kep kbkn utk ali murtadlo mba penuh

8/3/2019 Kep Kbkn Utk Ali Murtadlo Mba Penuh

http://slidepdf.com/reader/full/kep-kbkn-utk-ali-murtadlo-mba-penuh 1/34

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 11 TAHUN 2002

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 98 TAHUN 2000TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURANPEMERINTAH NOMOR 11 TAHUN 2002

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

Menimbang : bahwa dengan berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002tentang perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, dipandang perlu mengatur kembali ketentuan pelaksanaannya dengan Keputusan BadanKepegawaian Negara;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-PokokKepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 65, TambahanLembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diubah denganUndang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890)

2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, TambahanLembaran Negara Nomor 3839)

3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang PerimbanganKeuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran NegaraTahun 1999 Nomor 72 , Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan LembaranNegara Nomor 3952);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 tentang WewenangPengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 193, Tambahan LembaranNegara Nomor 4014);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang FormasiPegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 194,Tambahan Lembaran Negara Nomor 4015);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang PengadaanPegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 195,Tambahan Lembaran Negara Nomor 4016) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002(Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 31, Tambahan LembaranNegara Nomor 4192);



MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 98TAHUN 2000 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPILSEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN

PEMERINTAH NOMOR 11 TAHUN 2002.

Pasal 1

Ketentuan pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang PengadaanPegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11Tahun 2002, adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini.

Pasal 2

Untuk memperjelas pelaksanaan Keputusan ini, dilampirkan salinan Peraturan PemerintahNomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan PemerintahNomor 11 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2002

tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana tersebut dalam Lampiran II dan IIIKeputusan ini.

Pasal 3

Apabila dalam melaksanakan Keputusan ini dijumpai kesulitan, agar ditanyakan kepada KepalaBadan Kepegawaian Negara untuk mendapat penyelesaian.

Pasal 4

Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor 10 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 5

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan mempunyai daya laku surut sejakberlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.

Ditetapkan di JakartaPada tanggal 17 Juni 2002

KEPALABADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

ttd

SUNARTI



ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANGMENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

NOJENJANG

PENDIDIKAN

YANGMENGELUARKAN

DANMENANDATANGANI

IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKANMELEGALISIR FOTO

COPY

1 2 3 4

1 Bachelor HULL UNIVERSITY

OC Politeknik

UNDIP Semarang

POLITEKNIK NEGERISEMARANGUNDIP SEMARANG

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Ttd

SUNARTI



ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ALI MURTADLO, MBA

2 NIP 196912152006041111

3 Pangkat dan golongan ruang 5E4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir KUDUS, 15 DESEMBER 1969

5 Jenis Kelamin

6 Agama ISLAM

7 Status Perkawinan

8

a. Jalan PEGANJARAN 178 Rt 5/3 BAE

b. Kelurahan/Desa PEGANJARAN

Alamat c. Kecamatan BAE

Rumah d. Kabupaten/Kota KUDUS

e. Propinsi JAWA TENGAH

9

a. Tinggi (cm) 171 CM

b. Berat badan (kg) 74 KGc. Rambut HITAM

Keterangan d. Bentuk muka BULAT

Badan e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas CHARISMATIC

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui,BADAN KEPEGAWAIAN NEG Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI ) (Ali Murtadlo, MBA)

II. PENDIDIKAN



1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKATNAMA

PENDIDIKAN JURUSANSTTB/TANDA

LULUS/IJAZAHTAHUN

TEMPATNAMA

KEPALASEKOLAH/

DIREKTUR/DEKAN

PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD MI JURANG - 1982 KUDUS MuslimWasil

2 SLTP SMP GEBOG - 1985 KUDUS AliUstadi,BA

3 SLTA SMA 3 KDS A3 1988 KUDUS Tukiyono,BA

4 DI - - - - -

5 DII - - - - -

6 DIII/AKADEMI PoliteknikUNDIP

Adm-KU 1991 Semarang MariminSoemardjo

7 DIV - - - - -

8 S1 - - - - -

9 S2 Bachelor of Hull University

MBA 1993 Hull-SMG FerdinazeHandzyski,Pr of

10 S3 - - - - -

11 Spesialis I - - - - -

12 Spesialis II - - - - -

13 Profesi - - - - -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO. NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGLBLN/THN/S/D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDALULUS/SURAT

