KELAINAN PADA PAYUDARA

A. KELAINAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Bila payudara perempuan dewasa tidak berkembang kemungkinan penyebabnya dapat meliputi agenesis ovarium, kelainan hormonal atau sekedar karena akil baligh yang terlambat. Kebalikannya hipertrofi payudara dewasa atau makromastia jarang disebabkan oleh kelainan hormonal melainkan lebih karena obesitas.1. Hipoplasia Hypoplasia atau sering juga disebut breast hypomastia, merupakan kondisi dimana satu atau kedua payudara tidak pernah dewasa atau bertumbuh kembang tidak sebagaimana mestinya. Hypomastia sendiri dapat terjadi karena beberapa sebab, yang sebagian belum dapat dipastikan.Penderita hipoplasia akan memiliki payudara yang tidak akan berubah menjadi payudara wanita dewasa. Proses yang normal terjadi tidak muncul saat seorang gadis memasuki masa pubertas, sehingga bentuk dadanya tetap seperti anak-anak.Hipomastia jika terjadi pada kedua payudara, dapat berpengaruh pada kemampuan fungsinya sebagai satu organ seksual.Hipomastia pada sebagian wanita juga berpengaruh terhadap kemampuan menyusui. Namun banyak juga wanita, meski dengan payudara yang tidak pernah dewasa dengan fungsi kelenjar susu yang terbatas tetap mampu menyusui secara normal.Penyebab Hipoplasia dapat terjadi sebagai akibat kondisi kurangnya jumlah hormon dalan tubuh seorang gadis. Jika diketahui saat awal pertumbuhan payudara, terapi hormon dapat menjadi solusi, dan diharapkan payudara akan terpacu untuk cepat berkembang menjadi payudara dewasa.Hipomastia juga dapat terjadi karena berbagai ketidaknormalan tubuh, yang mengarah pada terjadinya ketidakmampuan tubuh mendewasakan payudara. Hipomastia juga dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan jaringan karena trauma atau luka, sehingga merusak bintil bakal payudara. Struktur payudara sangat rapuh saat masih gadis, sehingga payudara gadis harus dijaga agar tidak terjadi kerusakan. Penyebab lain masih belum jelas, dimana sebagian pasien tidak menunjukkan penyebab khusus mengapa payudara mereka tidak pernah tumbuh dengan normal.

Gambar 3. Hypoplasia MammaePenangananTerapi hormon dapat diberikan namun harus dibawah pengawasan dokter ahli untuk menekan sekecil mungkin munculnya efek samping, khususnya pada pasien usia muda. Tetapi banyak juga wanita dengan kondisi hipoplasia ini memilih untuk memasang implant payudara untuk mendapatkan bentuk payudara normal.

2. Ginekomastia Ginekomastia adalah pembengkakan pada jaringan payudara pada laki-laki, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan hormon estrogen dan testosteron. Ginekomastia adalah pengembangan kelenjar susu abnormal besar pada laki-laki yang mengakibatkan pembesaran payudara. Laki-laki dan anak laki-laki dengan ginekomastia kadang-kadang mengalami nyeri di dada mereka dan mungkin merasa malu.

Gambar 4. GinekomastiaGejala Jaringan kelenjar payudara membengkak Payudara sakit

TatalaksanaGinekomastia bisa hilang dengan sendirinya. Ginekomastia juga dapat diobati dengan obat yang membantu menyeimbangkan kadar hormon. Dalam beberapa kasus, pembedahan untuk mengangkat jaringan payudara juga dapat menjadi pilihan.

3. Amastia / Breast aplasiaAmastia adalah keadaan dimana tidak terdapat kelenjar payudara. Breast aplasia atau amastia, merupakan kondisi dimana jaringan payudara, areola dan puting payudara tidak ada pada tubuh seorang wanita. Amastia jarang terjadi, dan muncul sebagai sifat bawaan lahir atau congenital.Pada pertumbuhan normal, payudara dan puting akan muncul pada tempatnya. Namun pada penderita amastia, dada akan terlihat halus mulus, dimana puting dan areola sebagai petunjuk letak payudaranya tidak ada sejak lahir. Amastia muncul dalam dua kondisi : Unilateral amastia, Adalah kondisi dimana payudara hanya tumbuh di satu sisi, yang sering dikaitkan dengan tidak tumbuhnya otot pektoral yang seharusnya tumbuh di depan dada. Bilateral amastia Adalah kondisi dimana kedua payudara tidak tumbuh , biasanya dikatakan sebagai kecacatan lahir (multiple congenital anomalies) yang biasanya juga akan terkait bagian tubuh yang lain

Gambar 5. Amastia Wanita dengan amastia dapat memperbaiki penampilan payudara dengan operasi pembesaran payudara (augmentation mammoplasty)

4. Athelia Athelia adalah keadaan dimana tidak adanya puting payudara.

5. Mammae aksesoris Adalah terdapatnya lebih dari dua payudara atau papila mamma tanpa jaringan payudara yang terlentak di garis susu mulai dari aksila sampai regio inguinal (Polythelia /supernumerary nipples)Hampir semua manusia memiliki dua puting pada tubuhnya, terletak hampir di tengah-tengah payudaranya dan dikelilingi oleh area sensitif yang berwarna yang bernama areola. Janin manusia mengalami perkembangan beberapa puting disepanjang garis-garis susu (milk lines) yang dimulai dariaxilla (ketiak) turun sepanjang otot perut terus sampai kedua selangkangan kiri dan kanan. Puting-puting ini akan menghilang sebelum kelahiran, namun ada juga kemungkinan tidak menghilang. Jika hal ini terjadi maka disebut supernumerary nipples atau polythelia, biasanya kosong tidak ada kelenjar susunya, kalaupun ada kemungkinannya sangat kecil.

