penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu

SNI 8807:2019

Standar Nasional Indonesia

ICS 03.080.99

Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu,

penyalahguna dan korban penyalahgunaan

Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya

(NAPZA)

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada le

mb

aga

reh

ab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tahu

n 2

02

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

na

l RI

© BSN 2019 Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang mengumumkan dan memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen ini dengan cara dan dalam bentuk apapun serta dilarang mendistribusikan dokumen ini baik secara elektronik maupun tercetak tanpa izin tertulis dari BSN BSN Email: [email protected] www.bsn.go.id Diterbitkan di Jakarta

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 i

Daftar isi

Daftar isi .................................................................................................................................i

Prakata .................................................................................................................................. ii

1 Ruang lingkup ............................................................................................................... 1

2 Istilah dan definisi ......................................................................................................... 1

3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi .............................................................. 4

4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan

korban penyalahgunaan NAPZA................................................................................... 4

4.1 Kelembagaan ....................................................................................................... 4

4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan ........................................................................ 5

4.3 Sistem rujukan dan jejaring ................................................................................. 5

4.4 Sistem pelaporan ................................................................................................. 5

4.5 Evaluasi layanan ................................................................................................. 5

4.6 Penerimaan awal ................................................................................................ 5

4.7 Asesmen ............................................................................................................. 5

4.8 Rencana terapi ................................................................................................... 6

4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala ................................................. 6

4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan ............................................................ 6

4.11 Sarana prasarana umum .................................................................................... 6

5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,

dan korban penyalahgunaan NAPZA ........................................................................... 6

Lampiran A (normatif) Instrumen survei .............................................................................. 13

Lampiran B (normatif) WHO Quality Of Life-BREF ...................................................... 16

Lampiran C (normatif) ASSIST V3.1 ................................................................................... 20

Lampiran D (normatif) WHO - ASSIST V3.0 ................................................................... 28

Bibliografi ............................................................................................................................ 36

Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe ............ 7

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 ii

Prakata

Standar Nasional Indonesia (SNI) 8807:2019, Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA), merupakan SNI pengembangan sendiri. Standar ini disusun oleh Komite Teknis 03-11, Rehabilitasi Pecandu Narkotika. Standar ini telah dikonsensuskan di Jakarta pada tanggal 28 Oktober 2019. Konsensus ini dihadiri oleh para pemangku kepentingan (stakeholder) terkait, yaitu pemerintah, pelaku usaha, konsumen, dan pakar. SNI ini disusun sesuai dengan ketentuan yang diberikan dalam Peraturan Kepala BSN Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pedoman Penulisan Standar Nasional Indonesia. Standar ini telah melalui proses jajak pendapat pada tanggal 1 November 2019 sampai dengan tanggal 20 November 2019 dengan hasil akhir disetujui manjadi SNI. Perlu diperhatikan bahwa kemungkinan beberapa unsur dari dokumen standar ini dapat berupa hak paten. Badan Standardisasi Nasional tidak bertanggung jawab untuk pengidentifikasian salah satu atau seluruh hak paten yang ada.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 1 dari 36

Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban penyalagunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)

1 Ruang lingkup

Standar ini mengatur dan menetapkan persyaratan umum dan persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA. Rehabilitasi yang dimaksud meliputi rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial dalam bentuk layanan rawat jalan maupun rawat inap.

2 Istilah dan definisi

Untuk tujuan penggunaan dokumen ini, istilah dan definisi berikut ini berlaku. 2.1 asesmen proses pengungkapan dan pemahaman permasalahan, kebutuhan dan potensi penerima layanan serta sumber yang dapat digunakan untuk mengatasi permasalahan 2.2 bimbingan penghidupan usaha memberikan keterampilan kepada penerima layanan agar mampu hidup mandiri dan/atau hidup produktif yang meliputi keterampilan hidup, keterampilan kerja, dan kewirausahaan 2.3 bimbingan mental dan spiritual upaya pendekatan mental dan spiritual bagi penerima layanan untuk perbaikan tata cara ibadah, akhlak, kepribadian dan persepsi dalam memandang masalah 2.4 dokter spesialis lainnya dokter spesialis selain spesialis kedokteran jiwa yang ada hubungan dengan penyakit penyerta lainnya, misalnya dokter spesialis penyakit dalam 2.5 indeks kepuasan penerima layanan suatu cara untuk mengukur tingkat kepuasan penerima layanan terhadap layanan rehabilitasi yang dilakukan setelah selesai menerima pelayanan dengan melihat pada 9 (sembilan) indikator, yaitu: (1) persyaratan, (2) prosedur, (3) waktu pelayanan, (4) biaya/tarif, (5) produk spesifikasi jenis pelayanan, (6) kompetensi pelaksana, (7) perilaku pelaksana, (8) maklumat pelayanan, dan (9) pelayanan pengaduan, saran, dan masukan

2.6 indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan suatu cara untuk mengukur kualitas hidup yang dilakukan berdasarkan 4 aspek yang meliputi aspek fisik, aspek psikologis, aspek hubungan sosial, dan aspek sumber daya lingkungan

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 2 dari 36

2.7 intervensi krisis upaya yang diberikan saat penerima layanan menghadapi keadaan kegawatdaruratan fisik dan/atau psikis yang membahayakan nyawa diri sendiri dan/atau orang lain 2.8 konseling individual proses yang menggunakan kerangka pengetahuan dan ketrampilan khusus untuk membantu penerima layanan secara individu dalam memecahkan masalah yang dihadapi serta mencapai tujuan dengan memobilisasi sumber-sumber, merubah sikap dan tata nilai penerima layanan 2.9 konselor adiksi seseorang yang memiliki kompetensi dalam melakukan konseling di bidang rehabilitasi bagi penerima layanan yang didapat melalui pelatihan dan pengalaman praktik atau memiliki sertifikat kompetensi nasional 2.10 korban penyalahgunaan NAPZA orang yang tidak sengaja menggunakan NAPZA karena dibujuk, diperdaya, ditipu, dan/atau diancam untuk menggunakan NAPZA 2.11 lembar persetujuan (informed consent) surat persetujuan intervensi dan/atau pelepasan informasi dari penerima layanan. Lembar persetujuan harus pula mengakomodasi pilihan untuk menolak intervensi atau pemutusan mengikuti proses layanan 2.12 pecandu NAPZA orang yang menggunakan atau menyalahgunakan NAPZA dan dalam keadaan ketergantungan pada NAPZA, baik secara fisik maupun psikis 2.13 pekerja sosial seseorang yang memiliki pengetahuan, keterampilan, dan nilai praktik pekerjaan sosial serta telah mendapatan sertifikat kompetensi 2.14 pembimbing kemasyarakatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang diberikan tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melaksanakan kegiatan di bidang bimbingan kemasyarakatan 2.15 pencegahan kekambuhan upaya yang dilakukan untuk mencegah penerima layanan kembali menggunakan NAPZA (relapse) 2.16 pendekatan kelompok suatu pendekatan yang dilakukan kepada dua orang atau lebih yang memiliki isu/masalah serupa untuk membantu memperbaiki kondisi fisik, psikis dan sosial

