kasus sle.doc

No. Identitas pasien MRSKRS

KeluhanDiagnosa akhir

Riwayat penyakitRiwayat obat

Komplikasi/penyakit penyerta

Data Klinik Data Lab. dan Data Radiologis Terapi yang diberikan dantindakan

1.

†

Ny. NR26 thn

MRS : 16-12-06KRS : 26-12-06

KU : Kesadaran me↓ ± 8 jam sMRS. Awalnya kejang, lalu pasien tidak sadar. Mual (-), muntah (-), sesak (-), panas (+).

RPD : DM (-), HT (-), MRS dengan panas (+) ± 1 bln yl

Dx akhir : SLE

Komplikasi : ISK, Sepsis.

Sebab meninggal : syok sepsis

Hari ke-1 :T : 90/60N : 120RR : 32t : 35

Hari ke-2 :T : 90/60N : 120RR : 32t : 38

Hari ke-3 :T : 100/ 60N : 58RR : 20

Hari ke-4 :T : 110/60N : 104RR : 20t : 38,4

Hari ke-5 :T : 110/60N : 112RR : 20t : 39,2

Hari ke-6 :T : 100/60N : 100RR : 24t : 36

Hari ke-6 :T : 100/90N : 100RR : 20t : 35,5

Hari ke-1 :GDA 154 GDA 154 Scr 1,1BUN 17AST 476ALT 113Alb 2,6WBC 6,4

Hari ke-3 :GDA 154Scr 0,8BUN 21,2AST 242ALT 69Bili tot 1,44

Hari ke-5 :WBC 2,2RBC 3,37HgB 10,1HCT 31,1MCV 92,3MCH 30,0

Hari ke-8 :Alb 2,3WBC 7,8RBC 3,47HgB 10,4HCT 31,2

Hari ke-1 :Infus PZ 14 tetes/menitDiet TKTP 2100 kkalCeftriaxon 2x1 gr i.vParasetamol (pamol) 3x500 mg (k/p)KCl/6 jamRanitidin 2x50 mg i.vAntacid syr 3xCIAlb 20% dripCurcuma 3x1

Hari ke-2 :Infus PZ 20 tetes/menitDiet TKTP 2100 kkalCeftriaxon 2x1 gr i.vRob 1x1Balance cairan I p.u + 500 ccRanitidin 2x50 mg i.v

Hari ke-3 :Infus Tutofusin OPS 14 tetes/menitAlb 25% 100 ccTx lain tetap

Hari ke-4 :Alb 25% 100 cc stopTx lain tetap

Hari ke-5 :Infus Tutofusin OPS 14 tetes/menitDiet TKTP 2100 kkalCeftriaxon 2x1 gr i.vRob 1x1Ranitidin 2x50 mg i.vParasetamol 3x500 mgMetil prednisolon 45 mg i.v

Hari ke-6 :Infus PZ : RL (1: 2) 14 tetes/menitAlb 25% 100 ccOMZ 2x40 mg i.vDrip Metil prednisolon 500 mg dlm D5% 100 cc habis dlm 30 menit (selama 3 hari)Tx lain tetap

Hari ke-7 :Infus PZ : RL (1: 2) 14 tetes/menitInj. Ceftazidim 3x1 gTx lain tetap

Pasien meninggal dunia

RBC 3,39HgB 10,3HCT 30,2MCV 89MCH 30,3MCHC 34,1PLT 150

Alb 1,9K serum 3,9Na serum 136As. Urat 5,6CRP 5Bili terikat 0,3

MCHC 32,5PLT 62LED –ANA 206,8ds DNA 215,5

MCV 89,9MCH 30,0MCHC 33,3PLT 115LED –





Data Klinik Data Lab. dan Data Radiologis Terapi yang diberikan danTindakan

4. Ny. YT25 thn

MRS : 15-11-06KRS : 08-12-06

KU : muntah darah sejak 15 hari sMRS warna merah kehitaman, ada gumpalan-gumpalan, tidak bercampur makanan, nafsu makan ↓. Berak darah 2 hari sMRS, frekuensi sering, sehari bisa > 5x. Berak warna hitam lembek, nyeri di seluruh perut. Kaki dan seluruh tubuh bengkak 15 hari sMRS, tidak sakit saat dipegang, saat ini tidak dirasakan lagi. Pasien sering merasa lemah, letih.

RPD : DM, HT disangkal

Dx akhir : SLE

Komplikasi : hipoalbumin, hipokalemia, CKD stage 2.