KETERANGANTAHUN

TEMPAT KETERA

NGAN

1 2 3 4 5 6

ProgammerComputer 1 TH 1583/Q/P-UD/VII/1991

PoliteknikUNDIP SMG -

Perpajakan 1 TH 2117/Q/P-UD/X/91

PoliteknikUNDIP SMG -

English Intermediate 1 TH 480/Scc.Col/95 -

Keprajuritan 1 TH 0135/EC.67.80p/IX/1988

RINIF SECABA MGL -


Ttd




III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan


Ttd




IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANAPENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSIYANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

1 Citra Generasi PembangunanIndonesia Awards 2008-2009

2008-2009 KAMAR DAGANG DANINDUSTRI INDONESIA

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 AUSTRALIAN A TEMPORARY ENTRYPERMIT FOR STAY OF 01MONTH ON ENTRY TO

AUSTRALIA

07 SEPT 93VALIDUNTILL 07

DEC93

MURTADLO, ALI


Ttd




I. KETERANGAN KELUARGA1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH

PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 7

1 SRI WIDAYATI KUDUS 18-10-1966 03-07-2003 GURU PNSMTSN 1KUDUS

2. Anak

NO NAMA JENISKELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGALLAHIR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1

2

MUHAMMADJAFIERIRHAR

FAIRA ELSAZAFIRALABIBAH

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KUDUS

KUDUS

11-05-2004

29-06-2006

PELAJAR

PELAJAR

ANAK-KE 1

ANAK-KE 2


Ttd




3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 512

MUZAMILWASINAH

77 TH74 TH

WIRASWASTAWIRASWASTA

--

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 51

2.

UMAR SAID

DZURIJATI

25-06-1940

03-01-1941

PENSIUNAN GURU SD

PENSIUNAN GURU AGAMAISLAM

-

-

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENISKELAMIN

TANGGALLAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 61.2.3.

KHUNDHORISITI ROHMAHALI MURTADLO,MBA

LAKI-LAKIPEREMPUANLAKI-LAKI

50 TH45 TH42 TH

WIRASWASTAWIRASWASTAPEGAWAI

---


Ttd


II. KETERANGAN ORGANISASI1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah



NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DALAM THS/D TH

TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 3 4 5

1 Forum KomunikasiPutra PutriPurnawirawanABRI Rayon Kudus

Psrt. 1984-

Present

Kudus HENDARSONO

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DALAM THS/D TH


1 2 3 4 5

1234

5.

6.

MENWAROHISKSRThe LIONInternationalADPEL-SundaKelapaVIATA HotelProgamme

Ka.SubKa.SubKa.Sub

CommonthwealthOffice

Deck.Dept

A/R-SPICBali Sea Dancer

1988-19911988-19911989-19911993-present

1997-present

1997-present

Pol-UNDIPPol-UNDIPPMI-SmgHullUniversityDepperhubLautViata PSDM

SurantoJ.KartiniSoedjendroFerdinazeHandzyski,Prof Capt Nasrul Esten

Pamungkasv SE,MBA


Ttd


3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai



NO NAMAORGANISASI

KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DALAM THS/D TH


1 2 3 4 5

1.2

3.

4.5.

KADINCommercial USA

Pusat PengkajianKeuangan &PerpajakanPusatPengembanganKeuangan &PerpajakanBPB-ISA VI DarmaBadan PelaksanaBursa Komoditi

SPVSPV

Ka.Sub

Ka.Sub

Ka.Kelembagaan

1991-present1991-present

1991-present

1991-present

1991-present

Jakarta

USA

Kudus

Jakarta

Jakarta

Moh. S. Hidayat

Suresh Kumar

Dwi Darmawati

Kusuma H. SH

Siti Fatimah

Memi Densy. SH


Ttd


III. KETERANGAN LAIN-LAINNO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL



PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabiladikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.


Ttd.


PERHATIAN1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang

benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.3. kolom yang kosong diberi tanda.



ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUNTANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ali Murtadlo, MBATempat dan tanggal lahir : Kudus, 15 Desember 1969Agama : IslamAlamat : Ds. Peganjaran, Kec. Peganjaran Rt 5/3,

Kec. BAE Kab. Kudus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yangsudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidanakejahatan :2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidakdengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagaipegawai swasta.3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lainyang ditentukan oleh pemerintah;5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kudus, 15 Desember 2010Yang membuat pernyataan

Ali Murtadlo, MBA



ANAK LAMPIRAN I-e KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR USUL PERMINTAANNOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : satker PNPM-Merkotaan OC Prov.Jateng&DIY

NOMOR SURAT PENGANTAR : 0019039846702

NO. AGENDA BKN : 11 TAHUN2002TANGGAL TERIMA : 17 JUNI 2002

NO NAMAPENDIDIKAN

TERAHIRGOL.

RUANG JABATANUNIT KERJA

KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ALIMURTADLO,MBA

HullUniversityOC PoliteknikUNDIP

22DES2010 PIMPINANKPM

SATKER KPM-Mperkotaan OCProv.Jateng&DIY

-

ANAK LAMPIRAN I-f KEPUTUSAN KEPALA BADAN



KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

FORMULIR PENETAPAN NOMOR IDENTITASCALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT/DAERAH

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAFORMULIR PENETAPAN NIP

CPNS PUSAT/DAERAH

INSTANSI : satker PNPM-Mperkotaan OC Prov. Jateng& DIY

NO. SURAT PENGANTAR : 0019039846702DITERIMA TANGGAL : 22 DESEMBER 2010

NAMA LENGKAP ALI MURTADLO, MBA

TEMPAT LAHIR KUDUS

TANGGAL LAHIR 15 DESEMBER 1969

JENIS KELAMINSTATUS PERKAWINAN

AGAMA ISLAM

STATUS KEPEGAWAIAN

IJAZAH/STTB HULL UNIVERSITY OC Politekniki UNDIP SemarangProv.Jateng & DIY NO…ELHKISXF…….TANGGAL10 OKT 1994….

GOL. RUANG 5E

MASA KERJA GOLONGAN 26 TAHUN 00 BULAN

GAJI POKOK 80% X Rp 30.000.000,- = Rp 24.000.000,-

JABATAN DAN UNIT KERJA satker PNPM-Mperkotaan OC JATENG & DIY PADAPT BANK MANDIRI (Persero) Tbk. - KUDUS

SURAT KETERANGAN 455.489

SEHAT TANGGAL 03-03-2007 DOKTER dr Handy Sp BSURAT KETERANGANKELAKUAN BAIK (POLRI) NOMOR SKCK/01/XII/2010/RES KDS TANGGAL 31 DES 2010

NIP 196912152006041111BERLAKU TMT 01 JANUARI 2011

WILAYAH OC Prov. Jawa Tengah & DIY



PENGALAMAN

MULAI DANSAMPAI JUMLAH JUMLAH

(TANGGALBULAN

TAHUN BULANDINILAI

TAHUN BULANDAN

TAHUN)

BANKCENTRASECTOR RIELPT HADINATABROTHERS &CO

JAN 1991SDSEKARANG 20 TH 00 BL 20 TH 20 TH 00 BL

JUMLAH MASA KERJA

CATATAN BKN :

*) Coret yang tidak perlu **) Tanda tangan pada tiap rangkap formulir I-I agar terlihat/terbaca jelas

Catatan PenggunaanLowongan Formasi

Tahun Anggaran…..Golongan ruang…...

Jumlah =

Digunakan = _____

Sisa =



K LAMPIRAN I-g KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT KEPURUSAN PENGANGKATANCALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPUTUSAN…19692006041111……………………………1)NOMOR : …2B1004977……………………2)

……212121212……………………..1)

Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowongandilingkungan…..3) Untuk Tahun Anggaran ……..4) dipandangperlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini menjadiCalon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undangNomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. PeraturanPemerintah Nomor 26 Tahun 2001;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000;4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000;5. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan

Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002;6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002;

Memperhatikan : Penetapan Sdr ALI MURTADLO, MBA………..NIP…196912152006041111……….Oleh Kepala Badan KepegawaianNegara pada tanggal…22 DESEMBER 2010 DARI TPT BAPAKBUPATI DATI II KABUPATEN KUDUS BERTEMPAT DI DESAKARANG BENER DISAKSIKAN OLEH BAPAK ZUBER AZIZSEBAGAI DISTRIC MANAGER KPM MANDIRI PROVINSIJAWA TENGAH DAN DIY…..5)

