ketentuan khusus asuransi tambahan pruhospital & … · c. telah mendapatkan perawatan atau...

HS 75/May17 1/20

KETENTUAN KHUSUS ASURANSI TAMBAHAN PRUhospital & surgical 75

Nomor Polis: ..................

BAB I

KEBERLAKUAN KETENTUAN KHUSUS

Pasal 1

(1) Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 (“Ketentuan Khusus”)

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, sehingga berlaku bagi Pemegang Polis dan Penanggung.

(2) Definisi yang diatur dalam Ketentuan Umum Polis (“Ketentuan Umum”) berlaku bagi Ketentuan Khusus ini, kecuali diatur secara khusus dalam Ketentuan Khusus ini.

(3) Kecuali ditentukan lain dalam Ketentuan Khusus ini, maka syarat-syarat dan ketentuan-

ketentuan dalam Ketentuan Umum Polis akan berlaku pula untuk Ketentuan Khusus ini.

Pasal 2

Definisi yang diatur secara khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) yaitu: (1) Administrator Pihak Ketiga adalah pihak yang ditunjuk Penanggung untuk

menyelenggarakan administrasi proses pengajuan klaim Manfaat Asuransi tertentu sebagaimana ditentukan dalam Polis.

(2) Batas Manfaat Asuransi Tahunan adalah batas maksimum Manfaat Asuransi yang

dapat dibayarkan dalam jangka waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi

Tambahan sebagaimana dimaksud dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75.

(3) Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan adalah biaya yang dikenakan oleh Rumah

Sakit/Klinik/Dokter untuk pelayanan, penyediaan jasa medis, atau perawatan yang sesuai dan tidak melampaui tingkat biaya yang pada umumnya dikenakan Rumah Sakit/Klinik/Dokter lain dengan standar yang serupa dengan tempat dimana biaya terjadi ketika penyediaan jasa medis atau perawatan yang serupa dan sebanding, pada orang dengan jenis kelamin, Usia, Penyakit, atau Cedera yang sama, serta sesuai standar praktik kedokteran yang berlaku, tanpa mengabaikan atau merugikan keadaan kesehatan Tertanggung sebagaimana ditetapkan oleh Penanggung.

(4) Cedera adalah kerusakan tubuh sebagai akibat langsung dari dan hanya disebabkan

oleh Kecelakaan.

HS 75/May17 2/20

(5) Diperlukan Secara Medis adalah pelayanan, penyediaan jasa medis, atau perawatan yang dianjurkan oleh Dokter, dan: a. ditujukan untuk pengobatan Ketidakmampuan secara langsung; b. tepat dan konsisten dengan keluhan atau gejala, diagnosis, dan pengobatan atas

suatu Ketidakmampuan; c. sesuai standar praktik kedokteran; d. biaya yang dikenakan merupakan biaya yang pada umumnya dibebankan untuk

Ketidakmampuan tersebut, bukan untuk mencari keuntungan atau kepentingan bagi Tertanggung, Dokter, Klinik, atau Rumah Sakit; dan

e. dalam hal Tertanggung perlu menjalani Rawat Inap, maka Ketidakmampuan tersebut harus merupakan Ketidakmampuan yang tidak dapat ditangani secara rawat jalan.

(6) Dokter Spesialis adalah Dokter yang memiliki kualifikasi sebagai profesional dalam ilmu

kedokteran sebagaimana dibuktikan dengan surat ijin praktik sebagai Dokter spesialis dari lembaga berwenang di wilayah geografis tempat praktik Dokter tersebut.

(7) Dokter Umum adalah Dokter yang memiliki kualifikasi sebagai profesional dalam ilmu

kedokteran sebagaimana dibuktikan dengan surat ijin praktik sebagai Dokter umum dari lembaga berwenang di wilayah geografis tempat praktik Dokter tersebut.

(8) Fisioterapi adalah tindakan fisioterapi yang dilakukan baik sebelum, selama ataupun

setelah Rawat Inap oleh fisioterapis bersertifikat atau Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik di mana tindakan fisioterapi tersebut berdasarkan rekomendasi tertulis dari Dokter yang merawat Tertanggung.

(9) Juru Rawat adalah perawat terdaftar dan memiliki surat ijin praktik sebagai perawat

untuk mempraktikkan ilmu keperawatan dari lembaga berwenang di wilayah geografis tempat praktik perawat tersebut.

(10) Kartu Peserta PRUhospital & surgical 75 adalah bukti kepersertaan Tertanggung untuk

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini yang diterbitkan oleh Penanggung.

(11) Kecelakaan adalah peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga, tidak

disengaja, tidak diharapkan, bersifat fisik, dan kasat mata terhadap Tertanggung, yang mengakibatkan Tertanggung mengalami Cedera.

(12) Kelainan Bawaan adalah kelainan yang telah ada sejak lahir, termasuk kelainan fisik,

tanpa memandang Tertanggung mengetahui atau tidak. (13) Ketidakmampuan adalah keadaan medis yang diakibatkan Penyakit atau Cedera yang

terjadi karena penyebab yang sama, termasuk segala komplikasi yang timbul dari atau yang berhubungan dengan Penyakit atau Cedera tersebut.

(14) Klinik adalah sarana kesehatan yang memenuhi kriteria dan terdaftar sebagai klinik

berdasarkan peraturan perundang-undangan, serta melakukan kegiatan perawatan dan pengobatan secara sah terhadap orang yang mengalami Ketidakmampuan, dan paling

HS 75/May17 3/20

sedikit memberi pelayanan rawat jalan. Yang bukan Klinik adalah badan atau tempat yang berfungsi sebagai: a. Rumah Sakit; b. Rumah bersalin; c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium atau rumah sakit jiwa; d. Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit; e. Rumah jompo; f. Fasilitas perawatan dan pengobatan ketergantungan, penyalahgunaan, kecanduan

alkohol, atau kecanduan obat terlarang; g. Balai pengobatan; dan/atau h. Klinik pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor, akupunktur, atau

pengobatan tradisional lain. (15) Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya adalah setiap jenis Penyakit, Cedera, atau

Ketidakmampuan yang tanda atau gejalanya: a. diketahui atau tidak diketahui oleh Tertanggung; b. telah didiagnosis atau tidak didiagnosis; atau c. telah mendapatkan perawatan atau pengobatan atau saran atau konsultasi dari

Dokter atau tidak mendapatkan perawatan atau pengobatan atau saran atau konsultasi dari Dokter;

dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir dan

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 yang turut dipulihkan, tergantung

tanggal mana yang paling akhir.

(16) Masa Tunggu adalah jangka waktu dimana Manfaat Asuransi atas Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical 75 ini tidak berlaku kecuali untuk Rawat Inap atau tindakan

rawat jalan yang disebabkan oleh Kecelakaan, yaitu selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak:

a. Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75;

b. Tanggal Pemulihan Polis terakhir; atau c. Tanggal disetujuinya peningkatan Manfaat Asuransi atas Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical 75 oleh Penanggung (jika ada) sebagaimana dicantumkan

dalam Endosemen. (17) Metode Non-Tunai adalah pembayaran Manfaat Asuransi dalam Ketentuan Khusus ini

dengan menggunakan Kartu Peserta PRUhospital & surgical 75 dimana Pemegang Polis

tidak perlu membayar dengan uang tunai apabila Manfaat Asuransi atas Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan Polis.

(18) Metode Penggantian adalah pembayaran Manfaat Asuransi dalam Ketentuan Khusus

ini dengan cara Penanggung melakukan penggantian biaya yang telah dikeluarkan terlebih dahulu oleh Pemegang Polis berdasarkan syarat dan ketentuan tentang batas

maksimum Manfaat Asuransi dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75.

HS 75/May17 4/20

(19) Obat adalah obat yang diberikan oleh Klinik, Rumah Sakit, dan apotek berdasarkan resep Dokter sesuai dengan Ilmu Kedokteran Barat, untuk perawatan Tertanggung karena Penyakit atau Cedera yang ditanggung dalam Ketentuan Khusus ini.

(20) Penyakit adalah kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari

keadaan normal yang sehat. (21) Rawat Inap adalah perawatan Tertanggung sebagai pasien menginap di Rumah Sakit

atau Klinik paling sedikit selama 6 (enam) jam, untuk menerima perawatan atau pengobatan yang Diperlukan Secara Medis karena Ketidakmampuan yang ditanggung oleh Penanggung berdasarkan Ketentuan Khusus ini.

(22) Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang memenuhi kriteria dan terdaftar sebagai

rumah sakit berdasarkan peraturan perundang-undangan, serta melakukan kegiatan perawatan dan pengobatan secara sah terhadap orang yang mengalami Ketidakmampuan, dan menyediakan pelayanan Rawat Inap, Tindakan Bedah, dan tenaga Dokter 24 (dua puluh empat) jam sehari. Yang bukan Rumah Sakit adalah badan atau tempat yang berfungsi sebagai: a. Klinik pribadi atau perorangan; b. Rumah bersalin; c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium/rumah sakit jiwa; d. Rumah untuk rehabilitasi setelah sakit; e. Rumah jompo; f. Fasilitas perawatan dan pengobatan ketergantungan, penyalahgunaan, kecanduan

alkohol, atau kecanduan obat terlarang; g. Balai pengobatan; dan/atau h. Rumah Sakit pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor,

akupunktur, atau pengobatan tradisional lainnya.

(23) Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75 adalah daftar dalam Ringkasan Polis yang

mencantumkan jenis Manfaat Asuransi beserta batas maksimum Manfaat Asuransi

yang dipertanggungkan dalam Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini.

(24) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan adalah periode terhitung sejak Tanggal

Mulai Berlakunya Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 sampai dengan Ulang Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 dan setiap 1 (satu) tahun perpanjangan selanjutnya di tahun-tahun berikutnya.

(25) Tindakan Bedah adalah setiap tindakan yang Diperlukan Secara Medis dan tidak

dikecualikan dalam Ketentuan Khusus ini, meliputi: a. irisan, pemotongan, dan jahitan pada luka atau Cedera tubuh, kecuali pengangkatan

benang jahitan; b. elektrokauter, kriokauter, tindakan yang menggunakan sinar laser, tindakan yang

menggunakan teknik ultrasonik; atau c. penggunaan prosedur endoskopi, kecuali untuk tujuan diagnostik.

(26) Tindakan Bedah Rawat Jalan adalah penggunaan fasilitas Rumah Sakit atau Klinik oleh Tertanggung yang menjalani Tindakan Bedah tanpa Rawat Inap.

HS 75/May17 5/20

(27) Ulang Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 adalah

hari yang jatuh pada tanggal yang sama dengan salah satu tanggal di bawah ini:

a. Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75,

apabila Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 disetujui setelah tanggal Polis

mulai berlaku; atau b. Tanggal Rujukan Pembayaran Premi, yaitu tanggal dimulai pembayaran Premi

Berkala dan Premi Top-up Berkala sebagaimana dicantumkan dalam Ringkasan Polis,

apabila tanggal dimulai Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 sama dengan

tanggal Polis mulai berlaku. (28) Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) adalah bagian perawatan

Rumah Sakit yang membutuhkan ruangan dan pengawasan khusus secara berkesinambungan oleh Dokter yang memiliki kualifikasi untuk menangani perawatan di ICU termasuk ruang isolasi, High Dependancy Unit (HDU), High Care Unit (HCU), Intermediate Ward, Medical Intensive Care Unit (MICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU), Neo-natal Intensive Care Unit (NICU), dan Pediatric Intensive Care Unit (PICU), dibantu Juru Rawat khusus dengan peralatan khusus, untuk pengobatan dan perawatan Tertanggung karena Ketidakmampuan yang: a. sedang dalam keadaan kritis; atau b. membutuhkan fasilitas penunjang kehidupan dengan tingkat perawatan dan

pengawasan yang lebih intensif daripada di kamar perawatan biasa.

