KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAN,

TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta - 10270

Telp. (021) 57946100 (HUNTING) / (fax) 021-57946052

Email : subdit_pk@dikti.go.id Homepage : http://ristekdikti.go.id

Nomor : 1469/D3/PG/2017 Jakarta, 24 Agustus 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Pengumuman hasil wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas

Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich-like tahun 2017

Kepada Yth.

Dekan Sekolah/ Direktur Program Pascasarjana

(daftar terlampir)

Menindaklanjuti surat kami nomor 1176/D3/PG/2017, tanggal 27 Juli 2017, perihal Panggilan

Wawancara Beasiswa Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional (PKPI)/Sandwich like tahun 2017

dan berdasarkan hasil seleksi wawancara dengan Tim Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti di

6 (enam) sentra beberapa waktu yang lalu, dengan ini disampaikan pengumuman hasil wawancara

tersebut sebagai berikut :

Lampiran 1 : Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara

Lampiran 2 : Daftar nama mahasiswa yang harus melengkapi persyaratan tambahan

Lampiran 3 : Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara

Bagi peserta yang namanya masuk dalam Lampiran 1 diundang mengikuti tahapan seleksi

selanjutnya, yaitu lokakarya pra-keberangkatan ke luar negeri yang wajib diikuti oleh semua calon

penerima beasiswa PKPI yang akan diselenggarakan di beberapa sentra (jadwal pelaksanaan akan

diinformasikan kemudian). Peserta yang namanya masuk dalam Lampiran 2, mohon dapat

melengkapi dokumen tambahan sebelum tanggal 5 September 2017.

Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus agar segera melengkapi berkas persyaratan

keberangkatan ke luar negeri sebagai berikut :

1. Surat ijin melaksanakan kegiatan program Peningkatan Kualitas Publikasi Internasional

(PKPI)/Sandwich like dari Direktur Program/Dekan Sekolah Pascasarjana (asli);

2. LoA terbaru dari Perguruan Tinggi tujuan yang mencantumkan rencana biaya yang akan

dibebankan oleh Kemenristekdikti;

3. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir, rangkap 4);

4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (rangkap 4);

5. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang putih (6 lembar).

- untuk pria memakai dasi, terlihat telinga kanan dan kiri

- untuk wanita berbusana resmi

- foto tidak boleh dipindai (scan)

6. Rencana keberangkatan (tanggal keberangkatan, mulai s.d. selesai);

Lampiran 1

Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi wawancara

No NIDN Nama Pascasarjana PT Tujuan Negara TujuanDurasi

kegiatan

1 0408077602 ANNA YULIANA Institut Teknologi Bandung University of La Réunion France 3 bulan

2 0003128702 BUDI HERYADI Institut Teknologi Bandung Nanyang Technological University Singapore 3 bulan

3 0405108602 DADANG AMIR HAMZAH Institut Teknologi Bandung University of Aveiro Portugal 3 bulan

4 0018067901 HENDRA SANDHI FIRMANSYAH Institut Teknologi Bandung NORTHERN ILLINOIS UNIVERSITY United States 3 bulan

5 0020107606 YUDI MAHATMA Institut Teknologi Bandung Leeds University British 4 bulan

6 0723057201 ADRI GABRIEL SOOAI Institut Teknologi Sepuluh Nopember Osaka City University Japan 3 bulan

7 0721077001 ARYO NUGROHO Institut Teknologi Sepuluh Nopember Tokyo University of Technology Japan 3 bulan

8 0704128501 BERLIAN AL KINDHI Institut Teknologi Sepuluh NopemberUniversity of Medical Center

GroningenNetherlands 4 bulan

9 0018037806 HAIRUL HUDA Institut Teknologi Sepuluh NopemberNational Cheng Kung University,

NCKUTaiwan 4 bulan

10 0004127803 NURHAYATI Institut Teknologi Sepuluh Nopember Kumamoto University Japan 3 bulan

11 0015018103 NURUL ZAINAL FANANI Institut Teknologi Sepuluh Nopember Széchenyi István University Hungary 3 bulan

12 0020088001 RIMA TRI WAHYUNINGRUM Institut Teknologi Sepuluh NopemberUniversity Medical Center

