keutamaan kekurangan psoriasi

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.I Psoriasis

2.1.1 Definisi

Psoriasis ditandai dengan adanya hiperkeratosis dan penebalan lapisan epidermis

yang diikuti dengan peningkatan vaskularisasi dan infiltrasi sel radang ke dermis,

akibat proses tersebut maka tampak skuama, eritema dan indurasi.7 Penyakit ini

tidak menular atau mengancam jiwa, namun pada hakekatnya mempengaruhi

Health-Related Quality of Life (HRQoL) dan memiliki dampak negatif , fisik,

psikologis dan psikososial.7,28

2.1.2 Epidemiologi

Psoriasis dapat terjadi secara universal, namun prevalensinya bervariasi

tergantung pada etnis dan demografis. Di Eropa kejadian tertinggi di Denmark

(2.9 persen) dan Pulau Faeroe (2.8 persen), dengan rata-rata untuk seluruh Eropa

Utara adalah 2 persen.4Di Amerika Serikat, prevalensinya sekitar 2,2 persen

hingga 2,6 persen dengan rata-rata 150.000 kasus baru yang terdiagnosis setiap

tahunnya. Di Jepang insidensinya sangat rendah (0,4 persen). Namun pada suku

Aborigin Australia dan Indian yang berasal dari Amerika Selatan psoriasis tidak

ditemukan.1,2

Insidensi psoriasis pada Laki-laki dan perempuan adalah sama, walaupun

dalam beberapa studi dijumpai adanya deviasi yang minor. Beberapa studi telah

dilaporkan bahwa onset usia lebih awal pada perempuan, tapi ini tidak secara

Universitas SumateraUtara

universal. Tidak ada bukti adanya perbedaan morfologi psoriasis antara laki-laki

dan perempuan.2,6

Psoriasis dapat mengenai semua tingkatan usia. Namun yang paling sering

timbul untuk pertama kalinya pada usia antara 15-30 tahun dan jarang dijumpai

pada usia dibawah 10 tahun.2,6Penyakit ini cendrung menunjukkan manifestasi

lebih awal pada pasien dengan riwayat keluarga yang menderita psoriasis.29

2.1.3 Etiologi dan Patogenesis Psoriasis

Etiopatogenesis psoriasis secara pasti belum diketahui, namun teori yang ada

mengemukakan psoriasis merupakan penyakit autoimun yang ditandai adanya

proliferasi epidermal dan pembuluh kapiler akibat pelepasan sitokin oleh

limfosit.2,3 Adanya mekanisme genetik, metabolik dan imunologis yang

dikombinasikan dengan faktor-faktor lingkungan lainnya seperti stres, trauma,

obesitas, infeksi, hormonal, alkohol, merokok, atau obat-obatan. 6,30,31

Pasien psoriasis seringdikaitkan dengan keterlibatan keluarga. Pada kembar

identik memiliki tingkat kesesuaian 56-70% dalam studi yang berbeda, namun

kedua faktor genetik dan lingkungan mempunyai pengaruh. Bukti lebih lanjut

yang mendasari genetik memiliki hubungan yang kuat antara psoriasis dengan

Human leucocyte antigen (HLA)-Cw6. Namun dengan HLA B13, B17 dan DR7

memiliki hubungan yang lemah. Hubungan HLA dengan riwayat keluarga yang

menderita psoriasis lebih sering terjadi sebelum usia 40 tahun.3

Beberapa faktor lingkungan berperan dalam patogenesis psoriasis. Meskipun

hanya sebagian dari faktor tersebut yang tampaknya dapat memicu penyakit,

sedangkan faktor lainnya menyebabkan eksaserbasi atau modifikasi dari penyakit


ini. Peran dari faktor lingkungan pada psoriasis yang mungkin paling menentukan

melalui kesesuaian penyakit yang tidak sempurna dalam kembar monozigot.1,3

Beberapa pasien psoriasis mengemukakan stres bisa menimbulkan flare atau

serangan pada penyakit ini.1,3,6Stres dapat dipicu oleh keadaan-keadaan yang

dialami pasien dalam menghadapi ujian, kecelakaan, kekerasan seks dan

kematian. Interval terjadinya stres sampai timbulnya flare berkisar antara 2 hari

sampai dengan 1 bulan.6

Trauma pada kulit akan menginduksi psoriasis pada kulit yang non lesi.