Hari ke-2 :T : 130/90N : 80RR : 20t : 37Nyeri (+)

Hari ke-3 :T : 120/80N : 80t : 37

Hari ke-4 :T : 120/80N : 84RR : 24

Hari ke-6 :T : 130/90N : 88RR : 20

Hari ke-7:T : 140/90N : 80RR : 20t : 36,7

Hari ke-8 :T : 150/100N : 80RR : 20t : 37,2

Hari ke-9 :T : 150/100N : 80RR : 20t : 37,1

Hari ke-1 :Glu 131Scr 34,2BUN 141Alb 2,0

Hari ke-2 :WBC 16,6RBC 2,42HgB 6,5HCT 17,1MCV 20,7MCH 26,9MCHC 38,0PLT 149Scr 34,1BUN 141

Hari ke-5 :GDA 87Scr 32,5BUN 89,0Bili total 0,29 Bili terikat 0,10SGOT 34SGPT 64

Hari ke-8 :WBC 12,5RBC 2,24HgB 6,2HCT 16,6MCV 74,1MCH 27,7MCHC 37,3PLT 297Scr 13,1BUN 38,0

Hari ke-2 :Diet TKRPRG 2100 kal (prot. 0.8 g/kg/hari)Infus RL + 25 mEq KCL 7 tetes/menitInj. furosemid 4x20 mg Inj. Metoklopramid 3x10 mg (k/p)Inj. Ranitidin 2x50 mg As. Folat 3x1 tabTrans. PRC 1 kolf/hari s/d Hb > 8Inj. Ceftriaxon 2x1 g Trans. Alb 20%/6 jamBalance cairan I = p.u 500 cc/24 jamInfus PZ 1000 cc/24 jamMinum 1 gelas/24 jamNaBic 100 mEq/24 jamKCl/6 jam

Hari ke-3 :Inj. Ranitidin 2x50 mg As. Folat 3x1 tabTrans. PRC 1 kolf/hari s/d Hb > 8Inj. Ceftriaxon 2x1 g Trans. Alb 20%/6 jamBalance cairan I = p.u 500 cc/24 jamInfus PZ 1000 cc/24 jamMinum 2 gelas/24 jam

Hari ke-4 :Diet TKRPRG 2100 kal (prot. 0.8 g/kg/hari)Inj. Ranitidin 2x50 mgAs. Folat 3x1 tabInj. Ceftazidim 3x1 g Balance cairan I = p.u 500 cc/24 jamMinum 1 L/24 jam

Hari ke-5 :CaCO3 3x1Tx lain tetap

Hari ke-6 :Trans. PRC 1 kolf/hari s/d Hb > 8

AST 24ALT 22T. Bili 1,2D. Bili 0,0

N 132K 3,7Cl 95Ca 3,4PPT 18,3APPT 35,2LED (-)HbsAg (-)Alb 2,0

Alb 3,5As. Urat 12,1K 2,6Na 135Cl 98P 9,5

SGOT 19SGPT 30Prot. Tot. 61Alb 3,7K 3,7Na 138Cl 103

Ca 6,5ANA (-)dsDNA (-)

Hari ke-10 :T : 150/100N : 80RR : 20t : 37

Hari ke-13 :T : 130/90N : 80RR : 20t : 36,3

Hari ke-14 :T : 120/80N : 84RR : 18t : 36,3

Hari ke-15 :T : 140/90N : 80RR : 18t : 36,4

Hari ke-16 :T : 140/90N : 80RR : 18t : 36,4

Hari ke-17 :T : 140/100N : 80RR : 20t : 36,6

Hari ke-20 :T : 140/90N : 82RR : 16

Hari ke-21 :T : 135/90N : 84RR : 18

Trans. Alb 20%/6 jamMetil prednisolon 750 mg i.v dalam D5% 100 cc habis dalam 4 jamCaCO3 stopTx lain tetap

Hari ke-7 :Trans. Alb stopTrans. PRC stopTx lain tetap

Hari ke-8 :Inj. Ranitidin 2x50 mgCaCO3 3x1Inj. Ceftazidim 3x1 g Metil prednisolon 750 mg i.v dalam D5% 100 cc habis dalam 4 jamMinum 2 gelas/24 jamDiet TKRPRG 2100 kal (prot. 0.8 g/kg/hari)Sukralfat syr 3xCIICaCl2 (KSR) 2x600 mgAllopurinol 2x100 mg

