kepmenkes 228 tata cara pelaksanaan wajib lapor pecandu narkotika 2012.pdf

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 228/MENKES/SK/VII/2012

TENTANG

TATA CARA PELAKSANAAN WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

Mengingat

a. bahwa untuk penyeienggaraan proses wajib laporpecandu narkotika di Institusi Penerima Wajib Laporperlu ditetapkan tata cara pelaksanaan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, perlu menetapkanKeputusan Menteri Kesehatan tentang Tata CaraPelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika;

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentangNarkotika (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5062);

4. Undang-Undang...


- 2 -

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5072);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi, dan PemerintahanDaerah Kabupaten/K!bta (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentangPelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5211);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerian Kesehatan (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2010 Nomor 585);

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1305/Menkes/SK/VI/2011 tentang Institusi Penerima Wajib Lapor;

Menetapkan

KESATU

MEMUTUSKAN :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG TATACARA PELAKSANAAN WAJIB LAPOR PECANDUNARKOTIKA.

Tata Cara Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotikasebagaimana tercantum dalam Lampiran yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari KeputusanMenteri ini.

KEDUA..

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA


-3-

Tata Cara Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotikadigunakan sebagai acuan bagi Institusi Penerima WajibLapor sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan MenteriKesehatan Nomor 1305/Menkes/SK/VI/2011 tentangInstitusi Penerima Wajib Lapor dalam proses penerimaanwajib lapor pecandu narkotika.

Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaanKeputusan Menteri ini dilakukan oleh KementerianKesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan DinasKesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas danfungsi masing-masing. v

Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku,Keputusan Menteri Kesehatan Nomor2171/Menkes/SK/X/2011 tentang Tata CaraPelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika Tahun2011 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1Januari 2012.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 16 Juli 2012

I KESEHATAN,

MBOI


- 4 -

LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANNOMOR 228/MENKES/SK/VII/2012TENTANGTATA CARA PELAKSANAAN WAJIB LAPORPECANDU NARKOTIKA

TATA CARA PELAKSANAAN WAJIB LAPOR PECANDU NARKOTIKA

I. LATAR BELAKANGUndang-Undang Nornor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika,khususnya Pasal 55 menyebutkan tentang kewajiban lapor diri bagipecandu pada pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit, dan/ataulembaga rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial yang ditunjuk olehPemerintah untuk mendapatkan pengobatan dan/atau perawatanmelalui rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial. Secara lebih rinci,pelaksanaan wajib lapor diri pecandu narkotika dituangkan padaPeraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang PelaksanaanWajib Lapor Pecandu Narkotika.Melalui program wajib lapor diharapkan pecandu dapat memperolehbantuan medis, intervensi psikososial dan informasi yang diperlukanuntuk meminimalisasi risiko yang dihadapinya dan memperolehrujukan untuk perawatan lanjutan yang sesuai dengan kondisi dankebutuhan yang bersangkutan. Dengan demikian program wajib lapordiharapkan memberi kontribusi nyata atas program penanggulangandampak buruk yang seringkali dialami pecandu narkotika.

Sesuai dengan Pasal 2 dari PP Nomor 25 Tahun 2011, pengaturanwajib lapor pecandu narkotika bertujuan untuk :1. Memenuhi hak pecandu narkotika dalam mendapatkan

pengobatan dan/atau perawatan melalui rehabilitasi medis danrehabilitasi sosial.

2. Mengikutsertakan orang tua, wali, keluarga, dan masyarakatdalam meningkatkan tanggung jawab terhadap pecandu narkotikayang ada di bawah pengawasan dan bimbingannya.

3. Memberikan bahan informasi bagi pemerintah dalam menetapkankebijakan di bidang pencegahan dan pemberantasanpenyalahgunaan dan peredaran gelap narkotika.

MENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA

- 5 -

Fasilitas kesehatan yang ditunjuk oleh Menteri Kesehatan melaluiKeputusan Menteri Kesehatan Nomor 1305/Menkes/SK/VI/2011tentang Institusi Penerima Wajib Lapor, maupun SK Menkesberikutnya tentang Institusi Penerima Wajib Lapor, wajibmempersiapkan diri untuk menjalankan proses penerimaan wajiblapor.

Surat keputusan ini memuat beberapa hal yang esensial dari proseswajib lapor, yaitu penetapan institusi penerima wajib lapor,penetapan tim penerima wajib lapor, jam layanan wajib lapor,komponen dan prosedur layanan wajib lapor, tarif, jurnlah,mekanisme, pembayaran, dan utilisasi dana klaim, serta penerbitankartu lapor diri.

II. PENETAPAN INSTITUSI PENERIMA WAJIB LAPOR (IPWL)Proses penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) denganterlebih dahulu diusulkan oleh dinas kesehatan setempat, sedangkanpersyaratan untuk dapat ditetapkan sebagai IPWL yaitu telahmemberikan pelayanan terapi rehabilitasi napza sebelumnyadan/atau pernah menerima pelatihan di bidang gangguanpenggunaan napza yang tercatat pada Kementerian Kesehatan.

III. PENETAPAN TIM PENERIMA WAJIB LAPOR DI IPWLTim Penerima Wajib Lapor (tim PWL) adalah tim yang terdiri daridokter sebagai penanggung jawab dan tenaga kesehatan lain yangterlatih dalam bidang adiksi napza., khususnya yang telah mengikutipelatihan modul asesmen dan penyusunan rencana terapi (SubditNapza - Pusdiklat Kemkes). Penunjukan tim PWL dilakukan olehpimpinan IPWL, yaitu Direktur Rumah Sakit/Kepala Balai KesehatanMasyarakat atau Kepala Puskesmas.