Gambar 6. Polythelia6. Mammae Aberan Merupakan kelainan dimana jaringan payudara berkembang tidak pada tempatnya, daerah berkembangnya jaringan payudara sampai ke ketiak (axilla), sehingga pasien sering mengeluh sakit pada daerah ini.Terdapat payudara atau papillae mamma yang lebih dari dua. Letaknya pada garis susu dari axilla sampai ke inguinal tapi kebanyakan di axilla. Menurut Haagensen mammae aberan ditemukan 2 kali lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki.Anomalis tersebut ada hubungannya dengan keturunan.Ada 3 unsur terdapat pada mamma aberan tersebut : Parenkim kelenjar mammae Areola Papilla mammae

Gambar 7. Mamma Aberant

Kadang-kadang ketiga unsur tersebut ditemukan secara histopatologik, tapi kadang-kadang hanya satu unsur saja. Pada anomali tersebut bisa ditemukan segala penyakit yang bisa menghinggapi payudara, misalnya karsinoma mamma, dsb. Juga bila waktu mens dimana payudara normal suka mengeras, dia ikut mengeras dan pada waktu laktasi terdapat pengeluaran air susu juga. Bila anomali tersebut mengganggu atau adanya kekhawatiran bila terjadi karsinoma tidak mudah diketahui, maka dapat dilakukan extirpasi. Operasi tersebut harus dilakukan dengan tenang dan sebaliknya dengan narkosa agar yang dianggap benar-benar jaringan kelenjar payudara yang dimaksud, bukan jaringan lemak subkutan.

B. INFEKSI PAYUDARA1. Mastitis Infeksi Payudara (Mastitis) adalah suatu infeksi pada jaringan payudara. Pada infeksi yang berat atau tidak diobati, bisa terbentuk abses payudara (penimbunan nanah di dalam payudara). Infeksi payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang banyak ditemukan pada kulit yang normal (Staphylococcus aureus). Bakteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit (biasanya pada puting susu).Mastitis biasanya terjadi pada wanita yang menyusui dan paling sering terjadi dalam waktu 1-3 bulan setelah melahirkan. Sekitar 1-3% wanita menyusui mengalami mastitis pada beberapa minggu pertama setelah melahirkan.Pada wanita pasca menopause, infeksi payudara berhubungan dengan peradangan menahun dari saluran air susu yang terletak di bawah puting susu. Perubahan hormonal di dalam tubuh wanita menyebabkan penyumbatan saluran air susu oleh sel-sel kulit yang mati. Saluran yang tersumbat ini menyebabkan payudara lebih mudah mengalami infeksi.Ada tiga jenis mastitis yaitu mastitis periductal, mastitis pueperalis, dan mastitis supurativa. Ketiga jenis mastitis ini muncul akibat penyebab yang berbeda dan muncul dalam kondisi yang juga berbeda.

a. Mastitis periductal Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang menopause, penyebab utamanya tidak jelas diketahui. Keadaan ini dikenal juga dengan sebutan mamary duct ectasia, yang berarti pelebaran saluran karena adanya penyumbatan pada saluran di payudara. Pada wanita usia 45 tahun ke atas atau pada usia memasuki menopause, beberapa pemicu reaksi peradangan ialah perubahan hormonal dan aktivitas menyusui di masa lalu. Faktor penyebab penyumbatan yang utama ialah jaringan yang mati dan air susu itu sendiri. Tumpukan jaringan mati dan air susu di saluran payudara ini menyebabkan buntunya saluran dan pada akhirnya malah melebarkan saluran di belakangnya, yang biasanya terletak di belakang puting payudara. Hasil akhirnya ialah reaksi peradangan yang disebut mastitis periductal.

b. Mastitis pueperalis Mastitis pueperalis atau disebut juga lactational mastitis, jenis ini banyak diidap wanita hamil atau menyusui. Sekitar 90 % penyebab utama mastitis jenis ini ialah akibat kuman yang menginfeksi payudara ibu. Hal ini dikarenakan air susu merupakan media yang subur bagi pengembangbiakan berbagai jenis kuman. Jenis kuman yang paling umum ditemui pada mastitis jenis ini ialah Staphylococcus aureus, yang bisa ditransmisi ke puting ibu melalui kontak langsung. Ibu yang sedang menyusui, bisa mendapatkan kuman ini dari kontak dengan mulut bayi, tapi bisa juga dilakukan penularan sebaliknya.

c. Mastitis supurativaMastitis jenis ini ialah yang paling sering ditemui. Mirip dengan jenis sebelumnya, mastitis jenis ini juga disebabkan kuman staphylococcus. Selain itu bisa juga disebabkan oleh jamur, kuman TBC, bahkan sifilis. Infeksi kuman TBC memerlukan penanganan yang ekstra intensif. Bila penanganan tidak tuntas, bukan mustahil langkah mastektomi/ pengangkatan payudara harus dilakukan.Gejala: Nyeri payudara Benjolan pada payudara Pembengkakan salah satu payudara Jaringan payudara membengkak, nyeri bila ditekan, kemerahan dan teraba hangat Nipple discharge (keluar cairan dari puting susu, bisa mengandung nanah) Gatal-gatal Pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang sama dengan payudara yang terkena Demam