BAB II MANFAAT ASURANSI

Pasal 3

Kecuali diatur lain dalam ketentuan Polis, Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 sebagaimana dicantumkan dalam Pasal 4.

Pasal 4

(1) Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi yang terdiri atas:

a. Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah; b. Manfaat Rawat Jalan; c. Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan

(2) Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a merupakan penggantian biaya yang timbul karena pelayanan dan perawatan bagi Tertanggung yang Diperlukan Secara Medis dengan Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan, berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas maksimum Manfaat

Asuransi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75, yang

terdiri atas:

HS 75/May17 6/20

a. Biaya Kamar dan Akomodasi, yaitu penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik untuk akomodasi kamar, makanan, dan layanan perawatan umum selain Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU), bagi Tertanggung, dengan ketentuan: 1. Besar Manfaat Asuransi adalah sama dengan Biaya Wajar Yang Umum

Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik selama Tertanggung menjalani Rawat Inap, berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas maksimum Manfaat

Asuransi sebagaimana yang ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75;

2. Jumlah hari Rawat Inap yang dapat ditanggung adalah maksimum 150 (seratus lima puluh) hari kalender dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan, termasuk perawatan di Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU);

b. Biaya Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU), yaitu penggantian

Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik yang timbul selama Tertanggung menjalani Rawat Inap di Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU), dengan ketentuan: 1. Besar Manfaat Asuransi adalah sesuai dengan Biaya Wajar Yang Umum

Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas maksimum Manfaat Asuransi sebagaimana yang ditetapkan

dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75;

2. Jumlah hari Rawat Inap di Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) yang dapat ditanggung adalah maksimum 45 (empat puluh lima) hari kalender dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan; dan

3. Apabila jumlah hari Rawat Inap di Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) melebihi jumlah hari maksimum di Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU), maka penggantian atas sisa jumlah hari tersebut akan ditanggung sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a;

c. Biaya Kunjungan Dokter Umum, yaitu penggantian Biaya Wajar Yang Umum

Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik untuk kunjungan Dokter Umum yang timbul selama Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik, dengan ketentuan bahwa besar Manfaat Asuransi yang akan dibayarkan sama dengan Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan Rumah Sakit atau Klinik sesuai dengan biaya kunjungan dokter dan tidak lebih dari batas maksimum kunjungan per hari dan penggantian maksimum biaya sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat

PRUhospital & surgical 75;

d. Biaya Kunjungan Dokter Spesialis, yaitu penggantian Biaya Wajar Yang Umum

Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik untuk kunjungan Dokter Spesialis yang timbul selama Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik, dengan ketentuan bahwa besar Manfaat Asuransi yang akan dibayarkan sama dengan Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan Rumah Sakit atau Klinik sesuai dengan biaya kunjungan dokter dan tidak lebih dari batas maksimum kunjungan per hari dan penggantian maksimum biaya sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat

PRUhospital & surgical 75;

HS 75/May17 7/20

e. Biaya Tindakan Bedah, yaitu penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan oleh

Rumah Sakit atau Klinik selama Tertanggung menjalani Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Jalan, untuk suatu Tindakan Bedah yang Diperlukan Secara Medis, yang terdiri atas: 1. Biaya pemakaian kamar bedah atas Tindakan Bedah yang diperlukan; 2. Biaya profesional untuk asisten Dokter Spesialis Bedah atau Dokter Spesialis; 3. Biaya profesional Dokter Spesialis lain yang memiliki kualifikasi tertentu untuk

melakukan Tindakan Bedah; dan 4. Obat-obatan yang diberikan untuk Tindakan Bedah tersebut, dimana obat-

obatan bukan obat-obatan lain yang diberikan untuk mengobati kondisi medis lain yang tidak berkaitan dengan Tindakan Bedah yang Diperlukan Secara Medis yang dialami Tertanggung pada saat Tindakan Bedah dilakukan,

dengan ketentuan bahwa besarnya penggantian Biaya Tindakan Bedah sesuai dengan tipe Tindakan Bedah yang tercantum pada Tabel Kategori Tindakan Bedah, berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas maksimum penggantian Biaya

Tindakan Bedah sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75;

f. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, yaitu penggantian Biaya Wajar Yang Umum

Dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik, yang terdiri atas:

1. Biaya yang dibutuhkan selama Rawat Inap, termasuk biaya obat, perban, kasa, plester, jarum suntik, biaya diagnostik dan laboratorium, radioterapi, oksigen, perangkat infus, biaya tranfusi darah atau plasma, atau peralatan dan sarana Rumah Sakit lain;

2. Biaya administrasi dan pajak yang dikenakan oleh Rumah Sakit atau Klinik atas pelayanan yang diberikan kepada Tertanggung.

g. Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap, yaitu penggantian biaya yang

timbul atas pelayanan Juru Rawat untuk merawat Tertanggung karena suatu Ketidakmampuan yang sama dengan Ketidakmampuan selama Rawat Inap, yang merupakan kelanjutan dari Rawat Inap yang ditanggung di Polis ini, dengan ketentuan:

1. Harus dimulai paling sedikit dalam 7 (tujuh) hari kalender setelah keluar dari

Rumah Sakit; 2. Pelayanan ini harus Diperlukan Secara Medis dan mendapat rekomendasi secara

tertulis dari Dokter yang menangani Tertanggung; 3. Perawatan adalah minimum 4 (empat) jam per hari dan maksimum 120 (seratus

dua puluh) hari kalender dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan; dan

4. Tidak melebihi 180 (seratus delapan puluh) hari kalender selama masa berlaku

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75;

HS 75/May17 8/20

h. Biaya Ambulans Lokal, yaitu penggantian biaya penggunaan ambulans darat atau udara atau air ke Rumah Sakit atau Klinik terdekat di wilayah Negara Republik Indonesia yang digunakan Tertanggung untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari: 1. Tempat kejadian ke Rumah Sakit/Klinik, atau 2. Rumah Sakit/ Klinik ke Rumah Sakit/Klinik lain, atau sebaliknya; dengan ketentuan: 1. Biaya Ambulans Lokal ini tidak ditanggung apabila Tertanggung kemudian tidak

menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit; 2. Penggantian biaya maksimum untuk ambulans lokal berdasarkan syarat dan

ketentuan mengenai batas maksimum penggantian sebagaimana ditetapkan

dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75.

i. Biaya Fisioterapi, yaitu penggantian atas biaya yang timbul dari perawatan

Fisioterapi termasuk biaya jasa ahli fisioterapi terdaftar, obat-obatan yang diresepkan dan penggunaan peralatan medis selama fisioterapi yang dilakukan oleh Tertanggung atas saran Dokter yang merawat dengan ketentuan bahwa fisioterapi dilakukan dalam jangka waktu maksimal 30 (tiga puluh) hari sebelum Tertanggung menjalani Rawat Inap, selama Tertanggung menjalani Rawat Inap, dan 90 (sembilan puluh) hari setelah Tertanggung selesai menjalani Rawat Inap. Dalam hal perawatan Fisioterapi yang dilakukan secara Rawat Jalan maka harus sesuai dengan Ketidakmampuan yang sama dengan Rawat Inap dan jumlah hari yang dapat ditanggung adalah maksimum 90 (sembilan puluh) hari kalender dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan sebagaimana ditetapkan

dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75.

j. Biaya Pendamping, yaitu penggantian atas biaya makanan yang disediakan Rumah Sakit serta biaya menginap di Rumah Sakit bagi 1 (satu) orang dewasa yang menemani Tertanggung di kamar yang sama di mana Tertanggung menjalani Rawat Inap, yang hanya berlaku jika pada waktu mulai menjalani Rawat Inap, Tertanggung berusia kurang dari 15 (lima belas) tahun (usia sebenarnya). Jumlah hari yang dapat ditanggung adalah maksimum 14 (empat belas) hari kalender dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan sebagaimana ditetapkan dalam

Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75.

k. Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap, yaitu penggantian atas biaya konsultasi, pengobatan pendahuluan, pemeriksaaan diagnostik, laboratorium, pemeriksaan patologi atau radiologi yang dibebankan oleh Dokter Umum, Dokter Spesialis, Klinik atau Rumah Sakit, sebelum Tertanggung menjalani Rawat Inap karena suatu Ketidakmampuan, dengan ketentuan: 1. Biaya perawatan ini harus timbul dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender

sebelum tanggal Tertanggung mulai menjalani Rawat Inap; 2. Biaya perawatan sebelum Rawat Inap tidak ditanggung apabila Tertanggung

kemudian tidak menjalani Rawat Inap untuk Ketidakmampuan tersebut. l. Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, yaitu penggantian atas biaya konsultasi,

pengobatan lanjutan, pemeriksaaan diagnostik, laboratorium, pemeriksaan patologi dan radiologi yang dibebankan oleh Dokter Umum, Dokter Spesialis, Klinik atau

HS 75/May17 9/20

Rumah Sakit, setelah Tertanggung menjalani Rawat Inap karena suatu Ketidakmampuan, dengan ketentuan bahwa biaya perawatan ini harus timbul dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender setelah tanggal Tertanggung keluar dari Rumah Sakit karena Rawat Inap untuk Ketidakmampuan tersebut.

(3) Manfaat Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan

penggantian biaya yang timbul karena pelayanan dan perawatan Tertanggung yang Diperlukan Secara Medis dengan Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan, dengan ketentuan maksimum penggantian biaya dalam rentang waktu 1 (satu) Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas

maksimum penggantian sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75, yang terdiri atas:

a. Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya Untuk Kecelakaan, yaitu penggantian biaya bagi

jasa Dokter, sarana dan prasarana medis Rumah Sakit atau Klinik dalam melakukan perawatan rawat jalan darurat atas Cedera karena Kecelakaan, termasuk perawatan untuk mempertahankan gigi asli yang rusak/tanggal akibat Kecelakaan, dengan ketentuan bahwa rawat jalan darurat tersebut dilakukan dalam jangka waktu paling lama 48 (empat puluh delapan) jam setelah Kecelakaan;

b. Biaya Perawatan Kanker, yaitu penggantian biaya karena perawatan kanker dengan rawat jalan setelah menjalani Rawat Inap, termasuk biaya konsultasi Dokter, pengobatan, radioterapi, kemoterapi, dan semua biaya pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter untuk pengobatan dan perawatan Kanker;

c. Biaya Perawatan Cuci Darah atau Dialisis, yaitu penggantian biaya perawatan cuci

darah dengan rawat jalan setelah menjalani Rawat Inap, pada pusat cuci darah/ dialisis di Rumah Sakit atau Klinik yang disetujui oleh Penanggung. Adapun untuk obat-obatan yang ditanggung hanyalah obat-obatan yang diberikan untuk tujuan cuci darah atau dialisis saja, bukan obat-obatan lain yang diberikan untuk mengobati kondisi medis lain yang tidak berkaitan dengan cuci darah atau dialisis yang dialami Tertanggung pada saat cuci darah atau dialisis dilakukan

(4) Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf c merupakan manfaat yang dibayarkan apabila Tertanggung meninggal dunia karena dan semata-mata akibat dari Kecelakaan, maka Penanggung akan membayarkan

tambahan Manfaat Asuransi sesuai dengan Tabel Manfaat Asuransi Dasar PRUhospital & surgical 75, dengan ketentuan bahwa meninggal dunianya Tertanggung terjadi

dalam tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya Kecelakaan. (5) Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi dengan menggunakan salah satu

metode di bawah ini:

a. Metode Non-Tunai apabila pengajuan klaim Manfaat Asuransi atas Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 diajukan melalui Administrator Pihak Ketiga

atau menggunakan Kartu Peserta PRUhospital & surgical 75 dan disetujui untuk

dapat diproses oleh Administrator Pihak Ketiga; atau

HS 75/May17 10/20

b. Metode Penggantian apabila pengajuan klaim Manfaat Asuransi atas Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 tidak dapat dilakukan melalui Administrator

Pihak Ketiga, sehingga harus diajukan kepada Penanggung untuk mendapatkan penggantian biaya sesuai dengan ketentuan Polis.