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Terhitung mulai tanggal…JANUARI 2011…….6) mengangkatsebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :Nama : ALI MURTADLO, MBA.............. 7)NIP : 196912152006041111............... 8)Tempat/Tanggal lahir : KUDUS, 15 DESEMBER 1969. . 9)Jenis Kelamin : LAKI-LAKI................................. 10)Pendidikan : MBA........................................... 11)Golongan ruang : 2010…tahun…12….bulan 22.... 12)Masa kerja golongan : 26 TAHUN................................. 13)Gaji Pokok : Rp 30.000.000,- ..................... 14)Tugas pada satuan satker KPMP-MPerkotaanOrganisasi/unit kerja : OC Prov. Jateng & DIY 15)Instansi : PT BANK MANDIRI Tbk........... 16)

KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikanpenghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalamkeputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembalisebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ds Karangbener ……17)Pada tanggal 22 DES 2010 ...........18)

Direktor Regional ...19) Lukman Vangobel Up. Bonifasius Limbong; .0176/01006/072008. 20)

Tembusan Yth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara UP. Deputi Bidang Informasi Keuangan2. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan;3. Kepala Kantor Regional …4…….BKN…PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk.….21);4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian KeuanganPemerintah Daerah PT COLUMBINDO PERDANA ……22)5. Pejabat lain yang dipandang perlu



PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-g

NO NOMOR KODE URAIAN

1 2 3

1 1) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan

keputusan2 2) Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud angka 1

3 3) Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan akandiangkat sebagai Calon PNS

4 4) Tulislah tahun anggaran formasi yang akan diisi

5 5) Tulislah nama Calon PNS dan tanggal penetapan NIP yangbersangkutan oleh Kepala BKN, yang dikutip dari formulir penetapan NIP.

6 6) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunyapengangkatan sebagai Calon PNS.

7 7) Tulislah nama Calon PNS yang bersangkutan.

8 8) Tulislah Nomor Identitas Pegawai dari Calon PNS yangbersangkutan

9 9) Tulislah nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiranCalon PNS yang bersangkutan.

10 10) Tulislah Pria atau Wanita sesuai jenis kelamin Calon PNSyang bersangkutan

11 11) Tulislah tingkat pendidikan yang menjadi dasar pengangkatansebagai Calon PNS.

12 12) Tulislah golongan ruang Calon PNS yang bersangkutan.

13 13) Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerjaCalon PNS yang bersangkutan.

14 14) Tulislah besarnya gaji pokok Caon PNS yang bersangkutaansesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksudangka 13.

15 15) Tulislah jenis tugas pada satuan organisasi/unit kerja CalonPNS yang bersangkutan.

16 16) Tulislah nama instansi induk Calon PNS yang bersangkutan.

17 17) Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan.

18 18) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya suratkeputusan.

19 19) Tulislah jabatan yang mendatangani surat keputusan.

20 20) Tulislah nama NIP pejabat yang menandatangai suratkeputusan .

21 21) Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayh kerjanya.

22 22) Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran.



LAMPIRAN I-h KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUNTANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN TUGAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : 0019039846702

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ALI MURTADLO, MBA2. NIP : 1969121520060411113. Pangkat/ golongan ruang : 5E

4. Jabatan : PIMPINAN KPMSatker PNPM-Mperkotaan

OC Prov. Jateng & DIYPT BANK MANDIRI Tbk.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ALI MURTADLO, MBA2. NIP : 196912152006041111 3. Golongan ruang : 22 DES 20104. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :a. Pejabat yang mengangkat : Lukman Vangobel

b. Nomor : 0019039846702

c. Tanggal : 22 DESEMBER 2010d. Tanggal mulai berlakunya

pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 22 DESEMBER 2010

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 DESEMBER 2010…………………Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Kudus 22 Desember 2011Yang membuat pernyataan…..

Up. Bonifasius Limbong



ANAK LAMPIRAN I-i KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUNTANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATANCALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAINEGERI SIPIL

SURAT …196912152006041111………………………………1)

NOMOR :…2B1004977…………...2)

………212121212……………………….1)

Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebutdalam surat keputusan ini, selama masa percobaan terhitung

mulai tanggal 01-10-2010 s/d 31-12-2010…3) memenuhi

syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai PegawaiNegeri Sipil;

b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakansehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipilberdasarkan surat keterangan dari Tim PengujiKesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor

455.489.tanggal…03-03-2007….4);

c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan

lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan…5E…5)

STTPL Nomor…00190039846702………tanggal…16-05-

2008…….6);

