kebijakan dan prosedur penyaluran hibah revisi...

SERI PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

PENYALURAN HIBAH

REVISI 2

Jakarta, April 2015

i

Daftar Isi

Daftar Lampiran ............................................................................................................................................. i

Daftar Gambar ............................................................................................................................................... ii

Bab I Pendahuluan ........................................................................................................................................ 1

Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah .................................................................................................... 3

2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan ............................................................................... 3

2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler ........................................................................................................... 3

2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus ........................................................................................................... 5

2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah ................................................... 6

2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai ........................................................................................................... 7

2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES) ............................. 8

2.7. Kebijakan Penetapan Hibah ............................................................................................................... 9

Bab III Prosedur Penyaluran Hibah ............................................................................................................ 10

3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler ................................................................................................ 10

3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) .......................................................... 11

3.3. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH) ................................................................................................ 13

3.4. Pembayaran ...................................................................................................................................... 13

3.6. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah ......................................................................................... 14

Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit ...................................................................................................... 15

4.1. Pemantauan ...................................................................................................................................... 15

4.1.1. Rencana Pemantauan ................................................................................................................ 15

4.1.2. Pelaporan ................................................................................................................................... 15

4.1.3. Kunjungan Lapangan ................................................................................................................ 16

4.2. Evaluasi ............................................................................................................................................ 16

4.3. Audit ................................................................................................................................................ 16

Bab V Penutup ............................................................................................................................................ 17

ii

Daftar Lampiran

Lampiran 1 Format Konsep Proyek Hibah Reguler ………………………………………….. 17

1.A. Surat Pengntar ……………………………………………………………….. 17

1.B. Aplikasi Konsep Proyek …………………………………………………….. 18

Lampiran 2 Format Proposal Hibah Reguler ………………………………………………….. 21

2.A. Surat Pengantar ………………………………………………………………. 21

2.B. Proposal hibah regular ………………………………………………………. 22

2.b.1. Proposal A Anggaran …………………………………………………. 25

2.b.2. Proposal B. Peta Lokasi ………………………………………………. 26

Lampiran 3 Format Proposal Hibah Khusus …………………………………………………….. 27

3.A. Surat Pengantar ……………………………………………………………….. 27

3.B. Proposal Hibah Khusus ……………………………………………………… 28

3.b.1. Proposal A. Anggaran ………………………………………………………. 31

3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi …………………………………………………… 32

Lampiran 4 Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah …………………. 33

Lampiran 5 Format Perjanjian Penerimaan Hibah …………………………………………… 34

Lampiran 6 Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah ………………. 41

Lampiran 7 Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra …………………………………… 42

7.A. Matrik Rencana Kegiatan dan Pemantauan Selama Proyek Berlangsung …… 43

7.B. Matrik Rencana Kerja Terperinci untuk Pelaksanaan Kegiatan dan

Pemantauan di Tahun Pertama ……………………………………………… 44

7.C. Matrik Rencana Pemantauan Kinerja Selama Proyek Berlangsung ………… 45

Lampiran 8 Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah …………………………………. 48

Lampiran 9 Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen (Grant Modification) …… ………. 49

Lampiran 10 Catatan Transaksi Harian …………………………………………………………. 50

Lampiran 11 Laporan Status Anggaran ………………………………………………………... 51

Lampiran 12 Laporan Pengeluaran dan Penerimaan …………………………………………… 52

Lampiran 13 Format Laporan Perkembangan Kegiatan ………………………………………… 53

Lampiran 14 Format Laporan Kegiatan Tahunan ……………………………………………….. 54

Lampiran 15 Format Pemantauan ……………………………………………………………...... 55

Lampiran 16 Laporan Kemajuan Program dan Keuangan ………………………………………. 56

Lampiran 17 Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report) …………………………….. 59

iii

Daftar Gambar

Gambar 1 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler ……………………………… 10

Gambar 2 Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus ………………………………. 11

1

Bab I Pendahuluan

Pada 29 September 2011, Pemerintah Amerika Serikat (USG) dan Pemerintah Indonesia (GoI)

bermitra dengan The Nature Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature –

Indonesia (WWF), yang selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”, menandatangani tiga

perjanjian untuk melaksanakan skema pengalihan utang sebesar US$28.5 juta untuk program

konservasi hutan dibawah Undang-Undang Amerika Serikat mengenai Konservasi Hutan Tropis

(Tropical Forest Conservation Act – TFCA) yang bertujuan untuk mendanai konservasi hutan

tropis di Indonesia, khususnya di Kalimantan. Kesepakatan TFCA ini merupakan kesepakatan

yang kedua dimana selanjutnya akan disebut sebagai “TFCA Kalimantan”.

Dana TFCA Kalimantan yang berasal dari pengalihan utang tersebut disimpan dalam bentuk

dana perwalian dimana pengelolaannya dilakukan oleh Dewan Pengawas (Oversight

Committee), yang terdiri dari perwakilan USG, GoI, TNC, WWF, dan institusi yang ditunjuk

oleh keempat lembaga tersebut sebelumnya, berdasarkan kesepakatan-kesepakatan yang termuat

dalam ketiga perjanjian yang telah ditandatangani oleh Para Pihak. Delapan puluh persen (80%)

dari dana TFCA Kalimantan ini diharapkan untuk mendukung pelaksanaan program tingkat

kabupaten yang terdiri dari Program Karbon Hutan Berau (PKHB) di Kabupaten Berau dan

Program Heart of Borneo (HoB) di Kabupaten Kapuas Hulu, Kabupaten Kutai Barat, dan

Kabupaten Mahakam Ulu (keempat kabupaten ini selanjutnya disebut sebagai Kabupaten

Target). TFCA Kalimantan diharapkan untuk membuat strategi investasi di luar kabupaten

target di wilayah lain di Indonesia dengan menggunakan 20% dari dana yang tersedia.

Program TFCA Kalimantan memiliki empat tujuan utama, yaitu:

Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan

ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai,

konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap

keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal;

Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber

daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi rendah,

dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;

Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi dan

degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti di setiap Kabupaten

Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman hayati; dan

Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan

konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan perkembangan

konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+.

Dokumen Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Hibah (Grant Making Policy and Procedure –

GMPP) merupakan panduan bagi semua pihak di dalam proses penyaluran hibah TFCA

Kalimantan, dan telah mulai digunakan pada Mei 2013 sebagai dasar dalam melaksanakan

2

proses penyaluran hibah siklus pertama yang kemudian direvisi pada tahun 2014 berdasarkan

hasil pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama tersebut. Beberapa penyesuaian dilakukan

untuk mengakomodasi hasil pembelajaran dari proses siklus satu dan dua sehingga diharapkan

pelaksanaan TFCA Kalimantan untuk siklus selanjutnya akan lebih efektif dan efisien. GMPP

revisi 2 ini efektif berlaku untuk pelaksanaan siklus dua, siklus ketiga dan selanjutnya.

Semua dokumen terkait TFCA Kalimantan dapat diunduh di http://www.tfcakalimantan.org

http://www.tfcakalimantan.org/

3

Bab II Kebijakan Penyaluran Dana Hibah

2.1. Kebijakan Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan

Penyaluran dana hibah TFCA Kalimantan mengalami beberapa penyesuaian berdasarkan hasil

pembelajaran dari pelaksanaan siklus pertama. Untuk siklus kedua dan selanjutnya, kebijakan

penyaluran hibah TFCA Kalimantan dibagi ke dalam tiga skema, yaitu :

Penyaluran Hibah Reguler

Penyaluran Hibah Khusus

Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir

Penyaluran Hibah melalui undangan khusus

2.1.1 Penyaluran Hibah Reguler

2.1.1.1. Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah

i. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja di bidang lingkungan, kehutanan,,

atau konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia;

ii. Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat

hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya

hutan; atau

iii. Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus

Perguruan Tinggi Negeri dapat mengajukan konsep proyek.

Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut dalam (i) dan (ii) di atas bersifat nirlaba dan didirikan

sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia atau khusus untuk

lembaga asing, dapat didirikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan negara asing.

Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas

dapat mempertimbangkan usulan yaang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi

tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan

kepada lembaga lokal dan nasional.

Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

2.1.1.2. Persyaratan Umum

Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus memenuhi

persyaratan sebagai berikut:

i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki

anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat

registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan

kementerian/lembaga pemerintah non kementerian bagi lembaga asing nirlaba;

ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga;

iii. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya

selama 3 (tiga) tahun di Indonesia; dan

4

iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para

pemangku kepentingan kunci untuk proyek yang diajukan di dalam proposal. Dukungan

tersebut dapat berbentuk:

a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah

ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau

b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga

puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan

ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk

mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat

permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku

kepentingan kunci.

2.1.1.3 Persyaratan Khusus

Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi persyaratan

sebagai berikut:

i. Salah satu bagian dalam usulan proyek tersebut harus memuat kegiatan yang terkait

dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and capacity)

yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal;

ii. Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider (TAP); dan

iii. Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang

memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja di kawasan

yang diusulkan dalam konsep proyek.

Dalam mengajukan usulan, setiap lembaga sebagaimana tersebut dalam bagian 2.1.1.1

mengajukan usulan proyek sesuai dengan tema sebagaimana ditetapkan dalam setiap siklus dan

diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain, termasuk

masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat. Preferensi diberikan kepada lembaga yang

bermitra dengan lembaga lokal yang berkedudukan di kabupaten target. Khusus bagi lembaga

yang akan bekerja sama dengan masyarakat, lembaga tersebut harus membangun kesepakatan

dan mekanisme kerja sama dengan masyarakat.

Perguruan Tinggi Negeri diperkenankan untuk mengajukan usulan untuk mendapatkan dana

hibah TFCA Kalimantan dalam hal adanya situasi dan kondisi khusus. Dewan Pengawas akan

menetapkan persyaratan bagi situasi dan kondisi khusus tersebut.

2.1.1.4 Anggaran

Anggaran yang diajukan haruslah bersifat wajar dan sesuai dengan pengalaman pengelolaan

keuangan serta memperhatikan panduan keuangan yang ditetapkan oleh TFCA Kalimantan,

yang terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.

Biaya program adalah biaya yang berkaitan langsung dengan pelaksanaan kegiatan (gaji staf

program, biaya pelaksanaan kegiatan lapangan, audit, pemantauan dan evaluasi)

Biaya manajemen adalah biaya pendukung pelaksanaan kegiatan (biaya staf non program,

perlengkapan kantor, peralatan kantor, dan biaya administrasi umum atau operasional kantor

5

berupa listrik, telepon, fotokopi, dan lainnya) dimana yang dapat diajukan adalah maksimal

sebesar 15 % dari total anggaran yang diajukan.

2.1.1.5 Konsep Proyek dan Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA

Kalimantan

Setiap konsep proyek (Lampiran 1) dan proposal (Lampiran 2) yang diusulkan untuk

mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan harus dapat menjelaskan bagaimana proyek

yang akan dilaksanakan, apa output (keluaran) proyek tersebut, dan bagaimana outcome

(dampak) proyek berkontribusi terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana

tersebut dalam Bab I. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menyusun sebuah kerangka berpikir

logis berbasis hasil (Result Based Management Framework) dalam mendukung tercapainya

tujuan TFCA Kalimantan.