GroningenNetherlands 4 bulan

13 0017076807 ROSMALIATI Institut Teknologi Sepuluh Nopember Cal Poly State University United States 4 bulan

14 1117068001 SYAHFRIZAL TAHCFULLOH Institut Teknologi Sepuluh NopemberGraz University of Technology (TU

Graz)Austria 3 bulan

15 0026067903 UMI LAILI YUHANA Institut Teknologi Sepuluh NopemberSzechenyi Istvan University, Gyor,

HungaryHungary 4 bulan

16 0013127402 WIBAWATI Institut Teknologi Sepuluh Nopember National Chiao Tung University Taiwan 3 bulan

17 0016077411 YULIANI SETIA DEWI Institut Teknologi Sepuluh Nopember University of Western Australia Australia 3 bulan

18 0023067302 DEVI SULISTYO KALANJATI Universitas Airlangga Linnaeus University Sweden 3 bulan

19 0009028304 VALENTINA YURINA Universitas Brawijaya Shinshu University Japan 4 bulan

20 0018048203 ARIS ISMANTO Universitas Diponegoro Delft University of Technology Netherlands 3 bulan

Page 1 of 3

No NIDN Nama Pascasarjana PT Tujuan Negara TujuanDurasi

kegiatan

21 0530079101 ANI HAIRANI Universitas Gadjah Mada Kyoto University Japan 3 bulan

22 0703108703CIKRA IKHDA NUR HAMIDAH

SAFITRIUniversitas Gadjah Mada Leiden University Netherlands 3 bulan

23 1016128701 DEDI MARDIANSYAH Universitas Gadjah MadaPohang University of Science and

TechnologySouth Korea 4 bulan

24 0015048203 FIFTEEN APRILA FAJRIN Universitas Gadjah Mada Hoshi University Japan 3 bulan

25 0005027804 NIKEN WIDYA PALUPI Universitas Gadjah Mada University of Melbourne Australia 3 bulan

26 0015028201 PRIHATI SIH NUGRAHENI Universitas Gadjah Mada University of New South Wales Australia 3 bulan

27 0004118403 RENTA VULKANITA HASAN Universitas Gadjah Mada Leiden University Netherlands 3 bulan

28 0620128101 RETNO WAHYUNINGRUM Universitas Gadjah Mada Leiden University Netherlands 3 bulan

29 0023118203 SIFRIYANI Universitas Gadjah Mada Lancaster University United Kingdom 3 bulan

30 0011016901 ANTONIUS ALI WUTUN Universitas Hasanuddin Flinders University Australia 4 bulan

31 0016127304 ASMITA AHMAD Universitas Hasanuddin Lleida University Spain 3 bulan

32 0905017403 NIRWANTO MARUF Universitas Hasanuddin Australian National University Australia 3 bulan

33 0309047601 ARIAN DHINI Universitas Indonesia University of Iowa United States 3 bulan

34 0010017508 DWI ARIAWAN Universitas Indonesia Kagoshima University Japan 4 bulan

35 0027048902 VAN BASTEN Universitas Indonesia University of Washington United States 4 bulan

36 0920078501 PALDY Universitas Negeri Jakarta University of Exeter United Kingdom 3 bulan

37 0007027803 WISMA YUNITA Universitas Negeri Jakarta Leeds Beckett University United Kingdom 4 bulan

38 0910108504 NINA ARIANI Universitas Negeri Makassar Auckland University New Zealand 4 bulan

39 0925088502 NUNUNG ANUGRAWATI Universitas Negeri Makassar Northern Illinois University United States 3 bulan

40 0922018503 RINA ASRINI BAKRI Universitas Negeri Makassar The University Queensland Australia 4 bulan

41 0915068001 RONI LA\'BIRAN Universitas Negeri Makassar Nothern Illinois University United States 4 bulan

42 0907027602 SALASIAH A Universitas Negeri Makassar Auckland Univ Technology New Zealand 3 bulan

43 0923088201 UMMI KHAERATI SYAM Universitas Negeri Makassar Northen Illinois University United States 3 bulan

Page 2 of 3

No NIDN Nama Pascasarjana PT Tujuan Negara TujuanDurasi

kegiatan

44 0917088403 YIZREL NANI SALLATA Universitas Negeri Makassar Nothern Illinois University United States 4 bulan