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 3 dari 36

2.17 pendekatan keluarga dan/atau pasangan suatu pendekatan yang dilakukan pada penerima layanan dan keluarganya atau pasangannya untuk tujuan edukasi, rekonsiliasi dan/atau reintegrasi diantara anggota keluarga 2.18 penerima layanan penerima layanan adalah pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA yang mendapatkan layanan dari penyelenggara layanan rehabilitasi

2.19 penyalahguna NAPZA orang yang menggunakan NAPZA tanpa hak atau melawan hukum

2.20 penyelenggara layanan rehabilitasi institusi atau lembaga yang memberikan layanan rehabilitasi medis atau sosial yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun swasta/masyarakat 2.21 rehabilitasi medis suatu proses kegiatan terapi secara komprehensif untuk memulihkan pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan dari ketergantungan NAPZA

2.22 rehabilitasi sosial suatu proses kegiatan pemulihan secara terpadu, baik fisik, mental maupun sosial, agar pecandu, penyalahguna dan korban penyalahgunaan NAPZA dapat kembali melaksanakan fungsi sosial dalam kehidupan masyarakat

2.23 rekam rehabilitasi berkas penerima layanan yang berisikan catatan dan dokumen lengkap identitas penerima layanan, hasil asesmen/pemeriksaan, pengobatan, tindakan/intervensi dan pelayanan yang telah diberikan kepada penerima layanan. Dapat pula disebut sebagai rekam medis/catatan kasus

2.24 rencana terapi rekomendasi intervensi yang diberikan kepada penerima layanan sesuai dengan hasil asesmen

2.25 skrining cara cepat dan sederhana untuk mengenali penggunaan NAPZA pada penerima layanan dan yang membutuhkan asesmen atau perawatan lebih lanjut terkait penggunaan NAPZA

2.26 tenaga pembimbing mental dan spiritual tenaga yang memberikan pembinaan mental dan spiritual dengan latar belakang pendidikan atau keahlian di bidang keagamaan atau motivasi

2.27 terapi penyakit penyerta terapi yang ditujukan untuk mengobati penyakit baik fisik maupun mental yang juga diderita penerima layanan misalnya HIV/AIDS, TB, skizofrenia dan depresi

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 4 dari 36

2.28 terapi perilaku dan kognitif terapi yang menggabungkan berbagai prinsip terapi dari teori perilaku, belajar sosial dan kognitif. Dilakukan oleh petugas yang terlatih dan mempunyai kompetensi 2.29 terapi putus zat suatu proses intervensi medis yang bertujuan untuk membantu pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA mengatasi gejala putus zat akibat penghentian NAPZA dari tubuh pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan yang mengalami ketergantungan fisik 2.30 terapi rumatan terapi jangka panjang minimal 6 bulan bagi penerima layanan ketergantungan opioida dengan menggunakan golongan opioid sintetis agonis atau parsial antagonis 2.31 terapi simtomatik tindakan medis yang bertujuan meringankan atau menyembuhkan gejala, bukan mengobati sumber penyakit 2.32 wawancara motivasional sebuah wawancara yang interaksinya berpusat pada klien dan bertujuan untuk membantu klien menggali dan mengetahui ambivalensi tentang penyalahgunaan NAPZA melalui tahap perubahan

3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi

Penyelenggara layanan rehabilitasi diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) tipe sebagai berikut: a. Tipe I b. Tipe II c. Tipe III

Persyaratan penyelenggara layanan rehabilitasi menurut tipe diuraikan dalam Pasal 5.

4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan

korban penyalahgunaan NAPZA

4.1 Kelembagaan

4.1.1 Legalitas Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan legalitas yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku dan terdokumentasi. 4.1.2 Struktur organisasi Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan struktur organisasi yang menggambarkan pola hubungan, peranan, dan tanggung jawab serta kewenangan dan terdokumentasi.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 5 dari 36

4.1.3 Visi dan misi Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan visi dan misi organisasi dan terdokumentasi.

4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalankan layanan rehabilitasi yang berdasar hak asasi manusia dan bermartabat.

4.3 Sistem rujukan dan jejaring

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalin kerja sama dengan lembaga/institusi lain untuk mendukung pelayanan yang lebih komprehensif sesuai kebutuhan penerima layanan, antara lain: a. Rujukan kepada unit pelayanan kesehatan (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)). b. Rujukan kepada penyelenggara layanan rehabilitasi lainnya sesuai kebutuhan. c. Kerja sama lintas program dengan unit layanan sesuai kebutuhan lainnya. Kerja sama dengan lembaga atau institusi lain harus didokumentasikan.

4.4 Sistem pelaporan

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem pelaporan rekam rehabilitasi yang terintegrasi dan terdokumentasi.

4.5 Evaluasi layanan

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem evaluasi yang mencakup: a. Indeks kepuasan penerima layanan (Lampiran A) b. Indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan (Lampiran B)

Pengukuran dilakukan oleh petugas layanan rehabilitasi dengan menggunakan WHOQoL. Waktu pengukuran dilakukan sebanyak 2 (dua) kali, dimana pengukuran pertama dilakukan diawal rehabilitasi dan pengukuran kedua dilakukan pada bulan ketiga masa rehabilitasi. Sistem evaluasi penyelenggara layanan rehabilitasi harus didokumentasikan.

4.6 Penerimaan awal

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus melaksanakan tahap penerimaan awal yang dibuktikan dengan dokumen/formulir/instrumen yang tervalidasi sebagai berikut: a. Registrasi/pendaftaran b. Penapisan/skrining (Menggunakan ASSIST) (Lampiran C dan Lampiran D) c. Kesepakatan awal (informed consent)

4.7 Asesmen

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi melaksanakan tahap asesmen komprehensif yang didokumentasikan menggunakan instrumen Addiction Severity Index (ASI).

