KETUBAN PECAH DINI PRETERMDesak Putu Tri Artha Sari / 10-2011-267Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

Email: putu.tyara@yahoo.co.id

AbstrakKetuban pecah dini pada merupakan peristiwa rupturnya ketuban sebelum memasuki fase persalinan. Kejadian ini memiliki beberapa predisposisi, namun dicurigai predisposisi yang terbesar adalah karena adanya infeksi intrauterine. Biasanya pecahnya ketuban ini menginduksi proses persalinan. Gangguan yang terjadi pada membran seperti meningkatnya degradasi kolagen akibat proses inflamasi dicurigai sebagai patogenesis ketuban pecah dini. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan berupa tindakan konservatif yang bertujuan mempertahankan kehamilan dan tindakan aktif yang bertujuan untuk mengakhiri kehamilan. Pencegahan penyakit ini ialah dengan menghindari resiko terjadinya trauma dan infeksi pada saat kehamilan.Kata kunci: ketuban, persalinan, infeksi, trauma, kolagen

A. AnamnesisPasien umumnya datang dengan keluhan keluar air dari vagina yang berlangsung tiba-tiba, dalam jumlah yang banyak, padahal usia kehamilan belum mencapai aterm (37-42 minggu) maupun sudah aterm tetapi belum memasuki proses persalinan. Bila pasien masih dalam kondisi bisa ditanyakan maka kita dapat menanyakan pada pasien. Bila tidak kita dapat menanyakan pada anggota keluarga terdekat.1 Penting untuk ditanyakan pada pasien tentang warna cairan, konsistensi serta kemungkinan terdapatnya mekonium pada ketuban. Kalau bisa tanyakan juga kira-kira berapa banyak cairan yang keluar. Kecurigaan kita adalah ketubannya sudah pecah atau mungkin air tersebut merupakan air kencing pasien. Dengan pemeriksaan penunjang kita dapat membedakan kedua hal ini. Selain itu pasien juga umumnya mulai mengeluhkan nyeri perut yang disebabkan kontraksi uterus. Kontraksi ini harus diperhatikan sifatnya karena sebagian besar pasien dengan ketuban pecah dini akan segera melahirkan. Kontraksi uterus yang disertai nyeri dapat menyebabkan pembukaan serviks yang dikenal sebagai his persalinan, ada juga kontraksi uterus yang nyeri namun tidak menyebabkan pembukaan serviks yang disebut sebagai false labor.1Riwayat kehamilan pasien juga perlu diketahui. Yang perlu diperhatikan adalah menghitung lamanya kehamilan dan perkiraan waktu persalinan yang seharusnya. Tanyakan lama kehamilan pada pasien selain itu kita dapat memastikan lama kehamlan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Hitungan lama kehamilan dapat dilakukan dengan menggunakan rumus Neagle yaitu dengan mengetahui hari pertama haid terakhir.Waktu perkiraan kelahiran = HARI +7 BULAN +9 / -3 TAHUN +0/1Selain itu perlu diketahui juga riwayat adanya infeksi yang pernah dialami pasien semasa kehamilan serta pengobatan yang diberikan.Riwayat kehamilan sebelumnya juga hendaknya ditanya apalagi bila kehamilan sebelumnya juga mengalami kejadian ketuban pecah dini. Riwayat ketuban pecah dini dalam keluarga juga perlu ditanyakan karena dicurigai adanya predisposisi genetik dalam kasus ini.2

B. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik diawali dengan pemeriksaan tanda vital pada pasien. Bila pasien sedang mengalami infeksi pada masa kehamilan maka suhu badan umumnya akan meningkat. Pada wanita hamil umumnya frekuensi pernapasan sedikit lebih tinggi sedangkan tekanan darah sedikit menurun. Pada janin yang perlu diperhatikan ialah denyut jantungnya. Frekuensi denyut jantung janin yang normal berkisar dari 120-160 kali per menit. Bila denyut jantung janin sangat lemah maka perlu dilakukan tindakan agresif yaitu terminasi kehamilan.2Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan vagina hendaknya dibatasi. Pemeriksaan bimanual dilakukan bila setelah itu akan dilakukan terminasi kehamilan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan inspekulo. Spekulum yang digunakan terdiri dari 2 jenis, yaitu speculum graves dan spekulum sims. Pemeriksaan dengan speculum sims memberikan visualisasi yang lebih baik namun karena ada dua buah, maka harus dilakukan dengan bantuan asisten.1,2 Lakukan inspeksi serviks untuk menentukan warna, bentuk dan laserasi pada serviks. Pada ketuban pecah dini juga perlu diperhatikan apakah serviks sudah membuka atau belum. Jika sudah ada pembukaan serviks maka perhatikan berapa besar pembukaannya.2 Inspeksi dinding vagina dapat dilakukan untuk melihat warna, adanya sekret, rugae serta relaksasinya. Dapat juga dilakukan pengambilan sekret dan cairan amnion yang tersisa di daerah servikovaginal untuk dilakukan kultur bakteri bila ada kecurigaan infeksi. Gambar 1: Spekulum Sims dan Graves Diunduh dari: http://www.tuzikstore.com/home.php?cat=149Pemeriksaan bimanual harus segera diikuti dengan terminasi kehamilan oleh karena itu jarang dilakukan. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan dua jari yaitu jari telunjuk dan jari tengah. Pada pemeriksaan ini dapat ditentukan panjang serviks, konsistensinya serta berapa besar pembukaannya. Selain itu juga dapat dilakukan palpasi uterus, adneksa kiri dan kanan serta pemeriksaan kekuatan otot panggul.2

