LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG PRIA 50 TAHUN DENGAN DISPEPSIA TIPE DISMOTILITY LIKE, KLINIS SINDROM AIDS + SIRS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK (ORAL TRUSH, PNEUMONIA, ENTERITIS), ANEMIA RINGAN HIPOKROMIK NORMOSITIK,HIPONATREMI BERAT, HIPOKALEMIA, ISKEMIA ANTEROSEPTAL, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE DAN HIPOALBUMIN

Oleh :Artati FikriyantiG0006047Bachtiar Arif W.G0006053Cyntia Dewi G0006061

Pembimbing:Dr. Dhani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2011LEMBAR PENGESAHAN

Kasus Besar dengan judul:

Seorang Pria 50 Tahun Dengan Dispepsia Tipe Dismotility Like, Klinis Sindrom Aids + SIRS Dengan Infeksi Oportunistik (Oral Trush, Pneumonia, Enteritis), Anemia Ringan Hipokromik Normositik, Hiponatremi Berat, Hipokalemia, Iskemia Anteroseptal, Peningkatan Enzim Transaminase Dan Hipoalbumin

Telah dipresentasikan dan disahkan pada:Hari:Tanggal:

Pembimbing

Dr. Dhani Redhono, SpPD

DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifMasalahInaktifTanggalKeterangan

1.Dispepsia Tipe Dismotility Like1 Juli 2011Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

2.Klinis Sindrom Aids + SIRS Dengan Infeksi Oportunistik (Oral Trush, Pneumonia, Enteritis)4 Juli 2011Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Laboratorium Darah, Faeces Rutin, Rontgen Thorax

3.Anemia Ringan Hipokromik Normositik2 Juli 2011

4 Juli 2011Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Laboratorium darahGambaran darah tepi

4.Hiponatremi Berat4 Juli 2011Laboratorium darah

5.Hipokalemia4 Juli 2011Laboratorium darah

6.Iskemia Anteroseptal1 Juli 2011Elektrokardiogram

7.Peningkatan Enzim Transaminase2 Juli 2011Laboratorium darah

8.Hipoalbumin4 Juli 2011Laboratorium darah

BAB ILAPORAN KASUS

STATUS PENDERITAA. ANAMNESISI. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. JUmur: 50 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: buruh pabrikAlamat: Gedongan RT1/5 Colomadu, Karang anyarNo. RM: 01074156Masuk RS: 1 Juli 2011Pemeriksaan: 4 Juli 2011

