departemen/ksm ilmu kesehatan anak

DEPARTEMEN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP SANGLAH

PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN XX

“SCREENING, STABILIZATION AND REFERRAL

SYSTEM UPDATE AT LIMITED SOURCE HOSPITAL

ON CHINNE (CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGY-

ONCOLOGY, INFECTION, NEONATOLOGY,

NEUROLOGY, AND EMERGENCY)”

Penyunting:

Ida Bagus Subanada

I Made Gede Dwi Lingga Utama

Dewi Sutriani Mahalini

Dyah Kanya Wati

Ni Putu Veny Kartika Yantie

Sanur, 5-6 Juli 2019

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX iii Sanur, 5-6 Juli 2019

SAMBUTAN KETUA PANITIA PELAKSANA

Om Swastyastu, Puji syukur kepada Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan lindungan-Nya, kita dapat melaksanakan acara Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak (PKB IKA) XX di Bali yang merupakan suatu kehormatan, kebanggaan, sekaligus tanggung jawab yang sangat besar. Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1 Januari 2014. Salah satu pelayanan yang dipersyaratkan dalam SJSN adalah sistem rujukan berjenjang, dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama. Sehubungan dengan itu, maka penanganan secara komprehensif terutama di bidang skrining sebagai upaya preventif, stabilisasi, dan sistem rujukan berdasarkan perkembangan ilmu kedokteran terbaru di rumah sakit dengan fasilitas terbatas akan sangat diperlukan untuk memperbaiki luaran anak-anak berdasarkan layanan SJSN. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IKA XX dilaksanakan dengan mengangkat topik yang berkaitan dengan hal terebut di atas, maka PKB IKA XX ini akan melibatkan divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak, Hemato-Onkologi, Infeksi dan Penyakit Tropis, Kardiologi, Neurologi, dan Neonatologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Dengan demikian, PKB IKA XX diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tenaga medis sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal dan terpadu kepada masyarakat. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyelenggaraan kali ini. Dengan segala kerendahan hati, kami mohon maaf bila dijumpai hal-hal yang tidak berkenan bagi para peserta sekalian. Kepada para pembicara kami mengucapkan banyak terima kasih karena telah menyempatkan waktu untuk menjadi narasumber pada acara ini. Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali beserta jajarannya, Bapak Direktur RSUP Sanglah Denpasar

Ketua Panitia PKB IKA XX

Dyah Kanya Wati

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX v


SAMBUTAN KEPALA DEPARTEMEN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK FK UNUD/RSUP SANGLAH

Om Swastyastu, Marilah kita panjatkan puji syukur ke hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa atas karunia-Nya sehingga kita diberikan kesehatan untuk dapat berkumpul dan mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak (PKB IKA) XX. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ini diselenggarakan oleh Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar yang melibatkan divisi kardiologi, hematologi onkologi, infeksi dan penyakit tropis, neonatologi, neurologi, dan emergensi dan rawat intensif anak (ERIA) dengan tema “Screening, stabilization and referral system update at limited source hospital on CHINNE (Cardiovascular, Hematology-oncology, Infection, Neonatology, Neurology, and Emergency)”. Penyelenggaraan PKB ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang sistem skrining sebagai upaya preventif, stabilisasi dan sistem rujukan berdasarkan perkembangan ilmu kedokteran terbaru di rumah sakit dengan fasilitas terbatas yang dipersyaratkan oleh sistem Jaminan Kesehatan Nasional sehingga dapat memberikan pelayanan optimal dan terpadu sesuai strata pelayanan kesehatan. Hal ini memperlihatkan bahwa setiap kegiatan PKB yang diselenggarakan oleh Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar memiliki tujuan melaksanakan tata kelola pelayanan kesehatan anak yang berdayaguna dan berhasilguna dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan anak yang setinggi-tingginya untuk mencapai visi pendidikan Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar yaitu sebagai institusi pendidikan dokter spesialis anak kelas dunia. Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar mengucapkan selamat kepada panitia pelaksana PKB IKA XX yang telah mempersiapkan kegiatan ini dan kami berharap topik-topik yang disampaikan dapat membantu pemecahan masalah klinis yang kita jumpai sehari-hari. Kumpulan makalah yang dipresentasikan diharapkan dapat menjadi sumber kepustakaan bagi para sejawat dan bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan di bidang Ilmu Kesehatan Anak. Akhir kata saya mengucapkan selamat mengikuti PKB IKA XX. Om Santih Santih Santih Om.

Kepala Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah

Ketut Ariawati

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX vii Sanur, 5-6 Juli 2019

SUSUNAN PANITIA Pelindung Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Kepala Dinas Kesehatan Tingkat I Provinsi Bali Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar Penasehat Ketua Departemen/KSM IKA FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Koordinator Program Studi PPDS-1 IKA FK Universitas Udayana Ketua IDAI Cabang Bali Panitia Pelaksana Ketua : DR. Dr. Dyah Kanya Wati, Sp.A(K) Wakil Ketua : Dr. I Nyoman Budi Hartawan, M.Sc, Sp.A(K) Sekretaris I : Dr. Made Sukmawati, Sp.A(K) Sekretaris II : Dr. Elizabeth Joan Salim Bendahara I : DR. Dr. Ni Putu Veny Kartika Yantie, M.Sc, Sp.A(K) Bendahara II : Komang Putri Triana Sie Sekretariat - Dr. Eka Gunawijaya, Sp.A(K) - Dr. I Wayan Gustawan, M.Sc, Sp.A(K) - Dr. Anak Agung Wiwin Indayani (Koordinator) - Dr. Ida Ayu Nyoman Dian Permana Hapsari - Dr. Christin Natalia Kalembang - Dr. Ni Made Reditya Noviyani - Dr. Putu Yuniadi Antari - Dr. Ni Luh Putu Wida Pangestika - Ida Ayu Made Ratna Dewi, S.Si - I Gusti Ayu Supadmi - Asmi Damayanti - Muhamad Faizal Arief Sie Ilmiah - Dr. I Made Gede Dwi Lingga Utama, Sp.A(K) - DR. Dr. Dewi Sutriani Mahalini, Sp.A - Dr. Putu Tarita Susanti (Koordinator)