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 6 dari 36

4.8 Rencana terapi

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki rencana terapi yang memenuhi prinsip SMART (specific, measurable, achievable, realistic, and timely) yang terdokumentasi untuk setiap calon penerima layanan yang mencakup: a. Jenis intervensi yang akan diberikan b. Indikator keberhasilan c. Waktu pelaksanaan d. Petugas yang melaksanakan e. Evaluasi rencana terapi

4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi secara berkala melakukan pemantauan dan pencatatan penggunaan NAPZA terhadap penerima layanan dan didokumentasikan melalui: a. Catatan konseling yang merupakan bagian dari rekam rehabilitasi b. Hasil pemeriksaan urin

4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki catatan kemajuan penerima layanan dalam bentuk rekam rehabilitasi dan didokumentasikan yang mencakup informasi sebagai berikut: a. Data diri sesuai dengan NIK/KTP b. Lembar persetujuan terapi c. Hasil asesmen awal d. Hasil pemeriksaan fisik di tempat (spot check) e. Hasil pemeriksaan medis f. Pengobatan dan/atau tindakan g. Intervensi psikososial h. Perkembangan kesehatan i. Catatan rujukan

4.11 Sarana prasarana umum

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sarana prasarana umum yang memadai, terdiri dari: a. Sarana kebersihan b. Instalasi listrik c. Sistem sirkulasi udara d. Sistem pencahayaan e. Sistem ketersediaan air bersih

5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,

dan korban penyalahgunaan NAPZA

Penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan khusus sebagai mana dapat dilihat pada Tabel 1.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 7 dari 36

Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe

No Persyaratan Tipe

I II III

Rawat jalan

Sarana prasarana

1 Ruang pendaftaran

dan/atau ruang tunggu

Tersedia khusus Tersedia,

tergabung

dengan ruangan

lain

Ada

2 Ruang konsultasi/

konseling

Tersedia khusus Ada Ada

3 Ruang administrasi Tersedia khusus Tersedia,

tergabung

dengan ruangan

lain

Ada

4 Ruang obat/farmasi

a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Tersedia,

tergabung

dengan ruangan

lain

-

b. Rehabilitasi sosial - - -

5 Ruang tindakan medis

a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Ada -


6 Ruang/pojok laktasi Ada Ada Ada

7 Kamar mandi/wc Tersedia, terpisah

laki-laki dan

perempuan

Ada Ada

8 Ambulans

a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Tersedia, melalui

kerjasama

-


9 Alat pemadam

kebakaran (APAR)

Tersedia khusus Tersedia khusus Tersedia khusus

10 Tabung Oksigen Tersedia khusus Ada Ada

11 Alat komunikasi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada

Intervensi

Medis

1 Terapi putus zat

a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada Ada


2 Terapi simtomatik



Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 8 dari 36

Tabel 1 – lanjutan (2 dari 6)

No Persyaratan Tipe

I II III

3 Terapi rumatan

(termasuk terapi

subsitusi)



4 Terapi penyakit

penyerta yang

berhubungan

dengan NAPZA

(TB, Hepatitis, HIV,

Gangguan Jiwa)

a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada -


Psikososial

5 Wawancara

motivasional

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

6 Terapi perilaku dan

kognitif

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

-

7 Pencegahan

kekambuhan

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

8 Konseling individual Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

9 Pendekatan

kelompok

Ada, terdokumentasi sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/ konseling/ terapi

10 Pendekatan

keluarga dan/atau

pasangan

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada dan

terdokumentasi

11 Layanan intervensi

krisis

Ada, terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

12 Bimbingan mental

dan spiritual

a. Rehabilitasi medis - - -

b. Rehabilitasi sosial Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 9 dari 36


No Persyaratan Tipe

I II III

13 Bimbingan

penghidupan


b. Rehabilitasi sosial Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

Sumber daya manusia

1 Dokter umum

a. Rehabilitasi medis Ada dan terlatih

dibidang adiksi

Ada Ada


2 Dokter spesialis

kedokteran jiwa

a. Rehabilitasi medis Ada, penuh waktu Ada, paruh waktu -


3 Perawat

a. Rehabilitasi medis Ada Ada Ada


4 Konselor adiksi Ada dan

tersertifikasi

nasional

Ada dan

tersertifikasi

nasional

Ada dan sudah

mengikuti

pelatihan dasar

adiksi

5 Psikolog Ada, penuh/paruh

waktu

Ada, paruh waktu -

6 Tenaga pembimbing

mental dan spiritual


b. Rehabilitasi sosial Ada Ada Ada

7 Pekerja sosial


b. Rehabilitasi sosial Ada - -

Rawat inap

Sarana prasarana

1 Ruang pendaftaran

atau ruang tunggu

Tersedia khusus Tersedia,

tergabung dengan

ruangan lain

Ada

2 Ruang konsultasi/

konseling

Tersedia khusus Ada Ada

3 Ruang administrasi Tersedia khusus Tersedia,

tergabung dengan

ruangan lain

Ada

4 Ruang obat/farmasi Tersedia khusus Ada Ada

CATATAN Untuk layanan sosial minimal ada lemari penyimpanan obat terkunci

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 10 dari 36


No Persyaratan Tipe

I II III

5 Ruang tindakan

medis

a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Ada -


6 Ruang intervensi

krisis

Tersedia khusus dan aman bagi

penerima layanan

Tersedia khusus Ada

CATATAN Aman berarti penerima layanan tidak bisa menyakiti diri sendiri dan orang lain

7 Ruang rawat inap a. Tersedia,

terpisah untuk

lelaki dan

perempuan

b. Tersedia,

terpisah untuk

dewasa dan anak

c. Tersedia,

proporsional sesuai

dengan jumlah

penghuni per

kamar

a. Tersedia,

terpisah untuk

lelaki dan

perempuan

b. Tersedia,

proporsional sesuai

dengan jumlah

penghuni per

kamar

a. Tersedia,

terpisah untuk

lelaki dan

perempuan

b. Tersedia,

proporsional

sesuai dengan

jumlah penghuni

per kamar

8 Ruang/pojok laktasi Ada Ada Ada

CATATAN Lapas tidak tersedia khusus pada fasilitasi rehabilitasi namun berada pada fasilitas kunjungan

9 Kamar mandi/wc Tersedia, terpisah

laki-laki dan

perempuan

Ada Ada

10 Ruang dapur Tersedia khusus Ada Ada

11 Ambulans Tersedia khusus Tersedia, melalui

kerjasama

-

12 Pencegahan dan

penanggulangan

kebakaran

Tersedia khusus Tersedia khusus Tersedia khusus

13 Tabung Oksigen Tersedia khusus Ada Ada

14 Alat komunikasi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada

Intervensi

Medis

1 Terapi putus zat Tersedia, memiliki SOP

Tersedia melalui

sistem rujukan

Tersedia melalui

sistem rujukan

CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe dan memiliki SOP tata laksana terapi CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah SOP rujukan

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 11 dari 36


No Persyaratan Tipe

I II III

2 Terapi simtomatik Tersedia, memiliki SOP

Tersedia melalui

sistem rujukan

Tersedia melalui

sistem rujukan

CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe dan memiliki SOP tata laksana terapi CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah SOP rujukan