Hari ke-9 :Metil prednisolon 40 mg/hariTx lain tetap

Hari ke-10 :Inj. Ranitidin 2x50 mgCaCO3 3x1Inj. Ceftazidim 3x1 g Metil prednisolon 40 mg/hariMinum 2 gelas/24 jamDiet TKRPRG 2100 kal (prot. 0.8 g/kg/hari)Sukralfat syr 3xCIICaCl2 (KSR) 2x600 mgAllopurinol 2x100 mgAs. Folat 3x1Trans. PRC 1 kolf/hari s/d Hb > 8Balance cairan I = p.u 500 cc/24 jam

Hari ke-13 :CaCO3 stopTx lain tetap

Hari ke-14 :

Trans. PRC stopKSR stopAllopurinol 2x100 mgTx lain tetap

Hari ke-15-16 :Tx tetap

Hari ke-17 :Pro siklofosfamid (endoxan) 500 mg dripPx rehidrasi dulu (500-1000 cc/1 jam). Endoxan drip dalam D5% 100 cc/+ 1 jamTx lain tetap

Hari ke-20-23 :Diet TKRPRG 2100 kal (prot. 0.8 g/kg/hari) stopSiklofosfamid (Endoxan) stopTx lain tetap






6. Nn. ET16 thn

MRS : 10-11-06KRS : 18-11-06

KU : pasien mengeluh susah menelan sejak 2 hari yl. Panas 39oC sejak 1 hari sMRS. Pusing (+). Badan tidak bisa digerakkan karena sakit. BB ↓, BAB tidak lancar sejak 5 hari yl, BAK lancar warna cokelat seperti teh, perut terasa sebah, lidah kasar

RPD : DM, HT disangkal

Dx akhir : SLE

Hari ke-1 :Oral ulcer (+)Nyeri (+)

Hari ke-3 :Nyeri berkurang

Hari ke-4 :T : 110/90N : 80RR : 24

Hari ke-5 :T : 110/80N : 80RR : 20

Hari ke-6:T : 105/80N : 84RR : 20

Hari ke-7 :T : 110/80N : 100RR : 20

Hari ke-8 :T : 110/70N : 104RR : 20

Hari ke-1 :Glu 87Scr 1,5BUN 25Alb 0,7AST 229ALT 84Bili tot. 1,9Bili dir. 0,2

Hari ke-2:Alb. 2,7

Hari ke-4:ANA 232,6dsDNA 535,8PPT 12,3APPT 34,2GDP 115Kolest tot 132Scr 0,8LED 115

Hari ke-5:WBC 7,45RBC 2,92HgB 8,17HCT 25,4

Hari ke-6:WBC 7,06RBC 2,89HgB 7,97HCT 25,1MCV 87MCH 27,6PLT 147 UL : SGOT 93 protein +2Foto thorax AP :Kesimpulan :efusi pleura kanan

Hari ke-2 :Infus PZ 14 tetes/menitDiet TKTP 2100 kalInjeksi ceftriaxon 2x1 g Alb 20% 100 cc Parasetamol 3x500 mg prnMetil prednisolon 3x8 mgKlorokuin 1x200 mgNa diklofenak 3x50 mg

Hari ke-3 :Infus PZ 14 tetes/menitDiet TKTP 2100 kalInjeksi ceftriaxon 2x1 g Alb 20% 100 cc Azatioprin (Imuran) 2x50 mgMetil prednisolon 40 mgKlorokuin 1x200 mgNa diklofenak 2x250 mgCavit D3 3x1 tab

Hari ke-4 :Alb 25% 100 cc Na diklofenak stopTx lain tetap

Hari ke-5 :Tx tetap

Hari ke-6-8 :Alb 25% stopTx lain tetap

KRS Metil prednisolon 3x16 mg tab Azatioprin (Imuran) 2x50 mg Klorokuin 1x200 mg Cavit D3 3x1 tab






WBC 6,5RBC 2,58HgB 7,4HCT 20,8MCV 80,3MCH 28,6MCHC 35,6PLT 93

BUN 25Alb 2,8AST 146ALT 43Bili tot. 0,22Bili dir. 0,10CRP 19As. Urat 5,4

MCV 86,8MCH 28,0MCHC 32,2PLT 141

GDA 91Scr 0,7LED 115BUN 18,8MCHC 31,7SGPT 35 eritrosit +4Bili tot. 0,26Bili dir. 0,11

7. Ny. C43 thn

MRS : 09-11-06KRS : 23-11-06

KU : pasien datang dgn kaki bengkak. Badan terasa lemah, tidak kuat berjalan jauh, kaki gringgingan, pusing (+), mata berkunang-kunang. Nyeri perut (+), nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri tekan (+), mual (+), muntah (-). BAK tdk lancar sejak 1 bln yl, nyeri (-), warna kemerahan (-), berbuih (+), BAB normal.

