Kiat dan Teknik Keperawatan dalam mencapai BB kering dan Pengaturan Asupan Cairan pada

pasien HD Reguler

Abay Taryana, Skep., Ners

Komposisi cairan tubuh

Regulasi cairan tubuh

1. Regulasi asupan dan keluaran (Intake & Output cairan)

Intake

- minum & makan, sumber intake utama/terbanyak.

- air metabolisme/oksidasi ± 300 ml

Output

- Urine, output utama/terbanyak (di pengaruhi : fungsi ginjal, intake cairan, ADH, insuline, suhu, garam, konsumsi alkohol dan kafein)

- IWL (paru-paru dan kulit) = 15 cc/kgBB/24 jam

- Feses = ± 300 ml

Regulasi cairan tubuh

2. Internal fluid exchage (pertukaran cairan antar kompartemen intra sel ↔ ekstrasel (dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kondisi permiabilitas membran sel dan albumin ex : proses filtrasi dan reabsorbsi di kapiler dan tubulus ginjal 3. Regulasi garam ( intake dan pengaturan pengeluaran garam di ginjal) 4. Regulasi osmolalitas ektraseluler - Regulasi osmolalitas di nefron - Mekanisme haus dan peranan neuroendokrin

(vasopresin (ADH), renin angiotensi dan aldosteron)

REGULASI CAIRAN TUBUH

Proses pembentukan urine GFR normal sekitar 90 - 120 mL/min/1.73 m2 Sekitar 99% dari air yang menembus membrane filtrasi akan direabsorpsi sebelum mencapai ureter

Keseimbangan cairan pada pasien HD

Terjadi penumpukan cairan dalam tubuh, karena

• Retensi air akibat penurunan produksi urine

• Retensi natrium akibat penurunan pengeluaran natrium melalui ginjal

• Ketidakpatuhan diet cairan (kimmel et al, 2000 ; Lindberg et al, 2010)

• Peningkatan rangsangan haus dan mulut kering (xerostomia)

Perlu pengaturan cairan pada pasien HD

PENYAKIT KARDIOVASKULER

HIPERTENSI & LEFT VENTRIKEL HYPERTOPHY

FLUID OVERLOAD

Kenapa perlu pengaturan cairan ???

Kelebihan cairan /FLUID overload merupakan masalah utama yg muncul pada pasien GGT

KUALITAS HIDUP MENURUN

KENAIKAN BERAT BADAN INTERDIALITIK/ INTERDIALYTIC WEIGHT GAIN (IDWG)

• IDWG tidak lebih dari 2,5 kg atau 3,5% dari BB kering (holmberg & stagmary 2009; lindberg, 2010) atau tidak lebih dari 3 % BB kering (Fisher, 2006).

• Weight gain between dialysis should not exeed 1 kg during the week and 1.5 kg – 2 kg during the weekends (NKF KDOQI GUIDELINES, 2006)

• Interdialytic weight gain should be lower than 4% in the midweek sessions and up to 4,5% during the weekends of dry weight (NKF KDOQI GUIDELINES, 2006; fourque et al, 2007; Bossola et al 2018)

• IDWG sebaiknya kurang dari 5% BB kering (Yousef Sharaf, 2016)

Pengaturan asupan cairan pada pasien HD

• Cairan dibatasi, yaitu dengan menjumlahkan urin/24jam ditambah 500- 750 ml (Almatsier, 2004).

• Perawat memberikan edukasi mengenai aturan yang dipakai untuk menentukan banyaknya asupan cairan dengan menentukan jumlah urin yang dikeluarkan selama 24 jam terakhir + 500 ml (IWL) (Ash, et al, 2016; Suharyanto & Madjid, 2009, hlm.192).