viii PKB Ilmu Kesehatan Anak XX


- Dr. Anlidya Permatasari Gunawijaya - Dr. Putu Dianisa Rosari Dewi - Dr. Ni Made Dewi Aryati - Dr. I Gusti Ayu Dwi Aryani - Dr. Ayu Diah Perdana Paramitha - Ratih Ersa Mayori - Putu Ovie Damayanthi - Wayan Chandra Agustrini Sie Penggalian Dana - Prof. Dr. Soetjiningsih, Sp.A(K) - Dr. Bagus Ngurah Putu Arhana, Sp.A(K) - Dr. Ketut Ariawati, Sp.A(K) - DR. Dr. I Gusti Ngurah Made Suwarba, Sp.A(K) - Dr. Denis Fiolita (Koordinator) - Dr. Putu Pradnyanita Mustika Sie Sidang dan Protokol - Dr. Ida Bagus Gede Suparyatha, Sp.A - Dr. Gusti Ayu Putu Nilawati, Sp.A(K), MARS - Dr. Gusti Ayu Putu Sri Satya Mahayani (Koordinator) - Dr. Nyoman Gina Henny Kristianti - Dr. Ni Kadek Wiwik Agustini - Dr. AA Ratna Purnama Shanti - Dr. Ni Putu Indah Kusumadewi Riandra - Dr. Ni Luh Ayu Sumbia Indriani - Putu Inok Puspaeni Sie Konsumsi - DR. Dr. I Gusti Ayu Putu Eka Pratiwi, Sp.A - Dr. Putu Mas Vina Paramitha Cempaka, M.Biomed, Sp.A - Dr. Katharina Yosephin Lakonawa (Koordinator) - Dr. Carissa Lidia - Dr. Desmiyati Natalia Adoe - Dr. Ayu Shinta Mahaputri - Dr. Kadek Diah Febriyanti - Ni Made Santika Dewi - Ketut Julinawati

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX ix


Sie AVA dan Perlengkapan - Dr. Putu Junara Putra, Sp.A(K) - Dr. Arya Wisnu Prayoga (Koordinator) - Dr. Yohannes Adinatha - Dr. I Made Samitha Wijaya - Dr. I Wayan Eka Satriawibawa - Dr. Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana - Dr. I Wayan Ardita - I Nyoman Patra Sie Pameran - Dr. I Wayan Dharma Artana, Sp.A(K) - Dr. I Made Suwananta (Koordinator) - Alexander Indra Roni Sie Dokumentasi dan Publikasi - Dr. Anak Agung Ngurah Ketut Putra Widnyana, Sp.A(K) - Dr. I Made Karma Setiyawan (Koordinator) - Dr. Putu Ianta Parama Siwi - Agung Bagus Cahya Kartika Nugraha, SH Sie Transportasi dan Akomodasi - DR. Dr. I Made Kardana, Sp.A(K) - Dr. Armand Setiady Liwan (Koordinator) - Dr. Ni Nyoman Anik Cindi Yuliastini - Dr. Vanessa Lini Gunawan - Dr. I Gede Ardi Pratama - Dr. Aryanto Sataruno Sie Kerohanian - Dr. Ida Ayu Putu Purnamawati (Koordinator) - Dr. Dewa Ayu Angga Rainingsih

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX xi Sanur, 5-6 Juli 2019

DAFTAR PENULIS

A.A. Ngurah Ketut Putra Widnyana Divisi Hematologi Onkologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

I Gusti Ngurah Made Suwarba Divisi Neurologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Ketut Ariawati Divisi Hematologi Onkologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Dewi Sutriani Mahalini Divisi Neurologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Indah Kartika Murni Divisi Kardiologi Departemen IKA FK UGM/RSUP Dr Sardjito Yogyakarta

Ni Putu Veny Kartika Yantie Divisi Kardiologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

I Nyoman Budi Hartawan Divisi ERIA Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Putu Junara Putra Divisi Neonatologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Ida Bagus Gede Suparyatha Divisi ERIA Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

I Made Gede Dwi Lingga Utama Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

I Wayan Dharma Artana Divisi Neonatologi Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

I Wayan Gustawan Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen/KSM IKA FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX xiii Sanur, 5-6 Juli 2019