Pasal 5

Dalam hal Tertanggung tidak pernah mengajukan klaim Manfaat Asuransi sampai masa

berlaku Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 berakhir, maka

Penanggung tidak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi atau membayarkan apa pun.

Pasal 6

(1) Apabila Tertanggung memiliki pula asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi atau perusahaan/lembaga lain yang memberikan pertanggungan sejenis bagi Penyakit, Cedera, Ketidakmampuan, atau mendapatkan penggantian atas semua biaya perawatan atas Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dari perusahaan/lembaga mana pun, yang juga dipertanggungkan sama di dalam Polis ini, maka Pemegang Polis wajib menyampaikan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan asuransi atau perusahaan/lembaga lain tersebut.

(2) Apabila terjadi hal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Penanggung hanya akan

membayarkan biaya perawatan yang tersisa sampai maksimum jumlah yang

dipertanggungkan berdasarkan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini,

setelah dikurangi jumlah total dari seluruh Manfaat Asuransi yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain, atau dari semua penggantian yang telah dibayarkan oleh perusahaan/lembaga mana pun untuk segala biaya perawatan Penyakit, Cedera, dan Ketidakmampuan tersebut.

BAB III PENGECUALIAN

Pasal 7

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 tidak berlaku untuk hal yang disebabkan

secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, sebagaimana tercantum di bawah ini: (1) Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya;

(2) Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua

belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical 75, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan

HS 75/May17 11/20

PRUhospital & surgical 75 yang turut dipulihkan, tergantung tanggal mana yang paling

akhir, baik Tertanggung telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu:

a. Semua jenis hernia; b. Semua jenis tumor jinak atau benjolan atau kista; c. Tuberkulosis; d. Wasir; e. Penyakit pada tonsil atau adenoid; f. Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung, atau kerang hidung (turbinates),

termasuk sinus; g. Penyakit kelenjar gondok (tiroid); h. Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo – ooforektomi); i. Penyakit tekanan darah tinggi; j. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); k. Fistula di anus; l. Batu pada sistem saluran empedu; m. Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; n. Katarak; o. Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; p. Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau

miom di rahim; q. Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau r. Penyakit Kencing Manis;

(3) Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang, dan Kanada; (4) Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali

diakibatkan oleh Kecelakaan;

(5) Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

(6) Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; (7) Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan

dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan;

(8) Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap

karena Tindakan Bedah Rawat Jalan;

(9) Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras;

HS 75/May17 12/20

(10) Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;

(11) Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia),

pembelian atau penyewaan kacamata atau lensa atau alat bantu pendengaran; (12) Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin; (13) Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan, atau pembedahan gigi termasuk

bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung, dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan;

(14) Pemasangan gigi palsu karena sebab apa pun; (15) Kanker yang gejalanya diketahui oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau

mendapat pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal

Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75, atau tanggal

Pemulihan Polis terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir; (16) Perawatan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan

perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW), dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya;

(17) Sunat dengan segala konsekuensi selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan

kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung; (18) Perawatan atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan

oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak diketahui;

(19) Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Tertanggung tanpa ada

Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit;

(20) Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau

pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis atau alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

(21) Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar

X, pemeriksaan fisik umum;

HS 75/May17 13/20

(22) Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa atau sauna atau salon;

(23) Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses

penuaan (geriatrik) dan keadaan mental yang berhubungan dengan proses penuaan (psiko-geriatrik);

(24) Pengobatan Tertanggung yang berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental,

neurosis, psikosomatis, psikosis, atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater;

(25) Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di

bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan sejenis, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

(26) Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari

terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;

(27) Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan kontaminasinya; (28) Semua Penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual; (29) Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun

tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung;

(30) Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara

lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;

(31) Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana

kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

(32) Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana

percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

HS 75/May17 14/20

(33) Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh

Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; (34) Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi

penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang; (35) Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan:

a. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); b. Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV); atau c. Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b; (36) Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, termasuk

dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur, dan sejenisnya.

(37) Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari hal-hal sebagaimana di bawah ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran apa pun; a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik

dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;

b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang

berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau

pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau

orang lain oleh pihak yang berwenang;

e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Penanggung atas diri Tertanggung;

f. keterlibatan dalam suatu perkelahian yang bukan untuk membela diri;

g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;

h. Cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;

HS 75/May17 15/20

i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel

yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan;

j. Tertanggung berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang

terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;

k. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat, paralayang, gantole dan terjun payung;

l. Tertanggung berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau

kepolisian; atau

m. Tertanggung berada di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.

BAB IV HAL PENTING

Pasal 8

(1) Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 berlaku untuk masa 1 (satu) tahun

terhitung sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75.

(2) Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 akan diperpanjang secara otomatis pada

setiap Ulang Tahun Pertanggungan Asuransi PRUhospital & surgical 75 untuk masa 1

(satu) tahun berikutnya. (3) Perpanjangan secara otomatis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dilakukan

apabila Pemegang Polis atau Penanggung mengakhiri Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75, dengan pemberitahuan tertulis kepada Penanggung atau Pemegang Polis

paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum Ulang Tahun Pertanggungan Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 berikutnya.

HS 75/May17 16/20

(4) Perpanjangan terakhir Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini hanya berlaku

sampai dengan dan akan berakhir pada Tanggal Akhir Pertanggungan sebagaimana

dicantumkan dalam Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 yang paling akhir.

(5) Dalam hal masa berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini diperpanjang,

Penanggung berhak meninjau atau mengubah syarat dan ketentuan dari Ketentuan

Khusus ini, pada saat Ulang Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75, dengan pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis paling lambat 30

(tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan tersebut mulai berlaku.

(6) Penanggung dengan ini tidak menjanjikan besaran Biaya Asuransi untuk Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75 yang akan datang dan untuk setiap perubahan

terhadap Biaya Asuransi tersebut yang bukan disebabkan oleh kenaikan usia Tertanggung akan diberitahukan kepada Pemegang Polis oleh Penanggung paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan Biaya Asuransi tersebut mulai berlaku.

Pasal 9

(1) Penanggung tidak akan menghentikan atau menolak perpanjangan masa berlaku

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini, dalam hal Tertanggung sedang atau

hendak menjalani Rawat Inap atau Tindakan Bedah, kecuali ada atau terjadi salah satu

hal yang menyebabkan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 berakhir,

sebagaimana dicantumkan dalam Pasal 12 Ketentuan Khusus ini.

(2) Dalam hal Tertanggung mengalami Cedera atau Penyakit dan dirawat di luar Indonesia, maka Manfaat Asuransi berupa penggantian Biaya Wajar Yang Umum Dibebankan, dengan ketentuan: a. Maksimum berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas maksimum

penggantian sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75; dan

b. Hanya dapat diberikan dengan Metode Penggantian.

(3) Pembayaran Manfaat Asuransi mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Ketentuan Umum Polis, dimana pembayaran yang berkaitan dengan Polis termasuk Premi dan Manfaat Asuransi harus dilakukan sesuai dengan mata uang yang ditetapkan dalam Polis.

(4) Apabila Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah berlanjut hingga ke Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan berikutnya, maka:

a. Dalam hal biaya Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah yang dapat dirinci berdasarkan

hari Rawat Inap, maka Manfaat Asuransi akan dibayarkan berdasarkan tanggal pembebanan Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah pada Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan yang bersangkutan;

HS 75/May17 17/20

b. Dalam hal biaya Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah tidak dapat dirinci

berdasarkan hari Rawat Inap, maka Manfaat Asuransi akan dibayarkan berdasarkan persentasi jumlah hari Rawat Inap yang dijalani oleh Tertanggung untuk tiap Tahun Pertanggungan Asuransi Tambahan.

(5) Apabila Rawat Inap dan Tindakan Bedah berlanjut melewati Usia Tertanggung ketika

masa pertanggungan berakhir, maka Manfaat Asuransi akan tetap dibayarkan sampai dengan tanggal keluar Rumah Sakit atau Klinik atau 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Usia tersebut, yang mana yang lebih dahulu terjadi, dengan tetap memerhatikan batas maksimum Manfaat Asuransi yang dapat dibayarkan sebagaimana tercantum dalam

Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75.

BAB V SYARAT PENGAJUAN KLAIM MANFAAT ASURANSI

Pasal 10

Pengajuan klaim Manfaat Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 dapat dilakukan

dengan cara sebagai berikut : (1) Metode Non-Tunai merupakan cara yang dilakukan Administrator Pihak Ketiga untuk

memudahkan Pemegang Polis dalam mendapatkan Manfaat Asuransi tertentu berdasarkan Ketentuan Khusus ini, dimana Pemegang Polis tidak perlu membayar

dengan uang tunai apabila Manfaat Asuransi atas Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan Polis, tetapi menggunakan Kartu

Peserta PRUhospital & surgical 75 yang diterbitkan Penanggung berdasarkan syarat

dan ketentuan yang ditentukan Penanggung sebagaimana dimaksud dalam Polis dan surat pernyataan pengajuan klaim Manfaat Asuransi, yang dapat dibaca terlebih dahulu sebelum ditandatangani, dengan pertimbangan yang wajar dari Penanggung. Metode Non-Tunai ini sewaktu-waktu dapat dihentikan oleh Penanggung dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Pemegang Polis.

(2) Metode Penggantian

a. Pemegang Polis wajib mengajukan berkas pengajuan klaim Manfaat Asuransi atas

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini kepada Penanggung paling

lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal Tertanggung selesai menjalani Rawat Inap.

b. Apabila Pemegang Polis mengajukan berkas pengajuan klaim Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud pada huruf b di atas lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Pemegang Polis wajib memberikan pernyataan tertulis kepada Penanggung yang berisi alasan keterlambatan pengajuan klaim Manfaat Asuransi tersebut.

HS 75/May17 18/20

c. Penanggung mempunyai hak untuk menolak pengajuan klaim Manfaat Asuransi

atas Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 jika alasan keterlambatan

pengajuan klaim Manfaat Asuransi tersebut tidak dapat diterima Penanggung.

Pasal 11

(1) Pengajuan berkas untuk pengajuan klaim Manfaat Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 dengan Metode Penggantian wajib untuk disertai dengan dokumen di

bawah ini:

a. Formulir klaim PRUhospital & surgical 75 yang disediakan oleh Penanggung yang

telah diisi dengan akurat, benar dan lengkap; b. Semua kuitansi dan tanda terima asli atas biaya perawatan untuk Tertanggung; c. Surat koordinasi manfaat sebagaimana diatur dalam Pasal 6, jika diadakan; d. Laporan lengkap dari Dokter yang melakukan diagnosis atas Ketidakmampuan

Tertanggung dan tanggal mulai Ketidakmampuan tersebut; e. Ikhtisar atau rincian biaya perawatan dari Dokter tersebut, termasuk biaya Obat dan

jasa yang diberikan; f. Fotokopi identitas Pemegang Polis yang masih berlaku; dan g. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung.