Masa kerja tim PWL ditetapkan oleh pimpinan IPWL, diharapkanberlaku sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun. Tim dapat bekerja secaraeksklusif untuk proses penerimaan wajib lapor atau bekerja secaraparuh waktu, di luar pekerjaan utamanya, bergantung padaketersediaan sumber daya manusia pada masing-masing IPWL.Tim yang telah ditunjuk pada Tahun 2011, sepanjang tidakmengalami perubahan tidak perlu penetapan ulang.


-6-

IV. JAM LAYANAN WAJIB LAPORWaktu layanan penerimaan wajib lapor pada Rumah Sakit berlakupada hari kerja, dengan jam layanan menyesuaikan. Apabila waktulayanan pada Puskesmas atau Balai Kesehatan Masyarakatterkendala dengan jumlah pasien dan terbatasnya SDM, dapatberlangsung 2 (dua) hari kerja dalarn seminggu, dengan jam layananmenyesuaikan. Pada fasilitas kesehatan yang telah menjalanipelayanan terapi rehabilitasi napza, jam layanan dapat disesuaikandengan jam layanan terapi rehabilitasi napza. Jam layananhendaknya mengakomodasi kebutuhan pasien wajib lapor.

V. KOMPONEN DAN PROSEDUR LAYANANa. Komponen layanan meliputi:

1. Proses wajib lapor2. Proses konseling adiksi lanjutan (dilakukan setelah menjalani

proses wajib lapor)b. Prosedur layanan proses wajib lapor yaitu:

1. Asesmen menggunakan formulir asesmen wajib lapor (terlampir).2.Tes urin (urinalisis) untuk mendeteksi ada atau tidaknya

narkotika dalam tubuh pecandu. Alat yang digunakan adalahuntuk mendeteksi setidaknya 4 (empat) jenis narkotika, yaituopiat, ganja, metamfetamin dan MDMA.

3. Pemberian konseling dasar adiksi napza, yang ditujukan untukmengkaji pemahaman pasien atas penyakitnya sertapemahamannya akan pemulihan. Pemberian konseling dasarjuga dimaksudkan untuk meningkatkan motivasi pasien dalammelakukan perubahan perilaku ke arah yang lebih positif.

4.Bagi pecandu narkotika yang memiliki riwayat penggunaannarkotika dengan cara suntik, sedapat mungkin diberikankonseling pra-tes HIV dan ditawarkan untuk melakukanpemeriksaan HIV pada layanan yang tersedia mengikutiprosedur yang berlaku.

5. Pemeriksaan penunjang lain (bila perlu).6. Pengobatan simtomatik (bila perlu).7. Penyusunan rencana terapi berdasarkan hasil asesmen, meliputi

rencana rehabilitasi medis dan/atau sosial, intervensipsikososial yang diperlukan, serta pemeriksaan dan/atauperawatan HIV bila diperlukan.

c. Prosedur konseling adiksi lanjutan, yaitu:1. Dilakukan setelah proses wajib lapor selesai dilaksanakan.


- 7 -

2. Konseling adiksi merupakan bentuk rehabilitasi medissederhana.

3. Konseling adiksi napza dilakukan secara berkelanjutan, denganfrekuensi menyesuaikan kondisi pasien, setidaknya berlangsung4 (empat) kali pertemuan. Konseling dapat bersifat jangkapanjang, namun untuk kepentingan klaim hanya ditanggunghingga 8 (delapan) kali pertemuan.

d. Prosedur urinalisis yaitu:1. Monitoring penggunaan narkotika melalui urinalisis secara

random, hanya satu kali sepanjang tahun berjalan. Apabilamembutuhkan urinalisis lanjutan, biaya dibebankan padapasien atau sumber lain yang tidak mengikat.

2. Pengambilan sampel urin perlu observasi seksama agar sampelurin sungguh-sungguh berasal dari pasien yang bersangkutan,tidak dicampur dengan air ataupun dengan zat-zat lain.

3. Pemeriksaan sampel urin dalam proses wajib lapor bersifatskrining, menggunakan stik.

VI. PROSEDUR PENERIMAAN WAJIB LAPOR SESUAI DENGAN STATUSPASIENProsedur penerimaan wajib lapor dapat dilakukan pada pasien lama(yang masih aktif mengikuti program terapi atau rehabilitasi danbelum pernah menerima proses asesmen wajib lapor sebelumnya) danpada pasien baru (yang belum pernah datang atau mengikuti programterapi dan rehabilitasi). Ketentuan prosedur penerimaan wajib laporadalah sebagai berikut:1. Untuk pasien lama yang masih aktif, prosedur penerimaan wajib

lapor meliputi:a. proses asesmen;b. pemberian konseling adiksi lanjutan.

2. Untuk pasien baru, prosedur penerimaan wajib lapor meliputi:a. seluruh prosedur wajib lapor sebagaimana disebutkan dalam

butir Vb;b. pemberian konseling adiksi lanjutan.