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undangNomor 43 tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. PeraturanPemerintah Nomor 26 Tahun 2001;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000;4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000;5. Peraturan pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan

Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002;6. Keptusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002;



MEMUTUSKAN :

Menetapkan :PERTAMA : Terhitung mulai tanggal…01 JAN 2011………...7) mengangkat

menjadi Pegawai Negeri Sipil;Nama : ALI MURTADLO, MBA... .. .. .. . 8)NIP : 196912152006041111............ 9)Tempat/Tanggal lahir : KUDUS, 15 DES 1969............ 10)Pangkat golongan ruang : 22 DES 2010.......................... 11)Masa kerja golongan ; 26…tahun…0….bulan……....12)Gaji Pokok : Rp 30.000.000,-...................... 13)Tugas/jabatan pada satuanOrganisasi/unit kerja : PIMPINAN KPM..................... 14)

Instansi : PT BANK MANDIRI Tbk... .. .. . 15)KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan

penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalamKeputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembalisebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untukdipergunakan.

Ditetapkan Balai Ds KARANGBENER ..... 16)Pada tanggal ...22 DES 2010...........17)

…Director Regional..18)

.Lukman Vangobel Up. Bonifasius Limbong; . 0176/01006/072008....19)

Tembusan Yth:1.Kepala Badan Pemeriksa Keuangan;2.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian;3.Dirjen Anggaran Departemen Keuangan;4.Kepala Kantor Regional ……4…..BKN.. PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk.…..20)

5.Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian KeuanganPemerintahan Daerah PT COLUMBINDO PERDANA ….21)6.Pejabat lain yang dipandang perlu



PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-i

NO NOMOR KODE URAIAN

1 2 3

1 1) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan.

2 2) Tulislah nomor keputusan sebagaimana di maksud dalam angka 1

3 3) Tilislah tanggal, bulan, dan tahun diangkat sebagai Calon PNS.4 4) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya surat

keterangan Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji tersendiri.

5 5) Tulislah Golongan Prajabatan yang diikuti Calon Pegawai NegeriSipil yang bersangkutan

6 6) Tilislah nomor, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkan STTPL.

7 7) Tulisalah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunyapengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil.

8 8) Tulisalah nama PNS yang bersangkutan.

9 9) Tulislah Nomor identitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) yangbersangkutan

10 10) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran PNS yangbersangkutan

11 11) Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil yangbersangkutan

12 12) Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerjaPegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

13 13) Tulislah besar gaji pokok PNS yang bersangkutan sesuai denganmasa kerja golongan sebagaimana dimaksud dimaksud dalamangka 12.

14 14) Tulislah jenis tugas/jabatannya pada satuan organisasi/unit kerjaPNS yang bersangkutan

15 15) Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan.

16 16) Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan.

17 17) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya surat keputusan.

18 18) Tulislah nama jabatan yang menetapkan surat keputusan.19 19) Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani surat

keputusan

20 20) Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya.

21 21) Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran.

LAMPIRAN I-j KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA



NOMOR : 11 TAHUNTANGGAL : 17 Juni 2002

USUL PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAINEGERI SIPIL PUSAT BAGI CALON PNS YANG MENJALANIMASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2(DUA) TAHUN

Nomor : 0019039846702Lampiran : 1 (satu) berkas Jakarta, 22 Desember 2010Perihal : Usul Pengangkatan Menjadi PNS

Pusat bagi Calon PNS Pusat YangMenjalani Masa Percobaan LebihDari 2 (dua) Tahun

1. Bersama ini kami sampaikan usul pengangkatan menjadi Pegawai NegeriSipil Pusat di lingkungan …PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk.……yangmenjalankan masa percobaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil lebih dari

2 (dua) tahun :Nama : ALI MURTADLO, MBANIP : 196912152006041111TMT Calon : CPSN - BUMN

2. Alasan keterlambatan secara rinci :a. …………………………………………….b. …………………………………………….c. …………………………………………….

3. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipilb. Foto Copy STTPL yang disahkan Diklat.

c. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pengujitersendiri/tim penguji kesehatan.

d. DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir.e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas/Surat Penugasan.

