BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 36 tahun

Tanggal masuk RS : 27 Juli 2015

Tanggal periksa : 28 – 3 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

Pasien datang ke Poli Paru RSUD Agoesdjam pada 27 Juli 2015

dengan sesak napas sejak sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Sesak dirasakan setelah beraktivitas. Saat tidak beraktivitas, sesak

dirasakan berkurang. Tidak ada sesak dimalam hari. Batuk dirasakan

sesekali. Batuk kering tidak berdahak. Kadang-kadang pasien merasakan

nyeri kepala. Tidak ada keringat malam dan nafsu makan baik seperti

biasa. Pasien merasa berat badannya menurun. Riwayat merokok sudah

lama, sekitar 1 – 1½ bungkus perhari namun sudah berhenti merokok 2

minggu ini. Saat ini pasien juga merasa demam. Keluhan mual dan muntah

disangkal. Riwayat trauma pada kepala, leher atau dada disangkal.

Riwayat penggunan Obat Anti Tuberculosis (OAT) juga disangkal.

Pasien menyangkal adanya alergi (makanan, obat-obatan, cuaca

ataupun debu). Riwayat darah tinggi, kolesterol tinggi dan kencing manis

juga disangkal.

Saat ditanyai keesokan harinya (29 Juli 2015), keluhan sesak masih

ada. Batuk sudah berkurang. Demam, mual dan muntah disangkal. Nafsu

makan baik seperti biasa.

Tanggal 30 juli 2015, pasien mengeluhkan demam menggigil

sekitar pukul 05.00 WIB. Sesak dan batuk masih dirasakan pasien.

Tanggal 31 juli 2015, pasien merasa sesak mulai berkurang, setelah

dilakukan punksi pleura. Batuk sesekali masih dirasakan. Demam, mual

dan muntah disangkal. Nafsu makan baik seperti biasa.

Tanggal 1-2 Agustus 2015, pasien merasa sesak berkurang. Batuk

sesekali masih dirasakan. Demam, mual dan muntah disangkal. Nafsu

makan baik seperti biasa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

i. Keadaan Umum Baik

ii. Kesadaran E4V5M6

b. Tanda-tanda Vital

i. Suhu : 36,8 °C

ii. Frekuensi nafas : 22 x/menit

iii. Frekuensi nadi : 76 x/menit

iv. TD : 120/80 mmHg

c. Mata

i. Konjungtiva anemis (+/+)

ii. Sklera ikterik (-/-)

d. THT

i. Tonsil T1/T1

ii. Faring hiperemis (-)

e. Leher:

KGB tidak membesar

f. Paru:

i. Bentuk dada tidak simetris, dada kanan tertinggal, tak terlihat

penggunaan otot bantu nafas

ii. Nyeri tekan dada (-), vokal fremitus kanan melemah

dibandingkan yang kiri

iii. Sonor pada kedua lapang paru

iv. Suara nafas dasar vesikuler (↓/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

g. Jantung

BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen

i. Nyeri tekan (-)

ii. Timpani

iii. Bising usus 8 x/menit

i. Ekstremitas

i. Edema (-)

ii. Perfusi hangat

iii. CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah rutin (27 Juli 2015)

i. Hb : 13,8 g/dL

ii. Eritrosit : 4,53 Juta/uL

iii. Leukosit : 7.400/uL

iv. Trombosit : 335.000/uL

v. Hematokrit : 40,4 %

b. Kimia klinik (27 Juli 2015)

i. GDS : 112 mg/dl

ii. SGOT : 40 IU

iii. SGPT : 40 IU

c. Kimia klinik (30 Juli 2015)

i. SGOT : 22 IU

ii. SGPT : 20 IU

d. Pemeriksaan Cairan Pleura (28 Juli 2015)

i. Pewarnaan Gram : Tidak ditemukan bakteri gram

negatif maupun positif

ii. Pewarnaan BTA : Negatif

iii. Pewarnaan Wright : PMN 5%, MN 95%. Morfologi

dalam batas normal

iv. Leukosit : 26.200 sel/ul

v. Eritrosit : 50.000 sel/ul

e. Pemeriksaan Tes VCT Antibodi (30 Juli 2015)

- Non Reaktif

f. Foto roentgen thorax PA (27 Juli 2015)

Perselubungan Homogen

V. DIAGNOSISBerdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, didapatkan data berupa gejala seperti sesak napas lebih kurang

2 minggu, batuk demam hilang timbul, berat badan menurun; suara

vesikuler di paru kanan menurun; terdapat gambaran perselubungan

homogen di hemithorax dextra pada pemeriksaan foto rontgen toraks PA.

Hal ini mengarahkan kepada Efusi Pleura Dextra et causa TB paru dengan

BTA (-), lesi luas dan kasus baru.

VI. PENGOBATANPasien bernama Tn.A berusia 36 tahun dengan Efusi Pleura Dextra

et causa tuberkulosis paru dengan BTA (-), lesi luas dan kasus baru

diindikasikan untuk rawat inap untuk dilakukan punksi pleura pada

hemithorax dextra pasien.

Pasien ini kemudian diberikan terapi berupa :

1. IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit

2. Injeksi Cefotaxim vial 1 gr/12 jam

3. Injeksi Novaldo 1 amp/K.P Demam

4. Ambroxol 3 x 30 mg

5. Rifampicin 1 x 450 mg

6. Isoniazid 1 x 300 mg

7. Pirazinamid 1 x 1000 mg

8. Etambutol 1 x 1000 mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam