R>S-o5i.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

SENAT UNIVERSITAS

Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-MaduraTelp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506

Laman : www.tnmojoyo.ac.id

Nomor : 12/UN46/SENAT/TU/2018

Lampiran : 1 (satu) BerkasPerihal : Pengantar

9 Agustus 2018

Yth.

1. Rektor Perguruan Tinggi Negeri Seluruh Indonesia2. Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah I - XIV

Dengan Hormat,

Berdasarkan Peraturan Senat Universitas Trunojoyo Madura Nomor 1 Tahun 2018 tentang Tata Cara

Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022, kami memberi kesempatan

kepada akademisi terbaik dari Universitas Trunojoyo Madura dan Perguruan Tinggi Negeri (PTN)

seluruh Indonesia untuk mengikuti penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Periode 2018-2022.

Terkait dengan hal tersebut, kami sampaikan beberapa informasi penting sebagai berikut:

1. Persyaratan dan Kelengkapan dokumen Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Periode 2018-2022 (terlampir);

2. Jadwal Tahapan Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022 (terlampir);

3. Formulir pendaftaran dan kelengkaparmya dapat diunduh melalui: www.trunoiovo.ac.id atau

dapat diambil pada panitia pemilihan di Ruang Sekretariat Panitia.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan keijasamanya diucapkan terima kasih.

Muh. Syarif, M.Si2001121001

Tembusan :

1. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;2. Rektor Universitas Trunojoyo Madura; dan3. Panitia Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura.

^2 LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI■ WILAYAH IV

No. Agenda ! j j

Tanggal ■ Pp) ̂ .

tRUMOU

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-MaduraTelp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506

Laman : www.trunojoyo.ac.id

PENGUMUMAN

Nomor: 11/UN46/SENAT/TU/2018

Universitas Trunojoyo Madura mengundang putra-putri terbaik bangsa Indonesia di lingkunganKementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi yang memenuhi syarat untukmendaftarkan diri dan mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan Rektor.

A.PERSYARATAN

a. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen dengan jenjangakademik paling rendah Lektor Kepala;

b. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

c. berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan RektorUTM yang sedang menjabat;

d. memiliki pengalaman manajerial:1. Paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga

paling singkat 2 (dua) tahun di PTN atau;2. Paling rendah sebagai pejabat eselon Ila di lingkungan instansi pemerintah.

e. Bersedia dicalonkan menjadi Rektor UTM;

f. Sehat jasmani dan rohani;

g. Bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;;h. Setiap unsur penilaian prestasi kerja pegawai paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua)

tahun terakhir;

i. Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yangmeninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi;

j. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki

kekuatan hukum tetap;

1. Berpendidikan Doktor (S3);

m. Tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturanperundang-undangan;

n. Telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke KomisiPemberantasan Korupsi.

B. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan mulai tanggal 13 s.d. 28 Agustus 2018 mulai jam 08.00 s.d 16.00WIB pada hari dan jam kerja (Senin-Kamis Pukul 08.00 WIB s.d 16.00 WIB dan Jum almulai pukul 08.00 WIB s.d 16.30 WIB)

2. Mengisi Formulir Pendaftaran bermaterai 6000 ditujukan kepada Ketua Panitia SeleksiPemilihan Rektor UTM dengan melampirkan:

NO DOKUMEN

1. Fotocopy SK jabatan fungsional atau salinan SK jabatan eselon, 2 rangkap

2. Surat pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, 2 rangkap(1 asli dan 1 fotocopy).

3. Fotokopi ktp/Identitas kependudukan lain yang sah, 2 rangkap.4. Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 tahun (paling rendah

Ketua Jurusan atau Ketua Lembaga, dan atau jabatan Eselon 11.A bagibakal calon yang pernah menduduki Jabatan tersebut di Lingkunganinstansi pemerintah) 2 rangkap.

5. Surat pernyataan kesediaan dicalonkan/mencalonkan diri menjadiBakal Calon Rektor 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

6. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah terkait sehat jasmani dan rohani 2rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

7. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah terkait bebas narkotika,prekursor, dan zat adiktif lainnya 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

8. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 Tahun terakhir 2 rangkap (1 asli dan 1fotocopy).

9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar lebih dari6 enam bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi dariPimpinan Perguruan Tinggi 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

10. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atauberat dari perguruan tinggi 2 rangkap (1 asli dan 1 totocopy).

11. Surat keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri 2rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

12. Fotokopi ijazah Doktor/S3 yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi Penerbit dalamnegeri, dan/atau surat penyetaraan ijazah dari kemenristekdikti untuk PerguruanTinggi Luar Negeri 2 rangkap.

