keperawatan medikal bedah

5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 1/53

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(Rohman Azzam) Blog ini berisi konsep dan aplikasi keperawatan medikal bedah berbagai gangguan sistem tubuh

manusia, meliputi sistem kardiovaskuler, respirasi, pencernaan, persyarapan, endokrin,integumen, muskuloskeletal, dll.

Jumat, 08 Februari 2008

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR

Definisi

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar

dengan sumber-sumber panas (thermal ), listrik (electrict ), zat kimia (chemycal ), atau radiasi(radiation) .

Insiden

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang

mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar

telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagaidisiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya

untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakitdengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok

umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama padaorang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

Etiologi

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.



Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basakuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan

luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak

dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagaizat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik ) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yangdihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya

voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk

keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yangterlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Faktor Resiko

Data yang berhasil dikumpulkan oleh N atinal Burn Information Exchange menyatakan 75 %semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70

tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

Efek Patofisiologi Luka Bakar

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung

pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar

yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (T BSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan

luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari

tubuh, seperti :

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-

substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (toseep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan



lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan selmenyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan

menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan

intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang

mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunansirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac

output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairanintravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali

lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengansuhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute Jumlah (ml) pada suhu normal

Urin

Insensible losses:

y Paru

y Kulit

Keringat

Feces

1400

350

350

100

100

Total : 2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p.383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruangintravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan

ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapitidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput

kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuhkira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar

volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikanhematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka

bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri.Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu

berikutnya.



3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnyaGFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga

berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada

klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan

perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yangmengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya

infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan ³lung compliance´.

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungandengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 %

untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang

mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambuthidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung,stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk.

Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat

dan tipe asap atau gas yang dihirup.

b. Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar.

Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikathemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekuloksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga

membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunansecara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat

dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalahsbb (lihat tabel 2) :



Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik

5 ± 10

11 ± 20

21 ± 30

31 ± 40

41 ± 50

> 50

Gangguan tajam penglihatan

Nyeri kepala

Mual, gangguan ketangkasan

Muntah, dizines, sincope

Tachypnea, tachicardia

Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. C ritical C are C linics of N orth

America, 3(2), 195.

Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain

kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanismeinjuri dan usia

Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

a. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yangdidasarkan pada elemen kulit yang rusak.

Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar

1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

y Hanya mengenai lapisan epidermis.

y Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

y Kulit memucat bila ditekan.

y Edema minimal.

y Tidak ada blister.



y Kulit hangat/kering.

y Nyeri / hyperethetic

y Nyeri berkurang dengan pendinginan.

y Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

y Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. P artial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

y Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dandeep partial thickness.

y Mengenai epidermis dan dermis.

y Luka tampak merah sampai pink

y Terbentuk blister

y Edema

y Nyeri

y Sensitif terhadap udara dingin

y Penyembuhan luka :

Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknyainfeksi).

3. F ull thickness (derajat III)

y Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaanotot, dan persarafan dan pembuluh darah.

y Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.

y Tanpa ada blister.



y Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

y Edema.

y Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

y Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

y Memerlukan skin graft.

y Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

y Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder , dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan

menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan

bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukanluas luka bakar.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat

pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari

metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian

tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).

Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu

mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasiluka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari

permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

Gambar 1 : Metode rule of nine Gambar 2 :

Metode Lund & Browder

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)



Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yangmengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka

bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yangmengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan

dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan

untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapatterkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi

pulmoner.

d. Kesehatan umum

Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakitginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus

diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya.

Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 - 4 kali lebihtinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula

klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkanklien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena

luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.

e. Mekanisme injuri

Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat

ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasimemerlukan perhatian khusus.

Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkankerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi

kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injuryelektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating),

tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikankarena dapat mempengaruhi morbiditi.

Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini

seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel,kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra.

Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat

terjadi.

f. Usia



Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya ( M ortalityrate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia

0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th.

Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar

merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi,gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury

luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulitlain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka

bakar.

2. Kategori berat luka bakar menurut ABA

Perkumpulan Luka Bakar America ( American Burn Asociation/ABA)

mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu

mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya sepertitampak dalam tabel berikut :

Tabel 4 : Petunjuk klasifikasi beratnya luka bakar menurut

ABA

Luka Bakar Berat

y 25 % pada orang dewasa

y 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun

y 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun

y Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang

y mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti.

y LB karena listrik voltage tinggi

y Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

Luka Bakar Sedang

y 15-25 % mengenai orang dewasa

y 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

y 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun



y <>

Luka Bakar Ringan

y <>

y <> 10 th

y <>" 40 th

y Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in the treatment of burninjury. Bulletin of the American C ollege of Surgeons, 69(10), 24-28.

Management

Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar

menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan

kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di

halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1 ) Faseemergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas

tentang fase tsb.:

1.

Fase Emergent (Resusitasi)

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama

pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsidari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di

rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebutakan dibahas berikut ini :

a. Perawatan sebelum di rumah sakit ( pre-hospital care)

Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai

dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan ataumenghilangkan sumber panas (lihat tabel).

Tabel 5 : Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di

rumah sakit



1. Jauhkan penderita dari sumber LB

y Padamkan pakaian yang terbakar

y Hilangkan zat kimia penyebab LB

y Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia

y Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dantidak menghantarkan arus (nonconductive)

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):

y Perhatikan jalan nafas (airway)

y Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat

y Kaji sirkulasi

3. Kaji trauma yang lain

4. Pertahankan panas tubuh

5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena

6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et al. (Eds): C urrent T opics In BurnC are, Rockville, MD: Aspen Publications.

b. Penanganan dibagian emergensi

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telahdiberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak

adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka(debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang

mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan

(1) Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan.Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan

memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikutiintruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri ( self care), 2)

lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri sertalingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.



Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemennyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.

a) Managemen nyeri

Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine ataumeperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasienrawat jalan.

b) Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi

tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid.Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan

karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian

imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.

c) Perawatan luka awal

Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing ) yaitudebridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan

pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril.Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan

luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan

latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar

tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknyascar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan denganklien pada waktu itu.

d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan

Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan

komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat dikunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan

agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

(2) Penanganan Luka Bakar Berat.

Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan

meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yangmungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter

urine; pemasangan nasogastric tube ( NGT ); pemeriksaan vital signs dan laboratorium;management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.



Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.

a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.

Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk

lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secaradini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cederaluka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar

dapat dengan segera diketahui dan ditangani.

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena

umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang

mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian

intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central(seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkindiperlukan.

Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan

resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telahdikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.

Tabel 6 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam

perawatan luka bakar

24 jam pertama 24 jam kedua

Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros

Evans Normal

saline

1 ml/kg/%

1 ml/kg/% 2000

ml

0,5 kebutuhan

24 jam I

0,5 kebutuhan

24 jam I

2000

ml

Brooke RL

1,5 ml/kg/%

0,5

ml/kg/%

2000

ml

0,5-0,75

kebutuh-an 24 jam I

0,5-0,75

kebutuh-

an 24 jam I

2000

ml

Modifi-kasiBrooke

RL

2 ml/kg/%

0,3-0,5ml/kg/%

Parkland RL

4 ml/kg/%

0,3-0,5ml/kg/%

2000ml



Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel &

Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.),Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.

Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bilaintegritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang

banyak mengalami penurunan.

Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari

perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ

vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat

beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak

dalam tabel diatas.

Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan

luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya

inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam.

Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang

dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan

pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak

diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler

yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang

interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah

luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan

air dalam jumlah yang bervariasi.

Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah

sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilanatau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital

signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.

c) Pemasangan kateter urine



Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam.

Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari

resusitasi cairan.

d) Pemasangan nasogastric tube ( NGT )

Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk

mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal

akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh

karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.

e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk

menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN

(blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah

arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri

inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui

adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring

EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya

jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang

mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.

f ) Management nyeri

Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena,

seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena

absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan

perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan

untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

g) Propilaksis tetanus



Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat

maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team

yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan

tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu

injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di

ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya.

Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi

penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera

setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu ditanyakan

tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan

luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien

masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan

dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu

semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui

tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.

i) Perawatan luka

Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi

dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah

terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada

puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian

ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun

demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering

terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi

karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar

yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan



ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan

tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi

jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah

menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.

Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai

torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka

perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.

Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering,

bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai

kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar

dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu

menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat

mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

2. Fase Akut

Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler

membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah

injuri.

Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi,

perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.

a. Mengatasi infeksi

Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:

y Oropharynx

y Fecal flora

y Kulit yg tidak terbakar dan



y Kontaminasi silang dari staf

y Kontaminasi silang dari pengunjung

y Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada

semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung

tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang

baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan

pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit,

gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.

b. Perawatan luka

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka

sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.

1) Hidroterapi

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini

terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan

selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat

meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik ) melalui luka,

pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan

dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium

hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan

agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur

selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi

umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan

skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di

atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

2) Debridemen



Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk

meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah

eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen

enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.

a) Debridemen mekanik

Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan

gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan

merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini

dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan

pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB

dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan

tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.

b) Debridemen enzymatic

Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat

enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna

jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini

memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara

langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan

penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.

c) Debridemen pembedahan

Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2

tehnik yang dapat digunakan : T angential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential

exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis

sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat

jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang

sangat dalam.



3) Balutan

a) Penggunaan penutup luka khusus

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan denganmenggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah

pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap

adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda

infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel

dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa

pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan

topikal awal untuk luka bakar.

Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann,

Sorensen, 1993:2004)

Obat SpektrumAntimikroba

Penggunaan Efek Samping Perawatan

KrimSilver Sulfadia-zine 1%

Mafenide

acetate

LarutanMafenideacetate5%

Silver nitrate 5%

Spektrum luas,termasuk jamur

Spektrum luas,Mempunyaiaktivitas terhadap

jamur meskipunsedikit.

Spektrum luas

Spektrum luas

2x/hari,tebal 1/16inci.

Tak usah dibalut.

2x/hari,1/16 inci.

Tdk usah dibalut.

Balutan tipisdiperlukan dan

dibasahi dengan-larutan untuk luka

Balutan yang tebaldiperlukan dandibasahi dg larutanuntuk luka

Leukopenia setelah 2-3 hari pamakaian.

Ruam pada otot

Hyperchloremic

metabolisme acidosisdari diuresis bicarbonat karenahambatan anhydrasecarbonic.

Menimbulkan rasa

nyeri.

Pruritus.

Ruam pada kulit

Kolonisasi jamur.

Hyponatremia

Hypochloremia

Hypokalemia

Hypocalcemia

Kaji efek samping.

Kaji keadekuatanmanagemen nyeri.Jika nyeri dan rasatak nyaman berlanjut,

maka perludipertimbangkan

penggunaan topikallainnya.