II. DATA DASARAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (dari istri pasien) pada tanggal 5 Juli 2011 di RSDM, bangsal Melati 1 kamar 1, bed 12.A. Keluhan Utama : mual dan muntahB. Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual muntah. Mual dirasakan terus-menerus. Mual tidak berkurang atau bertambah dengan makanan, tidak tergantung dengan jenis makanan apapun yang dimakan oleh pasien.Muntah 2-3 kali sehari, jumlah - gelas belimbing tiap kali muntah berisi makanan yang dimakan oleh pasien, darah (-). Selain itu, perut terasa sebah (+) setelah makan, perut terasa panas (+), mbeseseg (+), nyeri ulu hati (+). Sebelum sakit, nafsu makan turun, pasien hanya makan makanan cair dan minum sedikit-sedikit karena ada sariawan pada mulutmya. Pasien juga mengeluh BAB cair. BAB cair terus-menerus setiap hari dengan frekuensi 4-6 kali sehari. Jumlah -1 gelas belimbing setiap kali BAB. Tinja berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak air > ampas, tidak terdapat darah, tidak ada lendir, tidak berbau busuk, tidak ada nyeri perut saat BAB . BAK sehari 4-5 kali, warna kuning jernih, -1/2 gelas belimbing setiap kali. Anyang-anyangan (-), nyeri BAK (-), darah (-), nanah (-), pasir (-), batu (-). Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas,mudah lelah, dan terkadang nggliyer.Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasa demam diseluruh badannya. Panas hanya sumer-sumer saja. Panas hilang timbul, turun bila diberi obat penurun panas namun timbul kembali. Demam muncul pada waktu yang tidak menentu sering muncul terutama pada saat siang hari. Demam tidak tergantung dari aktivitas pasien. Batuk (-), pilek (-), sesak(-), sakit tenggorokkan (-), anyang-anyangan (-), nyeri BAK (-), darah (-), nanah (-), BAB cair (-). Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Demam terjadi lebih dahulu dibanding mual dan muntahnya. Muntah 2-3x/hari, tiap habis makan, jumlah - gelas belimbing berisi makanan yang dimakan.3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mondok di RS Swasta di Solo karena diare dan mual muntah. Di sana pasien didiagnosis dengan infeksi saluran pencernaan., dirawat selama 1 minggu. Karena keadaan membaik, pasien kemudian dipulangkan. Pasien juga mengeluhkan sariawan yang sangat banyak di mulutnya dan tidak kunjung sembuh, sehingga pasien sulit makan dan sulit bicara karena nyeri.Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan badannya lemas, pegal-pegal dan sendi-sendinya terasa ngilu walaupun tidak bekerja berat. lemas dan pegal-pegal tidak berkurang setelah makan dan istirahat. Pasien juga mengeluhkan berat badannya yang turun drastis lebih dari 10 kg dalam beberapa bulan terakhir.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :1. Riwayat Hipertensi: disangkal 2. Riwayat sakit gula: disangkal3. Riwayat sakit jantung: disangkal4. Riwayat asma: disangkal 5. Riwayat mondok : (+), di RS Swasta karena infeksi saluran cerna

D. Riwayat Kebiasaana. Riwayat sex bebas: disangkalb. Riwayat memakai tindik: disangkalc. Riwayat memakai narkoba: disangkald. Riwayat tattoo : disangkale. Riwayat transfusi : (+) 2 bulan yang lalu.E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit serupa : disangkalb. Riwayat sakit gula: disangkal c. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkald. Riwayat sakit jantung: disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat alergi: disangkalg. Riwayat sakit paru-paru: (+) ibu pasien menderita infeksi paru-paru 2 tahun yang lalu. F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien merupakan kepala rumah tangga dengan 2 anak. Pasien bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien hidup serumah dengan istri dan ke dua anaknya. Saat ini penderita dirawat dengan biaya dari SKTM.G. Riwayat GiziSejak sakit pasien tidak nafsu makan, mual, dan merasa sulit menelan. Pasien makan sedikit-sedikit 3 kali sehari, 3-5 sendok setiap kali makan dengan makanan yang berbentuk cair misalnya bubur dan susu. Dalam sehari penderita minum air putih kurang lebih 2-3 gelas belimbing. H. Anamnesis Sistem Kepala: sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).Mata: pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang-kunang (-).Hidung: pilek (-), mimisan (-).Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).Mulut: gusi berdarah (-), sariawan (+), mulut kering (+), , gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).Tenggorokan: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).Sistem Respirasi: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), sesak nafas saat beraktivitas (-)Sistem Cardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), terbangun pada malam hari karena sesak (-).Sistem Gastrointestinal: nafsu makan turun (+), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (+), mbeseseg (+), BAB cair (+)Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (+), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria: nyeri ketika buang air kecil (-), anyang-anyangan (-), BAK menetes (-), air kencing warna kemerahan (-), nanah(-), sering menahan kencing(-), nyeri pinggang (-)EkstremitasAtas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).Bawah: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).Sistem Neuropsikiatri: kejang (-), emosi tidak stabil (-), gelisah (-), mengigau (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Juli 2011A.Keadaan UmumSakit sedang , compos mentis, gizi kesan kurang

B.Status giziBB 45 kgTB 165 cmBMI 45/1,65 2 = 16,5 kg/m2Kesan : underweightLingkar pinggang : 62 cmLingkar panggul : 62 cmLingkar perut : 60 cm

Tanda VitalTensi : 100/70 mmHg (posisi berbaring)Nadi : 102 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan lemahFrekuensi Respirasi : 30 x/menit, kedalaman cukupSuhu : 37,1 0C per axiller

C.KulitWarna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), ikterik (-), ekimosis (-).