Gambar 8. Mastitis Benjolan/penebalan ini berwarna merah, juga terasa panas dan nyeri. Nyeri yang timbul ialah berupa rasa nyut-nyut di daerah payudara, apalagi bila benjolan ini sebagai bisul yang pecah, maka penampilannya jadi mengerikan selain nyeri yang menyertainya. Benjolan yang ada pada mastitis bukan seperti kanker yang bentuknya keras, melainkan berupa penebalan yang berisi cairan. Radang biasanya menyerang salah satu payudara saja, tapi tidak menutup kemungkinan bisa menyebar hingga kedua payudara terinfeksi.Pada beberapa kondisi, mastitis bisa menyebabkan keluarnya cairan dari daerah puting, cairan ini berwarna putih kekuningan serupa nanah. Lain dengan kanker payudara dimana cairan yang keluar dari puting biasanya merah atau kuning kecoklatan seperti noda darah. Terkadang perasaan seperti puting tertarik juga dialami.Pada mastitis yang disebabkan infeksi kuman, terkadang berkembang menjadi suatu abses/ kumpulan nanah dalam rongga baru di jaringan kelenjar payudara. Nanah ini terbentuk dari kumpulan bakteri, jaringan, dan leukosit baik yang mati ataupun yang hidup. Bahayanya, nanah ini bisa menyebar ke bagian tubuh lain hingga menyebabkan rasa meriang/demam tinggi dan menggigil, keringat banyak, turunnya daya tahan tubuh, bahkan hingga menurunnya kesadaran. Diagnosa: Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Jika tidak sedang menyusui, bisa dilakukan mammografi atau biopsi payudara. Bila ditemukan gejala menetesnya cairan dari putting, maka perlu dilakukan pemeriksaan yang disebut duktografi. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukan bahan kontras, dimana akan dilakukan foto di saluran payudara, dengan demikian dapat diketahui adanya sumbatan atau polip pada saluran tersebut. Dalam kasus mastitis periductal, terkadang dilakukan juga langkah biopsi bila disertai massa tumor, minimal untuk menyingkirkan kemungkinan tumor atau kanker.

Tatalaksana: Dilakukan pengompresan hangat pada payudara selama 15-20 menit, 4 kali/hari. Diberikan antibiotik dan untuk mencegah pembengkakan, sebaiknya dilakukan pemijatan dan pemompaan air susu pada payudara yang terkena. Pemberian antibiotik dilakukan sesuai dosis. Dosis dan cara pemberian antibiotik ditentukan berdasarkan berat ringannya infeksi dan berat badan seseorang. Perlu diingat, ibu yang sedang menyusui dan dalam masa pengobatan dianjurkan tidak menyusui bayinya. Bila ternyata ditemukan benjolan tersebut diduga suatu abses, apalagi yang mengandung nanah, maka harus dilakukan operasi berupa insisi dan drainase, yaitu operasi penyayatan dan penyaluran nanah. Perlu diingat bahwa operasi pengeluaran nanah ini harus dilakukan pada waktu yang tepat, yaitu pada saat benjolan tersebut melunak / matang agar mudah dikeluarkan. Langkah operasi diawali dengan pembiusan pasien. Biasanya dilakukan bius lokal saja, tapi bila mastitis disebabkan infeksi kuman, maka dilakukan bius umum pada pasien. Berikutnya, daerah payudara dibersihkan dahulu dengan cairan desinfektan khusus. Setelah itu baru bisa dilakukan penyayatan pada daerah benjolan, pada tahap ini dokter akan mencoba membersihkan radang tersebut secara mekanik debridement. Kemudian dokter akan melakukan drainase yaitu memberikan saluran khusus yang digunakan untuk mengalirkan nanah yang ada. Bila langkah ini selesai dilakukan, maka operasi yang memakan waktu sekitar -1 jam akan ditutup dengan melakukan penjahitan luka secara situasional. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (analgetik) misalnya acetaminophen atau ibuprofen. Kedua obat tersebut aman untuk ibu menyusui dan bayinya. Pencegahan: Menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan Untuk mencegah pembengkakan dan penyumbatan saluran, kosongkan payudara dengan cara memompanya. Gunakan teknik menyusui yang baik dan benar untuk mencegah robekan/luka pada puting susu Menjaga kebersihan puting susu Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui.

Fistel Paraareola Disebabkan karena pada salah satu duktus tersumbat dan melebar karena sekret kental sehingga menyebabkan perangsangan dan peradangan disekitar duktus. Proses ini ditandai dengan keluarnya cairan hemoragik atau serosa dari papila mamma, atau keluarnya bahan kental seperti mentega dari satu duktus. Sering tampak retraksi dibawah puting akibat proses kronik berupa fibrosis. Dapat terbentuk abses yang mengakibatkan fistel, biasanya di pinggir aerola. Kelainan ini sering menjadi kronik dan berulang jika penanganan tidak tepat. Fistel biasanya harus dieksisi (fistulektomi), jika eksisi yang tidak lengkap akan menimbulkan kekambuhan nantinya.

Gambar 9. Fistel Periareola

C. TUMOR JINAK PAYUDARA1. Kelainan Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%).

Gambar 10. Kelainan Fibrokistik

Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri.Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya.Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron.Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi.Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai.Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause.Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti.Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi.Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker.Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak.2. Fibrosis Sesuai dengan asal katanya fibrosis, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus.3. Galaktokel Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus.

Gambar 11. Galaktokel 4. Hiperplasi Epitelial Hiperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara proliferatif) adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. Apabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus.Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular.Berdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. Hiperplasia tipe biasa mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk berkembang menjadi kanker payudara. Resikonya adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu 4 sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara.Hiperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi melalui pembedahan. Apabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan fisik payudara yang rutin dan mammografi setiap setahun sekali. Hal ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang.5. Adenosis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker.Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.6. Papilloma Intraduktal Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak ada gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Kista bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi.

Gambar 12. Papilloma intraduktalPerubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram.Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola.Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna.Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.7. Ektasia Duktus Ektasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut. Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola. 8. Nekrosis Lemak Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker.Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.9. Kista Kista adalah benjolan di payudara yang muncul di akhir siklus haid dan umumnya tidak berbahaya. Setelah masa haid, jenis benjolan ini biasanya menghilang. Kista payudara adalah kantong berisi cairan yang cenderung membesar di akhir siklus haid ketika tubuh menahan lebih banyak cairan. Ukuran kista ada yang kecil dan ada yang besar sampai sebesar telur. Kalau dipijat, kista bisa sedikit berubah bentuk dan sebagian besar bisa bergerak di bawah kulit. Kista juga bisa muncul pada usia 40 tahunan, beberapa tahun sebelum memasuki masa menopause.