(2) Pengajuan berkas untuk pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan

untuk Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 wajib untuk disertai dengan

dokumen di bawah ini: a. Polis asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang

Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila Ringkasan Polis diterbitkan secara cetak oleh Penanggung);

b. Formulir klaim asli yang telah diisi dengan benar dan lengkap; c. Surat Keterangan Dokter untuk klaim Kecelakaan (asli); d. Fotokopi catatan medis/resume medis Tertanggung apabila diminta oleh

Penanggung; e. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi; f. Surat Berita Acara Kepolisian (asli) untuk Kecelakaan yang diproses oleh pihak

Kepolisian; g. Surat keterangan meninggal dunia dari instansi yang berwenang; h. Fotokopi identitas Pemegang Polis yang masih berlaku; dan i. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung.

(3) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf g maupun ayat (2) huruf a sampai dengan huruf i harus dibuat atau diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris, apabila diperlukan.

(4) Dalam hal dilakukan penerjemahan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris, maka penerjemahan tersebut harus dilakukan oleh penerjemah di bawah sumpah, atas biaya Pemegang Polis.

HS 75/May17 19/20

(5) Pengajuan klaim Manfaat Asuransi memiliki keabsahan apabila syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (4) telah dipenuhi.

(6) Penanggung mempunyai hak untuk menolak pengajuan klaim Manfaat Asuransi yang

diajukan atau menolak untuk membayar Manfaat Asuransi apabila syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (4), dan syarat lain sebagaimana ditetapkan dalam Polis tidak dipenuhi.

BAB VI AKHIR PERTANGGUNGAN

Pasal 12

(1) Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75 ini berakhir secara otomatis pada saat

salah satu hal di bawah ini paling dulu terjadi:

a. Salah satu dari hal yang menyebabkan pertanggungan berakhir berdasarkan Ketentuan Umum Polis; 1. Tanggal Tertanggung meninggal dunia; 2. Tanggal Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Penanggung; 3. Tanggal Penebusan Polis disetujui oleh Penanggung; atau 4. Tanggal Polis menjadi lewat waktu atau lapsed.

b. Tanggal Akhir Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75;

c. Tengah malam menurut Waktu Indonesia Bagian Barat yang merupakan Tanggal

Akhir Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75, kecuali jika

pada saat itu Tertanggung sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik, dalam hal mana ayat (2) berlaku;

d. Batas Manfaat Asuransi Tahunan berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas

maksimum penggantian sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUhospital & surgical 75 telah terpakai seluruhnya.

(2) Dalam hal Tertanggung sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit/Klinik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c terjadi, maka Tanggal Akhir

Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 75, akan diperpanjang

hingga salah satu di bawah ini terjadi lebih dahulu: a. Pada saat Tertanggung keluar dari Rumah Sakit; b. Paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Tanggal Akhir Pertanggungan Asuransi

Tambahan PRUhospital & surgical 75; atau

c. Pada saat Batas Manfaat Asuransi Tahunan berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas maksimum penggantian sebagaimana ditetapkan dalam Tabel

Manfaat PRUhospital & surgical 75 telah terpakai seluruhnya.

HS 75/May17 20/20

(3) Pemegang Polis dengan ini berkewajiban untuk memberitahukan kepada Penanggung apabila Tertanggung tinggal di luar negeri selama 3 (tiga) bulan secara berurutan, kecuali dalam kasus rujukan yang dilengkapi dengan surat keterangan rujukan dari Dokter yang merawat, dan sebagai konsekuensinya maka Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical 75 ini akan berakhir secara otomatis. Dalam hal Pemegang Polis

tidak memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung maka Penanggung berhak menolak segala klaim yang mungkin timbul dan Penanggung tidak berkewajiban untuk mengembalikan Biaya Asuransi yang telah dibebankan.

********

TKTB/Nov17 TKTB - 1/9

TABEL KATEGORI TINDAKAN BEDAH

Nomor Polis:

Apabila tindakan operasi yang dilaksanakan tidak tercantum dalam Tabel Kategori Tindakan Bedah ini, makaPerusahaan memiliki hak secara penuh/absolut dalam penentuan klasifikasi dari Tindakan Bedah tersebutdan penentuan tersebut bersifat final dan mengikat.

SISTEM SYARAFEksisi mayor pada jaringan otak...........................Tipe 4Eksisi pada lesi (jaringan abnormal)di jaringan otak .........................................................Tipe 3Ablasi stereotaktik pada jaringan otak.................Tipe 3Drainase lesi di jaringan otak................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada jaringan otak .............Tipe 3Biopsi lain pada lesi di jaringan otak...................Tipe 3Operasi lain pada jaringan otak............................Tipe 3Pembuatan hubungan dari ventrikel otak............Tipe 3Operasi lain pada hubungan dari ventrikelotak..............................................................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada ventrikel otak .............Tipe 3Operasi terapeutik dengan endoskopipada ventrikel otak ...................................................Tipe 2Operasi lain pada ventrikel otak............................Tipe 3Operasi pada ruang subaraknoid otak................Tipe 3Transplantasi saraf kranial ....................................Tipe 3Transeksi (pemotongan) intrakranial lainpada saraf kranial ....................................................Tipe 2Destruksi intrakranial lain pada saraf kranial.....Tipe 2Ekstirpasi (pengangkatan secara menyeluruh)ekstrakranial pada nervus vagus (X)....................Tipe 2Ekstirpasi ekstrakranial pada sarafkranial lain .................................................................Tipe 2Eksisi lesi di saraf kranial ......................................Tipe 2Perbaikan saraf kranial ...........................................Tipe 2Pembebasan stereotaktis intrakranialpada saraf kranial ....................................................Tipe 2Dekompresi lain pada saraf kranial .....................Tipe 2Operasi lain pada saraf kranial .............................Tipe 2Ekstirpasi pada lesi di selaput otak .....................Tipe 2Perbaikan dura .........................................................Tipe 2Operasi aneurisma otak.........................................Tipe 4Drainase rongga ekstradural.................................Tipe 2Drainase rongga subdural .....................................Tipe 2Operasi lain pada selaput otak .............................Tipe 2Ekstirpasi parsial pada saraf tulang belakang ..Tipe 2Operasi terbuka lain pada saraf tulangbelakang ....................................................................Tipe 3Destruksi lain pada saraf tulang belakang.........Tipe 2Operasi lain pada saraf tulang belakang............Tipe 2Perbaikan spina bifida ............................................Tipe 2Operasi lain pada selaput saraftulang belakang........................................................Tipe 2Operasi pada akar saraf tulang belakang...........Tipe 2Eksisi saraf tepi ........................................................Tipe 1Destruksi saraf tepi..................................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di saraf tepi .....................................Tipe 1Perbaikan saraf tepi dengan bedah mikro..........Tipe 2Transplantasi lain pada saraf tepi ........................Tipe 2Perbaikan lain pada saraf tepi...............................Tipe 2Pelepasan saraf tepi yang terjepitdi pergelangan tangan............................................Tipe 1Pelepasan saraf tepi yang terjepitdi mata kaki (ankle) .................................................Tipe 1

Pelepasan saraf tepi yang terjepitdi lokasi lain ..............................................................Tipe 1Pelepasan lain pada saraf tepi .............................Tipe 1Revisi pelepasan pada saraf tepi .........................Tipe 1Operasi lain pada saraf tepi...................................Tipe 1Eksisi saraf simpatis...............................................Tipe 1Destruksi termal terkontrol radiofrekuensipada saraf simpatis.................................................Tipe 1Destruksi lain pada saraf simpatis ......................Tipe 1Operasi lain pada saraf simpatis .........................Tipe 1

KELENJAR ENDOKRINEksisi kelenjar hipofisis..........................................Tipe 3Destruksi kelenjar hipofisis ...................................Tipe 3Operasi lain pada kelenjar hipofisis ....................Tipe 3Operasi pada kelenjar pineal ................................Tipe 3Eksisi sebagian kelenjar tiroid ..............................Tipe 2Eksisi total kelenjar tiroid........................................Tipe 3Operasi lain pada kelenjar tiroid ...........................Tipe 2Eksisi kelenjar paratiroid ........................................Tipe 2Operasi lain pada kelenjar paratiroid...................Tipe 2Eksisi kelenjar timus ...............................................Tipe 2Operasi lain pada kelenjar timus..........................Tipe 2Eksisi kelenjar adrenal ...........................................Tipe 2Operasi lain pada kelenjar adrenal ......................Tipe 2

PAYUDARAMastektomi ................................................................Tipe 3Eksisi lain pada payudara......................................Tipe 2Rekonstruksi payudara...........................................Tipe 2Prostesis untuk payudara.......................................Tipe 2Operasi plastik lain pada payudara......................Tipe 2Insisi payudara .........................................................Tipe 1Operasi pada duktus payudara.............................Tipe 1Operasi pada puting................................................Tipe 1Operasi lain pada payudara...................................Tipe 1Eksisi sebagian pada payudara ...........................Tipe 2Biopsi untuk payudara.............................................Tipe 1

MATAEksisi mata................................................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di mata.............................................Tipe 2Insersi prostesis mata............................................Tipe 2Perbaikan orbita (rongga mata) secarabedah plastik.............................................................Tipe 1Insisi orbita ................................................................Tipe 1Operasi lain pada orbita .........................................Tipe 1Operasi pada alis mata ..........................................Tipe 1Operasi pada kantus (sudut mata).......................Tipe 1Ektirpasi lesi di kelopak mata................................Tipe 1Eksisi kulit berlebih di kelopak mata....................Tipe 1Rekonstruksi kelopak mata ...................................Tipe 2Perbaikan kelainan bentuk kelopak mata...........Tipe 2

-* - Demonstration Power ed by HP Exstream 12/26/2017, Versi on 9.0.109 32-bit -* -

paradikmas

Rectangle


Bedah plastik lain pada kelopak mata.................Tipe 1Perbaikan lain pada kelopak mata.......................Tipe 1Koreksi ptosis (turunnya kelopak mata)kelopak mata.............................................................Tipe 2Insisi kelopak mata..................................................Tipe 1Jahitan pelindung (protective suture)di kelopak mata ........................................................Tipe 1Operasi lain pada kelopak mata...........................Tipe 1Operasi terhadap kelenjar lakrimal (air mata) ...Tipe 1Penyambungan antara aparatus lakrimalisdan hidung.................................................................Tipe 1Operasi lain pada kantung lakrimal .....................Tipe 1Operasi pada duktus lakrimaIis ............................Tipe 1Operasi lain pada aparatus lakrimalis ................Tipe 1Operasi kombinasi pada otot-otot mata..............Tipe 2Recession (operasi dengan melemahkan)otot mata ....................................................................Tipe 2Reseksi otot mata....................................................Tipe 2Pemisahan parsial tendon otot mata...................Tipe 2Penyesuaian lain pada otot mata .........................Tipe 2Operasi lain pada otot mata...................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di konjungtiva .................................Tipe 1Perbaikan konjungtiva.............................................Tipe 2Insisi konjungtiva......................................................Tipe 1Operasi lain pada konjungtiva...............................Tipe 2Ekstirpasi lesi di kornea .........................................Tipe 2Operasi plastik pada kornea..................................Tipe 2Penutupan kornea....................................................Tipe 2Pengangkatan benda asing dari kornea.............Tipe 1Insisi kornea..............................................................Tipe 1Operasi lain pada kornea.......................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di sklera...........................................Tipe 1Buckling operation untuk melekatkan retina ......Tipe 3Insisi sklera...............................................................Tipe 1Operasi lain pada sklera ........................................Tipe 1Eksisi iris ...................................................................Tipe 2Filtering operation (tindakan pembedahandengan membuat fistula) tehadap iris.................Tipe 2Operasi lain pada jaringan trabekularis mata....Tipe 2Insisi iris.....................................................................Tipe 1Operasi lain pada iris ..............................................Tipe 2Ekstirpasi di badan siliar........................................Tipe 2Operasi lain pada badan siliar..............................Tipe 2Operasi lain pada rongga bola mata anterior ....Tipe 2Operasi pada katarak..............................................Tipe 2Insisi kapsul lensa...................................................Tipe 2Ekstraksi lensa lain .................................................Tipe 2Prostesis lensa ........................................................Tipe 1Operasi lain pada lensa .........................................Tipe 1Operasi pada badan vitreus...................................Tipe 2Fotokoagulasi untuk retina yang lepas ................Tipe 2Destruksi lesi di retina ............................................Tipe 2Operasi lain pada retina .........................................Tipe 2Operasi lain pada mata ..........................................Tipe 2