VII. TARIF KLAIMTarif wajib lapor pecandu narkotika masih mengacu pada tarif Tahun2011 yang terdiri atas komponen :1. Asesmen dan Penyusunan Rencana Terapi sebesar Rp50.000,00

(lima puluh ribu rupiah)2. Konseling Dasar Adiksi Napza Sesi Pertama sebesar Rp30.000,00

(tiga puluh ribu rupiah)


- 8 -

3. Farmakoterapi sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah)4. Pemeriksaan Urinalisis 4 jenis (opiat, ganja, MDMA, metamfetamin)

dengan rapid tes sebesar Rp85.000,00 (delapan puluh lima riburupiah)

Tarif atas tindakan di atas didasarkan pada SK Dirjen atas Pola Tarifdi RS Ketergantungan Obat 2011, - RS rujukan dalam masalahpenatalaksanaan terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan napza.

VIII. JUMLAHKLAIM1. Untuk proses wajib lapor:

a. untuk pasien baru: dengan jiilai maksimum Rp 195.000,00(seratus sembilan puluh lima ribu rupiah);

b. untuk pasien lama: Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah).c. Biaya farmakoterapi dapat digunakan untuk peresepan

metadon, dengan jumlah maksimum Rp30.000,00 (tiga puluhribu rupiah) disesuaikan dengan pola tarif yang berlaku padaunit PTRM setempat.

2. Untuk proses konseling lanjutan:Berlaku untuk pasien baru dan lama: Rp30.000,00 (tiga puluhribu rupiah) setiap sesi konseling, sebanyak minimal 4 (empat) kalidan maksimal 8 (delapan) kali, serta monitoring urinalisis sebesarRp85.000,00 (delapan puluh lima ribu rupiah) sebanyak hanyasatu kali sepanjang tahun berjalan.

IX. MEKANISME KLAIMKlaim diajukan setiap bulan kepada Subdit Napza Direktorat BinaKesehatan Jiwa, Kementerian Kesehatan. Klaim wajib lapor yang telahdiajukan dan dibayarkan pada Tahun 2011 tidak dapat diklaim lagipada tahun berikutnya.

Klaim proses wajib lapor mengikuti alur sebagai berikut:

Kelengkapanadministrasi

Dikirim ke SubditNapza Dit BinaKesehatan Jiwamaksimumtanggal 25 setiapbulannya

Pembayaranditujukan kerekening bank IPWL

Verifikasi olehtimVerifikator

TPersetujuanPembayaranoleh DirekturBina Keswa


- 9 -

Berkas administrasi klaim wajib lapor pasien baru meliputi:1. Surat permohonan pengajuan klaim2. Kwitansi asli bermaterai (jumlah total klaim yang diajukan)3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) IPWL4. Fotokopi Rekening Koran IPWL5. Fotokopi halaman depan rekening IPWL6. Rekapitulasi penagihan pasien7. Surat Perintah Tugas (SPT) bila pengajuan klaim diatas

RplO.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)8. Surat Perintah Kerja (SPK)9. Fotokopi hasil asesmen lengkap dan rencana terapi10. Fotokopi kartu berobat (kartu pasien)11. Fotokopi catatan konseling v12. Fotokopi catatan terapi simtomatik (termasuk fotokopi resep obat)13. Fotokopi hasil urinalisis

Berkas administrasi klaim wajib lapor pasien lama meliputi:1. Surat permohonan pengajuan klaim2. Kwitansi asli bermaterai (jumlah total klaim yang diajukan)3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) IPWL4. Fotokopi Rekening Koran IPWL5. Fotokopi halaman depan rekening IPWL6. Rekapitulasi penagihan pasien7. Surat Perintah Tugas (SPT) bila pengajuan klaim di atas

RplO.OOO.000,00 (sepuluh juta rupiah)8. Surat Perintah Kerja (SPK)9. Fotokopi hasil asesmen lengkap dan rencana terapi10. Fotokopi kartu berobat (kartu pasien)

X. PEMBAYARAN KLAIMKlaim yang telah lolos verifikasi, diajukan oleh Subdit Napza kepadaKas Negara, dengan melampirkan Surat Perintah Kerja dan SuratHasil Verifikasi. Pembayaran dilakukan langsung oleh Kas Negarakepada rekening IPWL disertai dokumen Surat Perintah PencairanDana (SP2D). Salinan SP2D atas klaim yang telah dibayarkan akandikirimkan oleh Subdit Napza kepada IPWL melalui fax atau email.

XI. UTILISASI DANA KLAIMDana klaim yang telah dibayarkan kepada IPWL ditujukan untuk 2(dua) hal:1. Biaya operasional tim penerima wajib lapor2. Pengadaan sarana/prasarana


- 10-

Adapun besaran proporsi kedua hal tersebut, disesuaikan dengankebutuhan masing-masing IPWL dan kebijakan daerah.

XII.PENERBITAN KARTU LAPOR DIRIa. Penerbitan dalam masa transisi

Setiap peserta (dalam hal ini pasien) wajib lapor, memperoleh kartuberobat dari IPWL sebagaimana pasien lain pada umumnya, sesuaiketentuan berlaku. Kartu berobat ini dapat dianggap sebagai kartulapor diri sepanjang penerbitan kartu yang tersentralisasi belumditerbitkan.

b. Penerbitan kartu lapor diri dalam skema sistem informasi wajiblapor (SIWAL) akan diatur kemudian.

c. Masa berlaku kartu lapor diriKartu lapor diri berlaku sepanjang pasien aktif mengikuti programterapi rehabilitasi sesuai rencana terapi yang telah disusun.