C. Pemeriksaan PenunjangCairan ketuban umumnya bersifat basa, sedangkan cairan vagina bersifat asam. Prinsip ini yang digunakan dalam menentukan pecahnya ketuban dengan menggunakan kertas lakmus (Nitrazin test). Jika ketuban telah pecah maka pada tes lakmus ditemukan perubahan warna kertas lakmus merah menjadi biru. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5, bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 7,3. Adanya semen dapat menyebabkan peningkatan pH sehingga hasil pemeriksaan menjadi positif palsu.3Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan ialah dengan pemeriksaan pewarnaan amnion dengan memasukan pewarna indigo carmine ke dalam rongga amnion dan kemudian memasang tampon. Kebocoran pada vagina dikonfirmasi dengan adanya noda pada tampon dalam 20-30 menit.Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan ferning dimana air ketuban diambil kemudian diperiksa dengan menggunakan kaca obyek di bawah mikroskop. Air ketuban normal akan memilki gambran seperti pakis.3

Gambar 2: Tes FerningDiunduh dari: http://www.glowm.com/index.html?p=glowm.cml/section_view&articleid=119

Bila ada kecurigaan ibu menderita infeksi maka pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan leukosit hingga melebihi >15.000/mm3. Infeksi yang terjadi pada ibu pada hamil dapat menyebabkan pecahnya ketuban secar prematur oleh karena itu dapat dilakukan kultur bakteri pada cairan amnion untuk memastikan secara definitif mikroorganismne yang menyebabkan infeksi tersebut.3Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mengetahui: Amniotic fluid index (AFI) Aktivitas janin Pengukuran berat badan janin Detak jantung janin Kelainan kongenital atau malformasi

D. Diagnosis KerjaKetuban pecah dini secara umum terbagi atas dua berdasarkan onsetnya, yaitu: Ketuban pecah dini pada usia cukup bulan (aterm) Ketuban pecah dini pada usia kurang bulan (preterm) yaitu pada usia kehamilan < 37 minggu.Diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan dengan pemeriksaan inspekulo dan juga memastikan cairan yang keluar merupakan cairan vagina. Bila pasien menunjukkan tanda akan segera melahirkan maka kita harus memastikan pasien berada di kala berapa dan juga memeriksa skoring pelvik. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan terminasi kehamilan. Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan janin secara umum yaitu ukuran janin, detak jantung maupun kelainan kongenital yang dapat terjadi.1

E. Diagnosis BandingAdanya inkontinensia urin dapat menyebabkan kebocoran urin pada wanita hamil dan pada persalinan kala 2 aktif yang terjadi dalam waktu yang lama. Namun hal ini sangat jarang terjadi. Kebocoran urin ini dapat dibedakan dengan cairan vagina melalui hasil tes ferning dan tes indigo karmin yang negatif.4 F. EtiologiPada kebanyakan kasus penyebab ketuban pecah dini tidak dapat dijelaskan / idiopatik. Dicurigai adanya infeksi dapat menyebabkan pecahnya ketuban secara dini. Hal ini karena adanya inflamasi akibat infeksi menyebabkan peningkatan degradasi kolagen pada membran sehingga ketuban lebih mudah pecah. Pertumbuhan bakteri umumnya akan menaikkan pH sehingga memperlemah sumbatan lendir / mucus plug. Pada peradangan juga ditemukan adanya peningkatan pelepesan prostaglandin yang akan meningkatkan kontraksi uterus dan menyebabkan pematangan serviks.4Adanya trauma pada daerah abdomen dan pelvis juga dapat menyebabkan pecahnya ketuban baik saat preterm maupun aterm.