TELINGAEksisi telinga luar.....................................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di telinga luar..................................Tipe 1Operasi plastik pada telinga luar..........................Tipe 1Operasi lain pada telinga luar ...............................Tipe 1Operasi lain pada kanaris auditorius(saluran telinga luar) eksterna ..............................Tipe 1Eksenterasi rongga udara mastoid......................Tipe 1Operasi lain pada mastoid.....................................Tipe 3Perbaikan gendang telinga....................................Tipe 2Rekonstruksi pada ossicular Chain(tulang telinga tengah) ............................................Tipe 3

Operasi lain pada osikula telinga.........................Tipe 2Ekstirpasi lesi di telinga tengah............................Tipe 2Operasi lain pada telinga tengah..........................Tipe 2Operasi pada kanal eustaki ...................................Tipe 2Operasi pada koklea ...............................................Tipe 3Operasi pada aparatus vestibularis .....................Tipe 3Operasi lain pada telinga .......................................Tipe 2

SALURAN PERNAPASANHidung dan sinus nasalisEksisi hidung ............................................................Tipe 2Operasi lain pada hidung interna(bagian dalam) .........................................................Tipe 1Operasi pada hidung Eksterna (bagian luar).....Tipe 1Operasi lain pada hidung.......................................Tipe 1Operasi pada rahang atas melaluisublab ial approach..................................................Tipe 1Operasi lain pada rahang atas..............................Tipe 1Operasi pada sinus frontalis .................................Tipe 2Operasi pada sinus sfenoid ..................................Tipe 2Operasi pada sinus nasalis (hidung)tidak spesifik .............................................................Tipe 2

Saluran pernapasan atasEksisi faring...............................................................Tipe 3Operasi pada adenoid ............................................Tipe 1Perbaikan faring .......................................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada faring...........................Tipe 3Operasi endoskopi terapeutik pada faring..........Tipe 1Operasi lain pada faring .........................................Tipe 3Eksisi laring...............................................................Tipe 3Ekstirpasi terbuka lesi di laring.............................Tipe 3Rekonstruksi laring..................................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada laring...........................Tipe 3Operasi endoskopi mikroterapeutikpada laring.................................................................Tipe 3Operasi endoskopi terapeutik lain pada laring..Tipe 1Operasi lain pada laring .........................................Tipe 2Eksisi trakea parsial ................................................Tipe 2Operasi plastik pada trakea...................................Tipe 3Peletakan secara terbuka prostesis di trakea....Tipe 3Eksteriorasi trakea...................................................Tipe 1Operasi terbuka lain pada trakea..........................Tipe 2Operasi lain pada palatum.....................................Tipe 1Operasi terbuka pada karina .................................Tipe 2Operasi pada pita suara.........................................Tipe 3Trakeostomi ..............................................................Tipe 2

Paru-paru dan bronkusEkstirpasi bronkus parsial .....................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada bronkus ......................Tipe 3Operasi endoskopi serat optik padasaluran napas bawah .............................................Tipe 1Operasi endoskopi pada saluran napas bawahmenggunakan bronkoskopi kaku .........................Tipe 1Operasi lain pada bronkus.....................................Tipe 1Transplantasi paru...................................................Tipe 4Eksisi paru.................................................................Tipe 4Ekstirpasi terbuka lesi di paru...............................Tipe 3Operasi terbuka lain pada paru.............................Tipe 3Operasi lain pada paru ...........................................Tipe 3Operasi terbuka pada mediastinum ....................Tipe 3Operasi endoskopi terapeutik padamediastinum .............................................................Tipe 2Bronkoskopi dengan biopsi ...................................Tipe 1


paradikmas

Rectangle


Bibir, lidah, mulut dan tonsilEksisi bibir parsial ...................................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di bibir..............................................Tipe 1Koreksi deformitas bibir..........................................Tipe 1Rekonstruksi lain pada bibir..................................Tipe 1Perbaikan lain pada bibir........................................Tipe 1Operasi lain pada bibir............................................Tipe 1Operasi gusi..............................................................Tipe 1Eksisi lidah................................................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di lidah.............................................Tipe 2Insisi lidah .................................................................Tipe 1Operasi lain pada lidah...........................................Tipe 1Ekstirpasi lesi pada palatum(langit-langit rongga mulut)....................................Tipe 1Perbaikan lain pada palatum.................................Tipe 2Operasi endoskopi serat optik terapeutik lainpada esofagus..........................................................Tipe 2Eksisi tonsil ...............................................................Tipe 1Operasi lain pada tonsil..........................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di bagan mulut yang lain..............Tipe 1Rekonstruksi bagian mulut yang lain...................Tipe 2Perbaikan lain pada bagian mulut yang lain ......Tipe 1Operasi lain di mulut ...............................................Tipe 1

Kelenjar liur dan duktus (saluran)Eksisi kelenjar liur....................................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di kelenjar liur.................................Tipe 1Insisi kelenjar liur.....................................................Tipe 1Operasi lain pada kelenjar liur ..............................Tipe 1Transposisi kelenjar liur.........................................Tipe 1Ligasi (pengikatan) saluran kelenjar liur.............Tipe 1Operasi terbuka lain pada salurankelenjar liur................................................................Tipe 1

SALURAN CERNAEsofagus, lambung, dan duodenumEksisi esofagus dan lambung ..............................Tipe 4Eksisi esofagus total ...............................................Tipe 4Eksisi esofagus parsial ..........................................Tipe 3Ekstirpasi terbuka lesi di esofagus ......................Tipe 3Bypass esofagus......................................................Tipe 3Perbaikan esofagus ................................................Tipe 3Artifisial opening (tindakan pembuatanlubang buatan) ke dalam esofagus .....................Tipe 2Insisi esofagus .........................................................Tipe 2Operasi terbuka pada varises (pelebaranpembuluh darah) esofagus ...................................Tipe 3Penempatan prostesis secara terbukadi esofagus................................................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada esofagus....................Tipe 2Ekstirpasi endoskopi serat optik pada lesidi esofagus................................................................Tipe 2Ekstirpasi endoskopi / lesi / esofagus /esofagoskopi kaku...................................................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik lain /esofagus dengan esofagoskopi kaku .................Tipe 1Operasi lain pada esofagus ..................................Tipe 3Perbaikan hernia diafragmatika............................Tipe 2Operasi antirefluks...................................................Tipe 2Revisi operasi antirefluks .......................................Tipe 3Eksisi lambung total ................................................Tipe 3Eksisi lambung parsial ...........................................Tipe 2Ekstirpasi terbuka lesi di lambung.......................Tipe 2Operasi plastik pada lambung..............................Tipe 2Penyambungan lambung ke Duodenum(usus jari)...................................................................Tipe 2

Penyambungan lambung ke transposisiyeyenum (bagian usus halus)...............................Tipe 2Penyambungan lain lambung ke yeyenum.........Tipe 2Artifisial opening (tindakan pembuatanlubang buatan) ke lambung...................................Tipe 1Operasi pada ulserasi lambung...........................Tipe 2Perbaikan lain pada lambung ...............................Tipe 2Operasi terbuka lain pada lambung.....................Tipe 2Operasi lain pada saluran kelenjar liur ...............Tipe 1Insisi pilorus (bagian lambung)............................Tipe 1Operasi lain pada pilorus .......................................Tipe 1Ekstirpasi endoskopi serat optik / lesi /saluran gastrointestinal (saluran pencernaan)atas .............................................................................Tipe 1Operasi endoskopi lain dengan serat optikpada saluran gastrointestinal bagian atas .........Tipe 1Operasi lain pada lambung ...................................Tipe 1Eksisi duodenum .....................................................Tipe 3Ekstirpasi terbuka lesi di duodenum ...................Tipe 2Bypass duodenum ...................................................Tipe 2Operasi pada ulserasi di duodenum ...................Tipe 2Operasi terbuka lain pada duodenum .................Tipe 2Operasi erdoskopi terapeutik padaduodenum .................................................................Tipe 1Operasi lain pada duodenum................................Tipe 1Esofagostomi............................................................Tipe 2

Usus halusEksisi yeyenum.........................................................Tipe 3Ekstirpasi lesi di yeyenum......................................Tipe 2Artifisial opening (tindakan pembuatanlubang buatan) ke dalam yeyenum ......................Tipe 1Bypass yeyenum.......................................................Tipe 1Operasi endoskopi terbuka pada yeyenum ........Tipe 1Operasi terbuka lain pada yeyenum.....................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik pada yeyenum....Tipe 1Eksisi ileum...............................................................Tipe 3Ekstirpasi terbuka lesi di ileum .............................Tipe 2Bypass ileum (bag. dari usus halus) ...................Tipe 2Penyambungan lain pada ileum ...........................Tipe 2Pembuatan bukaan artisial ke dalam ileum.......Tipe 1Operasi terbuka lain pada ileum...........................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik pada ileum..........Tipe 1Operasi lain pada ileum .........................................Tipe 1Kolostomi...................................................................Tipe 3Ileostomi ....................................................................Tipe 3

Usus besarEksisi apendiks (usus buntu) darurat..................Tipe 2Operasi pada apendiks ..........................................Tipe 2Operasi lain pada apendiks...................................Tipe 2Eksisi kolon (usus besar) total dan rektum ........Tipe 3Eksisi kolon total ......................................................Tipe 3Ekstensi eksisi hemikolon kanan.........................Tipe 3Eksisi lain pada hemikolon kanan .......................Tipe 3Eksisi kolon transversum .......................................Tipe 3Eksisi hemikolon kiri ...............................................Tipe 3Eksisi kolon sigmoid...............................................Tipe 3Eksisi lain pada kolon.............................................Tipe 3Ekstirpasi lesi di kolon............................................Tipe 2Bypass kolon.............................................................Tipe 3Eksteriorisasi caecum ............................................Tipe 1Eksteriorisasi lain pada caecum ..........................Tipe 1Insisi kolon ................................................................Tipe 1Operasi endoskopi terbuka pada kolon ..............Tipe 1Operasi terbuka lain pada kolon...........................Tipe 1Ekstirpasi endoskopi lesi di kolon........................Tipe 1


paradikmas

Rectangle


Operasi endoskopi terapeutik lainpada kolon.................................................................Tipe 1Ekstirpasi endoskopi / lesi / usus besarbagian bawah dengan sigmoidoskopiserat optik ..................................................................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik lain usus besarbagian bawah dengan sigmoidoskopiserat optik ..................................................................Tipe 1Ekstirpasi endoskopi / lesi / kolon sigmoiddengan sigmoidoskopi kaku .................................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik lain padakolon sigmoid dengan sigmoidoskopi kaku ......Tipe 1Operasi lain pada kolon..........................................Tipe 1Eksisi rektum ............................................................Tipe 3Ekstirpasi terbuka pada lesi di kolon...................Tipe 2Fiksasi prolaps rektum ...........................................Tipe 2Operasi abdominal lain pada prolaps rektum ...Tipe 2Operasi pada rektum melalui sfingter ani...........Tipe 2Operasi lain pada rektum melalui anus ..............Tipe 2Operasi perineal pada prolaps rektum................Tipe 2Operasi lain pada rektum .......................................Tipe 2Eksisi anus................................................................Tipe 2Eksisi lesi di anus....................................................Tipe 1Destruksi lesi di anus .............................................Tipe 1Perbaikan anus ........................................................Tipe 1Eksisi hemoroid .......................................................Tipe 1Destruksi hemoroid.................................................Tipe 1Operasi lain pada hemoroid..................................Tipe 1Operasi lain pada area perianal ...........................Tipe 1Operasi lain pada anus ..........................................Tipe 1Drainase melalaui area perineal ..........................Tipe 1Eksisi sinus pilonidal ..............................................Tipe 1Operasi lain pada sinus pilonidal.........................Tipe 1Operasi lain pada usus besar...............................Tipe 1