I KESEHATAN,

H MBOI

J. FORMULIR ASESMEN WAJIB LAPOR & REHABILITASI MEDIS'anggal Kedatangan :Nomor Rekam Medik ;

Nama

Alamat tempat tinggal :Telp/HP :

1

2

3

NFORMASIDEMOGRAFIS

STATUS MEDIS

Skala PenilaianPasien

STATUS PEKERJAAN/DUKUNGANHIDUP

Tanggal asesmen


*

i

1.

2

3.

4.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Tgl lahir:

Jenis Kel: 1 (Lakilakij 2 (Perernpuan)i .

Belum Menikah = 1Status Perkawinan : Menikah = 2 1fe i

Duda/Janda = 3 HTidak sekolah/Tdk tarnat SD = 0 \i$&

BtESXjZOHlHHHHHHHHHI iPendidikan terakhir : Tamat SLTP = 2

Tamat SLTA = 3Tarnat Akademi = 4Tamat PT =

Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalahJenis Penyakit

V

5narkotika

Dirawat tahun

?*->-- ft)/$%'.

r

11

Lamanya

Riwayat penyakit kronis : |Ya = l | Tidak = 0enis Penyakit :

Saat ini sedang menjalani terapi medis ? JYa = 1 JTidak = 0Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:

Status Kesehatan

4.14.24.3

HIVHepatitis BHepatitis C

Status pekerjaan

Bila bekerja, pola pekerjaan :

Kode Pekerjaan :Keterampilan teknis yang dimiliki:

Adakah yang memberi dukunganhidup bag! anda ?Bila Ya, siapakah ?

Apakah Pernah Di Tes

Ya = lYa = lYa = l

Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0

Tidak bekerja = 1Bekerja = 2Mahasiswa / pelajar = 8Ibu rumah tangga = 9Purna waktu = 1Paruh waktu = 2Tidak tentu = 99

(lihat petunjuk) '&h~. . . ':;>

Ya = l Tidak = 0 (Lanjut domain 4)

Dalam bentuk apakah?FinansialTempat tinggalMakanPengobatan /Perawatan

Ya-1Ya = 1Ya = lYa = l

Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0

67

iiwayat keluarga /osial

Tanggal asesmen


f : : . , .

STATUS PSIKIATRIS

Tanggal asesmen

, ,

Skala Penilaian Pasien

i

3.

4.

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.8.

Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?)engan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6Dengan pasangan saja = 2 Sendiri - 7Dengan anak saja = 3 Lingktngan terkontrol = 8Dengan orangtua = 4 Kondi-i^rDengan Keluarga = 5 g tidak stabi! = 9

~

. ' ;

Plllh situasi yang paling menggambarkan 3 tahtn terakhir. Jlka terdapat situasi yang bergantl-ganti maka pilihlahituaii yang paling terakhir)

Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah penyalahg'jnaanat sekarang ini? Ya - 1 Tidak = 0

''!?*."

ika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)123456

Saudara kandung/tiriAyah / IbuPasanganOm / tanteTemanLainnya :

Ya = lYa = lYa = lYa = lYa = lYa = l

Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0

Apakah anda memiliki konflik serius dalam barhubungan dengan :

123456789

IbuAyahAdik/kakak kPasanganAnak - anakKeluarga lain yang berarti (jelaskan 5Teman akrabTetanggaTeman sekerja

Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yangbukan akibat langsung dari penggunaan Napza)Mengalam depresi serius (kesedihan, putus asa,Vlengalam rasa cemas serius / ketegangan, gelisah, merasaMengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yangtidak ada obyeknya )Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu

Mengalami kesukaran mengontrol per ilaku kasar, termasukkemarahan atau kekerasan

Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ?

Berusaha untuk bunuh din ?

Menerima pengobatan dari psikiater ?

0 hari terakhir

mum

mam

Sepanjanghidup

(Ya = 1 Tidak = 0)

30 hari terakhir

.r i . C=in

I

1

cuaaC]n

Sepanjanglidup

t iu

aEHaa

a

n

1 WW

PEMERIKSAAN FISIK 1.2.3.4.

5.

6.

Tekanan darah :Nadi :Pernapasan (RR) :Suhu (celcius) :Pemeriksaan Sistemik :

Sistempencernaan

Sistem jantung dan pembuluhdarah

Sistempernapasan Sistem saraf pusat THT dan kulit Keteratigan

Hasll UrinalislsJenisZat

BenzodiazepinKanabisOpiatAmfetaminKokainBarbituratAlkohol

Ya = lYa = lYa = lYa = lYa = lYa = lYa = l

Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0Tidak = 0

;,>" . .-:f "

J. FORMULIR ASESMEN WAJIB LAPOR & REHABILITASI MEDIS

Tanggallomor Rekam Medik

Nama

KESIMPULAN

DIAGNOSA KERJA

RENCANA TERAPIDAN REHABILITASI

MENGETAHUIDOKTER

MENYETUJUIPASIEN

Medisekerjaan / Dukungan

>Japzaegaleluarga / sosial

Psikiatris

'Pv" '^ -^f f ^ ASALAH YANG DIHADAPI I T ". : ? *: * ": }ifQf M.1HK-2-' ' ,-' 3;:' ',i(lv s ' i -^S-- . .';?..' 8 :9:tl

(lion memenuhi kriteria diagnosis Napza F

>iagnosis Lainnya

Resume Masalah :

Rencana Tindak Lanjut :