DAFTAR ISI

Sambutan Ketua Panitia iii Sambutan Kepala Departemen/KSM IKA v Susunan Panitia vii Daftar Penulis xi Daftar Isi xiii Screening of thalassemia in children and referral System 1 A.A. Ngurah Ketut Putra Widnyana Early detection of malignancy in children and referral system 20 Ketut Ariawati Skrining penyakit jantung bawaan kritis 39 Indah Kartika Murni Update of ABCD approach in emergency unit 44 I Nyoman Budi Hartawan Konsep baru perawatan paliatif pada anak sakit kritis di unit perawatan intensif anak: kapan dirujuk ? 53 Ida Bagus Gede Suparyatha Sistem rujukan dan transpor neonatus 63 I Wayan Dharma Artana Paradigma baru klasifikasi dan tata laksana epilepsi pada anak 73 I Gusti Ngurah Made Suwarba Pediatric first seizure: what should we do in limited resources? 84 Dewi Sutriani Mahalini Update on rheumatic fever 100 Ni Putu Veny Kartika Yantie

xiv PKB Ilmu Kesehatan Anak XX


Cooling therapy: when we started it? 112 Putu Junara Putra Pitfall of laboratory interpretation for infection 121 I Made Gede Dwi Lingga Utama Role of antimicrobial stewardship in pediatrics 134 I Wayan Gustawan

PKB Ilmu Kesehatan Anak XX 1 Sanur, 5-6 Juli 2019

SCREENING OF THALASSEMIA IN CHILDREN AND

REFERRAL SYSTEM

Widnyana

Divisi Hematologi Onkologi

Departemen/KSM Ilmu Kesehatan Anak

FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan Talasemia merupaka kelainan gen tunggal dengan jenis dan frekuensi

yang terbanyak di dunia. Penyakit ini menyebar mulai dari Mediterania,

Timur Tengah, India, Burma, serta di daerah sepanjang garis antara Cina

bagian selatan, Thailand, Semenanjung Malaysia, Kepulauan Pasifik, dan

Indonesia. Daerah tersebut lazim disebut daerah sabuk talasemia.

Data dari World Health Organization (WHO) menunjukan bahwa 7%

dari populasi dunia merupakan pembawa sifat talasemia. Setiap tahun

sekitar 300.000-500.000 bayi lahir disertai dengan kelainan hemoglobin

berat dan 50.000-100.000 anak meninggal akibat talasemia ; 80% dari

jumlah tersebut berasal dari negara berkembang.

Indonesia termasuk salah satu negara dalam sabuk talasemia dunia,

yaitu negara dengan frekuensi gen (angka pembawa sifat) talasemia yang

tinggi. Hal ini terbukti dari penelitian epidemiologi di Indonesia yang

mendapatkan bahwa frekuensi gen talasemia berkisar 3-10%. Jika

dihitung diperkirakan setiap tahun akan lahir 2500 bayi dengan talasemia

mayor, dapat dibayangkan berapa banyak anak talasemia mayor untuk 10

tahun ke depan yang harus dibiayai negara.

Berdasarkan gambaran masalah di atas, program pengelolaan

penyakit talasemia selain memberikan pengobatan yang optimal pada

pasien talasemia sehingga tumbuh kembang menjadi baik, juga harus

ditujukan kepada upaya pencegahan lahirnya pasien talasemia mayor

melalui skrining talasemia baik pada usia sekolah maupun premarital

terutama pada pasangan usia subur yang dapat dilanjutkan dengan

diagnosis prenatal.

Screening of thalassemia in children and referral system

2 PKB Ilmu Kesehatan Anak XX


Definisi Talasemia berasal dari kata Yunani yaitu thalassa (laut) dan haema

(darah) yang mengacu pada adanya gangguan sinsetis dari rantai globin

(rantai dan rantai ) yang merupakan subunit dari hemoglobin HbA

(2;2). Gen untuk sintesis rantai globin terletak di kromosom 11 () dan

16 (). Sindrom talasemia diklasifikasikan berdasarkan adanya gangguan

dari rantai globin atau . Talasemia adalah kelainan herediter yang

ditandai dengan tidak adekuatnya sintesis dari satu atau lebih rantai

globin.

Struktur dan sintesis hemoglobin Hemoglobin merupakan pigmen yang terdapat di dalam eritrosit yang

terdiri dari heme dan globin dan memiliki berat molekul 64-64,4 kDa.

Molekul hemoglobin yang terkandung dalam sel-sel darah merah sangat

penting untuk kehidupan manusia. Heme sangat penting untuk

transportasi oksigen sedangkan globin berfungsi untuk melindungi heme

dari oksidasi. Struktur molekul hemoglobin menghasilkan lingkungan

internal hidrofobik yang melindungi besi pada heme dari air dan juga dari

oksidasi.

Hemoglobin berbentuk heterotetramer yang terdiri dari dua pasang

rantai polipeptida yang berkaitan dengan gen -globin dan dua pasang

rantai polipeptida yang berhubungan dengan gen -globin. Rantai globin

polipeptida akan mengikat heme, yang nantinya hemoglobin di eritrosit

berfungsi untuk mengangkut oksigen dan sebagai transportasi oksigen

dari paru ke jaringan (Gambar 1).

Gambar 1. Molekul hemoglobin dan rantai globin.