Gunakan secara hati-hati pada kliendengan gagal ginjal.

Kaji efek samping

Kaji keadekuatanmanagemen nyeri.

Cek serum elektrolitsetiap hari.

Penetrasi terhadap

eschar buruk.



b) Metode terbuka dan tertutup

Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik

terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba

secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat

diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas

obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah

diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih

sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya

kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya

dilihat.

Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe

balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream

yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian

distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari

metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan

luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah

membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan

luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan

saja.

c. Penutupan luka

1) Penutupan Luka Sementara

Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel

dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dansintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus.

Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase

penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan

memilih penutup luka yang lebih tepat.



Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar

Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan Biologic

Amnion

Allograft

homograft

Xenograft

heterograft

Membran amnionyang dibuat dari

placenta manusia

Diambil dari kulitmanusia yang telahmeninggal duniadalam 24 jamsetelahkematiannya.

Untuk melindungi luka bakar partial thickness

Untuk melindungigranulasi jaringan.

Untuk membersihkan

exudat luka

Untuk menutupi eksisiluka dan untuk mengujidaya penerimaan terhadap penggunaan aoutograft

Untuk meningkatkan penyembuhan luka bersihdan luka superficial- partial thickness

Penutup luka diganti setiap 48 jamdengan amnion.

Observasi eksudat luka dan tanda-tanda infeksi yang mungkinmenunjukan adanya infeksi padaallograft/xenograft

Xenograft diatas jaringan granulasidiganti setiap 2-5 hari.

Untuk luka superficial, pastikanluka selalu bersih.

Lanjutan

Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan Biosintetis

Biobrane(WinthropPharmaceutical, New York City)

Integra

(Marion-MerrelDow, Inc.,Kansas City)

Benang nylonsamapai membrankaret silikon yangmengandung

colagen

Balutan tempat donor

Meningkatkan penyembuhan lukasuperficial-partialthiskness bersih.

Untuk digunakan terhadapeksisi luka.

Keamanan sekitar kulit yangmenggunakan sutura, staples, dansutura dan kemudian dibungkusdengan pembalut. Pembalut bagia

luar ini dapat diangkat/digantidalam 48 jam untuk mengecek/mengetahui menempelnyaBiobrane. Bila telah

menempel/menyambung makasutura, staples dapat diangkat. Dan biarkan biobrane terekpose denganudara

Tempat donor baru dan penyembuhan tempat donor padakaki memerlukan penyokongselama ambulasi

Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian perifer luka.

i

2) Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu

sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang



masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini

dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.

Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat

donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor;

perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)

a) Menkaji Perdarahan

Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu

keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan dapat

mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan

dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft

menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi

darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.

b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi

Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari.

Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan

tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur

posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak

diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan

untuk mengurangi bahaya immobilisasi.

c) Perawatan Tempat Donor

Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan

ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan

perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan

dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah

pembedahan.



Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada

tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk

penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan

harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan

dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi

dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut

dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap.

d. Nutrisi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting

untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate)

mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar.

Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan

peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu

metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia .

Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan

meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut

yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka

bakar.

Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang

meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak

diharapkan.

Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh

beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau

injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar ) = kcal/hari.

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar

dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya



penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum

mengalami luka bakar.

Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube

feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.

e. Managemen nyeri

Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri,

luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada

tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan

halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung

superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian

tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi

persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk

menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu

tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan

rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat

individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual

juga.

Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan

menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik

narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan

treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik

inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk

mengatasi nyeri ringan sampai sedang.

Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri

yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik

relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan

menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan

penggunaan obat-obat farmakologik.



f. Terapi fisik

Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan

tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti

dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan

rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus

diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara

maksimal dan perbaikan kosmetik.

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada

klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah

terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.

Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur

meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.

1) Posisi Terapeutik

Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik

untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada

aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut

mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya

kontraktur atau deformitas.

Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar

Lokasi LB Posisi Terapeutik Tehnik PosisiLeher

Anterior

Keliling

Posterior/tdk simetris

Bahu/axila

Siku

Ekstensi

Netral ke ekstensi

Netral

Abduksi lengan 90-110

derajat

Ekstensi lengan

Ekstensi pergelangan

Tanpa bantal

Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah

cervical untuk meningkatkan ekstensi leher.

Lakukan splinting (dibelat/dibidai)

Hand splint

Hand splint



Lengan

pergelangan tangan

metacrpal

sendi interpalangeal(MCP)

Sendi proximal dan distalinterpalangeal(PIP/DIP)

Ibu jari

ruang antar jari-jari

Paha

Lutut

Pergelangan kaki

tangan

MCP pleksi 90 derajat

Ekstensi PIP/DIP

Abduksi ibu jari

Abduksi jari-jari

Ekstensi paha

Ekstensi lutu

Netral

Hand splint

hand splint dengan abduksi ibu jari

Supine dengan kepala datar dengan tempattidur dan kaki ekstensi

Posisi prone

Supine dengan lutut ekstensi

2) Exercise

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk

mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu

melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan

fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM padaekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif

termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan

ROM aktif.

3) Pembidaian (Splinting )

Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau

memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statisdan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat

immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat

mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic

splint dapat melatih persendian yang terkena.



4) Pendidikan

Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya

melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar,

tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien

dan dapat menjadi lebih kooperatif.

g. Mengatasi Scar

Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang

menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman

LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar

adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus

dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages).

Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar

meliputi :

1) Split-thickness dan full-thickness skin graft

2) Skin flaps

3) Z-plasties

4) Tissue expansion.

3. Fase Rehabilitasi

Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka

bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan

kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk

meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi

scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan

merupakan bagian dari proses rehabilitasi.



Perhatian khusus aspek psikososial

Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam

keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri

luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari ³ketakutan sampai dengan psikosis´ . Respon

penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas

dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan

teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi

terhadap trauma LB.

Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui

intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).

Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai

berikut: impact ; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement

(menerima) dan reconstructive (membangun kembali).

a. Impact .

Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya

(disbelieve), perasaan overwhelmed . Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi

tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan

mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk

kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan

kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota

keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya,

fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur

dilakukan terhadap klien.

b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)

Kemunduran (retreat ) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal ),

pengingkaran/penolakan (denial ) dan supresi.



c. Acknowledgement (menerima)

Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan

gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari

pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan

kelompok.

d. Reconstructive (membangun kembali)

Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima

keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.

Proses Keperawatan Luka Bakar

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh

berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif

diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1. Data biografi

Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang

meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data

biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :

2. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu

metode ³rule of nine´ atau metode ³Lund dan Browder ́ , seperti telah diuraikan dimuka.

3. Kedalaman luka bakar



Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar

derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.

4. Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,

oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar

mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang

diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas

maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya

edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan

pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang

mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan

menurunnya tajam penglihatan.

Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar,

beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut

melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot,

kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka

bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian

distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa

dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang

hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu

terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-

tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.

Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala

yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon

dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis.

Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas



tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema

pulmoner ), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.

Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau

bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman

jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam.

sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi

usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan

tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

5. Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah

kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar

seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan

memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain

yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya.

Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang

lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.

6. Data Penunjang

a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell)

karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya

produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.

b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White

Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.

c.

Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteriterutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.

d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat

lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.

e. Serum elektrolit :



1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel

darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis

dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.

2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh;

selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi

cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi

cairan.

g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa

sodium.

h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.

i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun

demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.

j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan

jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman

menunjukan adanya mioglobin

k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.

l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan

adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas

m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.

n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan

luka bakar.

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:

Diagnosa/masalahkolaborasi

Tujuan & criteriahasil

Intervensi Rasionalisasi

Fase Eemergensi (E)

1. Defisit volume cairan

b.d. peningkatan permeabi-litas kapiler

dan perpin-dahan

Klien akan

memperli-hatkan perbaikan

keseimbangancairan, yang

y Kaji terjadinyahi-povolemia

tiap 1 jamselama 36 jam

y Ukur/timbang

y Perpindahancair- an dapat

menye-babkanhipovo-lemia

y Berat badan



cairan dari ruangintravaskuler ke

ruang interstitial

ditandai oleh :

y Tidak kehausan

y Mukosa

mulut/bibir lembab

y Output urine : 30-50 cc/jam

y Sensori baik

y Denyut nadi : <>

berat badansetiap hari.

y Monitor dan

doku-

mentasikanintake danoutput setiap

jam

y Berikan replace-

ment cairan danelektrolit

melalui intravena sesuai

program.

y Monitor serum

elektrolit danhematokrit.

me-rupakanindek yg

akurat keseim- bangan cairan.

y Output urineme-rupakan pengu-kuran

yg efektif terhadap

keber-hasilanresusitasi

cairan.

y Cairan

intravena

dipergunakanun tuk memperbaiki

volume cairan.

y Hiperkalemia

dan peningkatan

hematokritmerupakan hal

yang sering

terjadi.

Lanjutan


Tujuan & criteriahasil


Masalah Kolaborasi

(Fase Emergensi)

2.

Potensial illeus paralitik b.d. stress

akibat injury.

Masalah Kolaborasi

(Fase Emergensi)

Perawat akan

memoni-tor bunyiusus normal aktif,

adanya distensi

abdomen, produksi

flatus dan gerakanusus normal.

Perawat akan

memoni-tor adanyahemachro-magen

y Kaji kebutuhanuntuk

pemasangan NGT.

y Kaji fungsi usus:

Auskultasi bu-

nyi usus tiap4 jam

y Illeusumumnya

terjadi padaluka bakar >

20 - 25%

y Bunyi ususmengindikasik an adanya

peristal-tik.

y Distensi



3. Potensial gagal ginjal b.d. adanya

hemachromagendalam urine karena

luka bakar yang

dalam

dalam urine &output urine

adekuat : 75-100cc/hari

Observasi dis-tensi

abdomen

y Monitor output

gaster, jumlah,warna dan ada-nya darah serta

pH.

y Monitor dan

doku-mentasikan

output urinesetiap jam &

warna urine.

y Pastikan aliran

ka-teter urinedalam keadaan

baik.

y Berikan cairanintravena sesuai program

y Siapkan sampel

urine untuk peme-riksaankadar myo-

globin/hemoglobin sesuai

program

abdomenmenunjukan

ter-jadinyailleus

y Pengeluarancair-an darigaster

memerlukanre-placement

cair-an. Ulkus pada gaster

sering ter-jadi pada luka

bakar berat.

y Urine akan berwarnamerah atau

coklat gelap jika terdapat

hemachromagen

y Kateter dapattersumbat oleh

hemachromag

en.

y

Hemachromag

en akanterbilas atau

keluar daritubuh.

y Memberikaninformasi

tentang resikogagal ginjal.

Lanjutan

Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil




(Fase Akut) &

(Emergensi)

4. Gangguan pertukaran

gas b.d. keracunan

carbonmo-noxida,kerusakan paru akibat pabas.