Intake = output (urine) + IWL

IWL = (15 ml x BB )/24 jam

IWL = 500- 750 ml

*INTAKE CAIRAN : AIR PUTIH, KUAH SAYUR, AGAR2, SUSU, TEH, dll

*PADA KONDISI DEHIDRASI (DIARE, demam) INTAKE CAIRAN BISA DI NAIKAN

Lanjutan

Keberhasilan Pengaturan asupan cairan pada pasien HD

- Tergantung dari tingkat kepatuhan pasien dalam intake cairan (kimmel et al, 2000 ; Lindberg et al, 2010) - Sebanyak 76,4% pasien HD mengalami kesulitan dalam pembatasan cairan (kugler et al, 2010)

TINGKAT KETIDAKPATUHAN/NONADHERENCE PEMBATASAN CAIRAN PASIEN HD

• TINGKAT KETIDAKPATUHAN PEMBATASAN CAIRAN PADA PASIEN HD 10 - 60% (DENHAERYNCK, 2007)

• Nonadherence to fluid restrictions 9,7 – 75,3 (kugler, Maeding, & Russell, 2011)

• Tingkat ketidakpatuhan pasien terhadap pembatasan cairan 62,4 (wulan & emiliyawati, 2018), dan 76 % (melianna & wiarsih, 2019)

Ketidakpatuhan merupakan masalah perilaku/psikologis perlu intervensi

dengan pendekatan yg holistik

Penyebab ketidakpatuhan

MULTIFAKTOR (OZEN ET AL, 2019; Lindberg et al, 2010)

• PERASAAN HAUS & MULUT KERING/XEROSTOMIA

• DEMOGRAFI (USIA, GENDER, RAS, PERKAWINAN, DLL)

• PSIKOLOGIS (TINGKAT PENGETAHUAN, ANSIETAS, DEPRESI, MOTIVASI, SELF EFFICACY, DLL)

• SOSIOKULTURAL (DUKUNGAN KELUARGA, KEBIASAAN MAKAN, DLL)

RASA HAUS / THIRST

• HAUS = KEINGINAN UNTUK MINUM

• BERSIFAT SUBJEKTIF --- SEPERTI NYERI

• MERUPAKAN RESPON NORMAL

• RASA HAUS AKAN HILANG SETELAH MINUM DAN AKAN MUNCUL LAGI 30 MENIT S.D 1 JAM SETELAH MINUM (GUYTON, 2012)

• Pasien HD memiliki SKALA/ tingkat sensasi haus lebih tinggi (Lindberg et al, 2010)

Mekanisme haus NORMAL

KENAPA PADA PASIEN HD TERJADI PENINGKATAN SENSASI HAUS ?????

FAKTOR FISIOLOGI • REGULASI RENIN – ANGIOTENSI TERGANGGU →

MERANGSANG PUSAT HAUS

• UREMIA → GANGGUAN PRODUKSI SALIVA → MULUT KERING

• UREMIA → KETIDAKNYAMANAN DI MULUT

• PEMBATASAN CAIRAN → MULUT KERING

• EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIDEPRESAN, ANTIHISTAMIN, ANTI HIPERTENSI → MULUT KERING

FAKTOR PSIKOLOGIS

Lindberg, at al. 2010. Excessive Fluid Overload among Haemodialysis Patiens, Prevalence Individual Characteristic and self – regulation of Fluid Intake,

PENATALAKSANAAN

• BERSIFAT INDIVIDUAL, SESUAI DENGAN KARAKTERISTIK PASIEN

• SANGAT TERGANTUNG DENGAN KEMAMPUAN DAN KEMAUAN PASIEN

• PASIEN LEBIH LAMA BERADA DI RUMAH DARI PADA DI RS (peran keluarga)

• Manajemen pembatasan cairan melibatkan berbagai metode : edukasi, perubahan perilaku dan kognitif yg dilakukan secara holistik (sharp 2005; Lindberg et al, 2010; Natasia & Irawati 2016)

INTERVENSI UMUM • EDUKASI YG BENAR DAN KOMPREHENSIF :

- intake output (hitung bersama pasien)

- batasi intake garam

• PENGATURAN MINUM :