Tanda tangan / Nama Jelas

Tanda tangan / Nama Jelas

^

1

1

3

4

5

i

7

I

9

Asesmen lanjutan / mendalamEvaluasl Psikclogis

Program Detoksifikasi

Wawancara Motivasional

Intervensi Singkut

Terapi Rumatan

Konseling

Lain-lain

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASEvSMEN WAJIB LAPOR DANREHABILITASI MEDIS

Bagian kepala kuesioner :Tanggal Kedatangan : Cantumkan tanggal-bulan-tahun kedatangan pasienNomor rekam medik : Cantumkan nomor rekatn medik pasien atau nomor barcode

bila sudah tersediaNama

Alamat tempat tinggal

Telepon/HP

UsiaJenis Kelamin

: Cantumkan nama lengkap sesuai dengan tanda identitasdiri pasien ( KTP ) atau identitas lain serta sama dengannama yang tertulis dalam status rekam medis. Untuk anakdibawah umur maka identitas sesuai dengan yang diberikanoleh orang tua atau wali anak tersebut, dan lampirkanidentitas orangtua atau wali anak.Cantumkan alamat terakhir pasien atau alamat tujuan

setelah pasien selesai terapi. Bila pasien tidak memilikitempat tinggal tetap, cantumkan alamat dimana pasienpaling sering tinggal *

: Cantumkan nomor telepon rumah atau telepon genggampasien atau nomor telepon keluarga/teman terdekat yangdapat dihubungi oleh petugas

: Cantumkan usia saat tanggal kedatangan: Cantumkan jenis kelamin laki-laki atau perempuan, sesuaiyang terlihat

1. Informasi Demografis :

1. Status perkawinan:Cantumkan kode status perkawinannya pada kotak yang diarsir sebelahkanan, sesuai kondisinya saat ini. Misalkan pasien menjadi sudah menikah,maka tulis angka 2 di kotak yang diarsir sebelah kananya.

2. Riwayat pendidikan:Cantumkan kode pendidikan terakhir yang pernah ditempuh pada kotak yangdiarsir sebelah kanan, sebagaimana pencatuman kode perkawinan di atas.

Catalan Skala Penilaian Pasien:Pada pertanyaan tentang Status Medis hingga Status Psikiatrik, terdapat skalapenilaian pasien pada sebelah kiri masing-masing domain. Skala penilaian pasienwajib diisi dengan cara bertanya pada pasien setiap asesmen untuk masing-masingdomain selesai dilakukan. Hal ini didasari pertimbangan bahwa pendapat pasienmerupakan masukan yang penting.Tanyakan pada pasien, seberapa pentingnya ia membutuhkan terapi terkait kondisimedisnya. Mintalah pasien untuk memberi nilai sebagai berikut;0 = Tidak membutuhkan sama sekali1 = Agak membutuhkan2 = Cukup membutuhkan3 = Membutuhkan4 = Sangat membutuhkan

2. Status Medis :Cantumkan kapan wawancara ten tang status medis pasien dilakukan. Mohondiingat bahwa wawancara mungkin saja dilakukan tidak bersamaan dengantanggal kedatangan pasien.1. Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah Narkotika:

Cantumkan jenis penyakit, tahun rawat dan lamanya perawatan (dalam hari).Yang dimaksud disini adalah jumlah hari menginap di rumah sakit karenamasalah medis, misalnya karena penyakit typhus, demam berdarah,kecelakaan, atau perawatan medis lainnya, termasuk over dosis dan deliriumtremens. Tidak termasuk: detoksifikasi atau bentuk lain terapi rehabilitasialkohol dan napza; perawatan kejiwaan; atau perawatan karena kelahirananak secara normal (tanpa komplikasi)Catatan: elaborasi jawaban pasien secara rinci, dengan menanyakan tahunketika perawatan terjadi, kejadian lain dalam kehidupan pasien pada waktuitu, untuk setiap perawatan. Informasi tambahan membuat proses wawancaralebih mengalir sebagai sebuah percakapan. Selain itu juga membantu kitamelihat kemungkinan keterkaitan masalah medis dengan waktu-waktupemakaian Napzanya. Catatlah keterangan ini di bagian yang kosong dariformulir tersebut.

2. Riwayat penyakit kronis:Cantumkan penyakit kronis yang diderita pasien terutama yang memerlukanperawatan berkesinambungan (missal: pengobatan, pengaturan diet,ketidakmampuan untuk menjalankan kegiatan normal). Beberapa contoh daripenyakit kronis adalah: hipertensi, diabetes, epilepsi, cacat fisik atau penderitaHIV yang telah membutuhkan terapi Anti Retroviral (ARV).

3. Saat ini sedang menjalani terapi medis? Catat kode jawaban pasien pada kotakyang diarsir sebelah kanan pertanyaan.Jenis terapi medis: Cantumkan bila pasien saat ini dalam program terapitertentu, terkait kondisi medis apa dan jenis terapi medis yang dijalani saat ini,misalnya pengobatan insulin karena kondisi diabetis.

4. Status kesehatan:Tanyakan apakah pasien pernah menjalankan tes HIV, Hepatitis B dan C?Tulis kode jawaban pada kotak yang diarsir sebelah kanan pertanyaan.

3. Status Pekerjaan/Dukungan Hidup :Cantumkan kapan wawancara ten tang status pekerjaan/dukungan hidup pasiendilakukan. Mohon diingat bahwa wawancarabersamaan dengan tanggal kedatangan pasien.

mungkin saja dilakukan tidak

1. Status pekerjaan:Tanyakan apakah pada saat sekarang pasien mempunyai kegiatan ataupekerjaan tertentu. Tulislah kodenya dikotak yang diarsir. Eksplorasi informasitambahan dimana dia bekerja dan sudah berapa lama dia menjalani pekerjaantersebut. Tuliskan info tambahan di bagian-bagian yang kosong. Bila tidak adapekerjaan/kegiatan, langsung ke nomor 4.