Widnyana


Urutan aktivitas dimulai dari masa embryonal sampai dewasa dari

gen ke dari gen ke G, A, dan . Maka hemoglobin utama pada masa

embryonal adalah Hb Gower 1 (22), Hb Gower 2 (22), dan Hb

Portland (22). Pada masa janin sampai perinatal adalah Hb F (22),

dan pada anak yang berumur lebih dari 1 tahun sampai dewasa normal

terdiri dari HbA (22) dan HbA2 (22). Pada 6 bulan pertama

perkembangan janin kehidupan neonatal, terjadi pola yang komplek dari

ekspresi gen globin yang disebut hemoglobin switch. Pada awal kehidupan

embrional sampai delapan minggu sintesis rantai globin akan disintesis

yolk sac dan hati yaitu rantai yang berkombibasi dengan rantai akan

membentuk Hb Gower 1, Hb Gower 2, dan Hb Portland. Ekspresi yang

singkat dari gen globin pada masa embrio, maka pada akhir kehamilan

akan dibentuk hemoglobin utama pada janin yaitu Hemoglobin F (22)

dan organ yang terlibat dalam sintesis rantai globin tersebut adalah hati,

limpa, dan sumsum tulang, kemudian akan digantikan oleh rantai globin

dewasa yaitu hemoglobin A (22), hemoglobin A2 (22), dan

hemoglobin F (22) yang kadarnya 0,5%. Sintesis rantai globin

tercantum pada Gambar 2.

Gambar 2. Sintesis rantai globin.




Klasifikasi Klasifikasi dari talasemia berdasarkan jenis globin yang mengalami

defek dan secara garis besar terdiri dari:

1. Talasemia

Hilangnya produksi gen (0) atau berkurangnya produksi gen

(+), disebabkan oleh mutasi gen globin baik berupa delesi gen

maupun non-delesi. Pada -talasemia pembagian tergantung pada

jenis mutasi gen- yang mengalami kerusakan. Secara klinis

talasemia- dapat terbagi menjadi 4 kelompok:

a. Silent thalassemia- (-/)

Delesi 1 rantai . Selalu disebut talasemia-+. Pada keadaan ini

tidak terjadi kelainan hematologi. Kelainan ditemukan sekitar 15-

20% dari populasi keturunan Afrika.

b. Carrier thalassemia- (--/ atau -/-)

Delesi pada 2 gen-, disebut juga talasemia- minor. Dijumpai

adanya anemia hipokromik mikrositer ringan (Hb 12.6 g/dL, MCV

68 fL, MCH 22pg).

c. Hemoglobin H disease (--/-)

Delesi dari 3 gen-. Ciri hematologis ditandai adanya akumulasi

dari rantai globin- yang mudah larut membentuk tetramer 4

yang disebut HbH yang pada pemeriksaan pewarna supravital

dijumpai adanya badan inklusi (Heinzs bodies). Diagnosis

penyakit HbH memiliki gejala anemia hipokromik mikrositer

dengan Hb 8-10 g/dL. Pada pemeriksaan fisis adanya

pembesaran hepar dan lien. Adanya anemia yang berat dapat

disebabkan oleh kekurangan asam folat, infeksi akut, paparan

stress oksidatif, dan kehamilan.

d. Hydrops fetalis (--/--)

Merupakan delesi dari ke 4 rantai . Janin yang terkena akan

meninggal di dalam kandungan pada trimester kedua atau

trimester ketiga kehamilan atau tidak lama setelah lahir. Keadaan

ini terjadi pada talasemia 0 homozigot, tidak terbentuknya

keempat rantai globin-. Pada keadaan ini hemoglobin fetus (HbF

atau 22) tidak terbentuk pada masa janin dalam kandungan yang

mengakibatkan rantai globin- yang tidak mendapaatkan pasangan

Widnyana


selanjutnya akan mengalami agregasi membentuk tetramer 4 yang

disebut Hb Bart’s. Terjadi anemia yang berat, mengalami edema

yang luas, asites, efusi pleura, dan efusi perikardial. Pada

pemeriksaan apusan darah tepi banyak dijumpai immature red cell,

hipokrom, mikrositer, gambaran sel darah merah

anisopoikilositosis.

2. Talasemia-

Terdapat lebih dari 200 mutasi talasemia- yang telah diakui dan

terjadi dalam kelompok etnis. Talasemia- umumnya terdapat di

daerah Mediterania, di anak benua India di Asia Tenggara dan

umumnya pada orang-orang keturunan Afrika. Mutasi talasemia-

dibagi menjadi dua kategori: talasemia-0 (beta zero) dan talasemia-+

(beta plus). Talasemia- dapat terjadi oleh karena hilangnya atau

berkurangnya produksi dari rantai globin-, dapat dibagi menjadi:

a. Talasemia- minor (trait)

Pada -talasemia trait kelainan terjadi oleh karena

ketidakseimbangan sintesis rantai globin-. Pada talasemia-

minor tidak mengalami anemia berat, tetapi pada pemeriksaan

darah lengkap dijumpai mikrositer (MCV<80 fl) dan hipokromik

(MCH <27 pg). Pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dijumpai

peningkatan dari Hb A2 (>3,5%). Dalam membuat diagnosis

talasemia- minor, harus mengesampingkan adanya penyakit

kekurangan zat besi, yang dapat mengubah kenaikan kadar HbA2.

HbF juga dapat terlihat, tergantung pada mutasi gen yang

mendasarinya. Manifestasi klinik talasemia- minor biasanya

ringan dan umumnya pasien memiliki kualitas hidup yang baik.