Beberapa tipe cedera yang berbeda dapat menginduksi respon Koebnerpada

psoriasis yang berasal dari gesekan atau garukan pada kulit dan bahkan setelah

terjadinya sunburn.6

Infeksi saluran pernafasan atas, terutama oleh streptokokus, berhubungan

dengan flare penyakit, terutama tipe psoriasis gutata. Infeksi HIV sering

memperburuk psoriasis.3,6

Asupan rokok dan alkohol pada pasien psoriasis lebih tinggi daripada populasi

umum. Namun hal ini masih kontroversial, apakah karena rasa malu akibat

psoriasis sehingga mengarah pada kebiasaan mengkonsumsi rokok dan alkohol,

atau karena rokok dan alkohol dapat memicu atau memperburuk penyakit.

Mungkin kedua hal tersebut dapat saja terjadi.3,6

Faktor lainnya yang dapat mempengaruhi psoriasis adalah obat-obatan seperti

lithium, β-blocker, kloroquin, anti inflamasi non steriod, angiotensin-converting

enzyme inhibitors (ACEI)dan gemfibrozil, interferon α dan serta imiquimod.ϒ

Namun mekanisme yang dapat menyebabkan eksaserbasi belum diketahui, tetapi

pada beberapa pasien tidak memberikan efek terhadap penyakitnya.3,6Oral


kontrasepsi memperburuk penyakit pada beberapa pasien dan membaik pada

pasien yang lain.3

2.1.4 Gejala Klinis

Psoriasis merupakan penyakit eritropapuloskuamosa dengan gambaran

morfologi, distribusi serta derajat keparahan penyakit yang bervariasi. Lesi klasik

psoriasis biasa berupa plak berwarna kemerahan berbatas tegas dengan skuama

tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan lesi.1-3Ukuran plak dapat

bervariasi dari beberapa milimeter sampai mengenai sebagian besar badan atau

anggota gerak. Kulit yang terkena biasanya berbatas tegas, sehingga mudah

dibedakan dengan penyakit kulit lainnya. Permukaan plak biasanya berskuama,

dan dengan garukan yang lembut akan menyebabkan skuama terangkat sehingga

tampak adanya bintik-bintik perdarahan yang dikenal sebagai tanda Auspitz.

Pengoresan skuama dengan menggunakan pinggir gelas objek akan menyebabkan

terjadinya perubahan warna lebih putih seperti tetesan lilin.2

Fenomena Koebner pada psoriasis dapat terjadi karena diinduksi oleh trauma

(luka bedah atau garukan buatan, abrasi atau luka bakar) yang terjadi pada daerah

yang non lesi, ini merupakan gambaran diagnostik yang membantu, namun tidak

dijumpai pada semua pasien.3 Reaksi Koebner biasanya terjadi 7-14 hari setelah

trauma.6 Fenomena Koebner tidak spesifik untuk psoriasis akan tetapi dapat

membantu dalam menegakkan diagnosis.2,3

Aktivitas psoriasis berfluktuasi berubah berdasarkan skala waktu bulan atau

tahun dan dapat melibatkan daerah yang lebih luas pada satu waktu dibandingkan


yang lainnya. Remisi yang lama dapat terjadi secara spontan atau mungkin

disebabkan oleh pengobatan.3

Selain dari presentasi klasik yang dipaparkan diatas terdapat beberapa tipe

klinis psoriasis.2 Psoriasis vulgaris merupakan gambaran paling sering dijumpai

sekitar 90 persen penderita, ditandai lesi dengan skuama berwarna keputihan, plak

kemerahan berbentuk oval atau bulat, berbatas tegas dengan distribusi yang

simetris.2,7

Psoriasis dapat mengenai semua bagian kulit, namun lokasi yang paling sering

adalah pada kulit kepala, badan, siku, lutut, betis, umbilikus, sakrum dan

genitalia.2,3Selain psoriasis vulgaris, bentuk lain psoriasis yang dijumpai adalah

psoriasis gutata (eruptif), psoriasis pustular, psoriasis linier, psoriasis inversa

