIM :

6. Alamat Perguruan Tinggi :Telepon :Faksimile :E-mail :

7. Biaya Pembuatan Jembatan :

............ , .................... 2017Mengetahui Dosen Pembimbing

Ketua Jurusan/Departemen

(..............................) (.............................)NIP. NIP.

Menyetujui,Purek/Warek/Puket/Pudir Bidang Kemahasiswaan

(.........................................)NIP.

Keterangan :Peserta Kompetisi Jembatan Busur Pejalan Kaki berjumlah 4 orang termasuk Dosen Pembimbing.

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 14

FORMAT 1D

REKAPITULASI DATA DIRI PESERTA

1. Pembimbing

Noa).Nama Lengkapb).Bidang Keahlian

a).Gelar Kesarjanaanb).Pendidikan Akhir

(S1/S2/S3)

a).Jurusanb).Fakultas

Pria/Wanita

1a).b).

a).b).

a).b).

2. Mahasiswa

Noa).Nama Lengkapb).NIM.

a).Jurusan/Program Studib).Semester

Pria/Wanita

1a).b).

a).b).

2a).b).

a).b).

3a).b).

a).b).

4a).b).

a).b).

Keterangan:Peserta Kompetisi Jembatan Busur Pejalan Kaki berjumlah 4 orang termasuk Dosen Pembimbing

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 15

FORMAT 1E

BIODATA PEMBIMBING

Nama Lengkap :N I P :Tempat/Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Bidang Keahlian :Kantor/Unit Kerja :Alamat Kantor/Unit Kerja :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP:E-mail :

Pendidikan

No Perguruan Tinggi Kota Tahun Lulus Bidang Studi

1.

2.

3.

Pengalaman Dalam Bidang Jembatan

No Uraian Singkat Pengalaman Tahun

1.

2.

3.

Pengalaman Kompetisi

No Uraian Kompetisi

1.

2.

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 16

FORMAT 1F

PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN DALAM KJI ke-13 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,Nama Lengkap :Tempat/Tanggal Lahir :N I P :Pangkat/Golongan :Instansi/Unit Kerja :Pendidikan :Alamat Kantor/Unit Kerja :Kode Pos :Alamat Rumah :Telepon :Menyatakan : Pembimbing : ................

Mahasiswa : ................

dan menyatakan bersedia mengikuti Kompetisi Jembatan Indonesia keduabelas (KJI ke-13) tahun 2017 yang diselenggarakan oleh DITJEN BELMAWA, KEMENRISTEKDIKTI RI yang bekerjasama dengan Politeknik Negeri Malang yang berlangsung pada tanggal 9 November s.d. 12 November 2017 di Politeknik Negeri Malang. Kecelakaan akibat kelalaian peserta di luar arena kompetisi tidak menjadi tanggung jawab Panitia.

Dibuat di :Pada tanggal :

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,Ketua Jurusan Purek/Warek/Puket/Pudir

Bidang Kemahasiswaan

(..............................) (.............................)NIP. NIP.

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 17

FORMAT 1G

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Tim :

Institusi Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Nama Pembimbing :

NIP/TTL :

Anggota Tim :

1. Nama :

NIM, TTL :

2. Nama :

NIM, TTL :

3. Nama :

NIM, TTL :

4. Nama :

NIM, TTL :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mematuhi dan melaksanakan panduan Kompetisi Jembatan Indonesia Tahun 2017;

2. Menjaga kebersihan dan ketertiban selama pelaksanaan kompetisi; dan

3. Mematuhi segala peraturan yang dibuat oleh Panitia Kompetisi Jembatan Indonesia

Tahun 2017.

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 18

Demikian pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak lain.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

1. Nama Pembimbing Materai 6000

( tanda tangan )

2. Nama Anggota 1

( tanda tangan )

3. Nama Anggota 2

( tanda tangan )

4. Nama Anggota 3

( tanda tangan )

5. Nama Anggota 4

( tanda tangan )

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 19

FORMAT 2A

Proposal Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-13

Tahun 2017

Nama Tim dan Nama Jembatan

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 20

CATATAN:

1. Selain form 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, dan 2B, dalam Proposal

(termasuk header, footer, kertas pembatas, gambar kerja, dan layout)

DILARANG mencantumkan secara eksplisit maupun implisit dari nama

Perguruan Tinggi, logo Perguruan Tinggi, akronim Perguruan Tinggi,

alamat atau lokasi dari Perguruan Tinggi asal peserta.

2. Penamaan TIM dan/atau Jembatan DILARANG mengandung

nama/identitas dari Perguruan Tinggi asal peserta.

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 21

FORMAT 2B

LEMBAR PENILAIAN TAHAP 1

Berdasarkan pasal–pasal sebelumnya pada Peraturan Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-13

tahun 2017, Panitia telah mengevaluasi Proposal dari:

No. Pendaftar :

Nama Tim/Jembatan :

Judul Proposal :

Asal Perguruan Tinggi :

Alamat :

Dengan uraian nilai evaluasi berikut:

Total Nilai :

1. Laporan perancangan (Dasar Teori, Kriteria

Perancangan, Sistem Struktur, Modelisasi

Struktur, Analisa Struktur, Desain Komponen) : ..... x 0,30

2. Gambar detail : ..... x 0,20

3. Perancangan perakitan (jumlah segmen,

daftar material, daftar peralatan dan lain lain) : ..... x 0,15

4. Metode pelaksanaan dan waktu perakitan : ..... x 0,15

5. Metode perawatan dan perbaikan jembatan : ..... x 0,15

6. Estetika dan kenyamanan : ..... x 0,05

__________ +

Total Nilai : ..................

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 22

Atas dasar perolehan Total Nilai tersebut di atas, selanjutnya Proposal tersebut di atas

dinyatakan DAPAT/TIDAK DAPAT*) mengikuti tahap selanjutnya.

Demikian evaluasi oleh Juri ini disampaikan, kepada yang bersangkutan kami ucapkan terima

kasih atas partisipasinya.

Malang, ...............................2017

Juri:

(..................................................)

NIP.

*) Coret yang tidak sesuai

Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 23