Klien akanmenunjukan

perbaikan pertukaran gas,

yang ditandai oleh :

y Respirasi 16-24kali/menit tanpa

upaya

y PaO2 > 90 mmHg

y PaCO2 : 35-45mm-Hg

y SaO2 > 95%

y Suara nafas kedua paru bersih.

y Kaji tanda-tandarespiratori

distres yangditandai oleh:

Gelisah, bing-ung(confuse)

Terdapatupaya nafas,

Tachypnea,

Dyspnea,

Tachicardia,

Kadar PaO2dan SaO2

menurun

Cyanosis

y Monitor kadar

gas darah arteridan COHb

sesuai permintaan

dokter

y Monitor kadar

SaO2 secarakontinu

y Berikan oksigenseuai program

y Ajarkan pasien penggunaan

spirometri.

y Tinggikantempat tidur bagian kepala.

y Gangguan pertu-karan

gas dapatmegakibatkan

respiratori

distres karenahypokse-mia.

y Memberikandata tentangefektifi-tas

respirasi/oksigenasi.

y Memberikandata

oksigenasinon-invasif.

y Menurunkanhi-poksemia

y Mendorong

untuk bernafasdalam.

y Mempermudah

ekspansi paru

y Intubasimungkin

diperlukanuntuk

memeliharaoksi-genasi



y Monitor kebutuhan

untuk pema-sangan intubasi

endotraheal.

Lanjutan

Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil


(E, A)

5. Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d.edema trahea,

menurunnya fungsiciliar paru akibat

injuri inhalasi

(E, A)

6. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d.

konstriksi akibatluka bakar.

Bersihan jalannafas klien akan

efektif, yangditandai oleh:

y

Suara nafas bersih

y Sekresi pulmoner bersih sampai

putih

y Monbilisasisekreai pulmoner efektif

y Respirasi tanpaupa-ya

y Respirasi

rate:16-24kali/mnt

y Tidak ada ronchi,whezing, stridor

y Tidak ada

dispnea

y Tidak adasianosis.

Perfusi perifer

klien akan menjadiadekuat, yang

y Ajarkan klienun-tuk batuk dan ber-nafas

dalam setiap 1-2 jam selama

24 jam,kemudian se-

tiap 2-4 jam,saat terjaga.

y Letakan peralatan

suction oraldalam jangkaun

klien un-tuk digunakan sen-

diri oleh klien.

y Lakukanendotra-chealsuction jika

diperlukan, danmonitor serta

doku-mentasikan

karak-teristik sputumnya.

y Lepaskan

semua perhiasan &

pakai-an ygkencang/

sempit

y Mempermudah dalammember-sihkan salurannafas bagian atas.

y mendorong klien untuk

member-sihkan sendirisekresi oral dan sputum.

y Menghilangkan sekresidari sa-luran nafas bagi-

an atas. Warna,konsistensi, bau dan

banyaknya dapatmengindi-kasikan

adanya infeksi.

y Dapat membaha-yakansirkulasi sebagai akibatterjadinya edema.

y Dapat menurun-kanaliran arteri dan venous

return.

y

Menurnkan/menghilangk an hipok-semia

y Capilary refil menjadimeman-jang & gangguan

sirkulasi.



ditandai oleh:

y Denyut nadaidapat diraba

melalui palpa-

si/Dopler

y Capilari refill pada kulit yang

tidak ter-bakar <>

y Tidak ada kebal

y Tidak terjadi pening-katan

rasa nyeri padawaktumelakukan

latihan ROM

y Batasi penggunaan

cuff tekanandarah yang

dapat menye-

babkankonstriksi padaekstremitas.

y Monitor denyutarteri melalui

pal-pasi ataudengan Dopler

setiap jamselama 27 jam.

y Kaji Capilaryrefill pada kulit

yang tak terbakar pada

bagi-anekstremitas yg

terkena.

Lanjutan

Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil


(E, A)

7. Hypotermia b.d. kehi-langan jaringan epitel

dan fluktuasi suhuudara.

Klien akanmemperta-hankan

suhu tubuh yangnormal, yang

ditandai oleh core body temperature

antara 99,6 - 101,0derajat F.

y Kaji tingkatannye-ri dengan

latihan ROMaktif

y Tinggikanekstre-mitas

yang terkena diatas permukaan

jantung.

y Dorong klienuntuk melakukan

latihan ROMaktif

y Antisipasi &

y Iskemia jaringan

menyebabkantimbulnya rasa

nyeri.

y Menurunkan pembentukanedema

dependen.

y Meningkatkanvenous returndan

menurunkanatropi otot.

y Escharotomi



siap-kan klienuntuk

escharotomy

y Perawatan Post

Escharotomy :

Kajikeadekuatan

sirkulasi :

Cek nadi

Catat warna, pergerakan

& sensasi

ekstre-mitasyang terkena.

y Atasi

perdarahan postoperasi

escharotomydgn penekanan,

elek-trocautery,menja-hit

pembuluh yang

mengalami perda-rahan.

y Monitor suhu

rec-tal sesuaiindikasi (setiap

jam selama faseemergensi dan

setelahdilakukan

pembedahan

dila-kukanuntuk

memperbaikisirkulasi dan

jaringan.

y Data-data tsbmengindikasik

an perfusi ygadek-wat.

y Jaringan yangmasih hidup

di-bawahnyaakan berdarah.

y Hipotermiadapat terjadi

setelahkehilangan

kulit karenarusaknya

regulator panas.