Anemia secara klinis tidak signifikan dan tidak memerlukan

perlakuan khusus, kadang-kadang dilaporkan adanya

splenomegali, perubahan tulang ringan, ulkus pada kaki, atau

kolelitiasis. Kedua orangtua yang memiliki pembawa sifat -

talasemia, maka akan melahirkan anak-anak 25% normal, 25% -

talasemia mayor, dan 50% -talasemia trait.

b. Talasemia- intermedia

Hampir 10% pasien talasemia- mengalami talasemia-

intermedia. Genetik dari kelompok ini mungkin memiliki




homozigot thalassemia- atau homozygous atau heterozygous

thalassemia-0 dan atau mutasi talasemia-+. Pada talasemia

intermedia mengalami anemia hemolitik yang sedang dengan

mempertahankan Hb >7 g/dL tanpa dukungan transfusi. Dalam

penggunaan transfusi dibagi talasemia- intermedia dari

talasemia- mayor. Ketika kebutuhan transfusi mencapai >8 unit

per tahun maka diklasifikasikan sebagai talasemia- mayor. Gejala

klinis yang tampak pada talasemia intermedia biasanya terjadi

pada umur 2-4 tahun. Gejalanya dapat berupa anemia,

hiperbilirubinemia, dan hepatosplenomegali, memiliki

pertumbuhan yang lebih baik. Pada beberapa anak talasemia

intermedia, walaupun Hb >7 g/dL dapat mengalmi kegagalan

dalam pertumbuhan dan kurus yang tidak dapat kembali seperti

semula kecuali apabila dilakukan transfusi reguler sebelum umur

6 atau 7 tahun.

c. Talasemia mayor

Talasemia- mayor selalu disebut anemia Cooley, anemia

Medeteranian, dan anemia Jaksch menunjukkan bentuk penyakit

yang homozigot ditandai dengan gejala anemia berat (Hb 1-7

g/dL), hemolisis, dan eritropoesis inefektif yang berat. Manifestasi

yang muncul pada masa anak-anak dapat terjadi anemia yang

berat, ikterus, pertumbuhan terhambat, aktivitas menurun, dan

sering tidur. Hepatosplenomegali dengan tanda awal dari wajah

talasemia biasanya ditemukan. Pada pemeriksaan hapusan darah

tepi dijumpai poikilositosis, mikrositosis, hipokromik, sel target,

basophilic stipling, pappenheimer bodies, dan retikulositosis dengan

peningkatan nucleated red cells.

Epidemiologi Talasemia awalnya dianggap penyakit yang terdapat pada wilayah

Mediterania, namun sekarang telah terjadi secara luas di seluruh penjuru

dunia. Talasemia telah dijumpai di Eropa Selatan dari Portugal ke Spayol,

Italia, dan Yunani, serta di sejumlah negara Eropa Tengah dan bagian dari

bekas Uni Soviet. Talasemia juga dijumpai di Timur Tengah melalui Iran,

Pakistan, India, Bangladesh, Thailand, Malaysia, Indonesia, dan selatan

Widnyana


Cina serta negara-negara di pantai utara Afrika dan Amerika Selatan

(Gambar 3).

Gambar 3. Distribusi dan frekuensi talasemia mayor di Indonesia.

(Sumber: Data Unit Kerja Koordinasi Hematologi Onkologi Anak

Indonesia 2014)

Migrasi penduduk dan adanya perkawinan campuran antara

berbagai kelompok etnis telah mengembangkan talasemia di hampir

setiap negara di dunia, termasuk Eropa Utara dimana sebelumnya

talasemia tidak ada dan sekarang talasemia menjadi masalah kesehatan

umum utama. Diperkirakan 1,5% populasi dunia atau sekitar 80-90 juta

orang carrier -talasemia, dengan sekitar 60.000 anak lahir pertahun

memiliki kasus talasemia, yang sebagian besar terjadi di dunia yang

sedang berkembang. Hemoglobin E--talasemia salah satu

hemoglobinopati paling sering dijumpai diseluruh dunia. Insiden HbE

banyak terjadi pada 60 populasi di daerah Asia Tenggara. Di daerah pantai

Amerika Utara prevalensi berkembang pesat. Penyakit -talasemia

sekarang juga sudah banyak dilaporkan. HbH, Hb constants spring, dan

homozigot -talasemia memengaruhi sekitar satu juta orang diseluruh

dunia. Sebanyak 3% dari populasi di dunia (sekitar 150 juta orang)

memiliki gen karier -talasemia.




Diagnosis Talasemia yang tergantung pada transfusi adalah pasien yang

membutuhkan transfusi secara teratur seumur hidup. Diagnosis

talasemia ditegakkan dengan berdasarkan kriteria anamnesis,

pemeriksaan fisis, dan laboratorium. Manifestasi klinis talasemia mayor

umumnya sudah dapat dijumpai sejak usia 6 bulan.

1. Anamnesis

Dalam mendiagnosa talasemia sangat penting mengetahui tentang

riwayat penderita dan keluarga, karena ada beberapa populasi dengan

ras etnik tertentu memiliki frekuensi yang tinggi untuk jenis gen

abnormal talasemia.

2. Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisis penderita talasemia dapat dijumpai adanya

tanda pucat yang menunjukkan adanya anemia, ikterus adanya

pembesaran organ seperti splenomegali, hepatomegali, facies Cooley

(dahi menonjol, mata menyempit, jarak kedua mata melebar, maksila

hipertropi, maloklusi gigi), gizi kurang, perawakan pendek, pubertas

terlambat, hiperpigmentasi kulit, dan skeletal formation.

3. Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap

(complete blood count/CBC), khususnya memeriksa nilai eritrosit

rerata seperti mean corpuscular volume (MCV) <80 fL, mean

corpuscular hemoglobin (MCH) <27 pg, pada talasemia mayor

biasanya memiliki MCV 50-60 fL dan MCH 12-18 pg, mean corpuscular

hemoglobin concentration (MCHC), red blood cell distribution width

(RDW). Pada pasien talasemia- maupun talasemia- menunjukan

nilai MCV dan MCH yang rendah (mikrositer hipokromik) dan

mengalami anemia. Pada kasus - talasemia trait mengalami anemia

yang ringan. Pemeriksaan laboratorium pada talasemia diperlukan

juga evaluasi sedian hapusan darah tepi, serta analisa hemoglobin

dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dengan menilai kadar

HbA2 dan kadar HbF. Kuantitas HbA2 yang meningkat >3,5%

mengidentifikasi suatu -talasemia trait. Analisa haemoglobin selain

hemoglobin elektroforesis yaitu menggunakan HPLC. Mutasi yang

terjadi sehingga mengakibatkan diagnosis negatif palsu, maka

pemeriksaan analisa genetik sangat diperlukan.

Widnyana


Penatalaksanaan talasemia Secara garis besar, penatalaksanaan talasemia adalah transfusi darah

mencapai target Hb tidak melebihi 13 gr/dl. Pemberian obat pengikat besi

(iron chelators) seperti desferoksamin (Desferal®, DFO), deferipron

(Ferriprox, DFP<L1) dan deferasiroks (Exjade®, DFX). Pemantauan

komplikasi medis dan non-medis dapat terjadi akibat penyakit dasarnya,

akibat pengobatan, dan akibat terapi kelasi besi, sehingga pemantauan

komplikasi yang terjadi perlu dilakukan terus menerus.

Komplikasi akibat penyakit dasar meliputi anemia berat, komplikasi

jantung yang berkaitan dengan anemia, fraktur patologis, komplikasi

endokrin, gagal tumbuh, kurang gizi, perawakan pendek, dan pembesaran

organ abdomen.

Komplikasi akibat transfusi yaitu penumpukan besi pada organ

jantung, hati, paru,dan organ endokrin. Transmisi berbagai virus melalui

transfusi juga dapat terjadi, khususnya hepatitis B, hepatitis C, malaria,

dan HIV.

Komplikasi akibat terapi kelasi besi tergantung dari kelatornya yang

diberikan seperti gangguan pendengaran, penglihatan, gangguan fungsi

hati dan ginjal, serta menyebabkan gangguan pertumbuhan serta

neutropenia.

Pengendalian talasemia Talasemia belum dapat disembuhkan, oleh karena itu program yang

umum dilakukan adalah mencegah lahirnya penderita baru. Pencegahan

talasemia meliputi skrining/penjaringan dan deteksi dini. Deteksi dini

kasus talasemia mayor dan intermedia adalah kegiatan pemeriksaan

klinis dan darah pada individu atau pasien yang dicurigai sebagai pasien

talasemia.

1. Skrining/penjaringan

Skrining atau penjaringan talasemia ditujukan untuk menjaring

individu dengan “carrier” atau penyandang talasemia pada suatu

populasi, idealnya dilakukan sebelum memiliki anak. Target utama

skrining adalah penemuan talasemia minor/trait/pembawa sifat

talasemia β dan Hb-E. Skrining dapat dilakukan di sekolah, klinik

dokter keluarga, klinik keluarga berencana, klinik antenatal, saat




pranikah, terutama di daerah berisiko tinggi (thalassemia belt).

Tahapan skrining dicantumkan pada Lampiran 1-3.

Skrining dapat dilakukan terintegrasi dengan program-program

yang sudah berjalan, yaitu :

a. Program usaha kesehatan sekolah (UKS)

Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan anak, sekolah

melalui trias UKS, yaitu: pendidikan, pelayanan, dan pembinaan

lingkungan sehat maka pelayanan kesehatan di sekolah

dilaksanakan secara menyeluruh dengan mengutamakan kegiatan

promotif, preventif, dan kegiatan deteksi dini penyakit dalam

upaya penghentian proses proses penyakit tahap awal, kegiatan

kuratif, dan rehabilitatif.

Kegiatan pencegahan berupa penjaringan atau skrining

talasemia di sekolah dilakukan bersama-sama dengan program

penjaringan kesehatan di sekolah dan saat pemeriksaan berkala.

Dalam pelaksanaan skrining di sekolah, petugas kesehatan dibantu

oleh guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja (Gambar 4).

Kegiatan skrining atau penjaringan sebagai berikut:

1. Penjaringan kesehatan pada peserta didik baru masuk/kelas 7

(siswa SMP kelas 1).

Penjaringan penyakit talasemia yang diawali dengan

melakukan pengisian kuisioner yang dilengkapi dengan edukasi

tentang penyakit talasemia. Jika ditemukan riwayat keluarga

dengan talasemia dilanjutkan dengan pemeriksaan darah (Hb,

hematokrit, MCV, MCH, dan apusan darah tepi). Untuk

memastikan jenis talasemia dilanjutkan dengan pemeriksaan

analisis Hb.

2. Pemeriksaan kesehatan berkala

Bagi siswa yang tidak mengikuti skrining pada saat memasuki

tahun ajaran baru, dapat dilakukan skrining pada saat

pemeriksaan kesehatan berkala setiap 6 bulan.

Widnyana


Gambar 4. Program UKS.

b. Program calon pengantin

Pendekatan skrining pada calon pengantin dilakukan sementara

untuk dapat menjangkau sasaran yang belum mendapatkan

skrining melalui program usaha kesehatan sekolah.