HatiTransplantasi hati ....................................................Tipe 4Eksisi hati parsial.....................................................Tipe 3Ekstirpasi lesi di hati ...............................................Tipe 3Perbaikan hati ...........................................................Tipe 3Insisi hati....................................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada hati ..............................Tipe 2Operasi endoskopi terbuka / hati denganlaparoskopi................................................................Tipe 2Operasi transluminal pada pembuluhdarah hati ...................................................................Tipe 2Operasi perkutaneus (melalui kulit)terapeutik lain pada hati..........................................Tipe 2Operasi lain pada hati .............................................Tipe 2

Kandung empedu dan saluran bilierEksisi kandung empedu.........................................Tipe 2Penyambungan pada kandung empedu.............Tipe 2Perbaikan kandung empedu .................................Tipe 2Insisi kandung empedu..........................................Tipe 1Operasi terbuka lain pada kandung empedu.....Tipe 2Operasi perkutaneus terapeutik padakandung empedu.....................................................Tipe 1Operasi lain pada kandung empedu ...................Tipe 2Eksisi saluran biliaris..............................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di saluran biliaris...........................Tipe 2Penyambungan pada saluran hepatikus ............Tipe 2Penyambungan pada duktus biliaris kornunis ..Tipe 2Introduksi terbuka protesis ke dalam saluranempedu......................................................................Tipe 2Perbaikan saluran empedu ...................................Tipe 2Insisi saluran empedu............................................Tipe 1

Operasi plastik/ sfingter Oddi denganpendekatan duodenal .............................................Tipe 2Insisi sfingter Oddi dengan pendekatanduodenal ....................................................................Tipe 2Operasi lain pada ampula Vateri denganpendekatan duodenal .............................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada saluran empedu.......Tipe 2Insisi sfingter Oddi dengan endoskopi................Tipe 1Operasi lain pada ampula Vateri denganendoskopi terapeutik...............................................Tipe 2Peletakan prostesis secara endoskopiretrograd ke saluran empedu................................Tipe 2Operasi endoskopi retrograd terapeutik lainpada saluran empedu.............................................Tipe 2Operasi endoskopi retrograd terapeutik /duktus pankreatikus ................................................Tipe 2Insersi perkutaneus terapeutik / prostesiske dalam saluran empedu.....................................Tipe 2Operasi perkutaneus terapeutik lain padasaluran empedu.......................................................Tipe 2Operasi terapeutik pada saluran empedusepanjang t tube ......................................................Tipe 2Pemeriksaan perkutaneus saluran empedu .....Tipe 1Operasi lain pada saluran empedu .....................Tipe 2

PankreasTranplantasi pankreas ............................................Tipe 4Eksisi pankreas total ...............................................Tipe 4Eksisi kaput pankreas.............................................Tipe 3Eksisi pankreas parsial lain ..................................Tipe 3Ekstirpasi lesi di pankreas.....................................Tipe 3Penyambungan pada saluran pankreas.............Tipe 3Operasi terbuka lain pada saluran pankreas.....Tipe 3Drainase terbuka lesi di pankreas .......................Tipe 2Insisi pankreas .........................................................Tipe 2Pemeriksaan terbuka pada pankreas .................Tipe 2Operasi terbuka lain pada pankreas....................Tipe 2Operasi perkutaneus terapeutik padapankreas ....................................................................Tipe 2

LimpaEksisi limpa total ......................................................Tipe 3Eksisi lain pada limpa.............................................Tipe 3Operasi lain pada limpa .........................................Tipe 3

JANTUNGDAN PEMBULUH DARAHJantungTransplantasi jantung dan paru............................Tipe 4Transplantasi lain pada jantung ...........................Tipe 4Operasi terbuka lain pada sekat jantung ............Tipe 3Operasi tertutup pada sekat jantung....................Tipe 3Operasi transluminal terapeutik padasekat jantung.............................................................Tipe 3Pembuatan cardiac conduit berkatup ..................Tipe 3Pembuatan cardiac conduit yang lain ..................Tipe 3Rekonstruksi atrium (serambi jantung)...............Tipe 3Operasi lain pada dinding atrium .........................Tipe 3Operasi lain pada dinding jantung .......................Tipe 3Penggantian katup mitral........................................Tipe 3Penggantian katup aorta.........................................Tipe 4Penggantian katup trikuspid ..................................Tipe 3Penggantian katup pulmonal.................................Tipe 3Penggantian katup jantung tidak spesifik ...........Tipe 3Revisi penggantian katup jantung ........................Tipe 3Insisi terbuka pada katup jantung.........................Tipe 3Insisi tertutup pada katup jantung.........................Tipe 3


paradikmas

Rectangle


Operasi terbuka lain pada katup jantung ............Tipe 3Operasi transluminal terapeutik padakatup jantung.............................................................Tipe 3Pengangkatan hambatan akibat perlekatanpada katup jantung ..................................................Tipe 3Operasi lain pada perlekatan padakatup jantung.............................................................Tipe 3Operasi terbuka pada sistem konduksijantung........................................................................Tipe 3Insisi lain pada jantung...........................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada jantung .......................Tipe 3Operasi transluminal dengan jantungmekanik (heart assist) .............................................Tipe 3Operasi transluminal terapeutik lainpada jantung .............................................................Tipe 3Sistem pacu jantung yang dimasukkanmelalui vena..............................................................Tipe 3Sistem pacu jantung lain ........................................Tipe 3Operasi lain pada jantung......................................Tipe 3Eksisi selaput jantung.............................................Tipe 3Drainase selaput jantung.......................................Tipe 2Insisi selaput jantung..............................................Tipe 2Operasi lain pada selaput jantung .......................Tipe 2

Arteri koronerPenggantian arteri koroner dengancangkok vena safena...............................................Tipe 3Penggantian arteri koroner dengan cangkokautograft lain..............................................................Tipe 3Penggantian arteri koroner dengan cangkokallograft.......................................................................Tipe 3Penggantian arteri koroner dengan prostesis ...Tipe 3Penggantian arteri koroner dengan teknik lain ..Tipe 3Penyambungan arteri Torasikus kearteri koroner.............................................................Tipe 4Bypass lain pada arteri koroner.............................Tipe 4Perbaikan arteri koroner .........................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada arteri koroner.............Tipe 3Angioplasti dengan balon transluminal padaarteri koroner.............................................................Tipe 3Operasi transluminal terapeutik lain padaarteri koroner.............................................................Tipe 3Ablasi arteri koroner.................................................Tipe 3

Arteri pulmonalPembuatan pirau dari aorta ke arteri pulmonalmenggunakan int. tube pros..................................Tipe 4Penyambungan aorta ke arteri pulmonaldengan teknik lain ....................................................Tipe 4Pembuatan pirau dari arteri subklavia ke arteripulmonal menggunakan pipa perantara(interposition tube) pros..........................................Tipe 4Penyambungan lain dari arteri subklaviake arteri pulmonal ....................................................Tipe 4Penyambungan ke arteri pulmonal denganteknik lain ...................................................................Tipe 4Perbaikan arteri pulmonal ......................................Tipe 4Operasi terbuka lain pada arteri pulmonal .........Tipe 4Operasi transluminal pada arteri pulmonal........Tipe 4

AortaBypass ekstra-anatomi pada aorta.......................Tipe 4Penggantian darurat pada bagian aneurismaaorta............................................................................Tipe 4Penggantian lain pada bagian aneurismaaorta............................................................................Tipe 4Bypass darurat lain pada bagian aorta ................Tipe 4

Bypass lain pada bagian aorta ..............................Tipe 4Perbaikan aorta secara bedah plastik.................Tipe 4Operasi terbuka lain pada aorta............................Tipe 4Operasi transluminal pada aorta ..........................Tipe 4

Arteri lainRekonstruksi arteri karotis .....................................Tipe 4Operasi terbuka lain pada arteri karotis ..............Tipe 4Operasi transluminal pada arteri karotis.............Tipe 2Operasi pada aneurisma arteri serebral.............Tipe 3Operasi terbuka lain pada arteri serebral ...........Tipe 3Operasi transluminal pada arteri serebral..........Tipe 3Rekonstruksi arteri subklavia ................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada arteri subklavia .........Tipe 3Operasi transluminal pada arteri subklavia........Tipe 3Rekonstruksi arteri renalis .....................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada arteri renalis ..............Tipe 3Operasi transluminal pada arteri renalis ............Tipe 3Rekonstruksi cabang pembuluh darah organdalam (visera) lain dari aorta abdominalis .........Tipe 3Operasi terbuka lain pada cabang pembuluhdarah organ dalam (visera) lain dari aortaabdominalis ..............................................................Tipe 3Operasi transluminal pada cabang pembuluhdarah organ dalam (visera) lain dari aortaabdominalis ..............................................................Tipe 3Penggantian darurat aneurisma arteri iliaka......Tipe 3Penggantian lain pada aneurisma arteri iliaka..Tipe 4Bypass darurat lain pada arteri iliaka...................Tipe 3Bypass lain pada arteri iliaka.................................Tipe 3Rekonstruksi arteri iliaka........................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada arteri iliaka.................Tipe 3Operasi transluminal pada arteri iliaka ...............Tipe 3Penggantian darurat aneurismaarteri femoralis..........................................................Tipe 3Penggantian lain pada aneurisma arterifemoralis ....................................................................Tipe 3Bypass darurat lain pada arteri femoralis ...........Tipe 3Bypass lain pada arteri femoralis .........................Tipe 3Rekonstruksi arteri femoralis ................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada arteri femoralis .........Tipe 3Operasi transluminal pada arteri femoralis........Tipe 3Revisi pada rekonstruksi arteri..............................Tipe 3Eksisi arteri lain ........................................................Tipe 2Perbaikan arteri lain.................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada arteri lain ....................Tipe 2Operasi transluminal terapeutik lain padaarteri fain ....................................................................Tipe 2Pirau arteriovenosus ...............................................Tipe 1Operasi arteriovenosus lain...................................Tipe 2

