SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

Octovianus RambaKepala PT. Askes (Persero) Cab. Pontianak

Unit KerjaPT. Askes (Persero) Cab. PontianakJl. Sultan Abdurrahman No. 135Pontianak, Kal-Bar - 78010PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Agenda

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

I

Pelaksanaan SJSNPelaksanaan SJSN

28/04/23

Peran & Fungsi

Kementerian Kesehatan antara lain

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Penanganan Program Public Health & Goods

Regulasi (stdrisasi) Kualitas Yankes, Obat,

AlkesRegulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan, dan Co-sharing

Penanganan Kes DTPK, dll

Mekanism

e Kontrol - Monitor

Kend

ali k

ualit

as Y

anke

s

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n

Pen

anga

nan k

eluha

n

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Sistem Rujukan Peningkatan danperluasan

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

10

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012

tentang Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

PT. Askes (Persero)

PESERTA JAMINAN KESEHATAN Penerima Bantuan

Iuran (PBI)

Bukan Penerima

Bantuan Iuran (Bukan PBI)

Fakir Miskin

Orang tidak

Mampu

Pekerja Penerima Upah & anggota

keluarganya

Bukan Pekerja & anggota

keluarganya

Pekerja Bukan

Penerima Upah & anggota

keluarganya

a. PNSb. Anggota TNIc. Anggota Polrid. Pejabat negarae. Pegawai Pemerintah Non PNSf. Pegawai Swastag. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd huruf f yang menerima upahTermasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandirib. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

a. Investorb. Pemberi Kerjac. Penerima Pensiun* d. Veterane. Perintis Kemerdekaanf. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sd huruf e yang mampu membayar iuran

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PHK dan Cacat Total Tetap

PT. Askes (Persero)

IURAN

III

PT. Askes (Persero)

Iuran

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

PT. Askes (Persero)

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

Naik kelas Perawatan

Pasal 24•Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

Peserta Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Prosedur YankesPasal 29•Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.•Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.•Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

Sistem Rujukan

• Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

• Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan diatur dengan Peraturan Menteri.

Pasal 30•Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang dirawat inap mendapatkan obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.•Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Obat dan BMHP

Pasal 32• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. •Daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditinjau kembali paling lambat 2 (dua) tahun sekali

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHI

Taiwan

Gate KeeperKapitasi

INA CBGs

PembayaranPasal 37•Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.•Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. •Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38•BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap

Pasal 39•BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.•Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

• BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).

• Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan

Pasal 40•Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya.•Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.•BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.•Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.•Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Standar Tarif

Pasal 41•Menteri menetapkan standar tarif pelayanan kesehatan yang menjadi acuan bagi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.•Penetapan standar tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan memperhatikan ketersediaan Fasilitas Kesehatan, indeks harga konsumen, dan indeks kemahalan daerah.

Pasal 42•Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.•Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta •Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS.

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

VI

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Ketersediaan Fasilitas

Kesehatan Menjadi

Tanggung Jawab

Pemerintah Pusat dan

Pemerintah Daerah

PengecualianPasal 33• Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan.•Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

Tak ada FaskesPasal 34•Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.•Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa :

– a. penggantian uang tunai;– b. pengiriman tenaga kesehatan; atau– c. penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.

•Penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.•Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Kendali MutuPasal 43•Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggung jawab untuk:

– penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); – pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan

Kesehatan; – perhitungan standar tarif; dan– monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan

Kesehatan.•Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Menteri berkoordinasi dengan Dewan Jaminan Sosial Nasional.

Pasal 44•Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri.

Penanganan KeluhanPasal 45•Dalam hal Peserta tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan.•Dalam hal Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri.•Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.•Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

V

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

OVERVIEW INA CBG OVERVIEW INA CBG (Perubahan Mind Set dalam Verifikasi)(Perubahan Mind Set dalam Verifikasi)RETROSPECTIVE PAYMENT RETROSPECTIVE PAYMENT PROSPECTIVE PAYMENTPROSPECTIVE PAYMENT

((Fee for serviceFee for service) ) ( (Tarif paket : INA CBGTarif paket : INA CBG))

Tarif INA CBG meliputi :Tarif INA CBG meliputi :a. Tarif Rawat Inap

Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan

b. Tarif Rawat JalanMerupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang, Prosedur/ tindakan, Obat-obatan yg dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya

Yg dapat ditagihkan sendiri diluar Paket diatas meliputi : Yg dapat ditagihkan sendiri diluar Paket diatas meliputi : 3 AMHP (Implat spine/non spine, Stent Arteri, Pompa Khelasi) dalam

Aplikasi INA CBG Kacamata, Alat Bantu Dengar, Alat Bantu Gerak, Obat HOT (Hemofilia,

Onklologi, Thalasemia)

8 Komponen UNU-Casemix Grouper

1. Besar pembayaran ditentukan :a. Diagnosa Primerb. Diagnosa Sekunderc. Komplikasid. Prosedur

2. Proses Klaima. Harus koding oleh ruangan & RMb. Diproses dalam grouping INA-CBG’S

oleh KODER

Koding salah grouping salahGrouping salah klaim salahKlaim salah RS rugi / mark up

c. Tanda tangan dokter & nama terang harus lengkap

d. Diproses dalam software INA-CBG’S.

PENGISIAN HARUS LENGKAP

3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan : Severity level I(Tarif <) Severity Level II (Tarif Sedang) Severity Level III (Tarif paling besar →

disahkan dokter supervisor/Komite Medik/Wadir Pelayanan Medik

4. ODC diklaim Rawat Jalan.5. Persalinan normal → ibu dan bayi ditagihkan

menjadi satu paket, kecuali ibu atau bayinya sakit dapat ditagihkan sendiri-sendiri.

ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

KLASIFIKASIKLASIFIKASIPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDURPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

Aturan Umum Pengkodean Diagnosis dan Prosedur TindakanDiagnosa Utama (Principal Diagnosis)

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS). Penegakan diagnosis berdasarkan aturan “WHO Morbidity Reference Group”

Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit)

Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit.Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan diagnosa penyulit (complication) Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, Asthma Bronchial dllDiagnosa Penyulit adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh; Sepsis, Pneumothorak dll.

Prosedur Utama (Principal Procedure)Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

Prosedur SekunderSeluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman .

Cataract. Insulin-dependent diabetes (E10.3†) and (H28.0*)

Kode salah untuk Cataract. Insulin-dependent diabetes (E10.3†) and (H28.0*)

Epitaxis :

Fever/Febris :

PT. Askes (Persero)

Terima Kasih