2. Bila bekerja, pola pekerjaan:Pewawancara harus menentukan pekerjaan yang paling mewakili kondisipasien saat ini. Pekerjaan penuh waktu adalah yang teratur, z 35 jam/minggu.Pekerjaan paruh waktu dimana pasien mempunyai jadwal kerja 35 jam/minggu, tapi teratur dan terus menerus. Yang dimaksud dengan pekerjaantidak tentu adalah pekerjaan dimana jumlah jam kerja kurang dari 35jam/minggu, tetapi tidak memiliki jadwal tetap. Bila terdapat waktu yang samauntuk lebih dari satu kategori, catatlah yang paling mewakili situasi saat ini.

3. Kode pekerjaan:Pilihlah kode pekerjaan sesuai dengan pekerjaan pasien sehari-hari. Tentukanjenis pekerjaan pasien masuk kelompok yang mana ( kategori Holingshead) danberi tanda dengan dilingkari.

Kategori Holingstead1. Eksekutif pengambil keputusan tertinggi, profesional utama, pemilik

perusahaan besar2. Manajer bisnis ukurang menengah; profesi (mis. dokter, perawat,

apoteker, pekerja sosial profesional, guru, psikolog, dll3. Tenaga administratif, penyelia (supervisor, pemilik perusahaan kecil (mis.

perusahaan roti, show room mobil kecil, dll), dekorator, aktor, agenperjalanan, dll

4. Klerk, sales, teknisi, bisnis kecil (kasir bank/teller, petugas pembukuan,juru gambar, pencatat waktu, sekretaris)

5. Manual terlatih (biasanya dalam menjalankan tugas, perlu menerimapelatihan), misalnya tukang roti, tukang cukur, montir, juru masak,montir, tukang cat, penjahit, dll)

6. Semi-terlatih, mis. pembantu rumah sakit, tukang cat, pelayan, pelayan,supir, dll

7. Tidak terlatih (pembantu, penjaga, buruh, tukang parkir, dll)

5. Ketrampilan teknis yang dimiliki:Tanyakan pasien tentang pendidikan teknis formal atau pelatihan yang pernahmereka ikuti dan dapat dituliskan dalam aplikasi pekerjaan (curiculum vitae).

6. Adakah yang memberi dukungan hidup bagi anda?Tulis kode sesuai jawaban pasien di kotak yang diarsir.Yang dimaksud dukungan hidup adalah pemberian uang, tempat tinggal,makanan, biaya pengobatan/perawatan secara teratur dari berbagai sumber,kecuali institusi (mis. yayasan). Catatan: Pasien yang tinggal dengan orang tuadiatas usia 18 tahun, dianggap juga menerima dukungan hidup, setidaknyadari segi tempat tinggal dan/atau makanan).

7. Bila ya, siapakah?Tuliskan pemberi dukungan hidup bagi pasien, seperti orangtua, keluarga,teman saudara, dan bukan sebuah institusi

8. Dalam bentuk apakah?Tulis kode jawaban untuk masing-masing bentuk dukungan pada kotak yangdiarsir

'4. Status Penggunaan Narkotika :Cantumkan kapan wawancara tentang status penggunaan narkotika pasiendilakukan. Mohon diingat bahwa wawancara mungkin saja dilakukan tidakbersamaan dengan tanggal kedatangan pasien.Dl - Dll. Pertanyaan tentang status penggunaan narkotika terdiri dari 3komponen:- Penggunaan 30 hari terakhir

Tanyakan apakah pasien menggunakan zat terkait (Dl - D12) dalam 30 hariterakhir atau sebulan terakhir. Bila ya, berapa harikah dalam sebulan lalupasien menggunakannya. Penekanan adalah pada jumlah hari, bukan dosisharian. Tuliskan jawaban pasien dalam format dua digit. Misalkan 8 hari,maka ditulis 08 pada kolom-kolom jawaban

- Penggunaan sepanjang hidup (dalam tahun)Mencatat periode penggunaan tetap Napza. Yang dimaksud penggunaan tetapadalah frekuensi 3 kali atau lebih tiap minggunya, atau dapat pulapenggunaan hanya dua hari seminggu tetapi selalu dalam kondisi mabukberat atau menimbulkan problem pekerjaan, sekolah, atau kehidupankeluarga. Perhitungan waktu menggunakan "half rule time" yaitu enam bulanke bawah dihitung 0 (nol) tahun dan enam bulan atau lebih dihitung 1 (satu)tahun.

- Cara pakaiTerdapat lima cara pakai Napza, yaitu oral (kode 1);nasal/suppositoria/sublingual (kode 2); dirokok (kode 3); suntik intramuskular (kode 4) dan suntik intravena (kode 5). Tulislah kodenya pada kotakcara pakai. Risiko penggunaan dicerminkan dari kode yang ada. Semakinbesar nilai kodenya, semakin berisiko. Bila pasien menggunakan dua cara,misalnya oral (kode 1) dan suntik intravena (kode 5), maka yang ditulis dalamkotak cara pakai adalah kode 5. Namun demikian pewawancara diharapkanmenulis catatan penggunaan lainnya pada bagian yang kosong.