VENAPenyambungan vena kava atau cabang venakava.............................................................................Tipe 3Operasi lain pada vena kava..................................Tipe 3Operasi Bypass lain pada vena kava ...................Tipe 3Perbaikan katup vena..............................................Tipe 2Operasi lain untuk insufisiensi vena....................Tipe 2Ligasi vena varikosa (varises) pada tungkai ......Tipe 2Operasi lain pada vena varikosa (varises)pada tungkai..............................................................Tipe 2Pengangkatan sumbatan (trombus)pada vena ..................................................................Tipe 2Operasi lain yang terkait pembuluh vena............Tipe 1Operasi terbuka lain pada pembuluh vena.........Tipe 1Operasi transluminal terapeutik pada


paradikmas

Rectangle


pembuluh vena.........................................................Tipe 1Operasi lain pada pembuluh darah .....................Tipe 1

SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIHGinjalTransplantasi ginjal .................................................Tipe 4Eksisi ginjal total ......................................................Tipe 3Eksisi ginjal parsial .................................................Tipe 3Ekstirpasi terbuka lesi di ginjal .............................Tipe 3Perbaikan terbuka pada ginjal...............................Tipe 3Insisi ginjal ................................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada ginjal ...........................Tipe 3Operasi endoskopi terapeutik padakalkulus ginjal ...........................................................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik pada ginjal ..........Tipe 1Operasi pada ginjal sepanjang saluran pipanefrostomi (pembuatan lubang pada ginjal) .....Tipe 2Operasi lain pada ginjal..........................................Tipe 2

Ureter (Saluran dari ginjal ke kandung kemih)Eksisi ureter ..............................................................Tipe 2Reparasi aliran urin (urinary diversion)...............Tipe 2Replantasi ulang pada ureter................................Tipe 2Penyambungan lain dari ureter.............................Tipe 2Perbaikan ureter.......................................................Tipe 2Insisi ureter................................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada ureter ..........................Tipe 2Operasi nefroskopi terapeutik pada ureter .........Tipe 1Operasi ureteroskopi terapeutik pada ureter......Tipe 1Pengangkatan secara endoskopi lain kalkulus(endapan) dari ureter...............................................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik lain pada ureter..Tipe 1Operasi pada orifisium (Iubang) ureter ...............Tipe 1

Kandung kemihEksisi kandung kemih total ....................................Tipe 2Eksisi kandung kemih parsial ...............................Tipe 2Pembesaran kandung kemih................................Tipe 2Perbaikan lain pada kandung kemih ...................Tipe 2Drainase terbuka pada kandung kemih..............Tipe 1Ekstirpasi endoskopi lesi di kandung kemih .....Tipe 1Operasi endoskopi untuk meningkatkankapasitas kandung kemih......................................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik lain padakandung kemih.........................................................Tipe 2Operasi lain pada kandung kemih .......................Tipe 1Operasi kombinasi abdominal dan vaginaluntuk mendukung saluran keluar (outlet)/kandung kemih perempuan...................................Tipe 3Operasi abdominal untuk mendukung salurankeluar (outlet) kandung kemih perempuan.........Tipe 3Operasi vaginal untuk mendukung salurankeluar (outlet) kandung kemih perempuan.........Tipe 3Operasi terbuka lain pada saluran kemih(outlet) perempuan ..................................................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik pada salurankemih (outlet) perempuan......................................Tipe 1Operasi lain pada saluran kemih (outlet)perempuan................................................................Tipe 1Eksisi terbuka prostat..............................................Tipe 3Operasi terbuka lain pada saluran keluar(outlet) kandung kemih laki-laki ............................Tipe 2Reseksi endoskopi pada saluran keluar(outlet) kandung kemih laki-laki ............................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik lain padasaluran keluar (outlet) kandung kemih

laki-laki .......................................................................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik lain padaprostat.........................................................................Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik lain padasaluran keluar (outlet) kandung kemih laki-laki .Tipe 1Drainase Sistostomi.................................................Tipe 1Biopsi Sistoscopi ......................................................Tipe 1Operasi terbuka pada kandung kemih ................Tipe 2

Uretra (saluran dari kandung kemih ke luar)Eksisi uretra ..............................................................Tipe 2Perbaikan uretra .......................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada uretra ..........................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik lain pada uretra..Tipe 1Operasi lain pada uretra .........................................Tipe 1Operasi pada orifisium uretra................................Tipe 1Operasi lain pada saluran kemih .........................Tipe 1

ORGAN REPRODUKSI LAKI-LAKIEkstirpasi skrotum ...................................................Tipe 2Operasi lain pada skrotum.....................................Tipe 1Eksisi testis bilateral ...............................................Tipe 2Eksisi lain pada testis .............................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di testis ............................................Tipe 1Penempatan lain testis di skrotum.......................Tipe 2Prostesis testis.........................................................Tipe 1Operasi pada kantung hidrokel .............................Tipe 1Operasi lain pada testis..........................................Tipe 1Operasi pada epididirmis.......................................Tipe 1Perbaikan korda spermatik....................................Tipe 2Operasi pada varikokel ...........................................Tipe 1Operasi lain pada korda spermatik......................Tipe 1Operasi pada vesikula seminalis .........................Tipe 1Operasi pada perineum laki-laki...........................Tipe 1Amputasi penis.........................................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di penis............................................Tipe 1Operasi plastik pada penis ....................................Tipe 2Prostesis penis ........................................................Tipe 2Operasi pada prepusium .......................................Tipe 1Operasi lain pada penis .........................................Tipe 1Operasi lain pada saluran kelamin laki-laki .......Tipe 1

ORGAN REPRODUKSI PEREMPUANOrgan genitalia eksternaOperasi pada klitoris ...............................................Tipe 1Operasi pada kelenjar Bartholin ...........................Tipe 1Eksisi vulva................................................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di vulva.............................................Tipe 2Perbaikan vulva.........................................................Tipe 2Operasi lain pada vulva...........................................Tipe 2Ekstirpasi lesi di perineum perempuan..............Tipe 2Operasi lain pada perineum perempuan............Tipe 2Insisi introitus (lubang) vagina ..............................Tipe 1Operasi lain pada introitus vagina........................Tipe 1Eksisi vagina.............................................................Tipe 3Penutupan (obliterasi) lain pada vagina..............Tipe 2Eksisi pita (band) di vagina....................................Tipe 1Ekstirpasi lesi di vagina..........................................Tipe 1Operasi plastik pada vagina ..................................Tipe 2Perbaikan prolaps vagina dan pemotonganleher rahim ................................................................Tipe 2Perbaikan lain dari prolaps vagina.......................Tipe 2Perbaikan kubah vagina .........................................Tipe 2Perbaikan lain dari vagina......................................Tipe 2Operasi lain pada vagina........................................Tipe 1


paradikmas

Rectangle


Operasi pada kantung Douglasi ...........................Tipe 1

Leher Rahim dan RahimEksisi leher rahim ....................................................Tipe 2Destruksi lesi leper rahim ......................................Tipe 1Operasi lainnya pada leher rahim ........................Tipe 1Eksisi rahim melalui abdomen.............................Tipe 2Eksisi rahim melalui vagina...................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada rahim ..........................Tipe 2Kuretase rahim .........................................................Tipe 1Evakuasi isi rahim lainnya......................................Tipe 1Memasukkan zat lain ke dalam rongga rahim ...Tipe 1Operasi melalui vagina lainnya pada rahim .......Tipe 1Operasi endoskopi terapeutik pada rahim .........Tipe 1Operasi lainnya pada rahim...................................Tipe 1Eksisi adneksa rahim .............................................Tipe 2Eksisi adneksa rahim unilateral ...........................Tipe 2Eksisi adneksa rahim lain......................................Tipe 2Operasi pada ligament luas rahim.......................Tipe 1Operasi lain pada ligament rahim ........................Tipe 1

Tuba Fallopii (saluran indung telur)Operasi pada fimbria...............................................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik lain padatuba fallopii ................................................................Tipe 1Operasi lain pada tuba fallopii...............................Tipe 2Operasi genetalia internal ......................................Tipe 2

Indung TelurEksisi indung telur ...................................................Tipe 2Destruksi terbuka lesi indung telur.......................Tipe 1Operasi terbuka lain pada indung telur ...............Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik padaindung telur................................................................Tipe 1Operasi lain pada saluran reproduksi wanita ....Tipe 1

Kulit dan Jaringan SubkutaneusEksisi kulit kepala atau leher secarabedah plastik.............................................................Tipe 1Eksisi kulit dinding perut secarabedah plastik.............................................................Tipe 1Eksisi kulit di tempat lain secarabedah plastik.............................................................Tipe 1Destruksi lain dari lesi kulit kepala atau leher ...Tipe 1Destruksi lain dari lesi kulit di tempat lain ..........Tipe 1Flap kulit dan otot dari lokasi yang jauh...............Tipe 1Flap kulit dan fasia dari lokasi yang jauh ............Tipe 1Flap pedicle kulit dari lokasi yang jauh................Tipe 1Flap kulit lainnya dari lokasi yang jauh ................Tipe 1Flap sensorik kulit....................................................Tipe 1Operasi flap untuk merelaksasikan kulitkontraktur ...................................................................Tipe 1Flap lokal kulit dan otot............................................Tipe 1Flap lokal kulit dan fasia .........................................Tipe 1Flap pedikel subkutan (jaringan di bawah kulit)lokal kulit ....................................................................Tipe 1Flap lokal kulit lain....................................................Tipe 1Flap mukosa .............................................................Tipe 1Operasi lain pada flap kulit kepala atau leher....Tipe 1Operasi lain pada flap kulit di tempat lain ...........Tipe 1Cangkok kulit berambut pada kulit kepala..........Tipe 1Cangkok kulit berambut pada tempat lain ..........Tipe 1Pemisahan kulit autograft.......................................Tipe 1Pencangkokan (autograft) kulit lain ......................Tipe 1Pencangkokan kulit lain ..........................................Tipe 1Pencangkokan mukosa..........................................Tipe 1Pencangkokan jaringan lain pada kulit................Tipe 1

Pencangkokan jaringan lain pada kulit................Tipe 1Operasi lain pada jaringan subkutan...................Tipe 1

Dinding Dada, Pleura dan DiafragmaEksisi sebagian dinding dada...............................Tipe 2Rekonstruksi dinding dada....................................Tipe 2Tindakan membuka dada ......................................Tipe 2Operasi lain pada dinding dada............................Tipe 2Eksisi terbuka pleura...............................................Tipe 2Drainase terbuka dari rongga dada .....................Tipe 1Operasi terbuka pada pleura.................................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik pada pleura ........Tipe 1Operasi lain pada pleura........................................Tipe 2Perbaikan robekan di diafragma...........................Tipe 3Perbaikan pada diafragma lain .............................Tipe 3Operasi lain pada diafragma.................................Tipe 3Patah tulang iga lebih dari satu.............................Tipe 2

Organ AbdomenOperasi pada hernia inguinal (lipat paha) ..........Tipe 2Operasi hernia femoralis........................................Tipe 1Operasi hernia umbilical ........................................Tipe 1Perbaikan hernia lain di dinding perut.................Tipe 1Perbaikan dinding anterior lain .............................Tipe 2Operasi pada umbilicus .........................................Tipe 2Operasi membuka abdomen/perut......................Tipe 2Operasi lain pada dinding anterior/depanperut............................................................................Tipe 2Ekstirpasi terbuka lesi peritoneum (lapisanpada dinding perut)..................................................Tipe 2Drainase terbuka peritoneum................................Tipe 2Operasi omentum ....................................................Tipe 2Operasi mesenterium usus halus .......................Tipe 2Operasi mesenterium usus besar.......................Tipe 2Operasi pada dinding posterior/belakangperut............................................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada perut............................Tipe 2Operasi endoskopi terapeutik padaperitoneum ................................................................Tipe 1Operasi dikontrol pencitraan pada ronggaperitoneal ...................................................................Tipe 1Drainase rongga peritoneal lain ...........................Tipe 1Operasi pada peritoneum lain...............................Tipe 1Operasi Hernia .........................................................Tipe 2