Pencegahan penyakit talasemia dapat dilakukan melalui

skrining pada calon penganting (skrining pramarital). Bagi calon

pengantin yang keduanya membawa sifat talasemia dianjurkan

untuk tidak menikah, jika tetap ingin menikah, diberikan edukasi




tentang risiko mempunyai keturunan dengan talasemia (Gambar

5).

Bekerjasama dengan Kementrian Agama untuk memasukkan

materi tentang penyakit genetik yaitu talasemia ke dalam modul

TOT kursus pra nikah dan tuntunan keluarga sakinah bagi remaja

usia nikah (seri kesehatan), sehingga materi ini dapat disampaikan

ke calon pasangan yang akan menikah saat mengikuti “Kursus

Calon Pengantin”. Hal ini bisa berbentuk surat keputusan bersama

antara dua menteri yakni Menteri Kesehatan dan Menteri Agama

serta mengundang organisasi profesi dan tokoh masyarakat.

Gambar 5. Program calon pengantin.

Widnyana


Setelah calon pengantin mengikuti “kursus calon pengantin”

dilakukan pemeriksaan morfologi sel darah merah (apusan darah

tepi) dan menghitung sel darah merah secara manual untuk

menghitung MCV dan MCH (bila tidak ada fasilitas cell counter).

c. Program antenatal care

Setiap pasangan yang memiliki sifat atau riwayat keluarga

talasemia dan berencana memiliki anak dianjurkan untuk

melakukan skrining.

Pada kehamilan, penjaringan atau skrining utama ditujukkan

pada ibu hamil saat pertama kali kunjungan ANC. Jika ibu

merupakan pembawa sifat atau carrier talasemia, maka skrining

dilanjutkan pada ayah janin dengan teknik yang sama. Jika ayah

janin normal maka skrining janin (prenatal diagnosis) tidak

disarankan. Jika ayah janin merupakan pengidap atau carrier

talasemia maka disarankan mengikuti konseling genetik dan jika

diperlukan melanjutkan pemeriksaan skrining pada janin (prenatal

diagnosis). Pemeriksaan bayi baru lahir tidak umum dilakukan

tetapi dapat dilakukan bila kedua orangtuanya adalah pembawa

sifat talasemia (Gambar 6).

Untuk pasangan dengan yang salah satunya carrier atau

keduanya carrier atau salah satunya penyandang atau keduanya

penyandang diberikan edukasi komprehensif tentang kondisi yang

akan mungkin dialami oleh anak yang akan dilahirkan.

Gambar 6. Program antenatal care.




2. Deteksi dini

Deteksi dini bertujuan untuk mencegah perburukan dan komplikasi

dari talasemia mayor serta mendapatkan carrier dan penyandang

talasemia. Deteksi dini dilakukan melalui program yang sudah

berjalan, yakni pada kelompok sebagai contoh:

- Program usaha kesehatan sekolah; anak sekolah dengan hasil

pemeriksaan penjaringan kesehatan/skrining mengarah ke

talasemia dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk diagnosis pasti

talasemia (genetik dan klinis).

- Medical check up dengan tujuan apapun, dengan hasil MCV, MCH

rendah dengan atau tanpa anemia dilakukan pemeriksaan lanjutan

kearah talasemia.

Deteksi dini kasus talasemia dilakukan pada pasien anemia

(ringan/berat) kronis sebelum gejala klinis yang lain muncul seperti

pembesaran hati limpa, perubahan bentuk tulang muka, kecurigaan

kearah talasemia dapat juga berdasarkan riwayat anggota keluarga

ada yang menderita talasemia.

Deteksi dini pembawa sifat talasemia lebih ditunjukkan pada

anggota keluarga dari pasien talasemia mayor, intermediet, dan

carrier talasemia (skrining retrospektif), dan bila terdeteksi sebagai

pembawa sifat talasemia dilakukan penjelasan mengenai resiko

talasemia pada keturunannya dan cara pencegahannya serta

pencegahan pernikahan antar pembawa sifat, skrining ibu hamil

(diagnosis prenatal). Pada kasus ini selain anamnesis dan

pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium tahap awal yang dapat

dilakukan adalah:

- Pemeriksaan darah: hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, RDW, dan

morfologi sel darah merah (sediaan apusan darah tepi).

- Bila tidak ada fasilitas cell counter dapat dilakukan pemeriksaan

hemoglobin, hematokrit, dan morfologi sel darah merah dengan

sediaan apusan (hitung sel darah merah) untuk secara manual

menghitung MCV dan MCH (Gambar 7). Fasilitas untuk pemeriksaan

ini pada umunya tersedia di seluruh puskesmas di Indonesia.

Widnyana


Gambar 7. Rumus perhitungan MCV dan MCH.

Daftar pustaka 1. Sankarana VG, Nathan DG, Orkin SH. Thalassemias. Dalam: Orkin SH, Fisher

DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE, Nathan DG, penyunting. Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of Infancy and Childhood. Edisi ke-8. United States: Elsevier Saunders; 2015. h. 715-69.

2. Ciesla B. The microcytic anemias, thalassemia syndrome. Dalam: Ciesla B, penyunting. Hematology in Practice. Edisi ke-2. Philadelphia: FA Davis Co; 2012. h. 74-83.