13. Surat pernyataan keaslian Karya Ilmiah yang ditandatangani di atasmaterai 6.000 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

14. Fotocopy bukti Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke KomisiPemberantasan Korupsi 2 rangkap

15. Visi, Misi, dan Program Kerja 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy)(prini oul dan sofl copy).

16. Pas foto formal terbaru berwama ukuran 4x6 dan 3x4 (masing-masing 3 lembar).

17. Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Rektor 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy)(prinl-out dan soft copy).

18. Formulir Pendaftaran, 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy).

19. Surat Pernyataan tanggung jawab dan kebenaran dokumen yangditandatangani di atas materai 6.000, 2 rangkap (1 aslidan 1 fotocopy).

Berkas lamaran dapat disampaikan langsving atau dikirimkan melalui pos paling lambatditerima panitia pada tanggal 28 Agustus 2018 dan ditujukan kepada Ketua panitiapemilihan Rektor UTM periode 2018-2022 Gedung Graha Utama Lantai 3 Ruang 302dengan alamat: Jin. Raya Telang, Po Box 2 Kamal, Bangkalan-Madura 69162 Telp:031-30111146;

4. Pendaftaran dapat dilakukan langsung oleh yang bersangkutan atau didaftarkan olehdosen tetap di lingkungan UTM.

5. Panitia memberikan tanda terima berkas setelah berkas pendaftaran bakal calon rektordinyatakan lengkap.

6. Formulir Pendafataran dan Format Pernyataan dapat diambil pada panitia pemilihanRektor mulai tanggal 13 Agustus 2018.

C. KETENTUAN LAIN-LAIN

Setiap perkembangan informasi penyelenggaraan seleksi disampaikan melalui lamanhttp://www.trunoiovo.ac.id.

Bangkalan, 9 Agustus 2018Iniversitas Trunojoyo Madura

Edm. MUH. SYAR\f, M.Si1302001121001

FORM 1

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTORUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA PERIODE 2018-2022

Nama Lengkap (dg gelar]

NIP

Tempat/tanggal lahir

Jenis Kelamin

Status

Jabatan Fungsional

Instansi Asal

Alamat Rumah

Foto 4x6

L / P*)

Kawin / Belum Kawin

Alamat Kantor

No. Telepon/Fax :

No.HP :

e-mai! :

No. Telepon/Fax :

No.HP :

e-mail :

PendidikanTertinggi • S3 dari PT....

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Rektor UniversitasTrunojoyo Madura Periode 2018-2022, dengan melampirkan persyaratansebagai berikut:

1) Fotocopy SK jabatan fungsional atau salinan SK jabatan eselon, 2 rangkap;

2) Surat pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (form 2], 2 rangkap (1asli dan 1 Fotocopy);

3) Fotokopi ktp/ldentitas kependudukan lain yang sah,2 rangkap;

4) Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 tahun (paling rendah KetuaJurusan atau Ketua Lembaga, dan atau jabatan Eselon II.A bagi bakal calon

yang pernah menduduki jabatan tersebut di Lingkungan instansipemerintah) 2 rangkap;

5) Surat pernyataan kesediaan dicalonkan/mencalonkan diri menjadi BakalCalon Rektor yang ditandatangani di atas materai 6.000 (form 4) 2 rangkap(1 asli dan 1 fotocopy);

6) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah,2

rangkap (1 asli dan 1 fotocopy);

7) Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari

Rumah Sakit Pemerintah,2 rangkapflasli dan 1 fotocopy);

8) Fotokopi Sasaran Kinerja Pegawai (SKP] 2 Tahun terakhir 2 rangkap;

9) Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar lebih

dari 6 enam bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi dari

Pimpinan Perguruan Tinggi, 2 rangkap(l asli dan 1 foto copy);

10) Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat

dari perguruan tinggi, 2 rangkap (1 asli dan 1 fotocopy]

11) Surat keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan, 2 rangkap (1 asli

dan 1 fotocopy);

12) Fotokopi ijazah Doktor/S3 yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi Penerbit dalam

negeri, dan/atau surat penyetaraan ijazah dari kemenristekdikti untuk Perguruan

Tinggi Luar Negeri, 2 rangkap;

13) Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat (form 5), 2 rangkap (1 asli dan

1 fotocopy);

14) Fotocopy bukti Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke Komisi

Pemberantasan Korupsi 2rangkap;

15) Visi,Misi, dan Program Kerja (print out dan soft copy)