Catatan: Penting menanyakan riwayat semua jenis zat (dari Dl hingga D12) yangpernah digunakan tanpa memperhatikan masalah saat ini (misal, penggunaalkohol mungkin menggabungkan zat dengan minum alkohol; seorang penggunakokain mungkin tanpa menyadari akan masalah minum alkohol).Sebagai informasi tambahan tanyakan Kuantitas penggunaan tiap hari,perkiraan jumlah uang yang dihabiskan untuk zat perhari dan bagaimana polapenggunaannya (hanya pada akhir minggu, misalnya).D12. Zat MultipelUntuk mencatat informasi tentang kombinasi penggunaan zat. Dalam 30 hariterakhir, tanyakan berapa hari pasien menggunakan lebih dari satu macam zattermasuk alkohol. Dalam penggunaan sepanjang hidup tanyakan pasien berapalama ia secara tetap (umumnya 3 kali per minggu selama satu bulan atau lebih)menggunakan lebih dari satu zat per hari termasuk alkohol.

13. Jenis zat utama yang disalahgunakan:Pewawancara harus menentukan zat utama yang disalahgunakan berdasarkantahun-tahun penggunaan, seringnya terapi, riwayat jumlah mengalami DeliriumTremens (DTs) atau Ovedosis. Jika informasi memberikan tidak ada indikasi yangjelas tentang masalah zat, lalu tanyakan pada pasien apa yang ia anggap adalahmasalah zat utama (pilih dari kelompok zat di atas : Dl - D12)14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi?

Tulis kode pilihan pasien pada kotak diarsir sebelah kanan

15. Jenis terapi rehabilitasi yang dijalaniCatat riwayat pasien menjalani program terapi rehabilitasi: misalkandetoksifikasi; program terapi rumatan metadon; program terapi rumatanbuprenorfin; rehabilitasi rawat inap jangka pendek; rehabilitasi rawat inapjangka panjang; AA/NA, dan Iain-lain.

16. Pernahkah mengalami overdosis?Tulis kode pilihan pasien pada kotak diarsir sebelah kanan

18. Waktu overdosisCatat kapan hal tersebut terjadi19. Cara penanggulangan overdosis:Tulis kode pilihan pasien pada kotak diarsir sebelah kanan

5. Status Legal :Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikutCatatlah jumlah penangkapan dengan tuduhan resmi (tidak selalu harus berakibatpemenjaraan) yang dialami pasien sepanjang hidupnya, untuk masing-masing jenistindakan yang tertera pada nomor 1 hingga 14.Misalkan, pasien mengalami penangkapan karena pemalsuan resep sebanyak 10kali sepanjang hidupnya. Maka, tuliskan dalam format dua digit pada kotak disebelah kanannyaCatalan: Jangan masukkan kejahatan remaja (sebelum usia 18), kecuali jikapengadilan mengadili pasien sebagai orang dewasa, yang terjadi dalam kasuskejahatan yang sangat serius.

16. Berapa kali tuntutan di atas berakit^at vonis hukuman?Catatlah berapa kali penangkapan dan penuntutan pada poin 1-14 berakibatpada vonis hukuman. Dalam hal ini termasuk denda, masa percobaan,penundaan hukuman dan juga hukuman yang memerlukan penahanan.Tuntutan untuk pembebasan bersyarat dan/atau pelanggaran masa percobaandianggap vonis hukuman.

6. Riwayat Keluarga :1. Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan?

Tulislah kode pilihan pasien pada kotak yang diarsir sebelah kanan. Pilihanmenggambarkan dalam situasi apa pasien hidup selama 3 tahun terakhir.-Bilaterdapat berbagai situasi, pilihlah yang paling mewakili periode 3 tahun terakhir.Jika jumlah waktu atas masing-masing situasi kurang lebih sama, pilihlah situasiyang paling terakhir.

2. Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalahpenyalahgunaan zat sekarang ini?Tulislah kode pilihan pasien pada kotak yang diarsir sebelah kanan. Apabilajawabannya tidak, dapat langsung bertanya pertanyaan nomor 4.

3. Jika ya, siapakah mereka?Tulislah kode pilihan pasien pada kotak yang diarsir sebelah kanan.Catatan: perjelas hubungan pasien dengan orang yang menggunakan zat(ayah/ibu, abang/kakak/adik, suami/istri/pasangan, keluarga.lainnya)

4. Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan:Yang dimaksud dengan konflik serius adalah suatu hubungan yang buruk,mencakup . hambatan komunikasi yang serius, ketidakpercayaan, tidak adanyasaling pengertian, kebencian atau rasa permusuhan.Tulislah kode 1 untuk ya dan kode 0 untuk tidak pada kolom waktu berikut ini:

30 hari terakhir:Tanyakan apakah pasien mengalami konflik dengan pihak-pihak yang terterapada pilihan no 1 sampai 9, dalam 30 hari terakhir atau sebulan terakhir.

Sepanjang hidup:Tanyakan apakah pasien sebelumnya mengalami konflik dengan pihak-pihakyang tertera pada pilihan no 1 sampai 9, sepanjang hidupnya. Bila pasienmenjawab ya untuk 30 hari terakhir, tidak berarti otomatis ia mengalami konflikyang sama sepanjang hidupnya. Atau sebaliknya, apabila ia mengalami konfliksepanjang hidupnya, belum tentu ia mengalaminya dalam 30 hari terakhir.