2.1.2. Penyaluran Hibah Khusus

Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility) adalah kebijakan yang dibangun untuk

meningkatkan kapasitas LSM dan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) lokal dalam

pelaksanaan program TFCA Kalimantan. Secara khusus, kebijakan ini diharapkan dapat

memberikan kesempatan kepada lembaga lokal berpartisipasi dalam pelaksanaan program TFCA

Kalimantan..

2.1.2.1 Lembaga Yang Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah

i. LSM/KSM yang berkedudukan hukum dan dibentuk oleh masyarakat di salah satu dari

empat kabupaten target, dan bekerja di bidang lingkungan, kehutanan, konservasi, atau

pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; atau

ii. Masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat di salah satu dari empat kabupaten

target yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan.

Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

2.1.2.2 Persyaratan Umum

Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, atau lembaga masyarakat hukum adat atau

kelompok masyarakat yang berlokasi di salah satu dari empat kabupaten target harus memenuhi

persyaratan sebagai berikut:

i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki

anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan;

ii. Memiliki rekening bank dan NPWP atas nama lembaga;

iii. Memiliki pengalaman bekerja di bidang pengelolaan dan konservasi hutan, lingkungan,

atau pembangunan desa di sekitar kawasan hutan; dan

iv. Dalam tahap pengajuan proposal, pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para

pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut dapat

berbentuk:

a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah

ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau

6

b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga

puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan

ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk

mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat

permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku

kepentingan kunci.

2.1.2.3 Jangka Waktu dan Jumlah Pendanaan

Hibah Khusus hanya dapat mendanai usulan proyek dengan jangka waktu paling lama 2

tahun. Anggaran maksimal dari hibah khusus adalah sebesar Rp 500.000.000 per tahun yang

terdiri dari anggaran Biaya Program dan Biaya Manajemen.. Standar biaya yang digunakan

dalam penyaluran hibah khusus adalah standar biaya yang telah ditentukan oleh Administrator

dalam buku pedoman Standar Baku Biaya Maksimum Hibah Khusus (dapat diunduh di

www.tfcakalimantan.org).

Khusus untuk KSM, tenaga profesional dapat dipekerjakan untuk mendampingi KSM tersebut

dalam mengelola proyek yang diusulkan. Biaya-biaya yang terkait dengan tenaga profesional

dibebankan dalam anggaran biaya program yang diusulkan oleh KSM dengan jumlah anggaran

maksimal sebagaimana tersebut di atas.

2.1.2.4 Proposal yang Selaras dengan Tujuan Program TFCA Kalimantan

Proposal (Lampiran 3) yang diusulkan untuk mendapatkan dana hibah dari TFCA Kalimantan

harus dapat menjelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dan hasilnya berkontribusi

terhadap tercapainya tujuan TFCA Kalimantan sebagaimana tersebut dalam Bab I.

2.1.3, Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir

Penyaluran Hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir adalah kebijakan yang

dibangun untuk memberikan pendanaan kepada kelompok masyarakat/KSM dan LSM lokal oleh

Penerima Hibah TFCA Kalimantan, untuk mendukung output Penerima Hibah TFCA

Kalimantan yang melalui proses fasilitasi bersepakat untuk berpartisipasi dalam program TFCA

Kalimantan yang ditunjukkan dengan adanya dokumen kesepakatan berupa perjanjian kerja sama dan . , rencana kerja.

2.2. Lembaga Yang Tidak Memenuhi Syarat Sebagai Penerima Hibah

Lembaga yang tidak dapat menerima dana hibah TFCA Kalimantan adalah:

i. Administrator (dalam hal ini adalah Yayasan Keanekaragaman Hayati atau Yayasan

Kehati);

ii. Penyimpan dana (dalam hal ini adalah Bank HSBC yang bertindak sebagai penyimpan

dana TFCA Kalimantan);

iii. Lembaga pemerintah, atau setiap badan, kementerian atau lembaga pemerintah non

kementerian, selain dari Perguruan Tinggi Negeri yang didirikan dan beroperasi di

Indonesia;


7

iv. The Nature Conservancy (TNC);

v. Yayasan World Wide Fund for Nature – Indonesia (WWF);

vi. Lembaga yang sedang duduk sebagai anggota Dewan Pengawas yang merupakan

Lembaga Anggota yang Ditunjuk, namun hanya selama lembaga tersebut duduk sebagai

anggota Dewan Pengawas;

vii. Setiap orang yang (i) terdapat dalam daftar orang yang terkait kasus hukum; atau (ii)

termasuk dalam, dimiliki oleh, diatur oleh, bertindak untuk atau atas nama dari,

memberikan bantuan, dukungan, sponsor atau jasa dalam bentuk apapun kepada, atau

sebaliknya terkait dengan setiap orang yang dikaitkan pada atau dideskripsikan dalam

daftar orang yang terkait kasus hukum, dan;

viii. Setiap lembaga lainnya yang ditetapkan sebagai lembaga yang tidak berhak menerima

oleh Dewan Pengawas;

Lembaga-lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah pada mekanisme penyaluran

hibah reguler maupun khusus tidak diperkenankan untuk membangun kemitraan dengan

lembaga-lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah, termasuk afiliasinya,

sebagaimana tersebut di atas sepanjang kemitraan tersebut bertujuan untuk mendapatkan dana

hibah TFCA Kalimantan. Jika diketahui adanya pelanggaran atau kelalaian terhadap hal tersebut,

Dewan Pengawas dapat meminta Administrator untuk membatalkan Perjanjian Penerimaan

Hibah.

2.3. Kegiatan Yang Dapat Didanai

TFCA Kalimantan akan memprioritaskan kegiatan terpadu yang sesuai dan memberikan

kontribusi terhadap pencapaian tujuan TFCA Kalimantan, melalui pelaksanaan kegiatan di

bawah ini:

a) Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan

konservasi;

b) Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan

lahan dan ekosistem;

c) Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis, dan manajemen baik

secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi;

d) Pemulihan, perlindungan, dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara

lestari;

e) Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan

pemeliharaan kesehatan; dan

f) Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di sekitar

hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan.

Dewan Pengawas dapat menetapkan kegiatan tematik yang akan menjadi fokus pada setiap

siklus. Kegiatan tematik tersebut diusulkan oleh TNC dan WWF berdasarkan prioritas dan

kebutuhan masing-masing program, baik PKHB dan Program HoB.

2.4. Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai Kegiatan-kegiatan yang tidak dapat didanai oleh TFCA Kalimantan meliputi:

a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk mempengaruhi

pembentukan peraturan perundangan-undangan;

8

b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat

publik, baik secara langsung maupun tidak langsung;

c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu

menimbulkan konflik kepentingan;

d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga

melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan

korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya;

e. Pembelian senjata atau amunisi;

f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, diteruskan

atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah; atau

g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai sebagaimana

tersebut dalam bagian 2.3 di atas.

2.5. Kabupaten Target

Kegiatan TFCA Kalimantan diprioritaskan di 4 (empat) kabupaten target yang meliputi:

Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur)

Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur)

Kabupaten Mahakam Ulu (Provinsi Kalimantan Timur) sebagai akibat dari pemekaran

Kabupaten Kutai Barat berdasarkan UU No. 2 Tahun 2013 tentang Pembentukan

Kabupaten Mahakam Ulu di Provinsi Kalimantan Timur

Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat)

Dalam siklus 3 akan dilaksanakan dukungan bagi program investasi strategis di luar kabupaten

target sesuai dengan dokumen Program Siklus 3 TFCA Kalimantan

2.6. Pengaman Sosial dan Lingkungan (Social and Environmental Safeguards/SES)

Program TFCA Kalimantan mengakui dan menjunjung tinggi prinsip-prinsip dasar untuk

melestarikan keanekaragaman hayati, mendorong pembangunan rendah karbon dan mendukung

kelestarian lingkungan, hak asasi manusia, kesetaraan sosial dan gender, serta tata-kelola

(governance) sumber daya alam yang baik. Berdasarkan prinsip-prinsip tersebut, program

TFCA Kalimantan telah mengembangkan dan mengadopsi pengaman sosial dan lingkungan

khusus untuk pelaksanaan kegiatannya. Pengamanan bertujuan untuk menghindari risiko dan

mengurangi berbagai dampak negatif dalam aspek sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan

kegiatan program TFCA Kalimantan. Pengamanan juga penting untuk meningkatkan manfaat

sosial, ekonomi, dan lingkungan bagi para pemangku kepentingan lokal dan pemegang hak serta

keberlanjutan mereka. Pemohon dana hibah TFCA Kalimantan diwajibkan untuk mematuhi prinsip-prinsip tersebut,

terutama untuk menggunakan dan menerapkan pengaman sosial dan lingkungan yang sesuai

dalam proyek yang diusulkan untuk didanai oleh TFCA Kalimantan. Ketika menyusun konsep

proyek dan proposal, pemohon harus memastikan bahwa proyek yang diusulkan selaras dengan

9

prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan serta menggunakan indikator yang

menunjukkan bahwa prinsip-prinsip pengaman sosial dan lingkungan terintegrasi dengan baik

dalam proyek. Prinsip-prinsip dan langkah-langkah pengaman sosial dan lingkungan yang

berhubungan dengan isu-isu kunci proyek REDD + disusun selaras, antara lain, dengan UN-

REDD, REDD + SES, dan PRISAI, dan juga mempertimbangkan permasalahan mendasar yang

dihadapi oleh organisasi masyarakat madani dalam upaya pelaksanaan proyek secara efektif. Prinsip-prinsip pengamanan sosial dan lingkungan yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1) Memahami dan menghormati hak masyarakat hukum adat dan penduduk lokal terhadap

akses, penggunaan, dan pengelolaan lahan hukum adat atau sumber daya mereka yang

menjadi tumpuan hidupnya;

2) Melindungi dan memberdayakan kelompok-kelompok yang rentan, meningkatkan daya

tahan masyarakat miskin, dan menjamin kesetaraan gender;

3) Menghormati dan menjaga pengetahuan dan praktek-praktek tradisional, dan nilai-nilai

budaya dari masyarakat hukum adat dan penduduk lokal yang berkaitan dengan konservasi

dan kelestarian dari penggunaan sumber daya alam;

4) Memastikan kelestarian dari jasa lingkungan dan ekosistem, menghindari rusaknya

keanekaragaman hayati, dan mendukung pembangunan rendah karbon;

5) Memastikan partisipasi penuh dan aktif dari pemangku kepentingan dan pemangku hak,

termasuk didalamnya Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), dan menguatkan kapasitas

mereka;

6) Mengadopsi dan menerapkan prinsip-prinsip ‘good governance’ atau tata kelola yang baik

dalam pengambilan keputusan dan pengelolaan termasuk, akuntabilitas, keterwakilan,

keterbukaan informasi, prosedur dan mekanisme yang transparan.