(fleksura), psoriasis didaerah mukosa, psoriasis kuku, psoriasis artritis, dan

psoriasis eritroderma.2,3,7

2.1.5 Diagnosis

Diagnosis psoriasis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis

lesi pada kulit. Namun pada kasus-kasus tertentu dibutuhkan pemeriksaan

penunjang seperti pemeriksaan laboratorium darah dan biopsi histopatologi.2

Pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk mengkonfirmasi

suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan hematoksilin-

eosin. Pada umumnya tampak penebalan epidermis atau akantolisis serta elogasi

rete ridges. Dapat terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan hilangnya

stratum granulosum. Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat

retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis. Tampak


neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis. Sekumpulan neutrofil dapat

membentuk mikroabses Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi

seperti hipervaskularisasi dan dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis

terdiri dari neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.2

2.1.6 Pengukuran Derajat Keparahan Psoriasis (skor PASI)

Lesi pada psoriasis biasanya cukup jelas secara klinis sehingga relatif lebih

mudah untuk melakukan kuantifikasi. Namun sayangnya kuantifikasi sederhana

pada lesi bukan merupakan suatu penilaian yang lengkap pada derajat keparahan,

sebab dampak lesi psoriasis berbeda pada pasien yang satu dengan lainnya.32

Konsensus American Academy of Dermatology menyatakan bahwa setiap

penentuan keparahan psoriasis membutuhkan perhatian khusus karena

pengaruhnya terhadap kualitas hidup pasien.33 Salah satu tehnik yang digunakan

untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yaitu dengan menggunakan skor

PASI ( Psoriasis Area and Severity Index).33,34

Skor PASI merupakan kriteria pengukuran derajat keparahan atau perbaikan

klinis yang paling sering digunakan pada psoriasis. Walaupun tampaknya ini

merupakan hal yang mudah, tetapi pada kenyataannya banyak menimbulkan

kesulitan, sehingga diperlukan pengukuran yang objektif, valid, konsisten dan

terpercaya.39

Psoriasis Area and Severity Index berupa suatu rumus kompleks yang

diperkenalkan pertama kali pada studi penggunaan retinoid pada tahun 1978.

PASI menggabungkan elemen pada presentasi klinis yang tampak pada kulit

berupa eritema, indurasi (ketebalan lesi) dan skuama. Setiap elemen tersebut


dinilai secara terpisah menggunakan skala 0-4 untuk setiap bagian tubuh: kepala,

badan, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.33

Penilaian dari masing-masing ke-3 elemen tersebut kemudian dijumlahkan,

selanjutnya hasil penjumlahan masing-masing area tubuh dikalikan dengan faktor

koreksi yang terdapat pada tiap area tubuh (0,1 untuk kepala, 0,2 untuk

ekstremitas atas, 0,3 untuk tubuh, dan 0,4 untuk ekstremitas bawah). Nilai yang

didapat dikalikan dengan skor 0-6 yang menggambarkan luas area tubuh yang

terlibat, sehingga didapatkan nilai total keseluruhannya.33

Skor PASI merupakan suatu sistem penilaian yang digunakan untuk tujuan

penelitian. Pada uji klinis, persentase perubahan pada PASI dapat digunakan

sebagai titik akhir penilaian terapi psoriasis. The United States Food and

DrugAdministration (FDA)menggunakan 75% perbaikan pada skor PASI sebagai

penilaian respon terapi pada pasien psoriasis.32

Ada beberapa kesulitan dalam penggunaan skor PASI diantaranya; kesulitan

dalam menentukan skor serta kurangnya korelasi dengan hasil akhir yang

dilaporkan oleh pasien sendiri. Pengukuran luas permukaan tubuh bersifat tidak

konsisten diantara para peneliti, sehingga menyebabkan variabilitas inter

observer yang signifikan. Hal terpenting lainnya, skor PASI tidak secara jelas

memperkirakan dampak dari penyakit terhadap pasien.33

Sehingga ada beberapa variasi dari PASI yang telah dikembangkan untuk

memperbaiki kelemahan ini serta untuk mengurangi waktu dan usaha yang

diperlukan dalam melakukan penilaian. Salah satu variasi yang menarik adalah

meminta penderita melakukan PASI modifikasi terhadap dirinya sendiri.