3 Terapi penyakit

penyerta yang

berhubungan

dengan NAPZA

(TB, Hepatitis, HIV,

Gangguan Jiwa)

Tersedia, memiliki SOP

Tersedia melalui

sistem rujukan

Tersedia melalui

sistem rujukan CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe dan memiliki SOP tata laksana terapi CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah SOP rujukan

Psikososial

4 Wawancara

motivasional

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

5 Terapi perilaku dan

kognitif

Ada,

terdokumentasi,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi,

dan memiliki SOP

Ada dan

terdokumentasi

6 Pencegahan

kekambuhan

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

Ada dan

terdokumentasi

7 Konseling individual Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

8 Pendekatan

kelompok

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/ konseling/ terapi

9 Pendekatan

keluarga dan/atau

pasangan

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

10 Layanan intervensi

krisis

Ada,

terdokumentasi

sesuai panduan,

dan memiliki SOP

Ada,

terdokumentasi

Ada,

terdokumentasi

11 Bimbingan mental

dan spiritual


b. Rehabilitasi sosial Ada,

terdokumentasi

Ada,

terdokumentasi

Ada,

terdokumentasi

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 12 dari 36


No Persyaratan Tipe

I II III

12 Bimbingan

penghidupan


b. Rehabilitasi sosial

Ada,

terdokumentasi

Ada,

terdokumentasi

Ada,

terdokumentasi

13 Kegiatan

rekreasional


b. Rehabilitasi sosial Ada, terdokumentasi,

dan terjadwal

Ada,

terdokumentasi

Ada,

terdokumentasi

CATATAN Kegiatan dapat berupa olahraga dan bermusik

Sumber daya manusia

1 Dokter umum Ada, terlatih di

bidang adiksi

Ada Ada, melalui

sistem rujukan

2 Dokter spesialis

kedokteran jiwa

a. Rehabilitasi medis Ada, penuh waktu Ada, paruh waktu Ada, melalui

sistem rujukan


3 Dokter spesialis

lainnya

a. Rehabilitasi medis Ada, melalui sistem

rujukan

Ada, melalui sistem

rujukan

Ada, melalui

sistem rujukan


4 Perawat Ada dan terlatih di

bidang adiksi

Ada Ada

5 Konselor adiksi Ada, tersertifikasi

nasional, rasio

konselor klien 1:10

Ada, tersertifikasi

nasional, rasio

konselor klien 1:10

Ada, telah

mengikuti

pelatihan adiksi,

rasio konselor

klien 1 : 10

6 Psikolog Ada dan terlatih di

bidang adiksi

Ada Ada, melalui

sistem rujukan

7 Pekerja sosial/

pembimbing

kemasyarakatan

Ada dan

tersertifikasi

nasional

Ada Ada

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 13 dari 36

Lampiran A

(normatif)

Instrumen survei

Kepuasan penerima layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan korban

penyalahgunaan NAPZA

DATA RESPONDEN

Nama Responden : NIK : Tempat, Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin : Alamat :

Petunjuk penggunaan:

1. Bacalah instrumen dengan seksama 2. Silang yang sesuai dengan pendapat anda 3. Penilaian dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Diberi nilai 1 (tidak memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan tidak sederhana, alumya tidak mudah, loket terlalu banyak, sehingga prosesnya tidak efektif

b. Diberi nilai 2 (kurang memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan masih belum mudah, sehingga prosesnya belum efektif.

c. Diberi nilai 3 (memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa mudah, sederhana, tidak berbelit-belit tetapi masih perlu diefektifkan.

d. Diberi nilai 4 (sangat memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa sangat mudah, sangat sederhana, sehingga prosesnya mudah dan efektif.

4. Semua pendapat anda akan dijaga kerahasiaannya.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 14 dari 36

PENDAPAT RESPONDEN

Bagaimana pendapat saudara mengenai perihal berikut:

No Perihal Sangat

Memuaskan (4)

Memuaskan (3)

Kurang Memuaskan

(2)

Tidak Memuaskan

(1)

1 Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan persyaratan administrasi untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi?

2 Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan teknis (usia, penyakit penyerta, lama penanganan, hasil urine test) untuk mendapatkan pelayanan?

3 Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan untuk mendapatkan akses layanan rehabilitasi di lembaga ini?

4 Menurut anda bagaimana tentang pelaksanaan alur layanan rehabilitasi di lembaga rehabilitasi ini?

5 Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelayanan yang diberikan ?

6 Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal yang sudah ditentukan?

7 Bagaimana pendapat saudara tentang transparansi biaya lain yang sudah dikeluarkan diluar biaya inti?

8 Bagaimana menurut saudara tentang kesesuaian jenis layanan yang diterima dengan rencana terapi?

9 Bagaimana pendapat saudara tentang pemahaman yang dimiliki oleh petugas tentang rehabilitasi?

10 Bagaimana pendapat saudara tentang ketanggapan petugas dalam memberikan pelayanan?

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 15 dari 36

11 Bagaimana pendapat saudara tentang komunikasi petugas dalam memberikan pelayanan?

12 Bagaimana pendapat saudara tentang sikap petugas dalam memberikan pelayanan?

13 Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

14 Bagaimana menurut saudara tentang kesesuaian antara standar pelayanan yang telah diberikan dengan informasi awal?

15 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian jumlah petugas dalam memberikan pelayanan?

16 Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan tanpa melihat perbedaan?

17 Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi sarana dan prasarana di unit layanan?

18 Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan di lingkungan unit layanan?

19 Bagaimana pendapat saudara tentang penyediaan makanan/minuman di unit layanan?

20 Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan lingkungan di unit layanan?

21 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan di unit layanan?

22 Bagaimana pendapat saudara tentang tindak lanjut dari pengaduan?

Saran dan masukan bagi pelayanan kami yang lebih baik: ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 16 dari 36

Lampiran B

(normatif)

WHO Quality Of Life-BREF

NIK : __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/__

Kode Peserta : ___/___/___/___/___/___/___

Nama

Pewawancara : ________________________

Tanggal : DAY / MO / YR

Waktu Wawancara : ___ (0) awal (1) 3-bulan, dalam masa rehabilitasi

[Catatan: Berikan Kartu Respons 4 kepada partisipan]

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

Ingatlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan

Sangat

buruk Buruk

Biasa-biasa

saja Baik Sangat baik

6.1 Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda?

1 2 3 4 5

Sangat tidak

memuaskan

Tidak

memuaskan

Biasa-biasa

saja Memuaskan

Sangat

memuaskan

6.2 Seberapa puas anda

terhadap kesehatan

anda?