Gambar 13. Kista 10. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah benjolan padat yang kecil dan jinak pada payudara yang teridiri dari jaringan kelenjar dan fibrosa. Benjolan ini biasanya ditemukan pada wanita muda, seringkali ditemukan pada remaja putri. Dengan penyebab yang tidak jelas diketahui.

Gambar 14. FibroadenomaGejala: Benjolan mudah digerakkan, batasnya jelas dan bisa dirasakan pada SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).Teraba kenyal karena mengandung kolagen (serat protein yan gkuat yang ditemukan di dalam tulang rawan, urat daging dan kulit).

Diagnosa: Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaa fisik.Benjolan cenderung berbentuk bundar dan memiliki pinggiran yang dapat dibedakan dengan jaringan payudara di sekitarnya, sehingga seringkali teraba seperti ada kelereng di dalam jaringan payudara.Untuk membantu menegakkan diagnosa biasanya dilakukan aspirasi jarum atau biopsi.Tatalaksana: Fibroadenoma seringkali berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya. Pada kasus seperti ini, tumor biasanya tidak diangkat.Jika fibroadenoma terus membesar, maka harus dibuang melalui pembedahan.11. Tumor Filoides Tumor Phylllodes merupakan tipe tumor payudara yang sangat jarang terjadi.Tumor ini dapat bersifat jinak (harmless), namun juga bisa ganas (cancerous). Tipe tumor ini disebut sarcoma karena lebih sering muncul pada jaringan konektif (stroma) dibandingkan jaringan epilithial (saluran dan kantong susu) payudara. Nama phyllodes diambil dari bahasa Yunani phullon yang berarti daun karena pola pertumbuhannnya yang berbentuk seperti daun.Nama lain tumor phyllodes antara lain: phylloides tumor, PT, cystosarcoma phyllodes, cystosarcoma phylloides kadang juga disebut giant fibroadenomas.Gejala:Tumor phyllodesakan dirasakan sebagai satu benjolan yang kenyal, dengan sisi permukaan halus di dalam jaringan payudara anda. Kulit payudara di atas tumor tersebut dapat berwarna kemerahan dan hangat saat disentuh.Tipe tumor ini dapat tumbuh dengan sangat cepat-benjolan dapat tumbuh besar bahkan hanya dalam waktu 2 minggu.Seringkali tumor phyllodes rancu dengan fibroadenoma.Kedua kondisi ini sering saling keliru.Hampir semua wanita yang didiagnosis penyakit ini merupakan wanita yang telah masuk masa premenopausal (hampir menopause).Namun meski sangat jarang, bukan tidak mungkin seorang gadis terkena tumor jenis ini.

Gambar 15. Tumor PhyllodesDiagnosis :Pada hasil mammogram, tumor phylodes akan terlihat batas-batasnya dengan jelas. Baik dengan mammogram maupun USG payudara, keduanya menghasilkan citra yang sangat jelas batas-batas tumornya.Tumor payudara ini tidak ditemui di sekitar jaringan payudara yang mengalami mikrokalsifikasi (penumpukan kalsium dalam payudara membentuk lapisan atau massa yang keras). Sel yang diambil dari needle biopsy dapat diuji di laboratorium. Namun hasilnya sering rancu dengan fibroadenoma.Untuk diagnosis dan hasil yang lebih pasti, dapat dilakukan biopsy dengan mengambil sample jaringan melalui operasi kecil.Pada penelitian yang dilakukan dokter di Italia, membandingkan hasil mammogram, USG dan MRI payudara, diketahui bahwa hasil MRI memberi gambar pencitraan paling akurat dan sangat membantu dokter bedah untuk merencanakan operasi pengangkatan.Stadium Tumor Phyllodes:Hampir semua kasus kanker payudara diklasifikasikan dari stadium 1 sampai 4, namun untuk tumor Phyllodes ini berbeda. Setelah operasi biopsy dilakukan, ahli patologi akan menguji sel sample di laboratorium. Dua karakteristik yang diperhatikan adalah: Kecepatan perkembangbiakan/pembelahan sel Jumlah sel yang bentuknya tidak normal (irregularly shaped cells) dalam jaringan sample. Berdasarkan dua kriteria di atas, maka akan dapat ditentukan, apakah tumor tersebut masuk klasifikasi jinak atau ganas. Hampir semua tumor phylodes masuk kategori jinak.Tingkat Kesembuhan :Tingkat kesembuhan penderita tumor Phyllodes setelah operasi pengangkatan sangat bagus.Jika anda berusia 45 tahun atau lebih ada kemungkinan tumor muncul kembali, meskipun sangat kecil.Untuk pasien yang terdiagnosis dengan tumor ganas, tingkat kesembuhannya sangat bervariasi.Tumor ganas memiliki peluang untuk menjadi kanker, bahkan setelah menjalani operasi. Jika ada sel yang tertinggal, akan menjadi ganas dan menyebar. Tumor ganas berpeluang muncul kembali, meski telah diobati dan dapat menyebar ke paru, tulang, hati, dan dinding dada.Pada beberapa kasus, kelenjar limfe ikut berperan dalam penyebaran sel tumor.Tatalaksana :Operasi pengangkatan tumor merupakan penangangan standar.Tumor tipe ini tidak merespon terapi radiasi, kemoterapi, ataupun hormonal dengan baik. Jika tumor secara relatif kecil dan jinak, biasanya akan diangkat dengan operasilumpectomy.Tumor yang besar akan diangkat dengan operasi mastectomy. Meskipun sangat jarang terjadi, harus tetap mewaspadainya karena faktor kecepatan perkembangbiakan sel tumor yang sangat mengerikan.