D.KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok (-), luka (-)

E.MataMata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjuctiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F.TelingaMembran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G.HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik

H.MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (+), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (+), luka pada sudut bibir (+), oral trush (+)

I.LeherJVP (R+2) cmH2O, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

J.ThoraxBentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba dua jari di SIC V 1 cm medial LMCS, tidak kuat angkat

PerkusiBatas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextraBatas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextraBatas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra konfigurasi jantung tidak melebar

AuskultasiHR : 102 kali/menit, BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Depan

Inspeksi : StatisSimetris.

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi : StatisSimetris.

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan&kiri meningkat.

Perkusi : Kananredup, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea medioclavicularis dextra, batas absolut paru-hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.

Kiriredup, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea medioclavicularis sinistra.

Auskultasi : KananSuara dasar vesikuler meningkat, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (+) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

KiriSuara dasar vesikuler meningkat, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (+) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Belakang

Inspeksi : StatisSimetris.

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).

Palpasi : StatisDada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-).

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri meningkat, penanjakan dada kanan = kiri.

Perkusi : Ka / Kiredup / redup.

Auskultasi : KananSuara dasar vesikuler meningkat, wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

KiriSuara dasar vesikuler meningkat, wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

K.PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)

L.Abdomen :

InspeksiDinding perut < dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-)

AuscultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak alih (-)

PalpasiSupel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

MGenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N.Ekstremitaspembesaran KGB axilla (-/-)pembesaran KGB inguinal (-/-) Akral dingin

Oedem

__

__

__

__

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.Laboratorium DarahPemeriksaan1/7/20112/7/20114/7/2011SatuanRujukan

Hb 10,310,4g/dl12-16

Hct30,833%38-47

AE4,274,32106 /L4,2-5,4

AL8,47,2103 /L4,5-11

AT213192103/L150-440

MCV75,9Fl80-95

MCH24Pg27-32

MCHC31,6g/dl30-32

RDW16,9%11,6-14,6

HDW3,1g/dl2,2-3,2

MPV6,5Fl7,2-11,1

PDW36%25-65

Hitung Jenis

Neutrofil 90,30%55,00-80,00

Limfosit7,50%22,00-44,00

Monosit 1,80%0,00-7,00

Eosinofil0,30%0,00-4,00

Basofil0,20%2,oo

LUC0,80%

Gol DarahA

GDS123mg/dl1200,0ng/ml20-200

Na124134124mmol/L136-146

K2,92,82,7mmol/L3,5-5,1

Cl95mmol/L98-106

Kalsium ion0,921,16Mmol/L1,17-1,29

B. Urinalisa (4 Juli 2011)NilaiSatuanRujukan

MAKROSKOPISWarnaKejernihan YellowClear

KIMIA URINBerat jenispHLeukositNitritProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinEritrosit1,025.0NegatifNegatif25NormalNegatifNormal1Negatif

/ul

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl/ul1,015-1,0254,5-8,0NegatifNegatifNegatifNormalNegatifNegatifNegatifNegatif

MIKROSKOPISEritrositEritrositLeukositLeukositEPITELEpitelEpitelEpitel squamousEpitel transisionalEpitel bulatSILINDERHylineGranulatedLekositKristalYeast Like CellSpermaKonduktivitasLain-lain3.8215.13