1 2 3 4 5

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 17 dari 36

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini

dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan

Tidak

sama

sekali

Sedikit Cukup Sangat

sering Selalu

6.3 Seberapa sering rasa sakit

fisik anda mencegah anda

dalam beraktivitas sesuai

kebutuhan anda?

5 4 3 2 1

6.4 Seberapa sering anda

membutuhkan terapi medis

untuk dapat berfungsi dalam

kehidupan sehari-hari anda?

5 4 3 2 1


menikmati hidup anda? 1 2 3 4 5

6.6 Seberapa sering anda merasa

hidup anda berarti? 1 2 3 4 5

6.7 Seberapa sering anda mampu

berkonsentrasi? 1 2 3 4 5

6.8 Secara umum, seberapa aman

anda rasakan dalam

kehidupan anda sehari-hari?

1 2 3 4 5

6.9 Seberapa sehat lingkungan

dimana anda tinggal (berkaitan

dengan sarana dan prasarana)

1 2 3 4 5

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan

Tidak

sama

sekali

Sedikit Sedang Seringkali Selalu

6.10 Apakah anda memiliki vitalitas

yang cukup untuk beraktivitas

sehari-hari?

1 2 3 4 5

6.11 Apakah anda dapat menerima

penampilan tubuh anda? 1 2 3 4 5

6.12 Apakah anda memiliki cukup

uang untuk memenuhi

kebutuhan anda?

1 2 3 4 5

6.13 Seberapa jauh ketersediaan

informasi bagi kehidupan

anda dari hari ke hari?

1 2 3 4 5


memiliki kesempatan untuk

bersenang-senang /rekreasi?

1 2 3 4 5

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 18 dari 36

Sangat

buruk Buruk

Biasa-

biasa saja Baik Sangat baik

6.15 Seberapa baik kemampuan

anda dalam bergaul? 1 2 3 4 5

Sangat tidak memuaskan

Tidak memuaskan

Biasa-biasa saja

Memuaskan Sangat

memuaskan

6.16 Seberapa puaskah anda

dengan tidur anda? 1 2 3 4 5


dengan kemampuan anda

untuk menampilkan

aktivitas kehidupan anda

sehari-hari?

1 2 3 4 5


dengan kemampuan anda

untuk bekerja?

1 2 3 4 5


terhadap diri anda? 1 2 3 4 5


dengan hubungan personal

/ sosial anda?

1 2 3 4 5


dengan kehidupan seksual

anda?

1 2 3 4 5


dengan dukungan yang

anda peroleh dari teman

anda?

1 2 3 4 5


dengan kondisi tempat

anda tinggal saat ini?

1 2 3 4 5


dengan akses anda pada

layanan kesehatan?

1 2 3 4 5


dengan transportasi yang

harus anda jalani?

1 2 3 4 5

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan

Tidak

pernah Jarang

Cukup

sering

Sangat

sering Selalu


memiliki perasaan negatif

seperti ‘feeling blue’

(kesepian), putus asa,

cemas dan depresi?

5

4 3 2 1

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 19 dari 36

Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Equations for computing domain scores Raw score

Transformed

scores*

0-100

6.27 Domain 1 Q3 + Q4 + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18

+ + + + + + a. = c:

6.28 Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + Q26

+ + + + + a. = c:

6.29 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22

+ + a. = c:

6.30 Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24

+ Q25

+ + + + + + +

a. = c:

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 20 dari 36

Lampiran C

(normatif)

ASSIST V3.1

(Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test) Instrumen ASSIST (Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test) dirancang oleh WHO sebagai satu metode yang sederhana dalam menyaring apakah seseorang memiliki riwayat penggunaan zat, bagaimana risikonya dan apakah ada indikasi ketergantungan zat. Instrumen ini sederhana dan relatif singkat dalam aplikasinya, yaitu sekitar 5 hingga 15 menit. ASSIST mencakup skrining terhadap kemungkinan penggunaan zat-zat: tembakau, alkohol, kanabis, kokain, stimulansia-stimulansia jenis amfetamin, sedatif-hipnotik, halusinogen, inhalansia, opioid, dan obat-obatan lainnya. Awalnya ASSIST dirancang untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan pada tatanan pelayanan kesehatan primer (puskesmas), klinik, unit rawat jalan pada rumah sakit, untuk dapat mengidentifikasi pasien dengan riwayat penggunaan zat yang mungkin dapat mengganggu proses pemulihan penyakit utamanya. Hal ini didasari kenyataan bahwa banyak orang dengan gangguan penggunaan zat tidak datang untuk mencari pertolongan atas penggunaan zatnya, melainkan datang atas keluhan fisik / kejiwaan lainnya. Pada perkembangannya, ASSIST juga diterapkan pada unit gawat darurat, unit kesehatan sekolah, dan layanan pengurangan risiko berbasis masyarakat. Pertanyaan nomor 1 (P1) adalah pertanyaan skrining yang hanya akan ditindaklanjuti untuk zat yang pernah digunakan oleh klien. P2 juga merupakan pertanyaan skrining hanya akan ditindaklanjuti secara khusus untuk P3, P4, dan P5. Sementara P6, P7 dan P8 mengacu pada semua jenis zat psikoaktif yang pernah digunakan sebagaimana tertera pada jawaban P1.

Pertanyaan ASSIST secara umum adalah sebagai berikut:

• Pertanyaan 1 (P1) Identifikasi zat psikoaktif yang pernah digunakan sepanjang hidup klien

• P2 tentang frekuensi penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir

• P3 tentang frekuensi dorongan / desakan yang kuat untuk menggunakan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir.

• P4 tentang frekuensi masalah kesehatan, sosial, hukum, dan keuangan yang berhubungan dengan penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir.

• P5 tentang frekuensi dan penggunaan zat psikoaktif yang mengganggu fungsi dan peran sehari-hari dalam tiga bulan terakhir.

• P6 tentang apakah ada orang yang pernah menyatakan keprihatinannya atas penggunaan zat psikoaktif.

• P7 tentang usaha yang untuk menghentikan penggunaan namun mengalami kegagalan untuk mempertahankannya.

• P8 tentang riwayat penggunaan zat psikoaktif dengan cara menyuntik.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 21 dari 36

Alur penggunaan ASSIST

Prosedur pemberian skor dan interpretasi • Masing-masing pertanyaan dalam ASSIST memiliki serangkaian jawaban yang dapat

dipilih, dan tiap jawaban memiliki skor. Pewawancara dengan mudah dapat melingkari skor yang berhubungan dengan jawaban klien untuk tiap pertanyaan. Pada akhir dari wawancara skor ini dikumpulkan bersama dan menghasilkan skor ASSIST.

• Skor yang paling bermanfaat untuk kepentingan skrining adalah skor keterlibatan masing-masing zat, yang didapat dengan menjumlahkan jawaban-jawaban pertanyaan 2 – 7 untuk setiap jenis zat psikoaktif.