D. TUMOR GANAS PAYUDARAKanker payudara merujuk pada pertumbuhan serta perkembangbiakan sel abnormal yang muncul pada jaringan payudara. Satu kelompok sel akan membelah secara cepat dan membentuk benjolan atau masaa jaringan ekstra. Massa ini disebut tumor.Tumor dapat bersifat ganas (malignant, cancerous) atau jinak (benign, non-cancerous). Tumor yang bersifat ganas akan menyusup dan menghancurkan jaringan tubuh yang sehat. Satu kelompok sel dalam sebuah tumor juga dapat pecah dan menyebar ke bagian tubuh lainnya. Sel yang menyebar dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain disebut metastasis. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian wanita berusia 40-55 tahun, serta penyebab terbesar kedua kematian wanita setelah kanker paru.Beruntung, tingkat kematian akibat kanker payudara telah menurun di tahun 2008 dengan dikembangkan dan disosialisasikannya program deteksi awal serta semakin efektifnya penanganan kanker payudara.ETIOLOGIBelum diketahui secara pasti.Pengetahuan terkini tentang ilmu pengetahuan medis menyangkut kanker belum memadai.FAKTOR RESIKOLebih dari 70% dari wanita yang terdiagnosa kanker payudara tidak mempunyai faktor resiko yang dapat terindikasi.Ini berarti bahwa wanita tanpa faktor resiko dapat berakhir dengan kanker payudara.Statistik memperlihatkan bahwa dua dari tiga kasus kanker payudara tampaknya terjadi secara acak atau merupakan peristiwa-peristiwa kebetulan.Faktor risiko terjadinya kanker payudara: 1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara2. Anak perempuan dan saudara perempuan dari wanita dengan kanker payudara \3. Menarke dini (kurang dari 12 tahun) 4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama (>30 tahun) 5. Menopause pada usia lanjut 6. Riwayat penyakit payudara jinak 7. Obesitas setelah menopause 8. Kontrasepsi oral 9. Terapi penggantian hormon estrogen atau progesterone 10. Gaya hidup 11. Status sosial ekonomi tinggi.KLASIFIKASIKanker payudara berdasar sifat serangannya, terbagi menjadi 2 (dua), yaitu : Kanker Payudara InvasifSel kanker merusak saluran dan dinding kelenjar susu serta menyerang lemak dan jaringan konektif payudara di sekitarnya. Kanker dapat bersifat invasif (menyerang) tanpa selalu menyebar (metastatis) ke simpul limfe atau organ lain dalam tubuh. Kanker Payudara Non-InvasifSel kanker terkunci dalam saluran susu dan tidak menyerang lemak dan jaringan konektif payudara di sekitarnya. Ductal carcinoma in situ (DCIS), merupakan bentuk kanker payudara non-invasif yang paling umum terjadi (90%).Lobular carcinoma in situ (LCIS) meski lebih jarang, justru perlu lebih diwaspadai karena merupakan tanda meningkatnya risiko kanker payudara. Jenis Kanker Payudara yang Umum Terjadi 1) Lobular carcinoma in situ (LCIS, lobular neoplasia) Kata in situ merujuk pada kanker yang tidak menyebar dari area dimana kanker mulai muncul. Pada LCIS, pertumbuhan jumlah sel jelas terlihat, berada di dalam kelenjar susu (lobules). Banyak dokter tidak mengklasifikasikan LCIS sebagai kanker payudara dan sering menantang pasien untuk dilakukannya biopsy payudara saat investigasi medis dilakukan.Pasien LCIS dimonitor dengan ketat setiap empat bulan sekali oleh dokter dengan melakukan uji klinis payudara, ditambah mamogarfi setiap tahunnya. Pencegahan lain yang juga mungkin dilakukan adalah dengan memberikan obat seperti tamoxifen atau prophylactic mastectomy (pengangkatan payudara yang dilakukan sebagai usaha preventif).

2) Ductal carcinoma in situ (DCIS) Merupakan tipe kanker payudara non-invasif yang paling umum terjadi. DCIS seringkali terdeteksi pada mammogram sebagai microcalcifications (tumpukan kalsium dalam jumlah kecil). Dengan deteksi dini, rerata tingkat bertahan hidup penderita DCIS mencapai hampir 100%, dengan catatan, kanker tidak menyebar dari saluran susu ke jaringan lemak payudara dan bagian lain dari tubuh. Terdapat beberapa tipe DCIS.Sebagai contoh, ductal comedocarcinoma, yang merujuk pada DCIS dengan necrosis (area dengan sel kanker yang mati atau mengalami degenerasi).

3) Infiltrating lobular carcinoma (ILC) Juga dikenal sebagai invasive lobular carcinoma. ILC mulai terjadi di dalam kelenjar susu (lobules) payudara, tetapi sering menyebar (metastasis) ke bagian tubuh yang lain. ILC terjadi 10% sampai 15% dari seluruh kejadian kanker payudara.