7. Status Psikiatris :

Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang tidak merupakanakibat langsung darl penggunaan zat):1 - 9 : Tulislah kode 1 untuk ya dan kode 0 untuk tidak pada kolom waktu berikutini:30 hari terakhir:

Tanyakan apakah pasien mengalami kondisi yang tertera pada pilihan no 1 sampai9, dalam 30 hari terakhir atau sebulan terakhir.

Sepanjang hidup:Tanyakan apakah pasien sebelumnya mengalami kondisi yang tertera pada pilihanno 1 sampai 9, sepanjang hidupnya. Bila pasien menjawab ya untuk 30 hariterakhir, tidak berarti otomatis ia mengalami situasi tersebut sepanjang hidupnya.Atau sebaliknya, apabila ia mengalami situasi tertentu sepanjang hidupnya, belumtentu ia mengalaminya dalam 30 hari terakhir.

Pemeriksaan Fisik :Tuliskan kondisi fisik pasien (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu) sesuaipemeriksaan yang dilakukan.

vUntuk pemeriksaan sistemik, terdiri daria. Sistem pencernaan : inspeksi bentuk abdomen, ada luka atau skar; palpasi

perbagaan otot perut, hati, limpa, adanya massa, asites; auskultasi bunyi ususb. Sistem Jantung dan Pembuluh Darah : inspeksi bentuk thorax, kemungkinan

adanya tanda sianosis; palpasi daerah precortex; auskultasi frekuensi denyutjantung.

c. Sistem Pernapasan: inspeksi bentuk thorax, jenis pernapasan, retraksi iga;palpasi krepitasi; perkusi; auskultasi suara napas

d. Sistem Saraf Pusat: tes sensorik rangsang nyeri atau panas ekstremitas atasdan bawah; tes motorik ada tidaknya parese atau plegia; tes keseimbangan.

e. THT dan Kulit: apakah ada penurunan pendengaran, cairan telinga, membrantimpani utuh / tidak; bagaimana kondisi hidung; kondisi tenggorokan; kondisikulit apakah ada rash, erupsi, skar, tato, atau kelainan kulit lain.

Hasil Urinalisis:Melalui prosedur skrining, tuliskan hasil urinalisis untuk masing-masing jenis zatyang diperiksa dengan kode 1 untuk hasil positif dan kode 0 untuk hasil negatif padakotak yang diarsir sebelah kanan.

Kesimpulaii:

Buatlah kesimpulan tentang pasien untuk masing-masing domain yang ada denganmempertimbangkan hasil asesmen dan pendapat subyektif pasien dalam skalapenilaian.

Penilaian dapat berkisar pada satu hingga tiga nilai, bergantung pada pertimbanganpewawancara:

0-1: Tidak ada masalah yang berarti, pasien tidak membutuhkan intervensi / bantuan2-3: Ada sedikit masalah, tetapi intervensi / bantuan tidak terlalu penting4-5: Masalah tergolong sedang, dibutuhkan beberapa intervensi6-7: Masalah serius, dibutuhkan intervensi / terapi / bantuan8-9: Masalah sangat serius, pasien sangat membutuhkan intervensi / terapi /

Diagnosis Kerja:Petugas wajib lapor menentukan diagnosis kerja setelah melakukan wawancara danpemeriksaan fisik sesuai ICD X :F10

Fl l

F 12

F 13F14

F 15F 16F 17

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkoholGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioidGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabisGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif HipnotikGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kokain

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnyaGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan HalosinogenikGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau

F 18, F 19: Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap,atau zat multipel dan zat psiko aktif lainnyaSelain diagnosa yang berhubungan dengan penggunaan zatnya, bila perlu tuliskan puladiagnosa lainnya yang menyangkut masalah fisik ataupun kejiwaannya.

Resume:Tuliskanlah secara ringkas prioritas masalah pasien, bagaimana akurasi pasien dalammerespons pertanyaan dan apa tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasienterkait perilaku penggunaan napzanya.Rencana Tindak Lanjut:

Dari diagnosis kerja yang ditentukan dan berdasarkan hasil asesmen, petugas wajiblapor harus menyusun rencana terapi dan kemungkinan melakukan kasus rujukanterkait kondisi fisik, psikis dan sosial pasien.

Petugas dapat melingkari lebih dari satu item yang tertera :1. Asesmen lanjutan / mendalam2. Evaluasi Psikologis3. Program detoksifikasi4. Wawancara Motivasional5. Intervensi Singkat6. Terapi rumatan7. Rehabilitasi rawat inap8. Konseling9. Lain-lain

Contoh: pada pasien dengan diagnosa kerja F. 11 dengan kondisi penggunaan yangseringkali kambuh disertai dengan adanya konflik dengan pasangan maka di susunrencana terapi nomor 1 dan 6, dimana akan dilakukan asesmen lebih mendalam danpendampingan konseling terkait dengan konflik yang ada bersamaan dengan mulaimasuk terapi rumatan metadon.

Mengetahui Dokter:Formulir asesmen yang telah selesai diisi, ditandatangani oleh DokterPenanggungjawab Wajib Lapor atau tenaga kesehatan lain yang dikuasakan apabilaDokter berhalangan.Menyetujui Pasien:Pasien diminta untuk menyatakan persetujuannya dengan meminta ia untukmenandatangani formulir asesmen yang telah diisi.

kepmenkes 228 tata cara pelaksanaan wajib lapor pecandu narkotika 2012.pdf

Documents