G. PatofisiologiBeberapa studi menunjukkan bahwa pathogenesis rupturnya membran ini berkaitan dengan apoptosis komponen selular membran serta meningkatnya enzim protease spesifik dalam membran dan cairan amnion. Kemampuan meregang ketuban sebenarnya bergantung kepada matriks ekstraselular yang terletak di amnion. Jaringan kolagen interstisial tipe 1 dan 2 di amnion merupakan komponen yang penting untuk kekuatan membran, oleh karena itu peningkatan degradasi kolagen dicurigai merupakan penyebab rupturnya membran.Matriks metalloproteinase merupakan suatu enzim yang berperan dalam remodeling jaringan yang sehat dan juga berperan dalam degradasi kolagen. Pada kehamilan yang mengalami PPROM umumnya dijumpai peningkatan kadar MMP-2, MMP-3 dan MMP-9. Aktivitas MMP ini juga dapat hambatan karena adanya inhibitor yaitu Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase (TIMPs). Pada wanita yang mengalami PPROM sering dijumpai kadar TIMPs menurun yang tentu saja dapat meningkatkan aktivitas MMP dalam mendegradasi kolagen.5 Beberapa studi menunjukan bahwa pengobatan yang menggunakan Interleukin-1, Interleukin-6 dan TNF- dapat meningkatkan aktivitas MMP. Sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan MMP memiliki kaitan dengan proses inflamasi. Beberapa jenis protein yang terlibat dalam peningkatan sintesis kolagen dan protein yang mengikat kolagen juga mengalami penurunan pada ibu hamil dengan PPROM.5Dalam kehamilan dengan PPROM, amnion mengalami kematian sel dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan amnion yang aterm. Marker adanya apoptosis juga menujukan peningkatan. Hal ini dicurigai karena adanya endotoksin yang dilepas bakteri yang mengandung Interleukin-1 dan TNF-.4,5Beberapa studi juga mengkaji tentang insidens infeksi yang menyebabkan PPROM. Kultur bakteri dari cairan amnion yang dilakukan juga mendukung kemungkinan infeksi sebagai penyebabkan pecahnya ketuban secara prematur. Sebuah studi yang melibatkan 1500 wanita yang mengalami PPROM menunjukan bahwa sepertiga diantaranya mengalami infeksi pada masa kehamilan. Fakta ini yang menyebabkan para klinisi menggunakan antimikroba sebagai profilaksis terhadap PPROM.

Gambar 3: Ringkasan Patogenesis KPDSumber: Dokumen PribadiH. Manifestasi KlinisPemeriksaan fisik vagina pada wanita dengan ketuban pecah dini harus diusahakan seminimal mungkin. Oleh karena itu gejala klinis yang dialami pasien merupakan kunci untuk menegakkan diagnosis. Pasien biasanya mengalami keluarnya cairan dari vagina dalam jumlah yang banyak. Penting bagi kita untuk mengetahui tentang karateristik dari cairan tersebut antara lain warna dan konsistensinya serta adanya mekonium dalam cairan tersebut.1Selain itu pasien juga dapat mengalami gejala lain seperti nyeri perut. Nyeri yang terjadi dapat disebabkan oleh karena kontraksi uterus. Bila disertai dengan pembukaan serviks, maka pasien telah masuk ke dalam tahapan persalinan.

I. EpidemiologiKejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen diantaranya segera diikuti dengan persalinan dalam waktu 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan dalam 72-95 jam dan selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan atau operatif. Ketuban pecah dini saat preterm terjadi pada 2-4% dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar. Ketuban pecah dini preterm dihubungakan dengan 30-40% kelahiran preterm dan 10% dari seluruh mortalitas perinatal. Sedangkan ketuban pecah dini pada usia cukup bulan terjadi pada 8-10% dari kehamilan cukup bulan.3Faktor resiko yang ada ialah terjadinya ketuban pecah dini preterm pada kehamilan sebelumnya, perdarahan per vaginam tanpa penyebab yang jelas, abruption plasenta, insufisiensi serviks, infeksi vagina atau infeksi intraamnion, kebiasaan meroko, kehamilan kembar, polihidramnion, terapi steroid kronik, anemia dan faktos sosio ekonomi rendah.Sekalipun terdapat upaya konservatif yang dilakukan untuk menunda persalinan, tetapi jumlahnya hanya 10%, selebihnya akan membahayakan janin dan menimbulkan komplikasi maternal.3