4) Infiltrating ductal carcinoma (IDC)Dikenal sebagai invasive ductal carcinoma. IDC terjadi di dalam saluran susu payudara dan menjebol dinding saluran, menyerang jaringan lemak payudara dan kemungkinan juga terjadi di bagian tubuh yang lain. IDC merupakan tipe kanker payudara yang paling umum terjadi, sekitar 80% dari seluruh diagnosis kanker payudara.Jenis Kanker Payudara yang Jarang Terjadi a) Medullary carcinoma Merupakan satu jenis kanker payudara invasive yang membentuk satu batas yang tidak lazim antara jaringan tumor dan jaringan normal.Medullary carcinoma hanya terjadi sekitar 5% dari seluruh kejadian kanker payudara.b) Mucinous carcinoma Juga disebut colloid carcinoma.Mucinos carcinoma merupakan satu jenis kanker payudara yang jarang terjadi, terbentuk oleh sel kanker yang memproduksi mucus (lendir).Wanita dengan kanker jenis ini memiliki tingkat bertahan hidup cukup baik, dibandingkan dengan wanita dengan jenis kanker invasif yang lebih umum terjadi.c) Tubular carcinoma Merupakan satu tipe khusus dari kanker payudara invasive.Wanita dengan tubular carcinoma biasanya memiliki harapan kesembuhan cukup baik.Jenis kanker ini terjadi sekitar 2% dari keseluruhan diagnosis kanker payudara.d) Inflammatory breast cancer Merupakan kondisi dimana payudara terlihat meradang (merah dan hangat) dengan cekungan dan atau pinggiran yang tebal yang disebabkan oleh sel kanker yang menyumbat pembuluh limfe kulit pembungkus payudara.Meski kanker payudara jenis inflammatoty ini jarang terjadi (sekitar 1%), namun jika terjadi, perkembangannya sangat cepat.e) Pagets disease of the nipple Pagets disease puting payudara muncul dalam bentuk penyakit kulit eksim (eczematous) yang menyerang areola dan puting.Muncul pada payudara wanita yang biasanya juga penderita invasive intraductal carcinoma.Pagets disease muncul sekitar 1% 2% dari seluruh kejadian kanker payudara.Penyakit ini dimulai dengan timbulnya rasa gatal, serta sensasi seperti ditusuk-tusuk dan terbakar di salah satu puting.Pagets disease biasanya bersifat unilateral atau hanya terjadi pada salah satu payudara. Area yang terserang eksim kemudian akan menjadi borok, mengerak, dan pecah-pecah, diikuti keluarnya cairan bercampur darah dari puting. Batas borok (luka) jelas sangat terlihat dengan bentuk tak beraturan. Puting akan tertarik ke dalam atau berubah bentuk.Diagnosis Kondisi yang terjadi sering rancu dengan dermatitis, namun penyakit gatal-gatal (pruritus) yang berkaitan dengan dermatitis biasanya akan sembuh dengan pengobatan topical steroid, sedangkan Pagets disease tidak. Lima puluh persen penderita Pagets disease memiliki massa di payudara yang dapat diraba/dirasakan keberadaannya. Diagnosis dapat diketahui secara pasti dengan melakukan biopsy kulit yang mengandung sel tipikal Paget.Penanganan Puting PayudaraRadikal mastectomy merupakan penanganan bagi penderita Pagets disease puting payudara.Tingkat kesembuhan secara umum baik, jika diketahui secara dini.Diperkirakan 98% penderita bertahan hidup 5 tahun setelah mastektomi dilakukan.f) Phylloides tumor Juga disebut phyllodes, merupakan kanker payudara yang dapat bersifat jinak maupun ganas.Tumor phylloides berkembang di dalam jaringan konektif payudara dan dapat ditangani dengan operasi pengangkatan.Tumor payudara ini sangat jarang terjadi; kurang dari 10 wanita meninggal karena kanker payudara jenis ini setiap tahun di Amerika.

DIAGNOSISTumor (benjolan) pada payudara, terutama jenis yang ganas pada umumnya tidak memiliki gejala di awal dan hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan fisik secara teliti atau skrining menggunakan mammografi.Selama fase premenstruasi, kebanyakan wanita mengalami pembesaran serta benjolan pada payudaranya serta payudara menjadi mengeras.Hal ini dapat mengaburkan pemeriksaan payudara untuk mencari benjolan yang dicurigai.Pemeriksaan sebaiknya diulangi lagi 1 bulan kemudian atau setelah periode menstruasi berikutnya.Anamnesis Mengenai keluhan-keluhan Perjalanan penyakit Keluhan tambahan Faktor-faktor resiko tinggi Tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan.

Gejala KlinisSebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri.Benjolan ganas pada mulanya sama seperti jinak tapi bila membesar, maka benjolan tersebut mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda adanya infiltrasi. Bila menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan dan bila benjolannya besar dan seluruhnya melekat pada kulit dan mengadakan tanda-tanda peradangan pada saluran limfe di kulit, maka tampak kulit tersebut seperti kulit jeruk.

Pemeriksaan Penunjang Mamografi Mamografi (mammography) merupakan metode pencitraan payudara dengan menggunakan sinar X berdosis rendah.Tes yang sesungguhnya disebut mammogram.Terdapat dua tipe mammogram, yaitu : Screening mammogram ditujukan untuk wanita dengan payudara yang tak bermasalah. Mencakup dua pencitraan sinar X untuk masing-masing payudara. Diagnostic mammogram yang dilakukan untuk mengevaluasi ketidaknormalan pada pasien baru ataupun pasien lama yang membutuhkan pemeriksaan lanjutan (sebagai contoh, wanita dengan kanker payudara yang ditangani dengan lumpectomy atau pengangkatan benjolan payudara). Sinar X tambahan dari sudut lain ataupun pencitraan khusus pada area tertentu (yang diduga ada kanker) pun dilakukan.

Gambar 16. Mammografi

Ultrasonografi USG payudara (breast ultrasound) yang juga dikenal dengan sonography atau ultrasonography, sering digunakan untuk mengevaluasi ketidaknormalan payudara yang ditemukan pada hasil mammography screening atau mammography diagnostic atau uji klinis payudara.USG memberi kebebasan orientasi pencitraan payudara hampir dari arah manapun, karena fleksibilitas alat yang digerakkan tangan untuk memeriksa seluruh bagian payudara.USG sangat bagus untuk mencitrakan kista payudara: kantung bulat, berisi cairan, di dalam payudara. USG dengan cepat dapat menemukan kista (selalu non kanker) ataupun pertambahan volume jaringan padat (dense mass) yang biasanya dirujuk dilakukannya biopsy untuk menentukan apakah jaringan tersebut bersifat ganas (cancerous).