- Menyediakan Tempat/Wadah Khusus Untuk Kebutuhan Minum Selama 1 Hari

- Minum menggunakan gelas kecil dan atau sedotan

- Minum Saat Haus,

- Membagi Jam Minum,

- Minum Obat Saat Waktu Makan

- Buat catatan intake output

- Cek BB setiap hari

• NUTRISI ADEKUAT

INTERVENSI UMUM • MEMBANGUN KEYAKINAN DIRI/ SELF EFIKASI

PASIEN DENGAN CARA TRAINING EFIKASI DIRI MELALUI KONSELING

• DISTRAKSI – ADA AKTIVITAS / MENYIBUKAN DIRI

• LIBATKAN KELUARGA DAN DUKUNGAN SOSIAL

INTERVENSI ALTERNATIF/INDIVIDUAL

• MANAJEMEN HAUS & XEROSTOMIA (BEDASARKAN EVIDENCE BASED PRACTISE) :

- MENGUNYAH PERMEN KARET - MENGULUM ES BATU ATAU FROZEN FRUIT - BERKUMUR - MINUM AIR DINGIN - ORAL HYGIENE/ SIKAT GIGI - AKUPRESURE, DLL • PENGATURAN / PROFILING UF DAN ATAU NATRIUM

DIALISAT (KOLABORASI & PERHATIKAN HASIL PENUNJANG)

MENCAPAI BERAT BADAN

KERING YG IDEAL

• Berat badan tanpa kelebihan cairan

• Tanpa oedema paru

• Tanpa oedema di ekstrimitas

• Tekanan darah stabil post dialisis tanpa obat anti hipertensi

• Hipotensi bukan berarti telah mencapai berat kering

• Kesesuaian antara data SUBYEKTIF dengan OBYEKTIF dari pasien

1. Waktu pemulihan post dialisis yg pendek 2. Kurangnya kejadian hipotensi intradialisis 3. Memperpanjang lama hidup pasien 4. Menurunkan resiko cardiovaskular dan serbrovaskular serta rawat

inap 5. Menurunkan resiko hipovolemia dan trombosis akses (karena

hipovolemia) 6. Resiko jatuh post dialisis menurun 7. Seharusnya sudah dapat ditentukan setelah pasien hd 6-8 kali

BB KERING TIDAK TETAP / HARUS SELALU DI EVALUASI !!!!

Pengkajian berat badan kering

Pengkajian berat badan kering 1. Riwayat Tekanan darah sebelum,setelah HD dan selama di rumah In

2006, the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)

2. Riwayat tanda hipovolemia post HD : pingsan, pusing terus menerus, muntah-muntah, kram otot dll

3. JVP

4. Oedema / acites

5. Profil paru-paru : Frek.Napas, Ronchi , x-ray, CT-Scan

6. CVP

7. Kenaikan berat badan

8. Cara diit cairan

9. Lab : Protein (albumin, Total protein), Hematokrit

10. Profil berat kering sebelumnya

Lanjutan

CATATAN PENTING : Pengkajian berat badan kering

1. Pengkajian Berat Badan Kering Adalah Pengkajian Yang Tidak Instan

2. Bb Kering Tidak Tetap Dan Tidak Selalu Sama

3. Pengkajian Berat Badan Kering Sering Samar, Sulit Dan Tidak Nyata Dalam Bentuk Keluhan

Kegagalan Dalam Mencapai Berat Badan Kering

1. Anamnese yang tidak baik

2. BB kering yang tidak tercapai secara kronic

3. Target UF yang tidak tepat

4. Perhatian yg kurang terhadap gejala klinis yg memang tidak spesifik

5. Merubah berat kering karena satu data saja ( harus didasarkan pada data yang cukup)

PRE-HD

POST -HD

Bb kering meningkat

• Terjadi gejala hypovolemia bila tercapai bb kering sebelumnya, kram, mual,lemes, keringat dingin, pandangan kabur,haus,hypotensi,nadi cepat tp lemah

• Berikan terapi cairan,tangani pasien seperti pada syok hypovolemik

• Tingkatkan BB pada HD berikut sesuai bb post hd setelah tertangani syok atau naikan bertahap 0,5 kg

BB KERING MENURUN

• Post hd bb tercapai • Pasien masih batuk, sesak,

odema,muka sembab • Turunkan BB kering pada

HD berikut 0.5 kg dari BB post HD atau sesuai kondisi pasien

• Bila dilakukan punksi acites, bb kering diturunkan sesuai jumlah bb post HD, lakukan pemantauan pada HD berikut