Uraian yang lebih rinci terkait dengan pengaman sosial dan lingkungan beserta indikatornya ada

di dalam dokumen Panduan Pengaman Sosial dan Lingkungan Program TFCA Kalimantan.

2.7. Kebijakan Penetapan Hibah

Dewan Pengawas akan menetapkan dan menyetujui pemohon yang dapat menerima dana hibah

berdasarkan penilaian yang dilakukan terhadap proposal yang diajukan dan hasil uji tuntas

terhadap pemohon. Setelah ditetapkan, Administrator akan menyalurkan dana hibah tersebut.

Apabila dana hibah yang diberikan melebihi USD 500,000 (lima ratus ribu dolar Amerika

Serikat), maka setiap anggota tetap Dewan Pengawas, yaitu perwakilan dari Pemerintah

Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF, harus memberikan

persetujuan.

10

Bab III Prosedur Penyaluran Hibah

3.1. Prosedur Penyaluran Hibah Reguler

a) Tata Waktu Prosedur Hibah Reguler

Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan siklus hibah

reguler dengan proses dan tata waktu seperti ditampilkan pada Gambar 1. Namun

demikian, pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut

(memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus

sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.

Gambar 1. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Reguler

b) Pengajuan Konsep Proyek Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan konsep proyek kepada

masyarakat luas melalui berbagai media komunikasi.

Pemohon menyampaikan konsep proyek kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat

puluh lima) hari semenjak pengumuman. Setelah konsep proyek diterima dan diregistrasi oleh

Administrator, konsep proyek akan dinilai berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan

terhadap persyaratan umum (administrasi) dan aspek teknis.

Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan

aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Konsep Proyek. Hasil

penilaian disampaikan kepada kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan.

Bagi konsep proyek yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan

alasan penolakan. c) Pengajuan Proposal

Pemohon dengan konsep proyek yang telah disetujui akan diminta untuk menyusun proposal

sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengawas. Proposal yang diterima akan

diregistrasi dan disampaikan kepada Tim Teknis untuk penilaian sesuai dengan Panduan

Penilaian Proposal.

11

Sesuai dengan hasil penilaian Tim Teknis, Administrator akan melakukan uji tuntas (due

diligence) terhadap aspek hukum, administrasi, dan keuangan pemohon.

Hasil penilaian proposal dan uji tuntas tersebut disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk

pengambilan keputusan akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait

dengan penyesuaian anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan

Pengawas.

Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan

alasan penolakan.

Dalam rangka penyusunan konsep proyek dan proposal, sebuah lembaga khusus yang ditunjuk

oleh Dewan Pengawas akan memberikan pendampingan bagi lembaga yang tersebut dalam

bagian 2.1.1.1 yang berdudukan hukum di empat kabupaten target untuk pengembangan konsep

proyek,, dan pendampingan bagi seluruh lembaga yang lolos kedalam tahap pembangunan

proposal.

3.2. Prosedur Penyaluran Hibah Khusus (Special Grant Facility)

a) Tata Waktu Prosedur Hibah Khusus

Setiap tahun TFCA Kalimantan merencanakan untuk menyelenggarakan hibah khusus,

kecuali Dewan Pengawas memutuskan untuk mengurangi jumlah siklus hibah khusus

untuk setiap tahunnya atau menghentikan mekanisme penyaluran hibah khusus ini.

Proses penyaluran hibah khusus sama dengan proses penyaluran hibah regular, namun

dengan tata waktu yang lebih singkat. Tata waktu proses penyaluran hibah khusus

setiap siklusnya dijadwalkan sebagaimana terlihat pada Gambar 2 . Namun demikian,

pada setiap siklus Dewan Pengawas dapat menyesuaikan tata waktu tersebut

(memperpanjang atau mempersingkat) jika terdapat situasi dan kondisi khusus

sebagaimana ditetapkan oleh Dewan Pengawas.

Gambar 2. Proses dan Tata Waktu per Siklus Hibah Khusus

12

b) Pengajuan Proposal

Administrator menyampaikan pengumuman tentang pengajuan proposal hibah khusus

kepada masyarakat di empat kabupaten target melalui berbagai media komunikasi.

Pemohon menyampaikan proposal kepada Administrator dalam jangka waktu 45 (empat puluh

lima) hari semenjak pengumuman. Proposal yang diterima akan diregistrasi dan akan dinilai

berdasarkan 2 (dua) aspek, yaitu aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) dan

aspek teknis.

Aspek pemenuhan terhadap persyaratan umum (administrasi) akan dinilai oleh Administrator dan

aspek teknis akan dinilai oleh Tim Teknis sesuai dengan Panduan Penilaian Proposal Hibah

Khusus. Hasil penilaian disampaikan kepada Dewan Pengawas untuk pengambilan keputusan

akhir. Tim Teknis dan Administrator dapat melakukan negosiasi terkait dengan penyesuaian

anggaran yang diusulkan oleh pemohon berdasarkan keputusan Dewan Pengawas.

Bagi proposal yang tidak disetujui akan disampaikan surat pemberitahuan disertai dengan

alasan penolakan.

3.3 Prosedur penyaluran hibah dalam bentuk block grant/sub-grant/ dana bergulir

1) Dalam hal Penerima Hibah TFCA Kalimantan akan melaksanaan penyaluran dana hibah,

(block grant/sub-grant/ dana bergulir), perlu dilakukan persiapan berupa :

a. Kajian penyaluran hibah berdasarkan output kegiatan terkait (termasuk kriteria dan

kelayakan subjek penerima hibah)

b. Menyusun rencana pelaksanaan penyaluran hibah yang berisi : tujuan kegiatan,

subjek penerima hibah, jenis kegiatan, lokasi, rincian biaya, target/sasaran, dan tata

waktu.

2) Rencana pelaksanaan penyaluran hibah tersebut harus disetujui oleh Administrator

3) Pelaksanaan penyaluran dana hibah (block grant/sub-grant/ dana bergulir) oleh Penerima

Hibah TFCA Kalimantan kepada calon penerima hibah bersifat kontrak (semua

pertanggungjawaban keuangan calon penerima hibah (block grant/sub-grant/ dana

bergulir) hanya kepada Penerima Hibah TFCA Kalimantan).

4) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyaluran dana hibah (block grant/sub-grant/ dana

bergulir), Penerima Hibah TFCA Kalimantan wajib melakukan :

a. Pendampingan dan penguatan kapasitas lembaga penerima dana hibah (block

grant/sub-grant/ dana bergulir)

b. Menjamin akuntabilitas pengelolaan administrasi keuangan penerima dana hibah

(block grant/sub-grant/ dana bergulir)

13

3.4. Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH)

Administrator membuat PPH dengan pemohon (Lampiran 4, 5, dan 6) yang telah ditetapkan

sebagai penerima hibah oleh Dewan Pengawas. Selanjutnya berdasarkan PPH tersebut,

penerima hibah menyusun Rencana Kerja, Rencana Anggaran Tahunan, serta Rencana

Pemantauan Kinerja (Lampiran 7) untuk kemudian disampaikan kepada Administrator paling

lambat 30 (tiga puluh) hari setelah penandatanganan PPH.

3.5. Pembayaran

Administrator melakukan pembayaran pertama berdasarkan PPH setelah penerima hibah

menyampaikan Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Tahunan. Pembayaran selanjutnya

dikirim setiap 3 (bulan) bulan, berdasarkan : Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah

(Lampiran 8) dan Proyeksi Arus Kas (Projected Cash Flow) yang disusun disampaikan oleh

mitra, serta Kajian atas laporan kemajuan triwulan kegiatan dan laporan pengeluaran dan

penerimaan dana sebelumnya.

Untuk pembayaran termin terakhir akan dilakukan pengaturan penyaluran hibah dengan

memperhatikan penyerapan termin sebelumnya serta perhitungan prosentase anggaran yang

disepakati untuk melaksanakan kegiatan pada periode akhir. Sisa anggaran akan disalurkan

setelah mitra menyampaikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan/proyek.

3.6. Amandemen

Administrator dapat menerbitkan Amandemen (Lampiran 9) terhadap Perjanjian Penerimaan

Hibah apabila ada perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang mempengaruhi jumlah dana,

waktu, dan jenis kegiatan yang telah disetujui sebelumnya.

Perubahan yang dapat terjadi adalah:

Minor : revisi anggaran dalam kategori yang sama tanpa berdampak pada output

(keluaran) dan/atau outcome (dampak), total anggaran, ataupun jangka waktu proyek.

Dalam hal ini, amandemen terhadap Perjanjian Penerimaan Hibah tidak diperlukan.

Penerima Hibah hanya perlu menginformasikan kepada Administrator, terkait revisi

anggaran.

Medium : revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tanpa berdampak pada

output dan outcome, nilai total anggaran, ataupun jangka waktu proyek.

Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis

kepada Administrator perihal revisi kegiatan dan/atau anggaran antar kategori tersebut.

Administrator akan meninjau permohonan tersebut. Jika permohonan tersebut disetujui,

Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.

14

Major : (1) revisi pada output dan/atau outcome, (2) adanya penambahan jangka waktu

proyek, dengan ataupun tanpa penambahan nilai total anggaran, atau (3) penambahan

nilai total anggaran dengan ataupun tanpa penambahan jangka waktu proyek.

Dalam hal ini, Penerima Hibah harus menyampaikan permohonan secara tertulis

kepada Administrator perihal usulan revisi sebagaimana tersebut diatas. Administrator

akan menyampaikan permohonan tersebut kepada Tim Teknis untuk dikaji.

Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dewan Pengawas akan memutuskan apakah

permohonan tersebut akan ditolak atau disetujui. Jika permohonan tersebut disetujui,

Administrator akan menerbitkan amandemen Perjanjian Penerimaan Hibah.

3.7. Penutupan Perjanjian Penerimaan Hibah

Penutupan PPH dilakukan karena berakhirnya jangka waktu PPH atau terjadinya wanprestasi

terhadap PPH. Dalam hal penutupan PPH dikarenakan berakhirnya jangka waktu PPH, maka

penerima hibah diwajibkan untuk mengirimkan laporan akhir kegiatan (Lampiran 14) dan

laporan akhir keuangan (Lampiran 10, 11, dan 12). Dalam hal penghentian PPH dikarenakan

terjadinya wanprestasi terhadap PPH, maka penerima hibah tetap diwajibkan untuk

mengirimkan laporan akhir kegiatan dan keuangan berdasarkan kondisi terakhir ketika PPH

ditutup. Setelah penutupan PPH, Administrator akan menerbitkan laporan penutupan hibah

(Lampiran 17).

15

Bab IV Pemantauan, Evaluasi & Audit

4.1. Pemantauan

4.1.1. Rencana Pemantauan

Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala terhadap penerima hibah

dan proyeknya terkait kinerja dan kemajuan kegiatan proyek dibandingkan dengan tujuan TFCA

Kalimantan. Administrator akan melakukan pemantauan dan evaluasi dengan menggunakan

Rencana Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah.