Jika hasil pemeriksaan USG dan mammogram keduanya memberikan hasil negative (tidak terlihat tanda adanya kanker), tetapi dokter masih curiga karena adanya massa padat ataupun penebalan payudara, maka seorang pasien akan menjalani proses lanjutan berupa biopsy payudara yang disebut fine needle aspiration biopsy (FNAB) di area yang dicurigai tersebut.Kekurangan USGUSG kurang baik dalam mendeteksi kanker payudara karena : Resolusi spasial yang rendah sehingga tidak mampu menghasilkan gambar detil. Tidak dapat mendeteksi penumpukan kalsium pada tumor payudara. Efektivitasnya sangat bergantung kecakapan dan kerampilan operator. Tidak dapat mendokumentasikan jaringan payudara yang telah diperiksa. Kegagalan hasil (kontras-hitam putih) dapat terjadi.

Magnetic resonance imaging (MRI) scanning Penelitan baru-baru ini telah menunjukan bahwa MRI scanning mungkin adalah suatu alat screening yang bermanfaat untuk kanker payudara pada populasi-populasi tertentu yang berisiko tinggi.Ketika mammograpy konvensional mendeteksi banyak kanker pada suatu stadium awal, beberapa tumor diidentifikasikan oleh MRI yang tidak dideteksi oleh mammography.MRI menjurus pada identifikasi dari 32 tumor, dimana 22 darinya tidak tampak pada mammogram yang berhubungan dengannya. Demikian juga, beberapa tumor yang tampak pada mammograms yang tidak terlihat pada scan MRI. Mammography mendeteksi suatu jumlah total dari 18 tumor, dimana delapan darinya tidak teridentifikasi oleh MRI.Penggunaan rutin dari MRI mempunyai banyak keterbatasan. Dimana MRI memungkinkan deteksi dari beberapa tumor pada wanita-wanita berisiko tinggi, ia juga mendeteksi lebih banyak luka-luka yang tidak bersifat kanker, yang menjurus pada pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut yang lebih banyak dan prosedur-prosedur medis yang tidak perlu.

Imunohistokimia Tes imunohistokimia adalah tes yang dilakukan pada jaringan setelah pembedahan payudara, untuk membantu terapi target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), Ki67, dan Bcl2. Seperti sel payudara normal, beberapa sel kanker payudara juga memiliki reseptor hormon estrogen dan atau progesterone atau tidak memiliki keduanya sama sekali. Kanker payudara yang memiliki reseptor estrogen disebut (ER +) atau memiliki reseptor progesterone (PR +), cenderung memiliki prognosis yang lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal.Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan yang disebut HER2/neu. Penderita kanker HER2 + memiliki gen HER2/neu diekspresikan secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki status ER (-), PR (-) dan HER2/neu (-) yang disebut sebagai tripel negative, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.

Biopsi Biopsi payudara (breast biopsy) merupakan tindakan untuk mengambil contoh jaringan payudara dan dilihat di bawah lensa mikroskop untuk mengetahui adanya sel kanker payudara.Tindak biopsy payudara biasanya dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut benjolan payudara yang ditemukan saat pemeriksaan dengan mammogram atau USG payudara.

Gambar 17. Biopsi

Terdapat beberapa cara untuk melakukan biopsi payudara: a. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB): menggunakan jarum kecil yang dimasukkan melalui kulit payudara dan dari ujung jarum tersebut, contoh jaringan diambil untukkemudian diperiksa. FNAB biasanya digunakan untuk mengambil contoh jaringan benjolan yang padat atau berisi cairan (kista). Jika benar kista, maka akan kempis setelah semua cairan diambil. Jika tidak ada cairan, tipe biopsy lain akan dilakukan. b. Core needle biopsy: menggunakan jarum yang lebih besar dengan bentuk ujung yang khusus. Jarum dimasukkan, menembus kulit sampai ke benjolan, dan contoh jaringan diambil seukuran ujung pensil. Biopsi jenis ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan unit penyedot yang secara perlahan akan mengambil contoh jaringan yang lebih besar. c. Biopsi terbuka (Open biopsy): biopsy terbuka dengan mengiris kulit dan mengambil sebagian atau seluruh benjolan. Jika dokter tidak dapat merasakan adanya benjolan, jarum atau kabel khusus akan dimasukkan ke area yang dicurigai saat pemeriksaan mammogram sebelum pembedahan dilakukan. Gambar jarum atau kabel tersebut akan membantu dokter menentukan area di mana benjolan terjadi dan menentukan sayatan bedah yang harus dilakukan untuk mengambil benjolan tersebut. d. Sentinel Node Biopsi (Stereotactic biopsy): menggunakan sinar X tipe khusus dengan jarum yang sama tipenya dengan core needle biopsy. Teknik ini dapat menemukan benjolan yang tidak dapat dirasakan dengan rabaan, tetapi terlihat saat pemeriksaan dengan mammogram atau USG payudara. Sayatan kecil dibuat di kulit payudara untuk memudahkan jarum masuk ke payudara dengan panduan sinar X.

METASTASISStasiun pertama adalah kelenjar limfe axilla bagi tumor-tumor yang letaknya di lateral, dan kelenjar-kelenjar intermammaria bagi yang letaknya medial dan sentral. Lalu ke supraklavikula dan leher. Selanjutnya metastase jauh (hematogen) ke tulang-tulang (vertebra, pelvis, leher, femur, humerus, tengkorak), atau ke paru-paru, hepar, ginjal. Juga ke payudara sebelahnya, kelenjar supraklavikula kontralateral, aksila kontralateral dan ke kulit dada (satelit-satelit).