• Skor P5 untuk jawaban zat Tembakau tidak ikut dijumlahkan, mengingat perilaku merokok hampir tidak pernah mengganggu fungsi dan peran sehari-hari.

• Skor P8 TIDAK dimasukkan dalam penjumlahan skor masing-masing zat karena riwayat perilaku menyuntik zat merupakan faktor risiko yang harus dilakukan pendalaman lebih lanjut.

• Interpretasi atas penjumlah skor masing-masing zat adalah sebagai berikut:

INTERPRETASI SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT

Alkohol Semua jenis zat lain

0-10 Risiko Rendah 0-3 Risiko Rendah

11-26 Risiko Sedang 4-26 Risiko Sedang

27+ Risiko Tinggi 27+ Risiko Tinggi

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 22 dari 36

WHO - ASSIST V3.1

Nama Petugas : Nama Lembaga : ID Klien : Tanggal : Pendahuluan (Mohon dibacakan pada klien atau lakukan adaptasi sesuai kondisi lokal) Saya akan bertanya secara singkat tentang pengalaman anda merokok, minum alkohol atau penggunaan zat-zat lainnya sepanjang hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir. Zat- zat tersebut dapat digunakan dengan cara dihisap, disedot, ditelan, dihirup atau disuntikkan (tunjukkan kartu respon dari zat-zat yang digunakan). Beberapa zat yang ada dalam daftar ini mungkin adalah obat yang diresepkan dokter (seperti amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini saya tidak akan mencatat zat atau obat-obatan yang diresepkan dokter bila anda menggunakannya sesuai anjuran dokter. Namun saya akan mencatatnya jika anda menggunakan zat atau obat-obat tersebut di luar anjuran dokter ataupun tanpa resep dokter. Semua informasi yang anda berikan bersifat rahasia. P1 (Lingkari jawaban klien sesuai jawaban yang diberikan)

Dalam kehidupan anda, zat-zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan? (Lingkari)

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) Tidak Ya

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dan lain-lain.) Tidak Ya

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dan lain-lain.) Tidak Ya

d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) Tidak Ya

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) Tidak Ya

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) Tidak Ya

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dan lain-lain.)

Tidak Ya

h. Halusinogen (LSD, jamur, kecubung, PCP, dan lain-lain) Tidak Ya

i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, buprenorphine dan lain-lain)

Tidak Ya

J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dan lain-lain Tidak Ya

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 23 dari 36

Tanyakan P2 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1 PERTANYAAN 2 (P2)

Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering anda menggunakan zat seperti yang anda katakan pada P1

Tid

ak P

ern

ah

Satu

ata

u d

ua

kali

Tia

p b

ula

n

Tia

p m

ing

gu

Hari

an

ata

u

ham

pir

tia

p h

ari

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 2 3 4 6

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dan lain-lain.) 0 2 3 4 6

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dan lain-lain.)

0 2 3 4 6

d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 2 3 4 6

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 2 3 4 6

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 2 3 4 6

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dan lain-lain)

0 2 3 4 6

h. Halusinogens (LSD, jamur, kecubung, PCP, dan lain-lain)

0 2 3 4 6

i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, buprenorphine dan lain-lain)

0 2 3 4 6

J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dan lain-lain

0 2 3 4 6

Tanyakan P3, P4 dan P5 hanya untuk semua zat yang digunakan pada P2 PERTANYAAN 3 (P3)

Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan zat tersebut?

Tid

ak P

ern

ah

Satu

ata

u d

ua

kali

Tia

p b

ula

n

Tia

p m

ing

gu

Hari

an

ata

u

ham

pir

tia

p h

ari

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 3 4 5 6

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)

0 3 4 5 6

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan lain-lain) 0 3 4 5 6


e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 3 4 5 6


g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)

0 3 4 5 6

h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 3 4 5 6

i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)

0 3 4 5 6

J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 3 4 5 6

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 24 dari 36

PERTANYAAN 4 (P4)

Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering zat yang anda gunakan menimbulkan masalah kesehatan, sosial, hukum dan keuangan?

Tid

ak P

ern

ah

Satu

ata

u d

ua

kali

Tia

p b

ula

n

Tia

p

min

gg

u

Hari

an

ata

u

ham

pir

tia

p

hari

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.)

0 4 5 6 7


0 4 5 6 7

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan lain-lain)

0 4 5 6 7


e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain)

0 4 5 6 7

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain- lain) 0 4 5 6 7


0 4 5 6 7



0 4 5 6 7

J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL

0 4 5 6 7

PERTANYAAN 5 (P5)

Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda gagal melakukan kegiatan harian yang biasa dilakukan (sekolah, pekerjaan, tugas sehari-hari) disebabkan penggunaan zat tersebut?

Tid

ak P

ern

ah

Satu

ata

u d

ua

kali

Tia

p b

ula

n

Tia

p

min

gg

u

Hari

an

ata

u

ham

pir

tia

p

hari


0 5 6 7 8


0 5 6 7 8

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dan lain-lain)

0 5 6 7 8



0 5 6 7 8



0 5 6 7 8



0 5 6 7 8

J. Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL

0 5 6 7 8

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 25 dari 36

Tanyakan P6 & P7 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1

PERTANYAAN 6 (P6)

Apakah ada teman, keluarga atau seseorang yang pernah memperingatkan /menasehati tentang penggunaan zat (zat-zat) tersebut?

Tid

ak P

ern

ah

Ya,

dala

m

3 b

ula

n

tera

kh

ir

Ya,

teta

pi

tid

ak d

ala

m

3 b

ula

n

tera

kh

ir

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 6 3


0 6 3


0 6 3

d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 6 3

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 6 3


0 6 3

h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3


0 6 3

J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3

PERTANYAAN 7 (P7)

Apakah anda pernah mencoba dan gagal untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan zat (zat-zat) tersebut? T

idak

Pern

ah

Ya,

dala

m

3 b

ula

n

tera

kh

ir

Ya,

teta

pi

tid

ak d

ala

m

3 b

ula

n

tera

kh

ir

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 6 3


0 6 3


0 6 3

d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 6 3

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 6 3


0 6 3

h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3


0 6 3

J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 26 dari 36

PERTANYAAN 8 (P8)

Tid

ak P

ern

ah

Ya,

dala

m

3 b

ula

n

tera

kh

ir

Ya,

teta

pi ti

dak

dala

m

3 b

ula

n

tera

kh

ir

Apakah anda pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik?