4.1.2. Pelaporan

A. Laporan Keuangan

Penerima hibah wajib menyimpan seluruh dokumentasi keuangan sesuai dengan prinsip dan

standar akuntansi yang ditetapkan oleh Ikatan Akuntansi Indonesia dari waktu ke waktu dan

menyampaikan laporan keuangan secara berkala kepada Administrator. Laporan keuangan yang

wajib dilaporkan terdiri dari:

1. Laporan Bulanan

Laporan bulanan dikirimkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 kepada Administrator

yang meliputi:

Catatan transaksi harian (Lampiran 10)

Laporan status anggaran (Lampiran 11)

Rekonsiliasi bank

2. Laporan Tahunan

Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan paling lambat 90

(sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator. Lebih lanjut,

penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan tahunan yang sudah diaudit

kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya tahun fiskal.

B. Laporan Kegiatan

Penerima hibah wajib untuk menyampaikan laporan kemajuan kegiatan tiga bulanan (Lampiran

13) dan laporan kegiatan tahunan (Lampiran 14). Laporan kegiatan tiga bulanan tersebut

dikirimkan kepada Administrator paling lambat tanggal 10 (sepuluh) pada bulan dimana laporan

kegiatan tiga bulanan wajib disampaikan. Laporan kegiatan tahunan disampaikan paling lambat

90 (sembilan puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal kepada Administrator

Administrator akan meninjau laporan-laporan sebagaimana tersebut di atas dan melaporkannya

kepada Dewan Pengawas secara berkala yang terhitung 30 (tiga puluh) hari sejak laporan-laporan

tersebut diterima oleh Administrator.

16

4.1.3. Kunjungan Lapangan

Administrator akan melakukan kunjungan lapangan sebanyak 2 (dua) kali dalam setahun untuk

melakukan pemantauan dan menilai kemajuan pelaksanaan kegiatan. Dalam situasi dan

kondisi khusus, Administrator dapat melakukan kunjungan lapangan lebih dari 2 (dua) kali

dalam setahun. Selama kunjungan lapangan, Administrator akan mengisi formulir pemantauan

(Lampiran 15) dan segera setelah kunjungan lapangan berakhir, Administrator akan

menyusun laporan pemantauan (Lampiran 16).

4.2. Evaluasi

Administrator akan melakukan evaluasi setiap setahun sekali terhadap penerima hibah terkait

kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan. Evaluasi ini dimulai pada bulan Januari

setiap tahunnya. Administrator akan melakukan evaluasi dengan menggunakan Rencana

Pemantauan Kinerja yang telah dibangun oleh penerima hibah untuk kemudian Administrator

akan melaporkan hasil evaluasi tersebut kepada Dewan Pengawas paling lambat 90 (sembilan

puluh) hari setelah berakhirnya tahun fiskal.

4.3. Audit

Administrator akan melakukan audit internal sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun

terhadap laporan keuangan yang disampaikan oleh penerima hibah. Selanjutnya, setiap setahun

sekali auditor independen akan melakukan audit terhadap laporan keuangan program TFCA

Kalimantan. Administrator akan menyerahkan laporan keuangan yang sudah diaudit dan laporan

audit tersebut kepada Dewan Pengawas dan perwakilan dari Pemerintah Republik Indonesia,

Pemerintah Amerika Serikat, TNC, dan WWF paling lambat 4 (empat) bulan setelah berakhirnya

tahun fiskal.

Sebagaimana tersebut di atas, penerima hibah juga wajib untuk menyampaikan laporan keuangan

tahunan yang sudah diaudit kepada Administrator paling lambat 4 (empat) bulan setelah

berakhirnya tahun fiskal. Lebih lanjut, jika penerima hibah menerima dana sama dengan atau

lebih besar dari US$100,000 (seratus ribu dolar Amerika Serikat) secara keseluruhan, maka

penerima hibah diwajibkan untuk meminta auditor untuk menyerahkan sebuah pernyataan

kepada Administrator yang memuat bahwa dana yang digunakan: (a) untuk kegiatan yang dapat

didanai oleh TFCA Kalimantan, (b) tidak digunakan untuk kegiatan yang tidak dapat didanai

oleh TFCA Kalimantan, dan (c) sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dewan

Pengawas.

17

Bab V Penutup

Kebijakan dan Prosedur Penyaluran Dana Hibah ini berlaku untuk semua proyek yang

mendapatkan pendanaan dari program TFCA Kalimantan melalui mekanisme hibah dan berlaku

pada tanggal ditetapkan oleh Dewan Pengawas.

Ditetapkan di Jakarta

Tanggal 30 Mei 2014

19

Lampiran 1. Format Konsep Proyek Hibah Reguler

Lampiran 1.A. Surat Pengantar

………, …………………….. 20…

No. :

Hal : Pengajuan Konsep Proyek Hibah Reguler

Lampiran : 1 berkas Konsep Proyek

Kepada Yth.

Direktur Program TFCA Kalimantan

Jl. Bangka VIII No. 3.B

Pela Mampang

Jakarta 12720 – Indonesia

Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93

Fax. +62-21.7196131

Email: [email protected], cc: [email protected]

www.tfcakalimantan.org

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon)

mengajukan Konsep Proyek Hibah Reguler dengan judul kegiatan……………

Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu

proyek) dengan anggaran sebesar Rp…………

Terlampir kami kirimkan konsep proyek sebagaimana dimaksud.

Demikianlah usulan konsep proyek kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

Hormat kami,

………………………………………

(Penanggung jawab)

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


20

Lampiran 1.B. Aplikasi Konsep Proyek

KONSEP PROYEK

A.

Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan..

BAGIAN A – DATA PEMOHON

1. Nama organisasi:

2. Alamat: ________________________________________________________________________________

Kota/ Kabupaten: ______________________ Provinsi: ________________________ Kode Pos: __________

(Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa)

3. Bentuk organisasi: ❒Yayasan ❒Perkumpulan ❒Universitas ❒Lain-lain

Dokumen Legalitas:…………………. (lampirkan salinan) No.:…………………………….

Waktu Pendirian Organisasi:………………

NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan salinan)

Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang bank, serta

alamat bank): ……………………………(lampirkan )

(Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan oleh

kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)).

4. Tujuan organisasi:

5. Penanggung Jawab: Jabatan:

Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks)

Email: Website:

6. Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun):

DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN

Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Konsep Proyek: _______________________

Hasil: ❒ Diterima ❒ Ditolak

21

7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir:

8. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah

dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:

Nama Proyek dan Donor

Periode

Nama Yang Dapat

Dihubungi (Nama, Alamat,

Tlp, Email) Anggaran Proyek Awal Akhir

* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra.

BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK

9. Judul Konsep Proyek:

10. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status, dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):

Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertai dengan peta insert, dengan legenda yang jelas

11. Jangka waktu:

12. a. Total anggaran yang diusulkan (Maksimal 200% dari anggaran yang dikelola dalam satu tahun. jika ada, mohon

cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):

12. b. Total anggaran yang dikelola dalam satu tahun terakhir

22

13. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang

mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):

BAGIAN C – DESKRIPSI KONSEP PROYEK

14. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang, permasalahan yang ada - digambarkan dalam diagram

pohon masalah, dan upaya yang dapat membantu mengatasi masalah tersebut; penjelasan tidak lebih dari 1

halaman):

15. Sebutkan dan jelaskan hasil (perubahan) terukur dari proyek yang diusulkan serta bagaimana hasil (perubahan)

tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan

(Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB)): (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana

Aksi PKHB dan Rencana Aksi Nasional HoB serta encana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan

TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):

Note : untuk program PKHB agar dijelaskan pendekatan SIGAP REDD+ dalam rencana kegiatan

16. Deskripsi proyek (antara lain berisi kegiatan dan rencana pelaksanannya, metode serta tata waktu, dan pengaturan SDM selama rencana proyek, penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):

Lampirkan logframe yang menggambarkan usulan proyek berdasarkan penjelasan no. 14, 15, 16

17. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang

akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah terbangun dengan para pemangku

kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½

halaman):

18. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek dan jelaskan

upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan lihat Panduan Pengaman

Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):

19. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan bagaimana

manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):

20. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan tidak lebih

dari ½ halaman)

Catatan : Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep Pr

23

Lampiran 2. Format Proposal Hibah Reguler


………, …………………….. 20…

No. :

Hal : Pengajuan Proposal Hibah Reguler

Lampiran : 1 berkas Proposal

Kepada Yth.


Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang


Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93

Fax. +62-21.7196131


Dengan hormat,


mengajukan Proposal Hibah Reguler dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut

direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan

anggaran sebesar Rp…………

Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.

Demikianlah usulan proposal kami. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima

kasih.

Hormat kami,

……………………………………… (Penanggung Jawab)


24

Lampiran 2.B. Proposal Hibah Reguler

PROPOSAL HIBAH REGULER

Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.


1. Nama organisasi:

2. Alamat: ________________________________________________________________________________

Kota/ Kabupaten: ___________________ Provinsi: ______________________ Kode Pos: _____________





Email: Website:

6. Struktur tata kelola organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah

staf dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):

7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama 3 (tiga) tahun terakhir:

8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama 3

(tiga) tahun terakhir:

Nama Proyek dan Periode

Nama yang Dapat Dihubungi Anggaran Proyek


Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Proposal: _______________________

Catatan: _________________________________________________________________________________


25

Donor

Awal Akhir

(Alamat, Nomor Telepon dan

E-mail)

9. Jika organisasi Anda bermitra dengan organisasi lain dalam mengajukan proposal ini, sebutkan nama

organisasi mitra dan lampirkan profil organisasi yang menjadi mitra tersebut:

Nama Organisasi

Mitra

Nama yang Dapat

Dihubungi

Alamat Nomor Telepon & E-mail

BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL

10. Judul Proposal:

11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi*)):

Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertani dengan peta insert, dengan legenda yang jelas

12. Jangka Waktu:

13. a. Total Anggaran yang Diusulkan (Maksimal 200% dari anggaran yang dikelola dalam satu tahun. jika ada,

mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan

yang sama):

13. b. Total anggaran yang dikelola dalam satu tahun terakhir

26

14. Nama Donor Lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor yang sedang

mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):

BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 20 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini,

harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\

15. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang, permasalahan yang ada - digambarkan dalam diagram

pohon masalah, dan upaya yang dapat membantu mengatasi masalah tersebut; penjelasan tidak lebih dari 1

halaman):

16. Sebutkan dan jelaskan bagaimana tujuan dan indikator tujuan proyek ini selaras dan berkontribusi terhadap

pencapaian Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan

indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci; penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):

17. Sebutkan dan jelaskan outcome (dampak) dan indikator outcome proyek ini selaras dan berkontribusi

terhadap pencapaian outcome dan indikator outcome Program TFCA Kalimantan (Program Karbon Hutan Berau

(PKHB) dan/atau Heart of Borneo (HoB)): (Rencana Implementasi menyebutkan beberapa outcome dan indikator

outcome potensial yang dapat digunakan [silakan gunakan Rencana Implementasi tahun berjalan sebagai

referensi], namun pemohon dapat mengajukan outcome dan indikator outcome baru sepanjang dapat menjelaskan

hubungan logis bagaimana outcome dan indikatornya tersebut selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian dan

tujuan Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):

