ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun

Suku Bangsa : Minangkabau

Alamat : Kayu Aro

Alloanamnesis (diberikan oleh istri) :

Seorang pasien laki-laki usia 26 tahun masuk melalui IGD ke Bangsal

Neurologi RSUD Solok pada tanggal 6 September 2014 pada pukul 18.00 dengan

keluhan :

Keluhan Utama :

Post kecelakaan lalu lintas 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien post kecelakaan lalu lintas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,

Awalnya pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan ±40-60

km/jam, tiba-tiba pasien diserempet dari arah samping dengan sepeda

motor berkecepatan ±60-80, lalu pasien terjatuh dan menurut saksi mata

pasien terkena stang motor lawannya. Pasien diketahui tidak memakai helm

saat mengendarai sepeda motor. Pasien pingsan selama ±15 menit, pasien

tidak ingat kejadian pada saat kecelakaan.

Pada saat di RSUD aro suka pasien muntah 1 kali, tidak menyemprot, berisi

makanan dan bercampur sedikit darah berwarna merah segar, sebelumnya

didahului oleh mual.

Riwayat keluar darah dari hidung ada saat sampai di RSUD aro suka,

keluar darah dari telinga tidak ada.

Pada awal kejadian pasien dilarikan ke RSUD Aro suka, dan sudah

mendapatkan perawatan luka, suntikan antibiotik dan pemberian infuse RL,

dirawat selama 1 hari, kemudian dibawa ke RSUD Solok atas permintaan

keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan penyakit pasien saat

ini..

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 64x/menit, teratur

Nafas : 18x/menit, teratur

Suhu : 36,9oC

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan

KGB : tidak teraba pembesaran

Kepala : Hematom peri orbita dextra

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : perdarahan subconjungtiva OD, hematom palpebra OD

Telinga : tidak tampak kelainan dan perdarahan

Hidung : tidak tampak kelainan dan perdarahan

Mulut : Tampak luka memar pada labium superior

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Ekstremitas : Vulnus laceratum pedis sinistra, tampak terbalut verban

THORAK : - Paru: Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskiltasi : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)

- Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkus : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-)

- Abdomen : Inspeksi : tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : tympani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

- Punggung : Inspeksi : Penonjolan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-)

- Anus dan Genitalia : tidak diperiksa

- Extremitas : Extremitas atas kiri : luka lecet

dengan ukuran ±4x3x2cm di regio kruris

bagian lateral, extremitas bawah kanan :

dalam batas normal.

Status Neurologis :

1. Kesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4 M6 V5 : 15

2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intracranial : - muntah (+) tidak proyektil

-sakit kepala (+) tidak

progresif

4. Nn Kranialis : - N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil isokor, bulat, diameter 3 mm/3mm,

gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri

dan ke kanan

- N VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris,

plica nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3

lidah depan normal.

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks

muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik.

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan

kanan

- N XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di

tengah, tremor (-).

5. Motorik

Anggota gerak kanan :

Kekuatan : 5/5/5

5/5/5

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

Anggota gerak kiri :

Kekuatan : 5/5/5

5/5/5

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

6 Sensorik

- - Eksteroseptif : baik

- - Proprioseptif : baik

7. Fungsi otonom

BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++,

Reflek KPR ++/++, Reflek APR ++/++

9. Reflek patologis : babinski group -/-

LABORATORIUM :

- Hb : -

- Leukosit : -

- Hematokrit : -

- Trombosit : -

DIAGNOSA KERJA :

Diagnosa Klinis : Cedera kepala ringan GCS 15 E4M6V5

Diagnosa Topik : Frontal Dextra

Diagnosa Etiologi : Benturan dinamis (kecelakaan)

Diagnosis Diferensial: -

Diagnosis Sekunder : peradarahan subkonjungtiva OD, hematom

palpebra OD, Vulnus laceratum pedis sinistra

TERAPI

Umum : - Tirah baring

- Infus NaCl 0.9% 12 jam /kolf

- Diet MB

Khusus : - Ciprofloxacin 2x1 g

- Floxa tetes mata 2 tetes tiap 6 jam

- Ibuprofen 3x400 gr

Pemeriksaan Anjuran :

- Ro foto kepala AP dan lateral

- Konsul Mata

TRAUMA KAPITIS

Oleh:Rahmat Feryadi

Putri Reno Indrisia Andi Fadila

Orianda AndiniHanafi

Pembimbing:

Dr. Yulson Sp.S

BAGIAN NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SOLOK

2014