0 2 1

CATATAN PENTING: Klien yang pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik dalam 3 bulan terakhir harus ditanyakan tentang pola menyuntik yang mereka lakukan selama periode ini untuk menentukan tingkat risiko dan intervensi yang tepat POLA MENYUNTIK PEDOMAN INTERVENSI

BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT. Untuk masing-masing zat (a sampai j) jumlahkan semua skor yang didapat dari P2 sampai P7. Jangan jumlahkan hasil dari masing-masing P1 atau P8 didalam skor ini. CONTOH Skor untuk Kanabis (ganja) dapat dijumlahkan dari pertanyaan: P2c + P3c + P4c + P5c + P6c + P7c

CATATAN P5 untuk tembakau tidak diberi skor, jadi untuk pengguna tembakau yang dijumlahkan hanya pertanyaan: P2a + P3a + P4a + P6a + P7a

Sekali seminggu atau kurang

atau Kurang dari 3 hari

berturut-turut

Rata-rata lebih dari 4 hari per

bulan dalam 3 bulan terakhir

Asesmen lebih lanjut dan terapi

rehabilitasi yang lebih intensif

Intervensi singkat, termasuk

kartu risiko menyuntik

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 27 dari 36

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 28 dari 36

Lampiran D

(normatif)

WHO - ASSIST V3.0

Kartu respon untuk pasien


b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi, tuak, cap tikus, dan lain-lain)

c. Kanabis (ganja, gelek, cimeng, dan lain-lain.)

d. Kokain


f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain)

g. Sedatif atau obat tidur (pil koplo, alprazolam, kamlet, leksotan, rohypnol, dan lain-lain)

h. Halusinogen (LSD, jamur tahi sapi, PCP, dan lain-lain)

i. Opioida (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)

j. Zat-lain, jelaskan:

Respon untuk pertanyaan 2-5

Tidak pernah: tidak menggunakannya dalam 3 bulan terakhir

Satu atau dua kali: 1 atau 2 kali dalam 3 bulan terakhir

Bulanan: 1 sampai 3 kali dalam satu bulan

Mingguan: 1 sampai 4 kali per minggu

Harian atau hampir setiap hari: 5 – 7 kali per minggu.

Respon untuk pertanyaan 6-8

Tidak, tidak pernah

Ya, tapi tidak dalam tiga bulan terakhir

Ya, dalam tiga bulan terakhir

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 29 dari 36

WHO ASSIST V3.0

KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN

Nama:_____________________________ Tanggal Pemeriksaan:__________________

Skor Penggunaan Zat

Zat Skor Pasien Skor Tingkat Risiko

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan

lain-lain.)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

b. Minuman beralkohol (bir, anggur,

spiritus, tuak, dan lain-lain sesuaikan

nama lokal)

0-10 Rendah

11-26 Sedang

27+ Tinggi

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,

cimeng, dan lain-lain.)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

d. Kokain

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,

shabu, dan lain-lain)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-

lain)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

g. Sedatif atau obat tidur (Pil Koplo,

Valium, Dumolid, Lexotan, Rohypnol,

Mogadon, dan lain-lain.)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP,

dan lain-lain)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 30 dari 36

i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon,

kodein, dan lain-lain)

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

j. Zat-lain, jelaskan:

0-3 Rendah

4-26 Sedang

27+ Tinggi

a. Tembakau Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Merokok yang terus menerus

berhubungan dengan terjadinya:

Rendah Sedang Tinggi

(Pilih satu)

Penuaan dini, pengerutan kulit

Infeksi saluran napas dan asma

Tekanan darah tinggi, diabetes

Infeksi saluran napas, alergi dan asma pada anak-anak para perokok

Keguguran, bayi prematur dan bayi berat lahir rendah bagi wanita hamil

Penyakit ginjal

Penyakit obstruksi saluran napas kronis

Penyakit jantung, stroke, penyakit pembuluh darah

Kanker

APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?

Rendah : anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang

anda gunakan saat ini.

Sedang : anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain

berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.

Tinggi : anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius

(kesehatan, sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat pola

penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami

ketergantungan

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 31 dari 36

b. Alkohol Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan alkohol berlebihan

yang terus menerus berhubungan

dengan terjadinya:


(Pilih satu)

Tampak kusut, agresif dan perilaku kasar, kecelakaan dan cedera

Kemampuan seksual berkurang, penuaan dini

Masalah pencernaan, tukak lambung, peradangan pankreas dan tekanan

darah tinggi

Kecemasan dan depresi, kesulitan bersosialisasi, masalah keuangan dan

pekerjaan

Kesulitan mengingat sesuatu dan memecahkan masalah

Deformitas dan kerusakan otak pada bayi dari wanita hamil

Stroke, cedera otak permanen, kerusakan saraf dan otot

Penyakit hati, penyakit pankreas

Kanker, bunuh diri

c. Kanabis Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan Kanabis yang terus

menerus berhubungan dengan

terjadinya:


(Pilih satu)

Masalah dalam perhatian dan motivasi

Ansietas, paranoia, panik, depresi

Penurunan daya ingat dan kemampuan memecahkan masalah

Tekanan darah tinggi

Asma, bronkitis

Psikosis pada mereka yang memiliki riwayat keluarga atau pernah mengalami

Skizofrenia

Penyakit jantung dan penyakit obstruksi saluran napas kronis

Kanker

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 32 dari 36

d. Kokain Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan Kokain yang terus


terjadinya:


(Pilih satu)

Sulit tidur, denyut jantung cepat, kehilangan berat badan

Mati rasa, kulit basah terus menerus, kulit berkerut-kerut

Pemikiran yang tidak masuk akal

Pengambangan mood, ansietas, depresi dan mania

Agresif dan paranoia

Keinginan yang kuat untuk menggunakan, stres

Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang

Kematian tiba-tiba karena masalah jantung

e. Stimulan

jenis

amfetamin

Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan stimulan jenis

amfetamin yang terus menerus

berhubungan dengan terjadinya:


(Pilih satu)

Sulit tidur, hilang selera makan dan berat badan, dehidrasi

Rahang bergesek-gesek, nyeri kepala, nyeri otot

Perubahan mood – ansietas, depresi, agitasi, mania, panik, paranoia

Tremor, denyut jantung tidak teratur, napas dangkal

Agresif dan perilaku kasar

Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang

Kerusakan sel-sel otok permanen

Kerusakan hati, perdarahan otak, kematian tiba-tiba (ekstasi) jarang terjadi

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 33 dari 36

f. Inhalan Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan inhalansia yang terus


terjadinya:


(Pilih satu)

Pusing, halusinasi, bingung, disorientasi, pandangan kabur

Gejala seperti flu, sinusitis, perdarahan hidung

Kesulitan pencernaan, luka di lambung

Kecelakaan dan cedera

Hilang ingatan, konfusi, depresi, agresif

Kesukaran koordinasi, reaksi lambat, hipoksia

Delirium, kejang, koma, kerusakan organ (jantung, paru, hati, ginjal)