18. Sebutkan output (keluaran) dari setiap outcome dan jelaskan secara singkat kegiatan yang akan dilaksanakan

untuk menghasilkan output tersebut serta manfaat dan penerima manfaat dari kegiatan tersebut (kegiatan dan

output yang diusulkan mengintegrasikan Pengaman Sosial dan Lingkungan; penjelasan tidak lebih dari 5 halaman):

Lampirkan logframe dan RKT yang menggambarkan usulan proyek berdasarkan penjelasan no.15,16, 17,dan 18

19. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek

yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan strategi keberlanjutan proyek (project sustainability

strategy) yang akan dilaksanakan oleh pemohon untuk memastikan manfaat proyek tetap berlanjut ketika dana

hibah berakhir (penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):

20. Sebutkan berbagai kemungkinan timbulnya hal-hal yang tidak diinginkan dari aspek sosial, ekonomi, dan

lingkungan dan jelaskan strategi untuk mengatasinya (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):

21. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan dapat memberikan kontribusi dalam peningkatan

kesetaraan gender dalam pengelolaan sumber daya alam, penghormatan terhadap hak azasi manusia, dan

pemberantasan korupsi (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):

27

22. Jelaskan bagaimana proyek ini mendukung Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)

Pemerintah Kabupaten setempat (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):

23. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan tidak

lebih dari ½ halaman)

24. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan sebagaimana terlampir pada lampiran 2.b.1, tidak

lebih dari 5 halaman)

28

Lampiran 2.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya

yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain

(jika ada).

No

Komponen Biaya

Keterangan

Unit

Harga/ unit (Rp)

Total (Rp)

% dari total

TFCA (Rp)

Swadaya (Rp)

PROGRAM COST

K.1 Aktivitas 1

K.1.1. Sub Aktivitas 1

a Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota 10 org, pp 20 250,000 5,000,000 5,000,000 b Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota 20 org, pp 40 100,000 4,000,000 4.000.000 c Paket pertemuan 40 org, 2 hr 80 150,000 12,000,000 12,000,000 d Pembuatan laporan 10 paket 10 100,000 1,000,000 1,000,000

Sub Total 1.1.1. 22.000.000 21.000.000 1.000.000

K.1.2. Sub Aktivitas 2 a Honor Narasumber 1 orang, 2 hr 2 1,500,000 3,000,000 3,000,000

b Transport Narasumber 1 org, pp 2 250.000 500,000 500,000 Sub Total 1.1.2 3,500.000 3,500.000

Sub Total K.1. 25,500,000 24,500,000 1,000,000

Dst Dst MANAGEMENT COST Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT

*) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu.

Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan

29

Lampiran 3. Format Proposal Hibah Khusus


………, …………………….. 20…

No. :

Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus

Lampiran : 1 berkas Proposal

Kepada Yth.


Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang


Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93

Fax. +62-21.7196131


Dengan hormat,


mengajukan Proposal Hibah Khusus dengan judul kegiatan…………… Proyek tersebut

direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan

anggaran sebesar Rp…………

Terlampir kami kirimkan proposal sebagaimana dimaksud.

Demikianlah usulan Proposal kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima

kasih.

Hormat kami,

………………………………………

(Penanggung Jawab)


30

Lampiran 3.B. Proposal Hibah Khusus

PROPOSAL HIBAH KHUSUS

Instruksi bagi Pemohon: Harap memberikan seluruh informasi yang diminta sesuai dengan instruksi yang diberikan.


1. Nama organisasi:

2. Alamat: ________________________________________________________________________________

Kota/ Kabupaten: _______________________ Provinsi: _______________ Kode Pos: _____________


Dokumen Legalitas :…………………. (lampirkan) No.:……………………………. (lampirkan)

Waktu Pendirian Organisasi:………………

NPWP Organisasi: ……………………………(lampirkan)

Rekening bank organisasi (nama rekening harus atas nama organisasi, nomor rekening, nama dan cabang

bank, serta alamat bank): ……………………………(lampirkan)

(Lampirkan anggaran dasar yang disahkan notaris dan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikelurkan

oleh kementerian yang terkait (bagi yayasan) dan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris (bagi perkumpulan)).




Email: Website:

6. Struktur tata organisasi (nama Dewan Pembina, Dewan Pengurus, dan Dewan Pengawas serta jumlah staf

dan nama divisi yang ada di organisasi Anda):


Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Proposal: _______________________

Catatan: _________________________________________________________________________________


31

7. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda tiga tahun terakhir (jika ada):

8. Sebutkan nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan tiga

tahun terakhir (jika ada):

Nama Proyek dan

Donor

Periode Nama yang Dapat

Dihubungi (Alamat,

Nomor Telepon dan

E-mail) Anggaran Proyek Awal Akhir

9. Apakah dalam pelaksanaan kegiatan akan bekerja sama dengan pihak lain (termasuk dukungan dari

lembaga lainnya, jika ada)?

Nama Organisasi

Nama yang Dapat

Dihubungi

Alamat/ Nomor Telepon & E-

mail

Bentuk Dukungan

(Finansial/Jasa)

BAGIAN B – INFORMASI UMUM PROPOSAL

10. Judul Proposal:

11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek, status dan luas kawasan serta lampirkan peta lokasi):

Note : Peta lokasi berskala 1:50.000 disertani dengan peta insert, dengan legenda yang jelas

12. Jangka Waktu: (maksimal 2 tahun)

32

13. Total Anggaran yang Diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau

jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):

Note : total biaya manajemen maksimum 15 % dari total anggaran

BAGIAN C – DESKRIPSI PROPOSAL (tidak lebih dari 10 halaman, dan sebelum mengisi pertanyaan di bawah ini,

harap membaca dokumen terkait yang dapat diunduh di http: tfcakalimantan.or.id\

14. Konteks proyek (antara lain menjelaskan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani dan bagaimana

proyek dapat membantu mengatasi masalah tersebut; dan hasil (perubahan) terukur apa yang akan dicapai;

penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):

15. Sebutkan tujuan proyek dan jelaskan bagaimana proyek ini dapat mendukung tujuan TFCA Kalimantan

(penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):

16. Sebutkan hasil dan manfaat serta penerima manfaat dari proyek yang akan dilaksanakan (penjelasan

tidak lebih dari ½ halaman)

17. Deskripsi proyek (sebutkan kegiatan dan jelaskan rencana pelaksanaannya, kegiatan yang direncanakan

perlu mempertimbangkan aspek Pengaman Sosial dan Lingkungan, silahkan lihat panduan Pengaman Sosial

dan Lingkungan TFCA Kalimantan ; penjelasan tidak lebih dari 2 halaman):

Note : lampirkan logframe rencana proyek

18. Jelaskan bagaimana manfaat proyek ini tetap dapat berlanjut ketika dana hibah berakhir (penjelasan tidak

lebih dari ½ halaman)

19. Jelaskan bagaimana proyek ini dapat mendukung pembangunan desa setempat khususnya yang terkait

dengan bidang kehutanan. (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):

20. Anggaran (menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan tidak lebih dari 5 halaman) *)

34

Lampiran 3.b.1. Proposal A. Anggaran Anggaran biaya lengkap menguraikan komponen biaya yang dibutuhkan, keterangan komponen biaya, jumlah unit yang diusulkan, harga per unit, total biaya

yang diusulkan, persentase biaya dari total rencana anggaran, jumlah kontribusi TFCA Kalimantan, jumlah kontribusi swadaya, jumlah kontribusi lembaga donor lain

(jika ada).

No

Komponen Biaya

Keterangan

Unit

Harga/ unit (Rp)

Total (Rp)

% dari total

TFCA (Rp)

Swadaya (Rp)

PROGRAM COST

K.1 Aktivitas 1

K.1.1. Sub Aktivitas 1

a Pengganti transportasi peserta pertemuan luar kota 10 org, pp 20 250,000 5,000,000 5,000,000 b Pengganti transportasi peserta pertemuan dalam kota 20 org, pp 40 100,000 4,000,000 4.000.000 c Paket pertemuan 40 org, 2 hr 80 150,000 12,000,000 12,000,000 d Pembuatan laporan 10 paket 10 100,000 1,000,000 1,000,000

Sub Total 1.1.1. 22.000.000 21.000.000 1.000.000

K.1.2. Sub Aktivitas 2 a Honor Narasumber 1 orang, 2 hr 2 1,500,000 3,000,000 3,000,000

b Transport Narasumber 1 org, pp 2 250.000 500,000 500,000 Sub Total 1.1.2 3,500.000 3,500.000

Sub Total K.1. 25,500,000 24,500,000 1,000,000

Dst Dst MANAGEMENT COST Sub Total Manajemen Cost TOTAL GRANT

*) Catatan : Menjelaskan apa yang diperlukan sehingga menghasilkan budget dengan jumlah tertentu.

Biaya manajemen tidak lebih dari 15% dari total anggaran yang diajukan kepada TFCA Kalimantan

35

Lampiran 3.b.2. Proposal B. Peta Lokasi

36

Lampiran 4. Format Permohonan Penerbitan Perjanjian Penerimaan Hibah

PERMOHONAN PENERBITAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH

Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Perjanjian Penerimaan Hibah

untuk : Mitra Nama Lembaga Pengusul :

Jenis Mitra :

Alamat Mitra :

Telp/Fax :

Penandatangan Kesepakatan :

Koordinator Program :

Program TFCA Kalimantan

Authorized Purposes :

Kabupaten Target :

Penandatangan Kesepakatan :

Kegiatan

Dasar Keputusan :

Judul Kegiatan :

Lokasi Kegiatan :

Jangka Waktu Kesepakatan :

Dana dan Tahapan Pembayaran

Jumlah Dana yang Disetujui :

TFCA Kalimantan :

……………………………………

…… Dana Pendamping :

……………………………………

……

Tahap I : Tanggal ………………………………

Tahap II : Tanggal ………………………………

Tahap III : Tanggal ………………………………

Tahap IV : Tanggal ………………………………

Disetujui di : Jakarta

Pada Tanggal : …………………….

Pemohon, Menyetujui,

Spesialis Perubahan Iklim Direktur Program

37

Lampiran 5. Format Perjanjian Penerimaan Hibah

PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH

antara

YAYASAN KEANEKARAGAMAN HAYATI

(KEHATI)

dan

(Penerima Hibah)

No. .........................................

Pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Yayasan Keanekaragaman Hayati Indonesia (KEHATI), selaku PIHAK PERTAMA

Tropical Forest Concervation Act Kalimantan (TFCA Kalimantan), berkedudukan di

Jalan Bangka VIII, No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720, telp. 021-7183185, 021-

71793492-93, fax. 021-7196131, selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut

PIHAK PERTAMA, dan

2. (Penerima Hibah) selaku Penerima Hibah Tropical Forest Concervation Act Kalimantan

(TFCA Kalimantan), berkedudukan di (alamat) Telp. (xxx-xxxxxx), Fax. (xxx-xxxxxx),

selanjutnya dalam kesepakatan kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA

Mengacu pada Forest Conservation Agreement(FCA) tanggal 29 September 2011 antara

Pemerintah Amerika Serikat, Pemerintah Republik Indonesia, The Nature Conservancy dan

Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA sepakat untuk menandatangani Perjanjian Penerimaan Hibah untuk mendukung

pelaksanaan Program TFCA KALIMANTAN dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

TUJUAN

Kesepakatan kerjasama ini dibuat dengan tujuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan yang

berjudul (Judul Proposal).

PASAL 2

RUANG LINGKUP

1) PIHAK PERTAMA memberikan bagian dari hibahnya kepada PIHAK KEDUA untuk tujuan

(Tujuan Proposal)

2) PIHAK KEDUA wajib menyusun Rencana Kerja dan Pemantauan selama proyek

berlangsung serta Rencana Kerja dan Pemantauan Tahunan secara rinci yang harus

diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 15 (lima belas) hari setelah

penandatanganan perjanjian ini.

38

3) PIHAK KEDUA akan melaksanakan kegiatan yang meliputi (kegiatan yang akan

dilaksanakan seperti yang tertera dalam proposal)

4) Lokasi kegiatan : (lokasi proyek)

PASAL 3

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Perjanjian Penerimaan Hibah ini akan berlaku selama (durasi proyek), yaitu (tanggal bulan

tahun – tanggal bulan tahun).

PASAL 4

JUMLAH DANA

1) PIHAK PERTAMA menyediakan dana sebagaimana terdapat dalam proposal kegiatan yang

telah disetujui oleh Dewan Pengawas TFCA Kalimantan.

2) Jumlah keseluruhan dana pendukung kegiatan selama (durasi proyek) adalah sebesar

Rp. xxxxxxx(dalam huruf) yang sumber pendanaannya terdiri dari:

PIHAK PERTAMA : Rp xxxxxxx

PIHAK KEDUA : Rp xxxxxxx

dimana termin pencairan dana yang akan dilakukan PIHAK PERTAMA akan disesuaikan

dengan Rencana Kerja dan Pemantauan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA serta hasil

pemantauan dan evaluasi program dan keuangan yang akan dilakukan oleh PIHAK

PERTAMA.

3) Dewan Pengawas TFCA Kalimantan akan menerbitkan Perintah Pembayaran berupa

instruksi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA. Proses pencairan dana kepada PIHAK

KEDUA akan dilaksanakan sesuai dengan Perintah Pembayaran tersebut .

4) Pencairan dana dikirimkan melalui transfer bank ke (Nama bank, Cabang, Alamat, Nama

Pemegang Rekening, No, Rekening)

5) Konfirmasi penerimaan dana wajib dikirimkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK

PERTAMA segera setelah PIHAK KEDUA menerima transfer dana dari PIHAK

PERTAMA.

PASAL 5

LAPORAN

1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan mengirimkan laporan periodik kegiatan dan laporan

keuangan kepada PIHAK PERTAMA.

2) Laporan kegiatan setiap tiga bulan (kuartal), dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK

PERTAMA paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

3) Laporan keuangan setiap bulan, dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya

39

PASAL 6

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1) PIHAK PERTAMA akan melakukan Pemantauan dan Evaluasi dalam rangka menjamin

tercapainya tujuan kegiatan secara umum, baik substansi kegiatan maupun administrasi dan

manajemen.

2) Pemantauan akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA minimal 2 (dua) kali setahun. Dalam

situasi dan kondisi khusus, PIHAK PERTAMA dapat melakukan Pemantauan lebih dari

2 kali dalam setahun.

3) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali terhadap PIHAK

KEDUA terkait kemajuan kegiatan terhadap tujuan TFCA Kalimantan.

PASAL 7

PELAKSANAAN AUDIT KEUANGAN

1) Audit keuangan oleh Kantor Akuntan Publik terhadap PIHAK KEDUA dilaksanakan sesuai

dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

2) Audit keuangan meliputi audit keuangan lembaga dan audit keuangan proyek

3) Pemilihan Kantor Akuntan Publik dilaksanakan sesuai dengan Panduan Kebijakan dan

Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan.

4) Biaya audit keuangan proyek menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai rencana biaya

pada Lampiran 1.

5) Audit proyek dilaksanakan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tutup buku tahunan.

6) Laporan audit proyek diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga) bulan

setelah pelaksanaan audit proyek.

7) Dalam kondisi khusus PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk

melaksanakan audit proyek sesuai waktu yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.

8) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Laporan Audit Lembaga yang didanai oleh

PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 30 April setiap tahunnya.

PASAL 8

PUBLIKASI DAN HAK CIPTA

1) Seluruh hasil kegiatan berupa data, informasi dan produk-produk intelektual sepenuhnya

menjadi milik PIHAK KEDUA yang harus selalu memberikan kredit kepada PIHAK

PERTAMA.

2) Seluruh hasil kerja kreatif yang dikembangkan oleh PIHAK KEDUA, termasuk material

tertulis, grafis, audio, visual, dan material lain, kontribusi yang terkait dengan hasil kegiatan

serta elemen-elemen hasil yang ada padanya, baik berupa cetakan, cakram, pita, arsip digital

atau media lainnya, tetap menjadi hak milik intelektual PIHAK KEDUA, dengan ketentuan

bahwa PIHAK KEDUA memberi hak secara terus-menerus kepada PIHAK PERTAMA,

termasuk Pemerintah Republik Indonesia, Pemerintah Amerika Serikat, The Nature

Conservancy dan Yayasan World Wide Fund For Nature-Indonesia. Bebas royalti,

40

menerjemahkan, mempublikasikan, memperbanyak, mendistribusikan, menggunakan hasil

kerja kreatif di media manapun dan dimanapun untuk keperluan non komersial.

3) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan publikasi yang layak sesuai dengan lingkup

kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9

HAK DAN KEPEMILIKAN PERALATAN KERJA

1) Peralatan pendukung kegiatan yang diperoleh dari sumber dana TFCA Kalimantan menjadi

milik dan tanggung jawab PIHAK KEDUA dan hanya diperuntukkan untuk kegiatan

sebagaimana yang disebutkan dalam Pasal 1.

2) PIHAK KEDUA wajib memberikan rincian peralatan dan perencanaan distribusinya setelah

proyek berakhir dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

3) Apabila PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakhiri kerjasama sebelum jangka

waktu yang telah disepakati bersama, maka PIHAK KEDUA harus bersedia menyerahkan

peralatan kerja yang dibeli dengan nilai perolehan minimum Rp. 5.000.000 kepada pihak

yang melanjutkan kegiatan atau pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 10

KEPATUHAN TERHADAP PENGAMAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN

PIHAK KEDUA harus membangun dan mematuhi Pengaman Sosial dan Lingkungan / Social

and Environmental Safeguard (SES) proyek yang disusun berdasarkan panduan SES TFCA

Kalimantan.

PASAL 11

PERUBAHAN PERJANJIAN PENERIMAAN HIBAH

1) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan amandemen terhadap perjanjian ini apabila terjadi

perubahan dalam pelaksanaan kegiatan yang diusulkan PIHAK KEDUA.

2) Amandemen terhadap perjanjian ini akan diterbitkan sesuai yang diatur dalam Kebijakan dan

Prosedur Penyaluran Hibah TFCA Kalimantan.

PASAL 12

PEMUTUSAN KESEPAKATAN BERSAMA

1) Selain karena telah berakhirnya jangka waktu kesepakatan kerjasama ini, PIHAK

PERTAMA berhak untuk mengakhiri kesepakatan kerjasama ini dengan memberitahukan

terlebih dahulu secara tertulis mengenai maksudnya kepada PIHAK KEDUA minimum

dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, apabila :

a. PIHAK KEDUA menggunakan sebagian Dana Hibah yang diterima untuk tujuan

selain tujuan yang telah ditetapkan.

b. PIHAK KEDUA Mengalihkan Dana hibah kepada Lembaga Yang Tidak Memenuhi

41

Syarat atau digunakan untuk Kegiatan Yang Tidak Dapat Didanai

c. PIHAK KEDUA Melakukan tindakan yang memiliki dampak buruk secara materiil

terhadap pelaksanaan kegiatan ; atau

d. Apabila dalam hasil Pemantauan dan Evaluasi PIHAK KEDUA gagal memenuhi

capaian kegiatan dan/atau kewajiban-kewajiban di dalam perjanjian ini.

2) PIHAK PERTAMA hanya berkewajiban membayar setiap pengeluaran PIHAK KEDUA

yang terjadi sampai dengan tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama.

3) Setelah pemutusan kesepakatan kerjasama, PIHAK KEDUA tetap harus mengirimkan

Laporan Akhir Kegiatan dan Laporan Keuangan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat

dua minggu setelah tanggal pemutusan kesepakatan kerjasama.

PASAL 13

PENUTUPAN KESEPAKATAN KERJASAMA

1) Sisa dana yang tidak terserap sesuai dengan laporan akhir keuangan harus dikembalikan

kepada PIHAK PERTAMA. Dana tersebut dikembalikan paling lambat 1 bulan setelah

berakhirnya kesepakatan ini dan telah disepakati PIHAK PERTAMA.

2) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Grant Closeout Report (GCR) sebagai tanda

penutupan dan berakhirnya kesepakatan. GCR ditandatangani oleh kedua belah pihak atas

capaian kegiatan dan serapan dana sampai dengan masa berakhirnya kesepakatan.

3) GCR bukan dan tidak mencerminkan hasil audit yang dilakukan oleh Kantor Akuntan

Publik. Dalam hal audit belum dilaksanakan sampai dengan diterbitkannya GCR, PIHAK

PERTAMA tetap berhak untuk mendapatkan kembali jumlah dana sesuai dengan hasil audit

yang dilaksanakan kemudian.

PASAL 14

PEJABAT ATAS NAMA PARA PIHAK

1) Pejabat yang bertanggung jawab pada program dan yang berhak menandatangani

kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah Ketua Pengurus Yayasan KEHATI

yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama) atau pejabat yang

ditunjuk.

2) Pejabat yang bertanggung jawab dan yang berhak menandatangani setiap perubahan dari

kesepakatan ini atas nama PIHAK PERTAMA adalah (Posisi), yang pada saat

penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama).

3) Pejabat yang berhak menandatangani kesepakatan ini serta atas setiap perubahan

kesepakatan ini dan bertanggungjawab terhadap laporan serta keluaran kegiatan program

atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi) yang pada saat penandatanganan kesepakatan ini

dijabat oleh (Nama).

4) Pelaksana kegiatan atas nama PIHAK KEDUA adalah (Posisi), yang pada saat

penandatanganan kesepakatan ini dijabat oleh (Nama).

42

PASAL 15

GANTI KERUGIAN

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA,

timbul kerugian yang diderita oleh pihak ketiga, maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung

jawab atas segala kerugian yang diderita oleh pihak ketiga tersebut.