4. Demikian, atas perhataian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembina Kepegawaian


LAMPIRAN I-k KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN

KepadaYth. Kepala Badan KepegawaianNegara/Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara



TANGGAL : 17 Juni 2002

USUL PERTIMBANGAN TEKNIS PENGANGKATAN MENJADIPEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAGICALON PEGAWAINEGERI SIPIL DAERAH YANG MENJALANI MASA PERCOBAANLEBIH DARI 2 (DUA) TAHUN

USUL PERTIMBANGAN TEKNIS PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPILDAERAH BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH YANG MENJALANI MASA

PERCOBAAN LEBIH DARI 2 (DUA) TAHUN

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

…DATI II KABUPATEN KUDUS…………………..*)

Nomor …0019039846702………………….

NAMA LENGKAP ALI MURTADLO, MBATEMPAT TANGGAL LAHIR KUDUS, 15 DESENMBER 1969

JENIS KEALAMIN

STATUS PEREKAWINAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI 196912152006041111MASA KERJA GOLONGAN 26 TAHUN

GAJI POKOK Rp30.000.000,-

SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAICALON PEGAWAI SIPIL

0019039846702

a. PEJABAT YANG MENGANGKAT LUKMAN VANGOBEL

b. NOMOR 0019039846702c. TANGGAL

16 MEI 2008d. MULAI BERLAKU 01 JANUARI 2011

ALASAN KETERLAMBATAN PENGANGKATANMENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

WILAYAH PEMBAYARAN PT COLUMBINDO PERDANA

Kudus……tanggal 22 Desember 2010………..




PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA KANTOR REGIONAL……BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN

TANGGAL : 17 Juni 2002KEPALA KANTOR REGIONAL…….BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

……………………………………

LAMPIRAN I-l KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA



NOMOR : 11 TAHUNTANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADIPEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASAPERCOBAAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…811/3834/17/2010…….1)

NOMOR : …22/12/2010………………2)

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…KUDUS……….1)

Membaca : Surat…811/3834/17/2010..Nomor 22/12/2010……tanggal…22Desember 2010………...3) beserta lampiran-lampirannya tentang

usul pengangkatan Sdr…Ali Murtadlo, MBA……………..4) CalonPegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri SIPIL. *)

Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebutdalam surat keputusan ini, selama masa percobaan terhitungmulai tanggal 22 Desember 2010….5) memenuhi syarat dandipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil;

b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakansehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipilberdasarkan surat keterangan dari Tim PengujiKesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor… KA0019039846702 CM 00.455.489….tanggal…03-03-2007 .6);

c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan

lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan TMT GOL22/12/2010…KA 00190398446702 CM 00.455.489…denganSTTPL Nomor…TMT 22/12/2010…tanggal…22 Desember 2010….7);

d. bahwa keterlambatan pengangkatan Sdr Ali Murtadlo,MBA…….4) sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan merupakankesalahan yang bersangkutan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undangNomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977jo. PeraturanPemerintah Nomor 26 Tahun 2001;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000;5. Peraturan Pemerintah Nomor 98 tahun 2000 jo. Peraturan

Pemerintah Nomor 11 Tahun 20026. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2001

Memperhatikan : Pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional …4…….BKN…RI……….Nomor…811/3834/17/2010…tanggal……22/12/2010………8**)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :



PERTAMA : Terhitung mulai tanggal…22 Desember 2010……9) mengangkatmenjadi Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ali Murtadlo, MBA................. 10)NIP : 196912152006041111............ 11)Tempat/Tanggal lahir : Kudus, 15 Desember 1969. . . 12)Pangkat/golongan ruang : TMT GOL 22/12/2010............. 13)Masa kerja golongan : 2010…tahun 10…bulan…22….14)Gaji Pokok : 5 e........................................... 15)Tugas/Jabatan pada satuanOrganisasi/unit kerja : KCP KPM............................... 16)Instansi : KCP KCU............................... 17)

KEDUA : Di atas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikanpenghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan

perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di…Kudus………… 18)Pada Tanggal Desember 2010 19)

An. KepalaBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

……… …........…………… 20)

…………………… 21)

Tembusan Yth :1. Kepala Badan Pemeriksa Keuangan;2. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Informasi Kepegawaian;3. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan;4. Kepala Kantor Regional…4……BKN…RI ….22)

5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintah

Daerah … Kabupaten Kudus Diperkerjakan BUMN…………..23)6. Pejabat lain yang dipandang perlu



*) Konsideran ini tidak berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah**) Tidak berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat

kep kbkn utk ali murtadlo mba penuh

Documents