Lanjutan

Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil


Masalah Kolaborasi Perawat akanmemo-nitor

y Batasi bagiantu-buh yang

y Bagian yangter-buka



(E, A)

8. Resiko tinggi terjadistres ulcer b.d. respon

stres neurohormonal

akibat luka bakar

(A)

9. Perubahan nutrisi:kurang dari

kebutuhan tubuh b.d.meningkatnya

kebutuhan metabolik untuk penyembuhan

luka.

perdarahan gas-trointestin dan akan

mempertahankan pH gaster > 5

Nutrisi klienadekuat, ditandadioleh dapat

mempertahankan pada 85-90% berat

badan sebelum luka bakar.

terpapar selamamelakukan

perawatan luka

y Batasi lama

pengo-batanhidroterapisemapai dengan

30 menit ataukurang dengan

suhu air antara98 - 102,0

derajat F

y Gunakan

pemanas luar /

radiasi lampu pemanas.

y

Pertahankan/peli-hara ruangan

pro-sedur tetaphangat.

y Monitor dandoku-

mentasikan nilai pH gaster dan

ada-nya darahsetiap 2 jam

pada saat NGTterpasang.

y Berikan antacidadan/atau H2

resep-tor antagonis sesu-

ai programdokter.

y Monitor fesesakan adanya

darah.

y Kaji berat badan

(terekspos) dapat

menyebab-kanhipotermia.

Panas keluar

dari luka yangterbu-ka dansetelah

hidroterapimela-lui

evaporasi.

y Sumber panaseksternal

y Sekresi asam

gaster dapatmenyebabkan perdarahan

y Menurunkanisi asam

lambung

y Stres ulcer me-nyebabkan per-darahan,

dan mungkindapat

dieksresikeda-lam

feses.

y Kebutuhankalorididasarkan

pada berat badan pre luka

bakar

y Untuk melakukankajian nutrisi.



sebelum luka bakar

y Konsulkan pada

ahli diet

Lanjutan

Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil


y Kaji pola

makan,kesukaan, alergi

makanan dalam72 jam setelah

makan.

y Catat intakekalori (jumlahkalori)

y Ukur berat badan setiap

hari untuk mengikuti

kecende-rungan

be at badan(kecuali: jika pro-sedur

operasi me-merlukan

pemba-tasan pergerakan).

y Lakukan oralhigi-ene setiap

shift/jika

dibutuhkan.

y Atur jadwaltreat-men yang

diberikan agar tak meng-

ganggu jadwal

y Sebagai data

dasar

y Datakuantitatif

intake kalori

y Berat badanakan stabil

jika intakekaloti

terpenuhi

y Mencegahstoma-titis &meningkat kan

selera makan

y Jika jadwalma-kan

terganggudapat

menurun-kanintake kalori

y Nyerimenurun-kan

selera makan

y Mempermudah

perawatan diri

y Klien akanselera denganmakanan yang



ma-kan.

y Sediakan waktuistirahat

sebelum jam

makan jikaklienmengalami

nyeri karena prose-dur atau

treatmen.

y Sediakan alat

bantu utk mempermudah

makan.

y Dorong

klien/kelu-argaunttk memba-

wa makanankesu-kaan dari

rumah.

y Berikan nutrisisuplemendiantara jam

makan.

y Berikanreinforce-men positif untuk

makan.

disukai.

y Kebutuhankalori

seringkali

perluditingkatkan.

y Klien

anoreksiameyakini

bahwa makantidaklah

bermanfaat

Lanjutan

Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil


(E, A)

10. Resiko tinggiterjadinya infeksi b.d.

hilangnya pertahanankulit, ganggu-an

respon imune, adanya

Klien tak akanmengalami invasi

mikroba pada luka,yg ditandai oleh :

y Hasil kultur luka

y Berikan propilaksistetanus jika

perlu.

y Pertahankantehnik untuk

y Lingkunganes-char yanganae-robic

memung-kinkan

pertum-buhanorganisme



pemasangan kateter (indweling urinary

cateter danintravenous cateter ),

dan prosedur invasif

(pengambilan sampeldarah baik arterimaupun vena dan

bronchoscopy)

<>

y Suhu : 36-37rC.

y Tidak ada

pembeng-kakan,kemerahan, atau

sekret purulen pada tempat-

tempat penusukan

(kateter, vena)

y Kultur darah,

urine dan sputumnegatif.

mengontrolinfeksi

y Instruksikan

kelua-rga atau

lainya ten-tangtindakan-tin-dakan

mengontrolinfeksi.

y Lakukan cucitangan dengan

baik

y Kaji tanda-tanda

klinik infeksi: perubahan

warna luka ataudrainage, bau,

penyembuhanyang lama;

nyeri kepala,menggigil,

anoreksia, mual; perubahan

tanda-tanda

vital; hiper-glikemia dangliko-suria;

paralitic ileus, bingung,

gelisah,halusinasi.

y Sebelumdiberikan obat

topikal ulang,

cuci dan bersihkan lukalebih dahulu.

y Buang jaringanyg telah mati.

y Potong rambut

penyebabtetanus.

y Mencegah

konta-minasi

silang

y Meningkatkankesadaran/kep

a-tuhan.

y Menurunkan

insidenkontami-nasi

silang

y Luka terbukadan klienimunokom-

promisehingga

infeksi luka baik lokal

maupun sis-temik adalah

suatu resiko.

y Untuk membuangkotoran.

y Jaringantersebut

medium yg baik bagi

pertumbuh-an bakteri

y Rambut dapatterkontaminasi

& menganggume-nempelnya

krim



ba-dan disekitar tepi-an

luka (kecuali bulu dan alis

mata)

Lanjutan


Tujuan & kriteriahasil


(E, Rehabilitasi/R)

11. Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi

ujung-ujung saraf,treatmen dan

kecemasan.