J. PenatalaksanaanKonservatifDilakukan bila kehamilan < 37 minggu dan bertujuan untuk mempertahankan kehamilan. Bila usia kehamilan < 32 minggu, pasien dirawat di rumah sakit dan berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari) bila kultur servikovaginal positif. Aktivitas pasien harus dibatasi, selain itu pantau kemungkinan adanya infeksi, pemeriksaan janin secara teratur, serta berikan pengobatan kortikosteroid antenatal. Dapat diberikan betametason 12 mg IM/24 jam x 2 dosis atau deksametason 6 mg IM/12 jam x 4 dosis. Pemberian kortikosteroid ini berguna bagi pematangan jaringan paru sehingga dapat menurunkan angka respiratory distress syndrome pada neonatus yang akan lahir.1Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum in partu, tidak ada tanda infeksi serta tes busa negatif maka berikan deksametason serta terus observasi tentang kemungkinan adanya tanda infeksi. Jika pasien sudah in partu maka berikan tokolitik (terbutalin), deksametason, dan induksi persalinan sesudah 24 jam. AktifPada usia kehamilan > 37 minggu. Tindakan aktif juga perlu dilakukan bila ada indikasi vital yang mengancam kehidupan janin ataupun maternal. Indikasi tersebut antara lain: Infeksi intrauteri Solusio plasenta Prolaps tali pusat Evaluasi detak jantung dengan KTG menunjukan denyut redupInduksi persalinan dilakukan dengan menggunakan oksitoksin. Bila gagal dapat dilakukan seksio caesarea. Dapat diberikan misoprostol 25 - 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal selama 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi segera beri antibiotik dosis tinggi dan segera akhiri kehamilan.1

K. KomplikasiKomplikasi yang terjadi pada ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan dan dapat terjadi baik pada ibu maupun pada neonatus. Dapat terjadi infeksi, kelahiran prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio caesarea dan gagalnya persalinan normal.1,6 Persalinan prematurSetelah ketuban pecah biasanya disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung dari umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi pada 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. InfeksiRisiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu dapat terjadi khorioamnionitis. Ibu juga lebih rentan terhadap terjadinya infeksi pada masa nifas. Sedangkan pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya khorioamnionitis terjadi lebih dahulu dibanding dengan infeksi pada janin. Pada ketuban pecah dini prematur infeksi lebih sering terjadi daripada aterm. Hipoksia dan asfiksiaKetuban yang pecah dapat menyebabkan jumlah cairan amnion berkurang. Bila jumlah cairan amnion dibawah 500 cc / oligohidroamnion, maka janin dapat menekan tali pusat sehingga dapat terjadi asfiksia atau hipoksia pada janin. Hal ini tentu saja sangat berbahaya bagi kelangsungan hidup janin. Deformitas janinKetuban pecah dini pada bayi premature dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, kelainan yang disebabkan oleh kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasia pulmonar. Semakin muda usia kehamilan dimana terjadi ketuban pecah dini maka berat badan janin akan semakin rendah. Hal ini menyebabkan komplikasi yang timbul juga semakin berat.

L. Pencegahan Mencegah dari kemungkinan infeksi seperti infeksi saluran kemih. Bila ibu menderita infeksi maka sebaiknya segera berobat ke dokter.7 Menghindarkan diri dari resiko trauma. Nutrisi yang cukup dan berimbang bagi pertumbuhan janin.M. PrognosisSecara umum baik bila didiagnosa dan ditangani dengan tepat.

KESIMPULAN Ketuban pecah dini merupakan peristiwa pecahnya ketuban sebelum masa persalinan. Kebanyakan disebabkan oleh adanya infeksi dan trauma. Dapat diatasi dengan tindakan aktif maupun konservatif.DAFTAR PUSTAKA1. Prawirohardjio S. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Sarwono Prawirohardjo, 2011. h. 677-84.2. Bickley LS. Bates guide to physical examination & history taking. 8th edition. Jakarta: EGC. p. 431-2.3. Datta M, Randall L, Holmes N, Karunaharan N, MacLean A, Hardiman P. Rapid obstetrics & gynaecology. Jakarta: EGC. p. 75-6.4. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance osbstetri dan ginekologi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Erlangga. h. 118-9.5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. Williams obstetrics. 23rd editions. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 99-102.6. Sydor AM, Edmonson K. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynaecology. 10th edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 279-81.7. Gibbs RS. Lippincott williams & willkins. 10th edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 186-97.10