Penilaian ini disebut Self Administered PASI (SAPASI). SAPASI memiliki


korelasi yang baik dengan PASI serta responsif terhadap terapi. SAPASI

khususnya memberikan manfaat pada studi epidemiologi berskala besar dimana

penilaian oleh dokter terhadap semua pasien dianggap tidak praktis.33,34

2.2 Kualitas Hidup Pasien Psoriasis

2.2.1 Definisi

Kualitas hidup merupakan suatu konsep yang dinilai dari berbagai aspek dan

informasi tentang kesehatan fisik, sosial dan psikologis yang merupakan perluasan

dan perkembangan dari pandangan tentang kesehatan WHO, dimana sehat tidak

hanya bebas dari penyakit, tetapi induvidu juga harus mampu menjalani hidup

secara produktif dan dapat menikmatinya.10

Kualitas hidup seseorang meliputi faktor-faktor seperti kesehatan fisik,

fungsional, emosional, dan intelektual, kerja, keluarga, teman dan lain-lain.

Beberapa peneliti membedakannya menjadi dua faktor utama yaitu: faktor objektif

dan faktor subjektif yang mempengaruhi kualitas hidup. Faktor objektif berkenaan

dengan diagnosis medis/psikologis, hasil tes laboratorium dan indikator dari status

sosial-ekonomi, sedangkan faktor subjektif meliputi penafsiran diri terhadap

kondisi fisik, mental, situasi sosial dan hubungan personal.7

2.2.2 Pengukuran Kualitas hidup Pasien psoriasis berdasarkan DLQI

Pengukuran kualitas hidup tidak seperti halnya dalam mengukur standar

hidup, karena kualitas hidup bukan merupakan benda yang nyata, dengan

demikian tidak bisa diukur secara langsung. Pengukuran kualitas hidup


memerlukan suatu penafsiran multidimensi yang meliputi faktor fisik, psikososial,

psikologis, dan emosional.35

Manfaat pengukuran kualitas hidup secara umum memungkinkan untuk

membandingkan efek mayor dari penyakit kulit dengan penyakit yang tidak

melibatkan kulit. Dalam praktek klinis rutin, klinisi dapat membuat penafsiran

mengenai besarnya pengaruh penyakit kulit tersebut pada kehidupan pasien.35

Kualitas hidup dapat dinilai dengan mengunakan berbagai jenis alat ukur yang

tersedia. Dermatology Life Quality Index merupakan salah satu instrumen

digunakan untuk menilai kualitas hidup yang spesifik dalam dermatologi dan

paling luas digunakan, Kuisioner DLQI dalam dermatologi ini dirancang oleh

Finlay AY untuk digunakan pada pasien dewasa, yang berumur diatas 16 tahun.

Kuisioner ini mudah dimengerti dan dapat langsung diberikan kepada pasien

untuk diisi tanpa penjelasan lebih lanjut. Kuisioner ini biasanya diselesaikan

dalam waktu 1 atau 2 menit.14

Dermatology Life Quality Index telah digunakan pada 33 kondisi penyakit kulit

yang berbeda di 32 negara dan telah diterjemahkan dalam 55 bahasa. Kuisioner

DLQI ini terdiri dari 10 pertanyaan, yang mencakup; gejala dan perasaan,

aktivitas sehari-hari, aktivitas diwaktu luang, aktivitas sewaktu bekerja atau

sekolah, hubungan personal dan pengobatan.36,38

Kuisioner DLQI ini dapat digunakan pada klinis rutin yang membantu proses

konsultasi klinis, evaluasi dan keputusan klinis. Pengetahuan mengenai skor

DLQI pada pasien sangat membantu dalam menginformasikan klinisi pada saat

pengambilan keputusan penting dalam penanganan. Skor DLQI diatas 10

merupakan bukti yang kuat untuk menyokong diberikan intervensi yang aktif


terhadap pasien, sedangkan skor diatas 20 menunjukkan efek yang sangat besar

pengaruhnya terhadap kehidupan pasien, sehingga diperlukan suatu intervensi

yang intensif.39

2.2.3 Skor PASI (derajat keparahan psoriasis) dan Kualitas Hidup

Derajat keparahan psoriasis dapat dijabarkan sebagai penilaian subjektif atau

objektif dari aspek fisik penyakit, gejala, pengukuran dampak penyakit pada

pasien dan klasifikasi riwayat lamanya penyakit dan responnya terhadap terapi. 31