5.810-1--

213-15-32.9-0,013,3/uL/LPB/uL/LPB

/uL/LPB/LPB/LPB/LPB

/LPK/LPK/LPK/uL/uL/uLmS/cm0-6,40-50-5,80-12

0,0-3,50-2NegatifNegatifNegatif

0-3NegatifNegatif0,0-0,00,,0-0,00,0-0,03,0-32,0

C. Pemeriksaan Faeces Rutin (4 Juli 2011)1. Makroskopis Warna: coklat Konsistensi: Lunak Lendir: Positif Pus: Negatif Darah: Negatif Cacing: Negatif Lain-lain: Kuman (+ +), Yeast cell (+ +), Pseudohifa (+ +)2. Mikroskopis Sel epitel: Positif Leukosit: Positif Eritrosit : Negatif Protozoa: Negatif Cacing: Negatif Kesimpulan : Tinja lunak warna coklat, berlendir, ditemukan pseudohifa dan banyak yeast cell.

D. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (4 Juli 2011)Eritrosit: Hipokrom, normosit, burr sel, eritroblast (-)Leukosit: Jumlah dalam batas normal, netrofilia, hipergranulasi dan vakuolisasi netrofil (+), mielosit (+), blast (-)Trombosit: Jumlah dalam batas normal, penyebaran merataSimpulan: Anemia hipokromik normositik dengan netrofilia relatif suspek e/c proses kronis bersamaan dengan proses infeksi.

25

E. Pemeriksaan Radiologi (2 Juli 2011)1. Foto Thorax APCor: kesan normalPulmo: Tampak opasitas inhomogen di kedua lapang paruSinus costophrenicus kanan-kiri tajamKesan: Pneumonia luas di kedua paru, curiga e/c viral infection2. AbdomenGround glass appearance (+) dengan gambaran udara usus tersentral (football sign)Kesan: Ascites

F. Pemeriksaan Elektrokardiogram (1 Juli 2011)a. HR: 110 xb. Ritme : regulerc. Irama : sinus ritmed. Zona transisi : V2-V3e. Axis : normalf. Morfologi gelombang: - Gelombang P pada lead I-V6 normal tidak meninggi - Gelombang Q ukuran 1200,0 ng/ml, Natrium 124 mmol/L, Kalium 2,7mmol/L. Pada foto thorax didapatkan gambaran pneumonia, pada foto abdomen didapatkan gambaran ascites. Pada elektrokardiogram didapatkan kesimpulan sinus takikardi dengan iskemia anteroseptal.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS1. Mual2. Muntah3. Perut sebah4. Mbeseseg5. Nafsu makan turun6. BAB cair7. Demam8. Diagnosis infeksi saluran cerna 3 bulan yang lalu9. Sariawan yang banyak & tidak kunjung sembuh10. Badan lemas11. Nggliyer12. Pegal13. Sendi ngilu14. Penurunan berat badan turun drastis15. Tensi : 100/70 mmHg16. Takikardi (nadi : 102 x/ menit)17. Takipneu (frekuensi respirasi : 30 x/menit)18. Fremitus raba kanan&kiri meningkat.19. Suara dasar vesikuler (/)20. Ronchi basah kasar (+/+)21. Hemoglobin 22. Hematokrit 23. Netrofil 24. Limfosit 25. Alkali Fosphatase 26. Gamma GT 27. Bilirubin total 28. Bilirubin direk 29. Bilirubin indirek 30. SGOT 31. SI 32. TIBC 33. Feritin 34. Natrium 35. Kalium 36. Albumin 37. Tinja lunak warna coklat, berlendir, ditemukan pseudohifa dan banyak yeast cell.38. Kesan pneumonia pada foto thorax39. Kesan ascites pada foto abdomen40. Sinus takikardi pada EKG41. Iskemia anteroseptal

VII. ANALISIS DAN SINTESISAbnormalitas 1,2,3,4,5Dyspepsia Ulcer Like

Abnormalitas 6,7,8,9,12,13,14,15,16,17,18,19,20,23,24,37,38,39,40Klinis sindroma AIDS + SIRS dengan Infeksi Oportunistik (oral trush, pneumonia, enteritis)

