Instrument : Kepuasan Klien/KeluargaKeterangan:HarapanSP: Sangat Penting (bobot 4)P: Penting (bobot 3)TP :Tidak Penting (bobot 2)STP :Sangat Tidak PentingKenyataanSP* : Sangat Puas (bobot 4)P* : Puas (bobot 3)TP : Tidak Puas (bobot 2)STP : Sangat Tidak Puas (bobot 1)Nama :NOPERTANYAANHARAPANKENYATAAN

SP (4)P(3)TP(2)STP(1)STP*(4)TP*(3)P*(2)SP*(1)

AX1 : dimensi tangibles (kenyataan)

1Informasi tentang tarif, sudah diberitahukan dengan jelas oleh petugas perawat

2Prosedur pelayanaan perawatan bagi pasien rawat inap sudah diterapkan dengan baik

3Perawat menjaga agar kondisi ruangan rawat rawat inap selalu bersih

4Perawat menjaga agar kondisi penting peralatan yang digunakan selalu bersih

5Perawat menciptakan agar kondisi kamar mandi dan WC bersih

6Anda percaya bahwa perawat yang merawat anda mampu menangani kasus saudara dengan tepat

7Secara keseluruhan pelayanan perawatan pasien di RS ini baik

8Perawat memberitahu dengan jelas, suatu hal yang harus dipatuhi oleh pasien tentang anjuran dalam perawatan

9Perawat mampu menangani masalah perawatan pasien dengan tepat dan profesional

10Perawat memberitahu dengan jelas suatu hal yang dilarang demi perawatan pasien

11Perawatan sudah diupayakan agar pasien merasa puas selama dirawat

CX3 : dimensi responsiveness (tanggung jawab)

12Begitu anda sampai di RS ini sebagai pasien rawat inap, perawat segera menangani anda

13Perawat membantu anda untuk memperoleh obat

14Perawat membantu anda untuk pelayana n foto (Radiologi) di RS ini

15Perawat membantu anda dalam pelayanan laboratorium di RS ini

DX4 : tingkat kepuasan pasien terhadap dimensi Assurance (jaminan)

16Pelayanan perawat membuat keluhan anda makin berkurang

17Pelayanan perawatan pasien sudah memenuhi standar asuhan keperawatan pasien

18Perawat di ruang rawat ini sudah professional

EX5 : Dimensi empati

19Perawat membantu pasien pada waktu BAK (Buang Air Besar)

20Perhatian yang cukup tinggi kepada pasien selalu diberikan oleh perawat

21Perawat membantu pasien pada waktu BAB (Buang Air Besar)

22Perawat membantu pasien dengan penuh kesabaran

23Perawat selalu berusaha agar pasien merasa puas dengan kepedulian yang baik