45 0002048301 I G A LOKITA PURNAMIKA UTAMI Universitas Negeri Malang Griffith University Australia 3 bulan

46 0708068203 MUHAMMAD YUNUS Universitas Negeri Malang Charles Darwin University Australia 3 bulan

47 0019048101 NI LUH PUTU EKA SULISTIA DEWI Universitas Negeri Malang Windesheim University Netherlands 3 bulan

48 0926088701 RAMLI Universitas Negeri Malang Ohio State University United States 4 bulan

49 0904058002 A HUSNIATI Universitas Negeri Surabaya Flinders University Australia 3 bulan

50 0707037801 NUR FAUZIYAH Universitas Negeri Surabaya Flinders University Australia 3 bulan

51 0406038402 EUIS NURSAADAH Universitas Pendidikan Indonesia National Taiwan Normal University Taiwan 3 bulan

52 0024088304 IKA MUSTIKA SARI Universitas Pendidikan Indonesia Illinois State University United States 4 bulan

53 0404048504 RIF\'AT SHAFWATUL ANAM Universitas Pendidikan Indonesia National Taiwan Normal University Taiwan 3 bulan

54 0812058101ANAK AGUNG AYU DIAN

ANDRIYANIUniversitas Sebelas Maret

Shizuoka university of art and

culturalJapan 4 bulan

Page 3 of 3

Lampiran 2

Daftar nama mahasiswa yang harus melengkapi persyaratan tambahan

No NIDN Nama Pascasarjana Negara Tujuan PT TujuanWaktu

KegiatanHarus dilengkapi

1 0705037902 MARIS KURNIAWATI Universitas Airlangga Netherlands University of Groningen 3 bulan

LoA yang ditunjukkan masih dalam bentuk surat informal yang

ditandatangani saat Seminar di Indonesia. Ybs perlu

mengirimkan surat LoA yang resmi dari calon

supervisor/mentor di University of Groningen

2 0618118601AHMAD HASYIM ASARI

TAUFIQURROH

Universitas Islam Sultan

AgungChina

Tsinghua University Law

School4 bulan LoA formal dari Perguruan Tinggi tujuan

3 0518117301 APRIANI SOEPARDI Universitas Brawijaya Sweden Linkoping University 3 bulan

Bench fee terlalu tinggi (USD 3000 selama program atau USD

1000 per bulan), hampir mendekati Tuition Fee . Ybs diminta

untuk berdiskusi kembali agar Bench fee 30% dari tuition fee

(sesuai panduan PKPI)

4 0421039101 SLAMET ARIFINUniversitas Pendidikan

IndonesiaAustralia

The University of

Queensland4 bulan

Skor TOEFL terbaru dan besaran Benchfee yang tercantum

dalam LoA

Lampiran 3

Daftar nama mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus seleksi wawancara

No NIDN Nama PT Asal Pascasarjana PT Tujuan Negara Tujuan

1 0122057502 MUHAMMAD NIZAR Universitas Serambi Mekkah Universitas Sumatera Utara Swinburne University of Technology Australia

2 0915057303 ADRIANUS S. GIRIKALLO Akademi Maritim Indonesia AIPI Universitas Hasanuddin Central Queesland university (CQU) Australia

3 0730068701 MOH. AWALUDIN ADAM Akademi Perikanan Ibrahimy Universitas Brawijaya Ehime University Japan

4 0018097705 GRACE MONINGKEY Universitas Negeri Manado Universitas Brawijaya Wako University Japan

5 0030078102 DARMAWAN Universitas Tadulako Universitas Pendidikan Indonesia Cukurova University Turkey

6 0931058204 MUHAMMAD HASBY Universitas Cokroaminoto Palopo Universitas Negeri Makassar Northern Illinois University United States

7 0910048402 NURDEVI BTE ABDUL Universitas Muhammadiyah Makassar Universitas Negeri Makassar Northern Illinois University United States

8 0905038302 VIKTOR SIUMARLATA Universitas Kristen Indonesia Toraja Universitas Negeri Makassar Nothern Illinois University United States