16) Pas foto formal terbaru berwarna ukuran 4X6 dan 3X4 (masing-masing 3 lembar)

17) Daftar Riwayat Hidup (print out dan soft copy) (form3), 2 rangkap(lasli dan

1 foto copy) ;

18) Surat izin pimpinan perguruan tinggi atau instansi yang bersangkutan, bagi bakal calon

Rektor dari luar UTM, 2 rangkap(lasli dan 1 fotocopy);

19) Surat Pernyataan tanggung jawab dan kebenaran dokumen yang

ditandatangani di atas materai 6.000 (form 6) 2 rangkap (1 asli dan 1

fotocopy);

Nama

NIP.

Keterangan :

1. *) Coret yang tidakperlu2. Pengembalian Formulir Pendaftaran harus dilakukan secara langsung

oleh Bakal Calon Rektor/Kuasa yang bersangkutan atau kuasanya, keSekretariat Panitia pada waktu yang telahditentukan.

I \

F0RM2

SURAT PERNYATAAN

BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

NIP

Tempat/Tanggal Lahir:

Pangkat/Gol.Ruang :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

2018

Hormat Saya,

Materai 6000

NIP

F0RM3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat/Golongan ruang/tmt

4. Tempat/Tgl. Lahir

5. jenis Kelamin Pria/Wanita *)

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/janda/Duda *)

8. Alamat rumah a. Jalan, RT/RW

b. Kelurahan/Desa

c.Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

*3 Coret yang tidak perlu

II.RIWAYAT PENDIDIKAN

NO TINGKAT

NAMA

LEMBAGA

PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAHTAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SI

2 S2

3 S3

4 Profesi

5

III. RIWAYAT JABATAN

NO JABATAN

MULAI

DAN

SAMPAI

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6

IV. RIWAYAT PEKERJAAN/ORGANISASI

NO PEKERJAAN/ORGANISASI MULAI DAN SAMPAI KETERANGAN

1 2 3 4

V. RIWAYAT PENELITIAN

NO URAIAN TAHUN

VI. RIWAYAT PELATIHAN/WORKSHOP

NO URAIAN TAHUN

VII. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

TINGKAT URAIAN TAHUN

TINGKAT INSTANSI

TINGKAT NASIONAL

TINGKAT REGIONAL

TINGKAT INTERNASIONAL

VIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

NO JENIS BAHASA ASING AKTIF/PASIF KETERANGAN

IX. LAIN-LAIN

Yang membuat

Nama

NIP.

F0RM4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DICALONKAN/MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

NamaLengkap

JenisKelamin

NIP

Tempat/Tanggal Lahir:

Pangkat/Gol.Ruang :

Dengan ini saya menyatakan bersedia dicalonkan/mencalonkan diri sebagai

Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura fUTM) periode 2018 -

2022 dan tidak akan mengundurkan diri. Selanjutnya saya bersedia mengikuti

prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-

undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

2018

Hormat Saya,

Materai 6000

NIP

«

F0RM5

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

NIP

Tempat/Tanggal Lahir:

Pangkat/Gol.Ruang :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah

melakukan plagiat terhadap karya orang lain.

Apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar, maka

saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku dan dinyatakan gugur

sebagai calon rektor Universitas Trunojoyo Madura periode 2018-2022,

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

2018

Hormat Saya,

Materai 6000

NIP

F0RM6

SURAT PENYATAAN

TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

NamaLengkap

JenisKelamin

NIP

Tempat/TanggalLahir

Pangkat/Gol. Ruang

PendidikanTerakhir

JabatanTerakhir

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen

persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal

Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura (UTM) Periode 2018-2022 adalah

benar. Apabila ternyata dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen

yang saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya

bersedia dinyatakan GUGUR.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab.

2018

Hormat Saya,

Materai 6000

NIP

PEMILIHAN REKTORUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

PERIODE 20ii-2022

I

Pendaftaran

Seleksi Administrasi

Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon

Pemaparan Dokumen Uisi,Misi. dan Program KerJa

Penilaian* Penetapan dan Pengumuman 3 calon Rektor

Pemilihan Calon Rektor Bersama Menteri

Penetapan dan Pelantikan

■ •. ■

: • ..

UTM Memanggil Putra Putri Terbaik Bangsa Untuk

Turut Membangun Universitas Trunoioyo Madura

ekretariat Panitia Pilrek, Graha Utama Lantai 3

Telp. 0313011146

Email. Diirekutm^trunojoyo.ac.id

m.....,..,,, ,