Klien akan lebihnyaman ditandai

oleh:

y Menyatakan rasanyeri/tak nyaman berkurang.

y Klien dapat

menge-nalifaktor-faktor yg

mempengaruhinyeri

y Kaji responklien terhadap

nyeri saat perawatan luka

dan saatistirahat.

y Berikan obat penghilang

nyeri:

- 45 menit sebe-lumnya jika

me-laluimulut.

- 30 menitsebelumnya

jika melaluiintra muskular

- 5-10 menit

sebelumnya jika melalui

intravena

Jangan

diberikanmelalui

intramus-kular pada klien

dengan luka bakar berat fase

emergent

y Sebagai datadasar

y Waktu yangadekuat bagi

onsetanalgetik.

y Injeksi i.m.tidak

dianjurkankare-na

keterba-tasansirkulasi

meng-gangguabsorpsi

y Merupakananal-getik

nonfarma-kologik

y Untuk menurun-kan

kecemasan

y Meningkatkan

rasa percayaklien

y Kecemasan

menurunkanambang nyeri.

y Menilai efekti-



y Ajarkan tehnik re-laksasi ,

terapi mu-sik,guided image-

ry, distraksi dan

hypnosis

y Jelaskan semua pro sedur pada

klien &sediakan waktu

utk persiapan.

y Bicaralahdengan klienketika mela-

kukan perawatan dan

melakukan prosedur.

y Kajikemungkinan

kebutuhanuntuk

pemberiananxioli-tik

y Catat respon

klien terhadapmedikasi dan

pengobatannonfarmakologik

vitasintervensi.

Lanjutan

Diagnosa/masalahkolaborasi Tujuan & kriteriahasil Intervensi Rasionalisasi

(A, R)

12. Kurang mampu

merawat diri(grooming, bathing,

eating, elimination)

Klien akan

mengalami penurunan

berkurang-nyakemampuan dalam

perawatan diri &

y Kaji

kemampuanklien dalam

pera-watan diri.

y Konsulkan

y Sebagai data

dasar

y Meningkatkan

perawatan diri.



b.d. deficit fungsionalakibat dari injuri luka

bakar, nyeri, balutan,dan anjur-an

immobilisasi

(E, A, R)

13. Gangguan mobilitasfisik b.d. edema,

nyeri, balut-an, prosedur pembedah-

an, dan kontraktur luka.

akanmemperlihatkan

pe-ningkatan partisipasi dalam

perawatan diri.

Klien akanmengalami

peningkatanmobilits fisik

ditandai dengankembali secara

maksi-malmelakukan aktivi-

tas sehari-haridengan kecacatan

dan ganggu-anfigur yang

minimal.

dengan terapiokupasi tentang

perlunya penggunaan alat

bantu.

y Dorong klienuntuk

berpartisipasidalam

melakukantugas-tugas

perawatan diri.

y Yakinkan pada

klien bahwa ia

memerlukanwaktu yangcukup untuk

menyelesaikantugas-tugasnya.

y Berikanreinforce-ment

positif apabi-latugas-tugas

klien dapat

dicapai.

y Kaji ROM dankekuatan otot

pada area lukayg mung-kin

mengalamikontraktur

setiap hari atau jika diperlukan.

y Pertahankanarea luka dalam

posisi fungsifisiologis.

y Jelaskan alasan perlunya

aktivitas dan

y Membantumemotivasi

klien danmenghilang-

kan rasa takut/

khawatir danketergantungan

y Membantumeng-ontroldirinya.

y Meningkatkankemandirian

dan motivasi.

y Sebagai datadasar

y

Mencegah/men

u-runkanterjadinya

kontraktur.

y Meningkatkan

kepatuhan.



pengaturan po-sisi klien dan

kelu-arga.

Lanjutan




(A, R)

14. Resiko tinggigangguan harga diri

b.d. ancaman perubahan/actual

perubah an pada bodyimage, kehilangan

fisik dan kehilanganakan peran dan

tanggungjawab.

Klien akanmengembangkan

perbaikan slef esteem ditandai

oleh:

y Membuat kontak sosial denganorang lain selain

anggota keluarga.

y Mengembangkanmekanisme

koping yangefektiv selama

tahap pemulihan.

y Mengemukakan

keluhannyatentang konsep

diri.

y Konsultasiuntuk terapi

fisik danokupasi serta

atur jadwalnyasesuai

kebutuhan.

y Dorong

melakukanROM aktif

setiap 2-4 jamsaat terjaga jika

tidak ada kon-traindikasi

sebab prosedur graf yang

sedangdilakukan.

y Ambulasi klienke kursi atau

berjalan (jikatidak ada kon-

traindikasi oleh prosedur graf

atau injurilainnya)

y Lakukan latihan pasif jika klien

tak mampu berparti-sipasi

aktif.

y Tentukan gayako-ping

y Untuk diberikan alat

yang dibu-tuhan.

y Mengontrolede-ma post-

resusitasi danmencegah

atropi otot, per-lengketan

tendon,kekakuan

sendi dan pemendekan

capsular.

y Ambulasi

meningkatkankekuatan otot

dan fungsicardiopul-

moner.

y ROM pasif mempertahank an gerak sendi

dan tonus otot.

y Sebagai datada-sar tentangko-ping

sebelumnyadan mungkin

kli-en akanmencoba lagi

gaya koping



sebelumnya.

y Jelaskan proyeksi

penampilan luka

ba kar & graftselama fase-fase penyem-buhan

luka

y Pastikan klien

melalui perkembangan tahapan

denial, berdukadan menerima

injuri dan

recoveri

tersebut.

y Memberikaninformasi;

dapat

menurunkanmiskonsepsi.

y Perkembangan

klien bervariasi

tergantung pada tingkatan

injuri, persepsiterhadap injuri,

sistem pe-

nyokong &gaya kopingsebelum-nya.