PASAL 16

JAMINAN

PIHAK KEDUA menjamin dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari tuntutan, gugatan,

klaim, dan/atau permintaan dalam bentuk apapun dari pihak lain yang mungkin timbul

sehubungan dengan pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini.

PASAL 17

PENGALIHAN TANGGUNG JAWAB

Dalam melaksanakan tanggung jawab sebagaimana ditentukan dalam kesepakatan kerjasama ini,

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat mengalihkan baik sebagian ataupun

keseluruhan tanggung jawabnya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

PASAL 18

DOKUMEN RUJUKAN

Apabila terjadi ketidaksesuaian pendapat atau salah pengertian dalam menafsirkan pasal-pasal

dalam perjanjian ini termasuk lampiran-lampirannya, maka dokumen-dokumen berikut dipakai

sebagai rujukan : (a) Proposal kegiatan; (b) Rencana Kerja Tahunan; (c) Standar dan Pedoman

yang diterbitkan PIHAK PERTAMA; (d) Format laporan program; (e) Format laporan

keuangan; (f) Panduan Pemantauan dan Evaluasi. Dokumen-dokumen tersebut di atas

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan kerjasama ini.

PASAL 19

KEADAAN KAHAR

Bila terjadi kondisi kahar atau kejadian di luar kemampuan dari para pihak terbatas pada

kejadian-kejadian seperti bencana alam (antara lain : gempa bumi, angin topan, banjir dan

letusan gunung berapi), epidemi, sabotase, huru-hara, perang, revolusi, kebakaran atau

peledakan dan kekacauan yang disebabkan keadaan ekonomi, politik, sosial, pemberontakan,

perubahan pemerintah secara inskonstitusional, dan perubahan peraturan perundang-undangan,

43

yang secara langsung berkaitan dan mempengaruhi pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini,

maka para pihak sepakat untuk mengadakan perundingan mengenai kelanjutan kesepakatan

kerjasama ini.

PASAL 20

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Bila terjadi persengketaan dalam kerjasama ini, kedua pihak bersepakat untuk menempuh jalan

perundingan secara langsung atau dengan melibatkan pihak ketiga yang disepakati bersama.

PASAL 21

KETENTUAN PERUBAHAN

Setiap perubahan terhadap kesepakatan kerjasama ini memiliki kekuatan hukum apabila dibuat

secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PASAL 22

LAIN-LAIN

1) Perjanjian penerimaan hibah ini dibuat rangkap dua dan memiliki kekuatan hukum yang

sama.

2) Kedua pihak menyatakan kesepakatan atas semua persyaratan dan ketentuan sebagaimana

tercantum dan dinyatakan dalam kesepakatan kerjasama ini pada hari (hari), tanggal, bulan,

tahun.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Nama Lengkap Nama Lengkap

Posisi Posisi

44

Lampiran 6. Formulir Konfirmasi Kelengkapan Perjanjian Penerimaan Hibah

Konfirmasi Kelengkapan

Perjanjian Penerimaan Hibah (PPH)

Bersama ini kami mohon saudara dapat mengirimkan rekonfirmasi atas informasi

kelembagaan yang kami butuhkan untuk penerbitan Kesepakatan Kerjasama sebagai

berikut:

Nama Lembaga/Instansi :

Jenis Lembaga1

: 1 / 2 / 3 (lingkari salah satu)

Nama penandatangan kesepakatan :

Jabatan dalam organisasi :

Nama koordinator program :

Jabatan dalam organisasi :

Nomor rekening lembaga :

Nama bank :

Kantor cabang :

Nama rekening (a/n) :

Kami sangat menghargai bila Dokumen Konfirmasi Kelengkapan ini dapat kami terima dalam waktu dekat dengan dilampiri/dilengkapi informasi kelembagaan (alamat kontak, telpon, fax, dll), surat legalitas kelembagaan (Akta), bukti pendukung lainnya. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

( )

Pimpinan/Direktur Program/Ketua

Keterangan: *) Koordinator pelaksana dan penanggungjawab kegiatan tidak dijabat oleh satu orang

**) Nomor rekening bank adalah milik lembaga, bukan milik pribadi/ perorangan, atau rekening

khusus yang hanya untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan saja.

Catatan: Lampirkan surat pernyataan menyatakan bahwa Rekening digunakan khusus untuk menerima dana dari TFCA Kalimantan dan wewenang penarikan dana dari rekening khusus adalah 2 (dua) dari 3 (tiga) orang yang ada dalam surat pernyataan.

1 (1). Konsorsium; (2). Lembaga Swadaya Masyarakat/LSM; (3). Perguruan Tinggi

45

Lampiran 7. Rencana Kerja dan Pemantauan Kinerja Mitra

Daftar Isi

I. Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Tantangan

Pilihan lokasi

1.2. Tujuan Proyek

Dilengkapi dengan indikator setiap tujuan yang ingin dicapai

1.3 Hasil dan Manfaat yang Diharapkan

Dilengkapi dengan indikator setiap hasil dan manfaat yang diharapkan

II. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Kelembagaan Proyek

Rencana kerja dan rencana pembiayaan selama proyek berlangsung

Rencana kerja dan rencana pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di

tahun pertama

III. Pengaman Sosial dan Lingkungan

Informasi mengenai kegiatan yang diperuntukan sebagai pengaman sosial dan

lingkungan, yang telah terintegrasi dalam Rencana Pelaksnaan Kegiatan

IV. Pemantauan dan Evaluasi

Pemantauan dan evaluasi selama proyek berlangsung

Lampiran:

7.a. Matriks rencana kegiatan, biaya, dan pemantauan selama proyek berlangsung

7.b. Matriks rencana kegiatan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan

pemantauan di tahun pertama

7.c. Matriks pembiayaan terperinci untuk pelaksanaan kegiatan di tahun pertama

(termasuk cash flow)

46

Lampiran 7.A. Matriks rencana kegiatan dan pemantauan selama proyek berlangsung

No Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun …. Indikator Alat

Verifikasi Output Asumsi/Resiko Pelaksana/Kerjasama

1 Outcome:

1.1 Kegiatan:

1.1.1 Sub Kegiatan:

2 Outcome:

2.1 Kegiatan:

2.1.1 Sub Kegiatan:

3 Outcome:

3.1 Kegiatan:

3.1.1 Sub Kegiatan:

47

Lampiran 7.B. Matriks rencana kerja terperinci untuk pelaksanaan kegiatan dan pemantauan di tahun pertama

Dampak, Kegiatan, dan Sub Kegiatan

Tahun 1 Indikator

Alat Verifikasi

Output Asumsi/ Resiko

Pelaksana/ Kerjasama

No

Bulan

1 Bulan

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan

5 Bulan

6 Bulan

7 Bulan

8 Bulan

9 Bulan

10 Bulan

11 Bulan

12

1 Outcome:

1.1 Kegiatan:

1.1.1 Sub Kegiatan:

2 Outcome:

2.1 Kegiatan:

2.1.1 Sub Kegiatan:

3 Outcome:

3.1 Kegiatan:

3.1.1 Sub Kegiatan:

48

Lampiran 7.C. Matriks rencana pemantauan kinerja selama proyek berlangsung

No Outcome, Kegiatan, dan Sub Kegiatan

Ouput Baseline

Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi

1 Outcome:

1.1 Kegiatan:

1.1.1 Sub Kegiatan:

2 Outcome:

2.1 Kegiatan:

2.1.1 Sub Kegiatan:

3 Outcome:

3.1 Kegiatan:

3.1.1 Sub Kegiatan:

49

Tabel Rencana Arus Kas Tahun xxxx

TFCA KALIMANTAN

Tabel arus kas (cash flow) menguraikan informasi usulan perencanaan anggaran yang diperlukan setiap bulannya untuk mendanai kegiatan yang

diusulkan

No Komponen / Kegiatan / Sub

Kegiatan Total Tahun 1(Rp)

Tahun 1 Tahun 2 dst

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PROGRAM COST K. 1. Aktivitas 1

K1.1. Sub Aktivitas K.1.2 Sub Aktivitas Sub Total K.1.1.

K. 2. Aktivitas 2

K.2.1 Sub Aktivitas K.2.2 Sub Aktivitas Sub Total K.1.2

Total Program Cost

MANAGEMENT COST M.1. Personalia M.1.1. Gaji Program Manager M.1.2. Gaji Field Officer Sub Total M.1.

M.2 Biaya Administrasi & Umum M.2.1. Biaya Telepon

50

Catatan : Pengisian arus dana (Cash Flow) disesuaikan dengan jadwal kegiatan yang akan dilakukan dan hanya dana dari TFCA Kalimantan

Sub Total M.2.

Total Management Cost -

INDIRECT COST C.1. C.2. Total Indirect Cost

TOTAL COST

51

Lampiran 8. Formulir Permohonan Pembayaran Dana Hibah

PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA HIBAH

Lembaga Penerima Dana : ………………………………………………………………

Judul Kegiatan : ………………………………………………………………

Kabupaten Target : ………………………………………………………………

Siklus : …………………………………………………………….…

No. MoU : …………………………………………………………….…

Penanggung Jawab : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Telp/Fax : ……………………………………………………………….

Pembayaran Tahap : ………………………………………………………………

Jumlah : ………………………………………………………………

Data Rekening : ………………………………………………………………

Sumber Dana : ………………………………………………………………

Keterangan Kegiatan : ……………………………………………………………

Keuangan : ………………………………………………………………

Jakarta, Tanggal Bulan Tahun

Pemohon, Disetujui,

Grant Manager Program Director

52

Lampiran 9. Formulir Permohonan Penerbitan Amandemen

(Grant Modification)

Permohonan Penerbitan Amandemen

Bersama ini kami mohon untuk dapat diterbitkan Amandemen terhadap Perjanjian

Penerimaan Hibah untuk :

Nama Lembaga Pengusul : …………………………………………………..

Alamat Mitra : …………………………………………………..

Telp/Fax : …………………………………………………..

Nomor MoU : …………………………………………………..

Judul Kegiatan : …………………………………………………..

Lansekap : ……………..……………………………………

Dasar Keputusan : Surat Direktur Program nomor ……………..

Tanggal…………………………………………

Hal yang Diamandemen:

: Dana

Waktu

Kegiatan

Alasan amandemen : …………………………………………………..

KAJIAN PERMOHONAN :

Jakarta, ……………, 20….