Abnormalitas 10,11,21,22,31,32,33Anemia ringan hipokromik normositik

Abnormalitas 34Hiponatremi berat

Abnormalitas 35Hipokalemi

Abnormalitas 25,26,27,28,29,30Peningkatan enzimtransaminase

Abnormalitas 41Iskemia anteroseptal

Abnormalitas 36Hipoalbumin

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Problem 1. Dyspepsia Ulcer LikeAssesment: EtiologiIpDx: Endoskopi, USG AbdomenIpTx: Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ondansentron 1 amp/12 jam (k/p)IpMx: KUVSIp Tx: Edukasi pasien tentang penyakitnyaEdukasi pasien untuk menghindari makan makanan yang merangsang (pedas, asam)Prognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam2. Problem 2. Klinis Sindrom AIDS + SIRS dengan Infeksi Oportunistik ( Oral Trush, Pneumonia dan Enteritis)Assesment: PenatalaksanaanIp Dx: DR2, CD4Ip Tx: - bed rest tidak total - O2 2 liter per menit - diet bubur TKTP 2100 kkal - inf. NaCl 0,9 % 20 tpm - Inj. Ceftazidin 1 gr/12 jam - Inj. Metronidazol 500 gr/8jam - Inj. Metil Prednisolon 20 mg/8jam - Paracetamol 3x500 mg - New diatab 3 x II - Nystatin drop 4x2 tetesIp Mx: Evaluasi KUVS Ip Ex : Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderita , komplikasi, dan prognosis.Prognosis: Ad vitam : dubia ad malamAd sanam : dubia ad malamAd fungsionam : dubia ad malam

3. Problem 3. Anemia Ringan Hipokromik NormositikAssesment: Etiologi proses kronis bersamaan dengan proses infeksiIp Dx: -Ip Tx: -Ip Mx: KU/VS, DR3Ip Ex: Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderitaPrognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam 4. Problem 4. Peningkatan Enzim TransminaseAssesment: Etiologi dd : - Drug Induced Hepatitis - Hepatitis kronisIp Dx: Anti Hbc, Anti HbS, Anti HCVIp Tx: Curcuma 3x1 tabIp Mx: evaluasi transminase ulangIp Ex : Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderita, komplikasi, dan prognosis.Prognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

5. Problem 5. Hiponatremi BeratAssesment: Etiologi : - Peningkatan ekskresi - Intake kurangIp Dx : -Ip Tx : Inf NaCl 0,9 % 20 tpmIp Mx : Elektrolit ulangIp Ex: Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderita , komplikasi, dan prognosisPrognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

6. Problem 6. HipokalemiaAssesment: PenatalaksanaanIpDx: -IpTx: Aspar K 3x1IpMx: Elektrolit post koreksiIp Ex: Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderita , komplikasi, dan prognosisPrognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

7. Problem 7. Iskemia AnteroseptalAssesment: Penegakkan diagnosisIpDx: EchocardiogramIpTx: ISDN 3x1 O2 2 liter per menitIpMx: EKG ulangIp Ex: Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderita , komplikasi, dan prognosisPrognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

8. Problem 8. HipoalbuminAssesment: EtiologiDD intake kurang Gangguan ekskresiIpDx: -IpTx: Diet TKTP ekstra putih telur Infus albumin 20% 3 kantongIpMx: -Ip Ex: Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit penderita , komplikasi, dan prognosisPrognosis: Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

PROGRESS REPORT

2 JULI 20113 JULI 20114 JULI 2011

SUBYEKTIFmual (+), muntah (+), perut mulas (+), diare (+)mual (+), muntah (-), perut mulas (+), diare berkurangmual (+), muntah (-), perut mulas (+), diare sedikit

OBYEKTIFT : 100/80N : 92x/Rr: 24x/1S : 37,1oCMata : Konjungtiva Pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Leher : JVP R+2 ,KGB tidak membesarCor : IC tidak tampak, IC tidak kuat angkat, BJ I-II normal, reguler, bising (-).Pulmo : SDV(+/+) , ST (+/+), RBK (+/+) Abdomen : -DP