Kematian karena gagal jantung

g. Sedatif Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan sedatif yang terus


terjadinya:


(Pilih satu)

Pusing, bingung dan konfusi

Sukar konsentrasi dan mengingat sesuatu

Nausea, nyeri kepala, jalan yang tidak stabil

Masalah tidur

Ansietas dan depresi

Toleransi dan ketergantungan setelah penggunaan dalam periode pendek

Gejala-gejala withdrawal yang parah

Over dosis dan kematian bila digunakan dengan alkohol, opioid atau obat

depresan lain

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 34 dari 36

h. Halusinogen Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan halusinogen yang

terus menerus berhubungan

dengan terjadinya:


(Pilih satu)

Halusinasi (menyenangkan atau tidak menyenangkan) – visual, auditori, taktil,

olfaktori

Sulit tidur

Mual dan muntah

Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah

Pengambangan mood

Ansietas, panik, paranoia

Flash-backs

Peningkatan efek sakit jiwa seperti skizoprenia

i. Opioid Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .

Penggunaan opioid yang terus


terjadinya:


(Pilih satu)

Gatal-gatal, mual dan muntah

Pusing

Konstipasi, pembusukan gigi

Sukar berkonsentrasi dan mengingat sesuatu

Berkurangnya gairah seksual dan kemampuan seksual

Kesulitan bersosialisasi

Masalah keuangan dan pekerjaan, pelanggaran hukum

Toleransi dan ketergantungan, gejala-gejala withdrawal

Over dosis dan kematian karena gagal nafas

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 35 dari 36

KARTU RISIKO PENGGUNAAN ZAT DENGAN CARA MENYUNTIK

(INFORMASI UNTUK PASIEN)

Menggunakan zat dengan cara menyuntik akan meningkatkan risiko dan dampak buruk akibat penggunaan zat.

Dampak buruk ini dapat berasal dari:

• Zat yang digunakan bila anda menyuntikkan jenis zat apa saja, kemungkinan besar anda akan menjadi

ketergantungan bila anda menyuntikkan amfetamin atau kokain kemungkinan besar anda akan

mengalami psikosis bila anda menyuntikkan heroin atau sedatif lain kemungkinan besar anda akan

mengalami over dosis

• Cara menyuntik merusak kulit, pembuluh darah vena dan terpapar infeksi menyebabkan parut, luka memar, pembengkakan, abses dan ulcus vena menjadi kolaps bila disuntik di leher dapat terjadi stroke

• Penggunaan alat suntik secara bersama-sama bila anda menggunakan alat suntik bersama-sama (jarum, semprit, sendok, filter,

dan lain-lain) kemungkinan besar anda akan menyebarkan virus yang menular melalui darah seperti hepatitis B, C dan HIV/AIDS.

Lebih aman bila anda tidak menggunakan zat dengan cara menyuntik Bila anda harus tetap menyuntik , maka:

Gunakan selalu peralatan yang bersih (jarum, semprit, filter, dan lain-lain) Gunakan selalu jarum dan semprit baru Jangan gunakan peralatan suntik secara bersama-sama Bersihkan lingkungan sekitar anda Bersihkan tangan anda Bersihkan tempat suntikan Gunakan tempat suntikan yang berbeda tiap kali menyuntik Menyuntiklah dengan perlahan-lahan Taruh jarum dan semprit yang telah digunakan pada tempat penyimpanan yang baik

dan aturlah supaya aman

Bila anda menggunakan stimulan seperti amfetamin atau kokain maka tip berikut ini dapat menolong mengurangi terjadinya risiko psikosis Hindari penggunaan dengan cara menyuntik dan menghisap Hindari penggunaan “on a daily basis”

Bila anda menggunakan zat depresan seperti heroin maka tip-tip berikut ini dapat

menolong mengurangi risiko terjadinya over dosis Hindari menggunakan zat-zat lain, khususnya sedatif atau alkohol pada hari yang

sama Gunakan dalam jumlah kecil Sebaiknya ada seseorang bersama anda pada saat menggunakannya Hindari menyuntik di tempat yang susah dijangkau orang apabila anda over dosis Harus tahu nomor telepon pelayanan ambulans.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

SNI 8807:2019

© BSN 2019 36 dari 36

Bibliografi [1] Peraturan Kepala BNN No. 24 Tahun 2017 tentang Standar Pelayanan Rehabilitasi Bagi

Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika [2] Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 2415 Tahun 2011 tentang Rehabilitasi Medis

Pecandu, Penyalahguna, dan Korban Penyalahguna Narkotika [3] Peraturan Menteri Sosial RI No. 9 Tahun 2017 tentang Standar Nasional Rehabilitasi

Sosial Bagi Pecandu dan Korban Penyalahguna Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif Lainnya

[4] WHO Quality of Life-Brief – Interviewer-Administered Assessments adaptasi Hartati,

Sarasvita, Mardiati, dkk, 2003.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

Informasi pendukung terkait perumus standar [1] Komtek/SubKomtek perumus SNI

Komite Teknis 03-11 Rehabilitasi Pecandu Narkotika

[2] Susunan keanggotaan Komtek perumus SNI

Ketua : Yuki Ruchimat Wakil ketua : Paula Lihawa Sekretaris : Christ Chicco Anggota : Aris Munandar Sri Harijati Astia Murni Luki Hartanti Elvina Katerin Winanti Hasrifah Musa Carlmia H Lusikooy Esther M.L. Sinsuw

Bambang Eko Sunaryanto Subhan Hamonangan Aristia Oktaviani Saputri

[3] Konseptor rancangan SNI

1. Meida Octarina, Plt. Asdep Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit 2. Rama Prima Syahti Fauzi, Kepala Bidang Penyakit Tidak Menular 3. Ari Wulan Sari, Kepala Sub-bidang Penyakit Tidak Menular 4. Aji Ibrahim, Kepala Sub-bidang Dampak NAPZA 5. Chandrawati Mutmainah, Analis Penanggulangan Krisis Kesehatan

[4] Sekretariat pengelola Komtek perumus SNI

Keasdepan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Kemenko PMK, Jl. Medan Merdeka Barat No.3 Jakarta Pusat.

Ha

k c

ipta

Ba

da

n S

tan

da

rdis

asi N

asio

na

l. Co

py s

tan

da

r ini d

ibuat o

leh B

SN

untu

k s

tandard

isasi la

yan

an p

ada

lem

bag

a re

hab

ilitasi m

ilik m

asya

raka

t, tah

un

202

0

Pe

na

ng

gu

ng ja

wab p

enggunaan: B

adan N

ark

otik

a N

asio

nal R

I

penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu

Documents