3. Weattherall DJ. Haemoglobin and the inherited disorder of globin synthesis. Dalam: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, penyunting. Postgraduate Haematology. Edisi ke-5. New Jersey: Blackwell; 2005. h. 85-103.

4. Wiwanitkit V. Advances in thalassemia. Dalam: Wiwanitkit V, penyunting. Tropical Anemia. New York: Nova Science; 2007. h. 105-22.

5. Olivieri NF, Weatherall DJ. Thalassemias. Dalam: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, penyunting. Pediatric Hematology. Edisi ke-3. New Jersey: Blackwell; 2006. h. 281-301.

6. Mustafa M, Thiru A, Illzam EM, Firdaus H, Sharifa AM, Fairrrul K, dkk. Pathophysiology, clinical manifestations, and carrier detection in thalassemia. IOSR-JDMS. 2016;15(11):122-6.

7. Langlois S, Ford JC, Chitayat D. Carrier screening for thalassemia and hemoglobinopathies in Canada. JOGC. 2008;30(10):250-9.

8. Viprakasit V, Ekwattanakit S. Clinical classification screening and diagnosis for thalassemia. Hematol Oncol Clin N. 2018;32(2):193-211.

9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pengendalian Penyakit Talasemia di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit; 2017.




Lampiran 1. Skrining talasemia Level

Skrining

Tujuan

Pemeriksaan

Jenis/

Teknik

Pemeriksa

an

Alat SDM

Terkait

Supervisor/

Quality/

Control

Dasar

Puskesm

as

Skrining

anemia

hipokromik -

mikrositer

Hb

Morfologi

sel darah

tepi*

Hematologi

lengkap*

(Hb, MCV,

MCH,

MCHC,

RDW,

morfologi

darah tepi)

Hb meter

Sediaan

hapus

darah tepi

(object

glass,

reagen,

mikroskop)

, electronic

blood cell

counter

Ahli

teknologi

laboratori

um medik

Dokter umum

Ahli

teknologi

laboratorium

medik

Rujukan :

Level I

RS

Kabupat

en/

Kota

Skrining

anemia

mikrositik

hipokromik

Hematologi

lengkap

(Hb, MCV,

MCH,

MCHC,

RDW,

Morfologi

darah tepi)

Electronic

blood cell

counter

Spesialis

Patologi

Klinik

Spesialis

Anak

Spesialis

Obgyn

Spesialis

Penyakit

Dalam

Level I

Dokter

spesialis

Patologi

Klinik (RS

Kelas C) yang

ditunjuk oleh

Dinas

Kesehatan

Kab/Kota

Level II

(RS

Provinsi

/RS

Pendidik

an/

Laborato

rium

Swasta

yang

memadai

)

Skrining

anemia

mikrositik

hipokromik

Skrining

talasemia

Hematologi

lengkap

Feritin, Hb

typing

Electronic

blood cell

counter

ELISA

Elektrofore

sis

otomatis

(HPLC)

Spesialis

Patologi

Klinik

Spesialis

Anak

Spesialis

Obgyn

Spesialis

Penyakit

Dalam

Level II

Dokter

spesialis

Patologi

Klinik/ sub

spesialis

Hematologi

di RS Kelas

B/A yang

ditunjuk oleh

Dinas

Kesehatan

Provinsi

Widnyana


Lanjutan Lampiran 1.

Level

Skrining

Tujuan

Pemeriksaan

Jenis/

Teknik

Pemeriksa

an

Alat SDM

Terkait

Supervisor/

Quality/Cont

rol

Level III

RS

Rujukan

Nasional

Skrining

Anemia

mikrositik

hipokromik

Hematologi

lengkap

Electronic

blood cell

counter

Spesialis

Patologi

Klinik

Spesialis

Anak

Spesialis

Obgyn

Spesialis

Penyakit

Dalam

yang telah

mendapat

pelatihan

dan

sertifikat

kompetens

i ahli

genetika

Lembaga

Eijkman,

Jakarta

(RSCM),

Surabaya (RS

Soetomo),

Semarang

(RS Kariadi),

Yogyakarta

(RS Sardjito),

Makasar (RS

Wahidin),

Bali (RS

Sanglah),

Medan (RS

Adam Malik),

Sumbar (RS

M.Djamil),

Palembang

(RS Husein),

Banjarmasin

(RS Ulin),

Manado (RS

Kandou)

Skrining

talasemia

Feritin, Hb

typing

ELISA,

Elektrofore

sis

otomatis

(HPLC)

Diagnosis

Prenatal

Analisis DNA

(Common

mutation)

Analisis

DNA level 1

PCR

Level IV

Laborato

rium

Rujukan

Nasional

Skrining

Anemia

Hipokromik

mikrositik

Hematologi

lengkap

Electronic

blood cell

counter

Ahli

Genetika

Lembaga

Eijkman

Skrining

talasemia

Feritin, Hb

typing

ELISA,

Elektrofore

sis

otomatis

(HPLC)

Diagnosis

prenatal

analisis DNA

(Common

Mutation)

Analisis

DNA level

2,3,4

PCR,

Sequencing

, MLPA




Lampiran 2. Algoritma skrining atau penjaringan dan deteksi dini

talasemia untuk siswa kelas 1 SMP/MTs

Widnyana


Lampiran 3. Algoritma skrining talasemia di Indonesia dengan sistem

rujukan berdasarkan ketersediaan sarana dan prasarana

departemen/ksm ilmu kesehatan anak

Documents