Otot, Tendon, dan FaciaPencangkokan fasia (pembungkus)....................Tipe 1Eksisi fasia abdomen .............................................Tipe 1Eksisi fasia lain ........................................................Tipe 1Ekstirpasi lesi fasia .................................................Tipe 1Pembagian fasia ......................................................Tipe 1Pembebasan fasia ..................................................Tipe 1Operasi lain pada fasia...........................................Tipe 1Eksisi ganglion.........................................................Tipe 1Eksisi ulang ganglion..............................................Tipe 1Operasi pada bursa.................................................Tipe 1Transposisi tendon..................................................Tipe 1Eksisi tendon ............................................................Tipe 1Perbaikan tendon primer........................................Tipe 1Perbaikan tendon kedua.........................................Tipe 1Pembebasan tendon...............................................Tipe 1Penyesuaian pada panjang tendon .....................Tipe 1Eksisi sarung tendon ..............................................Tipe 1Operasi lain pada sarung tendon.........................Tipe 1Operasi lain pada tendon.......................................Tipe 1Pencangkokan otot ..................................................Tipe 2Eksisi otot ..................................................................Tipe 1


paradikmas

Rectangle


Perbaikan otot...........................................................Tipe 2Pembebasan kontraktur otot..................................Tipe 2Operasi lain pada otot.............................................Tipe 1

Sistim LimfatikPembedahan kelenjar getah beningpenghalang ...............................................................Tipe 2Eksisi atau biopsy kelenjar getah bening ...........Tipe 1Drainase lesi kelenjar getah bening....................Tipe 1Operasi pada kelenjar getah bening....................Tipe 1Operasi lain pada kelenjar getah bening............Tipe 1

Tulang Rahang dan wajahOperasi pada sumbing (Branchial cleft)..............Tipe 2Operasi lain pada jaringan lunak..........................Tipe 1Perbaikan tempurung kepala secarabedah plastik.............................................................Tipe 2Pembukaan tempurung kepala.............................Tipe 2Operasi lain pada tempurung kepala ..................Tipe 2Eksisi tulang wajah..................................................Tipe 2Reduksi pada patah tulang maksila(rahang atas).............................................................Tipe 2Reduksi pada patah tulang wajah lain ................Tipe 2Division ( memotong dan memisahkan)pada tulang wajah....................................................Tipe 1Fiksasi pada tulang wajah .....................................Tipe 2Operasi lain pada tulang wajah ............................Tipe 1Eksisi mandibular (rahang bawah)......................Tipe 2Reduksi pada patah tulang mandibula ...............Tipe 2Division pada tulang mandibula ...........................Tipe 1Fiksasi tulang mandibula.......................................Tipe 2Operasi lain pada mandibula................................Tipe 1Operasi lain pada persendiantemporomandibular.................................................Tipe 1Plastic repair of cranium / Cranioplasty ...............Tipe 2Excision of maxilla ...................................................Tipe 2Other operation on maxilla .....................................Tipe 2

Tulang Belakang dan Diskus IntervertebralisOperasi dekompresi primer pada tulangbelakang leher..........................................................Tipe 3Operasi dekompresi revisi pada tulangbelakang leher..........................................................Tipe 3Operasi dekompresi pada tulang belakangtorakal/dada...............................................................Tipe 3Operasi dekompresi primer pada tulangbelakang lumbal.......................................................Tipe 3Operasi dekompresi revisi pada tulangbelakang lumbal.......................................................Tipe 3Operasi dekompresi pada tulang belakangtidak spesifik .............................................................Tipe 3Eksisi primer diskus intervertebralis leher .........Tipe 3Revisi eksisi diskus intervertebralis bagianservikal .......................................................................Tipe 3Eksisi primer diskus intervertebralis (antartulang belakang) dada ............................................Tipe 3Revisi eksisi diskus intervertebralis bagiantorakal .........................................................................Tipe 3Eksisi primer diskus intervertebralis lumbal ......Tipe 3Revisi eksisi diskus intervertebralis bagianlumbal.........................................................................Tipe 3Eksisi diskus intervertebralis tidak spesifik........Tipe 3Penggabungan primer sendi tulang belakangleher............................................................................Tipe 2Penggabungan primer sendi tulang belakanglain...............................................................................Tipe 2Revisi penggabungan sendi tulang belakang ...Tipe 3

Koreksi deformitas tulang belakangmenggunakan instrumen.......................................Tipe 2Koreksi lain pada deformitas tulang belakang ..Tipe 2Ekstirpasi lesi pada tulang belakang...................Tipe 2Dekompresi pada patah tulang belakang...........Tipe 2Reduksi lainnya pada patah tulang belakang....Tipe 2Fiksasi patah tulang belakang ..............................Tipe 2Denervasi (pemotongan persarafan)sendi facet tulang belakang spinal.......................Tipe 1Operasi lain pada diskus intervertebralis ..........Tipe 2Operasi lain pada tulang belakang spinalis.......Tipe 2

Tulang dan SendiTulangRekonstruksi komplit ibu jari .................................Tipe 2Rekonstruksi komplit tangan.................................Tipe 2Rekonstruksi komplit kaki bagian depan(forefoot).....................................................................Tipe 2Rekonstruksi komplit kaki bagian belakang(hindfoot)....................................................................Tipe 2Penggantian prostetik tulang.................................Tipe 2Eksisi total tulang.....................................................Tipe 2Eksisi tulang ektopik................................................Tipe 2Eksisi lain tulang......................................................Tipe 2Ekstirpasi lesi tulang...............................................Tipe 2Operasi terbuka fraktur tulang ...............................Tipe 2Operasi lain fraktur tulang ......................................Tipe 2Angulation periarticular division of bone .............Tipe 1Pemisahan periarticular tulang.............................Tipe 1Pemisahan diafisis tulang .....................................Tipe 1Pemisahan tulang kaki ...........................................Tipe 1Pemisahan lain dari tulang....................................Tipe 1Rekonstruksi lain dari tulang.................................Tipe 2Reduksi terbuka primer pada patah tulangdan fiksasi intrameduler.........................................Tipe 2Reduksi terbuka primer pada patah tulangdan fiksasi ekstrameduler......................................Tipe 2Reduksi terbuka primer pada patah tulangintraartikular...............................................................Tipe 2Reduksi terbuka primer lainnya pada patahtulang..........................................................................Tipe 2Reduksi terbuka sekunder pada patah tulang...Tipe 2Fiksasi epiflsis..........................................................Tipe 2Fiksasi tulang internal lain .....................................Tipe 2Penarikan (Traksi) tulang skeletal ........................Tipe 1Fiksasi tulang eksternal lain ..................................Tipe 2Autograft lain pada tulang.......................................Tipe 2Graft lain pada tulang ..............................................Tipe 1Operasi terbuka lain pada tulang..........................Tipe 2Pencangkokan sumsum tulang............................Tipe 2Pungsi terapeutik tulang.........................................Tipe 1

Pencangkokan sendi, Ligamen, dan TulangPenggantian prostesa total sendi panggulmenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa total sendi panggultanpa menggunakan semen .................................Tipe 3Penggantian prostesa total lain pada sendipanggul ......................................................................Tipe 3Penggantian prostesa total sendi lututmenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa total sendi lutut tanpamenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa total lain pada sendilutut..............................................................................Tipe 3Penggantian prostesa total sendi lainmenggunakan semen.............................................Tipe 3


paradikmas

Rectangle


Penggantian prostesa total sendi lain tanpamenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa total lain pada sendilainnya ........................................................................Tipe 3Penggantian prostesa kepala femurmenggunakan semen.............................................Tipe 2Penggantian prostesa kepala femur tanpamenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa lain pada pangkaltulang femur ..............................................................Tipe 3Penggantian prostesa kepala humerusmenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa kepala humerus tanpamenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa lain pada pangkalhumerus.....................................................................Tipe 3Penggantian prostesa/persendian/tulang lainmenggunakan semen.............................................Tipe 3Penggantian prostesa/persendian/tulang laintanpa menggunakan semen .................................Tipe 3Penggantian prostesa lain pada persendiantulang lainnya............................................................Tipe 2Rekonstruksi penempatan prostesa sendi ........Tipe 2Rekonstruksi interposisi lain pada sendi ...........Tipe 2Rekonstruksi eksisi sendi......................................Tipe 2Rekonstruksi lain pada sendi................................Tipe 2Penggabungan sendi jari kaki...............................Tipe 2Penggabungan sendi lain dan cangkok tulangekstraartikuler ...........................................................Tipe 2Penggabungan sendi lain dan cangkok tulangsendi lainnya.............................................................Tipe 2Penggabungan primer lain dari sendi lainnya...Tipe 2Revisi penggabungan sendi lain ..........................Tipe 2Konversi penggabungan sendi lain .....................Tipe 2Reduksi terbuka primer dislokasi traumatiksendi ...........................................................................Tipe 2Reduksi sekunder dislokasi traumatik sendi.....Tipe 2Reduksi primer cedera lempengpertumbuhan ............................................................Tipe 2Operasi terbuka pada selaput synovial sendi ....Tipe 2Operasi terbuka pada tulang rawansemilunar...................................................................Tipe 2Operasi terbuka lain pada struktur dalampersendian ................................................................Tipe 2Penggantian prostesa ligamen.............................Tipe 2Penguatan prostesa ligamen................................Tipe 2Rekonstruksi ligament lain ....................................Tipe 2Perbaikan terbuka ligamen lain ............................Tipe 2Operasi ligamen lain ...............................................Tipe 2Operasi stabilisasi pada sendi .............................Tipe 2Pembebasan kontraktur sendi ..............................Tipe 2Operasi jaringan lunak pada sendi jari kaki ......Tipe 2Operasi terbuka pada sendi lain...........................Tipe 2Operasi endoskopik terapeutik pada tulangrawan semilunar ......................................................Tipe 2Operasi endoskopik terapeutik pada tulangrawan persendian lain ............................................Tipe 2Operasi endoskopik terapeutik pada struktursendi lain ...................................................................Tipe 2Operasi endoskopik terapeutik pada ronggasendi lain ...................................................................Tipe 2Operasi lain pada sendi .........................................Tipe 2

Anggota Gerak dan PanggulReplantation anggota gerak atas..........................Tipe 3Replantation anggota gerak bawah .....................Tipe 4Implantasi prostesa bagi anggota gerak ............Tipe 3

Amputasi lengan atas .............................................Tipe 2Amputasi tangan ......................................................Tipe 2Amputasi tungkai bawah ........................................Tipe 2Amputasi kaki............................................................Tipe 2Amputasi jari kaki .....................................................Tipe 1Operisi pada pasca amputasi ...............................Tipe 1Pengangkatan pelvis ...............................................Tipe 4

TambahanOperasi dengan menggunakan sinar X atauradiasi peng-ion lain................................................Tipe 2Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)..............Tipe 2Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy(ESWL) .......................................................................Tipe 1Patah tulang iga lebih dari satu.............................Tipe 2Rekonstruksi dinding dada....................................Tipe 2Patah tulang jari tangan/ jari kaki lebih dari 1.....Tipe 2Rekonstruksi tangan/ kaki ......................................Tipe 2


paradikmas

Rectangle

-*-*- Demonstration Page - Powered by HP Exstream, Version 9.0.109 32-bit -*-*-

paradikmas

Rectangle

ketentuan khusus asuransi tambahan pruhospital & … · c. telah mendapatkan perawatan atau...

Documents