Klasifikasi TNM Klasifikasi tumor mamma dibuat menurut TNM: T : Tumor primer ( luasnya ditentukan secara klinis) : Pre-invasiva carcinoma : karsinoma insitu infiltrating intraductal ca dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor. TO : Tidak ada bukti adanya tumor primer TX : Tumor primer tidak dapat di tentukan T1 : Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar T1a. 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar T1b lebih dari 0,5 cm , tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar. T1c lebih dari 1 cm tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar T2 : Tumor >2 cm tapi < 5 cm pada ukuran terbesar T3 : Tumor > 5 cm pada ukuran terbesar Ket : Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang disebut T4b dan T4d bisa terdapat T1, T2 atau T3 tanpa merubah klasifikasi. T4 : Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau kulit pada payudara bersangkutan. Dinding toraks adalah iga, otot-otot interkostal dan m. seratus anterior, tapi tidak termasuk m. pektoralis. T4a. dengan pelekatan pada dinding anterior. T4b. dengan oedema pada payudara infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (termasuk peau dorange = kulit jeruk) atau satelit kulit pada payudara yang bersangkutan. T4c = T4a dan T4b. T4d karsinoma inflamatori N : Kelenjar regioner yang berada di axilla dan infra klavikular NX : Kelenjar tidak dapat ditentukan (misalnya telah diangkat sebelumnya) N0 : Tidak teraba kelenjar aksila homorateral N1 : Kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (movable) N2 : Kelenjar aksila homolateral yang melekat sama lain atau pada jaringan sekitarnya N3 : Kelenjar mamaria interna homolateral

KET : edema pada pada lengan bisa disebabkan obstruksi saluran limfe, kelenjar bisa tidak teraba. Kelenjar supraklavikula sekarang masuk M1 (Lym).

M : Metastase jauh MX : Metastase jauh tidak dapat ditentukan M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : Metastase jauh termasuk kelainan kulit diluar daerah payudara dan kelenjar supraklavikula Untuk M1 dapat ditambah keterangan lokalisasi metastase, misalnya M1 PUL (=di paru-paru) M1 HEP(= di hepar); OSS = tulang ; BRA = otak ; LYM = KGB ; PLE = pleura ; MAR = sumsum tulang SKI = kulit ; EYE = mata ; OTH = lain-lain.

Gambar 18. Stadium Kanker Payudara

TATALAKSANA Pengobatan untuk kanker payudara tergantung pada tipe, ukuran, dan lokasi tumor, dan derajat. Pengobatan untuk kanker payudara yaitu : Pembedahan: Tujuan utama terapi lokal adalah untuk menyingkirkan adanya kanker lokal. Prosedur yang paling sering digunakan untuk penatalaksanaan kanker payudara lokal badalah mansektomi dengan atau tanpa rekonstruksi dan bedah penyelamatan kanker payudara yang dikombinasikan dengan terapi radiasi. Post mastektomi bergantung kepada keadaan kelenjar-kelenjar dan gambaran waktu operasi. Bisa diberi radiasi tambahan, atau kemoterapi.

\

Gambar 18. Tindakan Bedah

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Rekonstruksi Payudara Bagian dari rehabilitasi pascamastektomi yang penting untuk dilakukan.Rekonstruksi payudara merupakan prosedur yang penting karena dapat meningkatkan kualitas hidup pasien, pasien memiliki morbiditas psikologis lebih kecil disbanding dengan mereka yang tidak menjalaninya. Radioterapi Digunakan sebagai terappi adjuvant yang kuratif pada pembedahan BCt, mastektomi simple, mastektomi radikal dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif.Radiasi harus sellau dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu di angkat karena metastasis.Radioterapi dapat diberikan setelah BCT untuk tumor invasif insitu, stadium I, stadium II. Radiasi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dari dalam (brakiterapi). Terapi HormonalBila radiasi tidak memungkinkan (metastase jauh) atau sudah pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif, maka dapat diberikan terapi hormon, (ovarektomi pada wanita premenopause, pemberian estrogen, atau anti estrogen pada wanita post-menopause), atau khemoterapi (Cyclophosphamida atau endoxan, 5 fluorouracyl, methotrexate, dsb.)Tetapi pengobatan hormon dan khemoterapi tersebut mempunyai skema dan pengawasan tertentu (khemoterapi itu toksik, sehingga perlu diawasi Keadaan Umum, Hemoglobin, Leukosit, trombosit, dsb). Kemoterapi Kemoterapi adalah pemberian obat untuk membunuh sel-sel kanker, diberikan dalam bentuk infus atau dalam bentuk oral (tablet).Kemoterapi biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi agar lebih banyak sel kanker yang dapat dibunuh melalui berbagai jalur yang berbeda.Kombinasi kemoterapi bisa berbeda-beda dari satu pasien ke pasien lainnya, tergantung pada kanker payudara yang diderita. Umumnya terapi agresif (kombinasi lebih dari 2 macam modalitas, antara lain: radiasi, kemoterapi, hormonal, target terapi, monoklonal antibodi, dsb) dapat diberikan pada pasien yang kondisi dan keadaan umumnya baik dengan tujuan untuk menghilangkan tumor dengan cepat.

Kemoterapi diberikan untuk menyingkirkan penyebaran penyakit mikrometastatik.Kemoterapi digunakan setelah mastektomi.Pada beberapa kasus, kemoterapi diberikan dalam beberapa siklus, dan siklus kemoterapi final diberikan setelah radiasi. Kemoterapi tidak hanya diberikan sebagai single drug regiment tetapi multiple drug regiment. Program kemoterapi untuk kanker payudara menggabungkan beberapa preparat untuk meningkatkan penghancuran sel tumor dan untuk meminimalkan resistensi medikal.Preparat kemoterapi yang sering digunakan adalah cytoxan (C), methotrexate (M), flourouracil (F), dan adryamicyn (A).

1