Pemohon, Mengetahui/Menyetujui,

( …………………. ) ( ……………………. )

Spesialis Perubahan Iklim Program Direktur

53

A. Nama :

B. Program :

C. Total Anggaran Biaya :

D. Periode Kegiatan :

E. No Kontrak :

saldo kumulatif 993,000,000.00 - - - - 993,000,000.00 - -

total mutasi kumulatif 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - - - - - - 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - -

saldo bulanan 993,000,000.00 - - - - 993,000,000.00 - -

total mutasi bulanan 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - - - - - - 1,000,000,000.00 7,000,000.00 - - - -

Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran Uang Muka Pertanggung

jawaban Piutang

Pembayaran

Piutang Hutang

Pembayaran

Hutang Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran Penerimaan Pengeluaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

SALDO AWAL :

1 Jan Biaya sewa BK001/01/2014 2,000,000 2,000,000 K.1.1.1.

1 Jan Penerimaan BM001/01/2014 1,000,000,000 1,000,000,000

1 Jan Biaya ATK BK002/01/2014 5,000,000 5,000,000 K.1.1.2.

Non Program HUTANG LAPORAN AKTIVITAS

ID

Program Lainnya

Bln Uraian No.Ref

UANG MUKA PROGRAM

CATATAN TRANSAKSI HARIAN

BANK KAS PIUTANG

hr

Lampiran 10. Catatan Transaksi Harian

-

54

A. Nama :

B. Program :



E. No Kontrak :

Nomor Budget (Budget No.) Pos Anggaran (Budget line items) Pengeluaran Bulan ini

(Expenditure for this month)

Total Pengeluaran sampai dengan

bulan ini (Total Expenditure until this

month)

Total Anggaran (Total

Budget)

Sisa Anggaran (Remaining

Budget)

1 2 3 4 = 3 - 2

A PROGRAM COST

K.1. Komponen 1.

K.1.1. -

K.1.1.1. 2,000,000

K.1.1.2. 5,000,000

K.1.1.3. -

K.1.2. -

K.1.2.1. -

K.1.2.2. -

K.2. Komponen 2.

K.2.1. -

K.2.1.1. -

K.2.1.2. -

K.2.2. -

K.2.2.1. -

K.2.2.2. -

K.2.2.3. -

K.2.2.4. -

K.3. Komponen 3.

K.3.1. -

K.3.1.1. -

K.3.1.2. -

K.3.1.3 -

K.3.2. -

K.3.2.1. -

K.3.2.2. -

Dst…………….. -

-

B MANAJEMEN COST -

M.1. -

M.1.1. -

M.1.2. -

M.1.3. -

Dst…………….. -

-

C INDIRECT COST -

C.1. -

C.1.1. -

C.1.2. -

C.1.3. -

Dst…………….. -

Persentasi pengeluaran dengan Anggaran

(Percentage expended to date)Catatan ( Notes)

TO TAL

LAPORAN SISA ANGGARAN

(EXPENDITURES VS BUDGET REPORT)

F. Periode Laporan :

Lampiran 11. Laporan Status Anggaran

55

A. Nama :

B. Program :



E. No. Kontrak / PHP :

Periode :

1 Saldo awal periode (1) 18,000,000.00

1.a Kas 2,000,000.00

1.b Bank 15,000,000.00

1.c Uang Muka 2,000,000.00

1.d Hutang (1,000,000.00)

2 Penerimaan tunai periode ini (termin lanjutan) (2) 51,500,000.00

2.a Program TFCA Kalimantan 50,000,000.00

2.b Dari bunga bersih (from net interest ) 1,500,000.00

2.c Lembaga -

3 JUMLAH UANG PERIODE INI (3) 69,500,000.00

4 Jumlah pengeluaran periode ini (4) 20,000,000.00

(Total expenditures this period)

5 Saldo akhir bulan

(Balance at end of the month) (5) 49,500,000.00

5.a Saldo rekening bank *

(Bank statement balance) 46,500,000.00

5.b Saldo kas kecil

(Petty cash balance) 2,000,000.00

5.c Uang Muka

(Project advances) 2,000,000.00

5.d Hutang

(Project payables) (1,000,000.00)

6 JUMLAH PENGELUARAN DAN SALDO AKHIR (6) 69,500,000.00

(Total expenditures plus ending balance)

* Lampirkan fotocopy rekening koran/buku bank pada laporan ini

(Attach bank statement to this form)

LAPORAN PENGELUARAN DAN PENERIMAAN

(REPORT OF EXPENDITURES AND RECEIPTS)

Lampiran 12. Laporan Pengeluaran dan Penerimaan

56

Lampiran 13. Format Laporan Perkembangan Kegiatan

LAPORAN PERKEMBANGAN KEGIATAN

LEMBAGA………

Periode ………………

1. Daftar Isi

2. Pendahuluan

3. Ringkasan Kegiatan Yang Telah Dilakukan (dilengkapi dengan ringkasan matrix berisi rencana kerja dan

realisasinya)

4. Kemajuan Pencapaian (sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun dan indicator pencapaian yang telah

ditetapkan, serta ringkasan kemajuan pencapaian proses dan output, disajikan dalam bentuk matrix)

5. Permasalahan Utama dan Tindak lanjut

6. Kesimpulan dan Rekomendasi

7. Lampiran

57

Lampiran 14. Format Laporan Kegiatan Tahunan

LAPORAN

LEMBAGA………

PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN …………………….

8. Judul laporan

2. Daftar Isi

3. Abstrak (ringkasan dari laporan tahunan mengenai esensi dari laporan tahunan)

3. Pendahuhuan (Menjelaskan tentang analisis situasi, perumusan masalah, tujuan dan manfaat kegiatan)

4. Tubuh Utama Laporan (laporan tentang kegiatan yang telah dilaksanakan dalam satu tahun anggaran,

termasuk analisa )

5. Kesimpulan dan Rekomendasi (tuliskan ringkasan hasil dari kegiatan, bagaimana kontribusi dari kegiatan

tersebut)

58

Lampiran 15. Format Pemantauan

Kegiatan /

Sub

Kegiatan

Indikator

Kinerja Unit

Pengukuran Sumber

Data Metode /

Pendekatan

Koleksi Data

Pemeriksaan dan Validasi Pelaporan

Frekuensi /

Jadwal /

Data Dasar

Penanggung

jawab Jadwal

Pelaporan Penanggung

Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Menguraik

an sub

kegiatan

yang akan

dilakukan

sebagai

pelaksanaa

n Kegiatan

Indikator

kinerja

secara

spesifik

mencantu

mkan data

yang akan

dikumpulk

an untuk

mengukur

kemajuan /

capaian

program

dibanding

kan

dengan

perencana

an

Ukuran dan

dimensi

spesifik

yang

digunakan

untuk

mengukur

perubahan

terjadi sesuai

indicator

kinerja.

Identifi

kasi

sumber

potensia

l untuk

pengum

pulan

data

dalam

rangkap

menguk

uran

pencapa

ian

indicato

r

kinerja

Cara yang akan

digunakan

untuk

pengumpulan

data

pemantauan

kinerja. Data

indicator

kinerja harus

absah, lengkap,

akurat, dan

konsisten,

agar dapat

digunakan

untuk

mengukur

kinerja

Frekuensi

mencatumka

n seberapa

sering data

akan

dikumpulka,

agar lebih

terorganisasi

, perlu

direncanaka

n kapan

pengumpula

n data akan

dilakukan

(misal

bulan).

Data

Baseline

merupakan

data awal

sebagai

acuan

pengukuran

kinerja. Pada

beberapa

kasus, data

baseline

dapat

menggunaka

n data yang

sebaru

mungkinsebe

lum atau

sesudah

dimulainya

program

Individu / jabatan / lembaga / Mitrapelaksanayang terlibat / melakukanulasan / kegiatanpemantauan / pengukurankinerja / evaluasiterhadap program

Kapan

laporan

pemantaua

n akan

disajikan.

Individu /

jabatan /

lembaga /

mitra

pelaksana

pemantauan

yang

bertanggung

jawab

untukmemb

uat laporan.

59

Diajukan kepada Administrator TFCA-Kalimantan

Lampiran 16. Laporan Kemajuan Program dan Keuangan

Laporan Kemajuan Program dan Keuangan

Periode (Bulan-Tahun s/d Bulan-Tahun)

Judul Kegiatan

oleh :

Lembaga pengusul

Tahun……….

60

No PPH

Mitra

Judul Kegiatan

Periode Kegiatan Dari tanggal bulan tahun ; sampai tanggal bulan tahun

Tanggal evaluasi

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Tujuan

PELAKSANAAN

Uraian singkat mengenai pelaksanaan masing-masing kegiatan (proses); waktu, lokasi, pelaksana, peserta, pihak yang terlibat, metoda dan hasil yang diperoleh

ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM

Secara detail pencapaian program selama periode ...... sampai dengan ......dapat dilihat

pada tabel dibawah ini:

Program Periode Catatan Kemajuan

.... .... .... .....

PROGRAM ANALISIS (berdasarkan catatan diatas) – tuliskan secara singkat dan padat

Petunjuk:

Apakah program telah berjalan sesuai dengan perencanaan dan yang disetujui oleh

Oversight Committee? (secara makro – mengacu kepada rencana kerja)

Apakah capaian pelaksanaan program terkait (per kegiatan) dalam periode telah sesuai

dengan capaian yang diharapkan? Bila tidak, kendala mohon dijelaskan

Jelaskan apa dampak (positif /negatif) dari kegiatan yang dilakukan /hasil yang dicapai

terhadap keseluruhan kegiatan maupun terhadap pencapaian tujuan.

Uraian penyesuaian / perubahan substansi (materi) kegiatan yang sudah dan akan

dilakukan (jika ada) dan berikan penjelasannya (apa permasalahannya, bagaimana

pemecahannya, dan alasan akan keputusan yang dibuat)

LAPORAN KEUANGAN

Hasil Pengelolaan Informasi Keuangan Uraian pengelolaan informasi keuangan yang mengacu kepada laporan Keuangan.

61

Kajian Kesesuaian alokasi pendanaan untuk setiap kegiatan dengan rencana anggaran, perubahan dan penjelasannya, mengacu pada Anggaran Program.

Hambatan Hambatan dan permasalahan yang timbul dalam pengelolaan informasi keuangan

LAMPIRAN

A. Laporan keuangan sesuai format B. Dokumen-dokumen hasil pelaksanaan kegiatan

C. Dokumentasi (foto-foto kegiatan, publikasi: buletin, prosiding, hasil studi, poster, dll., jika

ada)

REKOMENDASI:

62

Lampiran 17. Laporan Penutupan Hibah (Grant Closed-Out Report)

LAPORAN PENUTUPAN HIBAH

(GRANT CLOSED OUT REPORT)

No. PPH :

Nama Lembaga :

Penanggung Jawab :

Judul Kegiatan :

Jangka Waktu :

Keuangan

Total Dana Hibah :

Total Transfer :

Bunga :

Total Realisasi :

Total Sisa Dana Program TFCA-Kal : Rp -

Pelaporan

Tanggal Pelaporan Keuangan :

Tanggal Revisi Keuangan Final :

Tanggal Pelaporan Kegiatan :

Tanggal Revisi Kegiatan Final :

Keterangan khusus :

Ringkasan Kegiatan :

Pr Program TFCA-Kalimantan …… (Lembaga Mitra)

Direktur Program Direktur Eksekutif

Spesialis Perubahan Iklim Manajer Program

Manajer Hibah Manajer Keuangan

63

KEHATI – Indonesian Biodiversity Foundation

Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang, Jakarta 12720

T. (021) 718 3185, 7179 93492 – 93 F. (021) 719 6131

E. [email protected]


kebijakan dan prosedur penyaluran hibah revisi...

Documents