Berdasarkan tinjauan baru-baru ini mendefinisikan derajat keparahan psoriasis

baik ringan, sedang dan berat, maka disimpulkan bahwa untuk menilai tingkat

keparahan psoriasis tidak cukup dengan menilai BSA (basal surface area) tapi

standar kualitas hidup akan menjadi cara yang lebih baik untuk mendefinisikan

derajat keparahan psoriasis. Pandangan ini telah dikonfirmasi pada suatu studi

yang mengungkapkan tidak ada hubungan antara kualitas hidup dan keterlibatan

lokasi lesi secara keseluruhan, meskipun ada korelasi yang signifikan antara

kualitas hidup dan keterlibatan lokasi lesi yang dapat lihat. 40

Psoriasis umumnya tidak mempengaruhi kelangsungan hidup, namun

memiliki dampak negatif pada pasien yang dibuktikan dengan penurunan yang

signifikan terhadap kualitas hidup. Penurunan kualitas hidup telah dikemukakan

oleh Finlay, dimana pasien psoriasis mengalami penurunan dalam kualitas

hidupnya, sama halnya dengan atau lebih buruk dibandingkan pasien dengan

penyakit kronis lainnya, seperti jantung iskemik dan diabetes. Sehingga dengan

sendirinya akan berkonstribusi pada ketidakmampuan sehari-hari yang pada

akhirnya dapat terjadi depresi dan bunuh diri.11,12


Krueger mendefinisikan kualitas hidup berdasarkan keparahan psoriasis, dimana

salah satunya menyatakan bahwa penyakit ini dapat mengubah kualitas hidup

pasien. Namun, sejauh mana kualitas hidup yang diharapkan harus diubah tidak

dikemukakan.41

2.2.4 Terapi dan Kualitas Hidup

Psoriasis dapat diterapi dengan berbagai macam obat topikal, obat sistemik atau

foto (kemo) terapi.42 Agen yang tersedia dan pemberian jangka panjang dari agen

sistemik atau fototerapi tidak dapat menyembuhkan psoriasis hal ini terkait

dengan efek toksisitasnya.42 Semua intervensi hanya difokuskan pada keringanan

sementara dari beban psoriasis dan peningkatan status kesehatan yang dikaitkan

dengan kualitas hidup (HRQoL).43

Kualitas hidup (HRQoL) sebanding dengan kondisi medis utama yang lain

ditengah ketidakpuasan pengobatan dengan terapi anti psoriasis yang ada. Adanya

kelompok baru pengobatan sistemik secara kolektif yang disebut terapi biologis

baru yang membawa harapan baru bagi pasien dan dokter.44

Dalam suatu konsensus terapi psoriasis American Academy of Dermatology,

menyimpulkan “keputusan pengobatan harus mencakup pertimbangan kualitas

hidup dalam memilih terapi yang optimal’’. Namun, sangat sedikit yang diketahui

tentang hubungan saat ini antara pengambilan keputusan klinis pada psoriasis dan

skor kualitas hidup.42

Pada psoriasis pengukuran fisik keparahan penyakit seperti keterlibatan BSA

atau skor PASI tidak selalu sesuai dengan dampak psoriasis pada HRQOL, oleh

karena itu pengukuran fisik dan HRQOL penting untuk menilai keparahan


penyakit sewaktu mengambil keputusan atas pengobatan psoriasis dan ketika

menilai hasil dari keputusan yang diambil tersebut.44

Terapi psoriasis dibutuhkan untuk memperbaiki kesehatan pasien dan

kemampuan untuk melakukan fungsi serta memperbaiki gejala fisik dari penyakit

kronis yang dimediasi oleh sistem imun.43

Hasil pengukuran baru yang mengabungkan, penilaian efikasi dan keamanan

pengobatan psoriasis dikenal “safe psoriasis control”, melalui penilaian

multidimensi pada penyakit seperti perbaikkan kualitas hidup, keamanan data,

yang pada akhirnya menunjukkan proporsi pasien yang mendapat pengobatan

tanpa efek samping utama. 43

Kualitas hidup merupakan ukuran penting dalam penilaian lesi kulit dengan

baik yang mengkaji efek dari penyakit yang tidak mengancam jiwa seperti

psoriasis.43


2.3 Kerangka teori

Faktor Genetik

Faktor Imunologi

Dampak fisik, psikologis dan psikososial yang

Faktor Lingkungan-stres-obesitas -trauma -infeksi -hormonal -alkoho

2.4 Kerangkakonsep

Psoriasis Vulgaris Skor PASIKualitas Hidup

ers

itas Sumatera

Utara

keutamaan kekurangan psoriasi

Documents