MENENTUKAN ULTRAFITRASI

• Tujuan ultrafiltrasi adalah menjaga keseimbangan cairan pasien

• Ultrafiltrasi yang banyak-komplikasi HD

• Edukasi keseimbangan cairan

Komplikasi berhubungan dengan uf

• Hypotensi

• Lemes

• Kram

• Pusing

• Mual muntah

mengatur uf UFr tidak boleh lebih dari 13ml/jam/kgBB (NKF

KDOQI GUIDELINES, 2012 & kramer at al, 2016) UFr tidak boleh lebih dari 10ml/jam/kgBB (renal assocation united kingdom, 2016, Lindberg et al, 2010)

mengatur uf

mengatur uf KOLABORATIF

• Tentukan UFG

• Atur UFR

• Profiling ultrafiltrasi dan atau sodium

• Sq hd atau su hd bila pasien keracunan cairan (EDEMA PARU AKUT)

• Hati hati pada pasien hyperkalemia (LEBIH BAIK DIHINDARI)

Sequential hemodialisis

- BIASANYA DILAKUKAN DI AWAL TINDAKAN

- DI TURUNKAN BERTAHAP SELANJUTNYA UF RATE KONSTAN MINIMAL

- MAKSIMAL 2 LITER /JAM – di AWAL HD

- PENARIKAN DENGAN UF RATE KONSTAN PALING SERING DIGUNAKAN

1. Sequential hemodialisis • Lakukan dengan hati2/observasi ketat TTV • Dikerjakan untuk menghindari terjadinya

diseqwuilibrium syndrom. Bila proses dialisis dan ultrafiltrasi terjadi bersamaan, maka tekanan osmotik darah akan menurun dengan cepat.

• Untuk menghindari Komplikasi hemodialisis dilakukan dengan prosedur bertahap, yaitu ultrafiltrasi terlebih dahulu (dilakukan by pass /dialisat tidak dialirkan) kemudian dilakukan dialisis dengan TMP rendah (ultrafiltrasi minimal).

Resiko UF berlebihan untuk mencapai berat badan kering

• Trombosis fistula/AV-Shunt • Kehilangan lebih cepat fungsi ginjal yg tersisa • Kompliksi hypotensi intradialisis • Meningkatkan resiko jatuh karena

kelemahan,pusing • Hipoperfusi Otak, ischemia gastrointestinal • Resiko psikologis

Memerlukan intervensi yang lebih ketat oleh perawat untuk mencegah : hipoferfusi lanjutan, ischemia miocarad,dan ischemia masentrika

Pentalaksanaan pencapaian berat badan kering

1. Peningkatan bb antar HD /IDWG tidak lebih dari 5 % bb kering atau sesuai perhitungan intake output

2. Lakukan profiling uf dan atau sodium (kolaboratif)

3. Pantau keadaan umum keluhan vital sign dan adanya komplikasi selama hd

4. Evaluasi berat badan kering sesuai dengan tanda dan gejala serta keluhan pasien

Pentalaksanaan pencapaian berat badan kering

6. Anamnese yang baik

7. Tidak bosan memberikan edukasi ketaatan terhadap diit

8. Pembatasan asupan Natrium

9. Hindari pengurangan Time Dialysis

10.Jangan Percaya begitu saja dengan target UF yg ditentukan pasien

11.Libatkan keluarga dalam memantau asupan dan kedisiplinan terhadap cairan yg masuk

Lanjutan

kesimpulan

• Pengaturan pembatasan diet cairan merupakan masalah utama yg paling sering muncul pada pasien HD

• Overload cairan berkorelasi dengan kualitas hidup pasien

• Ketidakpatuhan terhadap pembatasan cairan menjadi penyebab utama terjadinya overload cairan

• Dibutuhkan kesabaran & inovasi dari perawat dalam tatalaksana pembatasan cairan pasien HD

• Manajemen pembatasa cairan meliputi : edukasi, perubahan perilaku dan kognitif yg dilakukan secara holistik