Lanjutan




(E, A, R)

15. Resiko tinggi akantidak efektifnya

coping keluar-ga b.d.sifat yang emer-gensi

dan kritis dari luka bakar dan perpisahan/

jauh dari rumah danteman.

Keluarga akanmenga-lami

perbaikan strategikoping ditandai

oleh:

y Mengungkapkantujuan

pengobatan,mengungkapan

stres emosional.

y Memahami

pelaya-nan pendukung yang

tersedia.

y Kaji perilakumal-adaptif

y Tingkatkan rasa percaya diri

klien:

- Pastikankontinu-itas

pemberian perawatan

- Diskusikan se-

mua aktivitasdan prosedur sebelum

dimulai.

- Dukung peranklien dalam

pera-watan

y Perilakumaladap tif

adalah berba-haya.

y Meningkatkankepercayaan

y Menurnkankecemasan

y Memotivasiklien;

menurunkanrasa takut

y Jangan

membe-rikanharapan palsu

tentang per baikan fungsi



dan pengobatan.

- Sampaikan

infor-masi

perkembangan klien.

- Beri informasiyang jujur, dan

reinforcement positif.

- Bantu anggotakeluarga/orang

lain untuk

berin-teraksidengan klien.

y Dorong agar berin-teraksi

dengan oranglain diluar

rumah.

y Bagi informasi

pada keluarga

atau orang lainyang berkunjung

untuk pertamakalinya tentang:

- Luasnya lukadan perubahan

penam pilanklien.

- Prosedur dan per-alatanyang digu-

nakan.

jika kerusakanirrever sibel.

y Keluarga

mung-kin

takut danmembutuhkan bimbingan.

y Memfasilitasireinteraksi

sosial

y Persiapan

untuk menurunkan

rasa takut

Lanjutan



Diagnosa/masalah

kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil


y Tentukan bagaima-

na cara klien dankeluarga mengatasi

stres dimasa lalu.

y Bantu klien meng-

atasi stres denganmemberikan stra-

tegi koping sepertidiversi dan tehnik

relaksasi

y Informasikan kelu-

arga tentang per-

kembangan/perubahan klien tiap hari.

y Konsulkan pada psikolog, psikiater, pekerja sosial, pe-

rawat spesialis psi-kiatri jika diperlu-

kan

y Sebagai data

dasas

y Memberikanstrategi baru pada klien

y

Mempertahank

an persepsiyang re-alistik

tentang perkembangan

klien

y Para profesionaltersebut dapat

membantumemperbaiki

strategi kopingklien

Kesimpulan

Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan psikologis yang

dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi penderita sendiri maupn

keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan

luka bakar adalah perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang

bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., et al. (1995). N ursing care plans guidelines for planning patient care. (2nd

ed.).

Philadelphia: F.A. Davis Co.

Luckmann & Sorensen. (1993). M edical-surgical nursing a psychophysiologic approach, (4th

ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.



Nettina, S. (1996). T he Lippincott manual of nursing practice. (6th

ed.). Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.

Thompson, J.M. (1987). C linical nursing. St. Louis: Mosby.

Diposkan oleh rohman azzam di 22.34

0 komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langgan: Poskan Komentar (Atom)

Selamat Datang di Blog Medical Bedah

Blog ini berisi informasi tentang berbagai penyakit yang dapat terjadi di berbagai sistem tubuh.

Anda dapat mengaksesnya secara gratis. Semoga bermanfaat.

Mengenai Saya

Rohman AzzamLahir di Tangerang, 07-01-1970, aktif di Muhammadiyah Kabupaten Bekasi sebagai

Sekretaris Majlis Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat, saat ini sedang mengikutiProgram Magister Keperawatan Medikal Bedah di Universitas Indonesia dan bekerja di

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah JakartaLihat profil lengkapku

Daftar Link

y http://www.muhammadiyah-kabbekasi.org

y http://www.muhammadiyah.or.id

y http://perawats1unai.blogspot.com

y http://www.nlm.nih.gov/medlineplus y http://www.enw.org



KERJASAMA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JAKARTA DENGAN UNIVERSITY OF WESTERN

SYDNEY

Pertemuan dengan Pihak UWS dalam rangka persiapan kerjasama internasional pendidikan

berkelanjutan (S2 dan S3) serta program kelas internasional antara Fakultas Kedokteran danKesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta (Indonesia) dengan UWS (Australia)

Kerjasama dengan University of Western Sydney

Arsip Blog

y 2009 (1)

o

Mei (1) SEGERA ANDA GABUNG DI YUWIE, GRATIS DAN ANDA

DIBAY...

y 2008 (6)

o April (1) ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VARISELA

o Februari (1)



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR o Januari (4)

PRAKTIK KLINIS DI LINGKUNGAN KEPERAWATAN RENDAM PANAS DAN RENDAM DUDUK (HOT SOAK and SITZ

B...

FROSTBITE (COLD INJURY) PERAWATAN LUKA ber-DRAIN

Frostbite

Frostbite jari tangan (www.nlm.nih.gov)

Frostbite

Frostbite kaki

nn

keperawatan medikal bedah

Documents