9 0416068003 AGUS SULAEMAN Universitas Muhammadiyah Tangerang Universitas Negeri Jakarta University of Exteter Doctoral Colage British

10 0310098201 SEIPAH KARDIPAHSekolah Tinggi Ilmu Ekonomi

Muhammadiyah JakartaUniversitas Negeri Jakarta University of North Texas United States

11 0323106507 ASIH RETNO DEWANTI Universitas Trisakti Universitas Negeri Jakarta University of North Texas United States

12 0016047603 APRILINA PURBASARI Universitas Diponegoro Institut Teknologi Bandung University of Melbourne Australia

13 0029117107 MARTHEN PALOBORAN Universitas Negeri MakassarInstitut Teknologi Sepuluh

Nopemberehime university Japan

14 0120118601 DAFIT ARIYANTO Universitas Asahan Institut Pertanian Bogor Kagawa Japan

15 0007106502 RUSMAN SINAGA Politeknik Negeri Kupang Institut Pertanian Bogor Monash University Australia

16 0007097405 ICA RIKA CANDRANINGRAT Universitas Udayana Universitas Brawijaya Wako University Japan

Page 1 of 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………….. NIP : ………………………………………………………………………………….. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………….. Jabatan/Golongan : ………………………………………………………………………………….. Instansi : ………………………………………………………………………………….. Alamat kantor : ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….. Alamat rumah : …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Alamat keluarga : ………………………………………………………………………………….. Bahasa asing yang dikuasai : ………………………………………………………………………………….. Riwayat pendidikan : …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………….…. Negara yang dituju : ………………………………………………………………………………….. Keperluan keluar negeri : ………………………………………………………………………………….. Lama di luar negeri : ………………………………………………………………………………….. Negara yang pernah dikunjungi : …………………………………………………………………………………..

…………………, ….…………………. 2017

Yang bersangkutan,

( _________________________ )

SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di

luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi

kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan

Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan

menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / Pelajar maupun sebagai

anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila

dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan

hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan

bersenjata.

Jakarta, ........................................ 2017

Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

…………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………. NIP/NIK : ……………………………………………………………………………. NIDN : ……………………………………………………………………………. No. KTP : ……………………………………………………………………………. No. Telp : ……………………………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………. Perguruan Tinggi Asal : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang

menerima beasiswa dari pihak lain selain Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti, Kementerian

Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, Republik Indonesia.

Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double

funding) maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat

saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

……………………….., ……………………….. 7

Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

………………………..

PERMOHONAN GUARANTEE LETTER

Jenis Beasiswa* : 1. BPP-LN untuk Dosen tetap

2. BPP-LN untuk Calon Dosen

3. BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap

4. PKPI (sandwich-like)

5. Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

PT Asal : ……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

Jenjang* : 1. Master (S2)

2. PhD (S3)

Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Admission Fee** (jika ada) : ……………………………………………………………………………………………..

Tuition Fee** (per semester) : ……………………………………………………………………………………………..

Consumable Fee/Biaya Lab**

(khusus PKPI)

: ……………………………………………………………………………………………..

* Pilih salah satu

** Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut

PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN

Jenis Beasiswa* : 1. BPP-LN untuk Dosen tetap

2. BPP-LN untuk Calon Dosen

3. BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap

4. PKPI (sandwich-like)

5. Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

PT Asal : ……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

Jenjang* : 1. Master (S2)

2. PhD (S3)

Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi : ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEBERANGKATAN

Tanggal Keberangkatan : …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal keberangkatan : ……………………………………………………………………………………………..

Kota yang dituju di luar negeri : ……………………………………………………………………………………………..

Negara tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

Pemohon,

…………………………………….

* Pilih salah satu

PERMOHONAN TIKET KEPULANGAN

Jenis Beasiswa* : 1. BPP-LN untuk Dosen tetap

2. BPP-LN untuk Calon Dosen

3. BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan tetap

4. PKPI (sandwich-like)

5. Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

PT Asal : ……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

Jenjang* : 1. Master (S2)

2. PhD (S3)

Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi : ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEPULANGAN

Tanggal Kepulangan : …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal kepulangan : ……………………………………………………………………………………………..

Kota tujuan di dalam negeri : ……………………………………………………………………………………………..

Pemohon,

…………………………………….

* Pilih salah satu