RPD : DM (-), HT (-), kolesterol (+)

Dx akhir : SLE

Hari ke-1 :T : 90/60N : 101RR : 24

Hari ke-4 :T : 120/90N : 68RR : 20

Hari ke-5 :T : 120/80N : 70RR : 20

Hari ke-6 :T : 90/60N : 60RR : 24

Hari ke-7 :T : 95/60N : 76RR : 20

Hari ke-8 :T : 110/70N : 68RR : 20

Hari ke-12 :T : 120/80N : 72RR : 20Hari ke-13 :T : 110/70N : 68RR : 20

Hari ke-14 :T : 95/70N : 70RR : 20

Hari ke-1 :WBC 11,4RBC 4,27HgB 13,6HCT 36,5CRP (-)

Hari ke-4 :WBC 6,05RBC 5,62HgB 17,1HCT 50,2MCV 89,3MCH 30,5MCHC 34,1PLT 280LED 55Ca 7,1PPT 11,6APPT 32,1

UL : protein +4

Hari ke-6 :UrinHitung koloni : 103/mLKultur : Staphylococcus coagulase

Hari ke-8 :WBC 6,46RBC 5,22HgB 16,2HCT 47,4MCV 90,7MCH 31,0MCHC 34,2PLT 240dsDNA 10,1LED 25Bili direk 0,70K 3,4Na 138Cl 100

Hari ke-1 :Lasix 3x1 ampInfus PZ 14 tetes/menitDiet TKTPRG 2100 kal (prot. 0,8 g/kg/hari)Injeksi ranitidin 2x50 mgAlb 25% 100 cc s/d Alb > 3Metil prednisolon 500 mg (selama 3 hari)Ceftriaxon 3x1 g i.v

Hari ke-2 :Infus PZ 14 tetes/menitDiet TKTPRG 2100 kal (prot. 0,8 g/kg/hari)Injeksi ranitidin 2x50 mgAlb 25% 100 cc s/d Alb > 3Metil prednisolon 500 mg (selama 3 hari)Ceftriaxon 3x1 g i.v

Hari ke-4:Metil prednisolon 1x60 mg Ceftriaxon 3x1 g i.vAzatioprin (Imuran) 2x50 mgKlorokuin 1x200 mgVit D3 3x1 tabTx lain tetap

Hari ke-5 :Tx tetap

Hari ke-6 :Alb 25% stopTx lain tetap

Hari ke-7 :Balance cairan I = 0 + 500 ccTx lain tetap

Hari ke-8 :Infus PZ 14 tetes/menitDiet TKTPRG 2100 kal (prot. 0,8 g/kg/hari)Injeksi ranitidin 2x50 mgMetil prednisolon 1x60 mg i.vCeftriaxon 3x1 g i.vAzatioprin (Imuran) 2x50 mgKlorokuin 1x200 mgVit D3 3x1 tabBalance cairan I = 0 + 500 cc

MCV 85,5MCH 31,9MCHC 37,3PLT 199

Glu 123Scr 0,9BUN 20Alb 1,9AST 30ALT 39Bili tot. 0,30Bili dir. 0,10As. Urat 3,5K 3,7Na 138Cl 108

Glu 58Scr 0,5BUN 14,6Alb 1,5AST 20ALT 21Bili tot. 0,18Ca 7,5

Furosemid (Lasix) 3x40 mg

Hari ke-11 :Simvastatin 1x10 mgTx lain tetap

Hari ke-12-13 :Infus offTx lain tetap

Hari ke-14 :Ranitidin stopCeftriaxon stopTx lain tetap





Data Klinik Data Lab. dan Data Radiologis Terapi yang diberikan dantindakan

10. Ny. Ml43 thn

MRS : 14-11-06KRS : 29-11-06

KU : pasien datang dgn keadaan sgt lemah, diduga s. SLE. Pasien sering mengalami nyeri sendi pada kedua lututnya, lutut menjadi merah, panas, dan timbul bercak-bercak hitam di seluruh tubuh. Panas (+), sariawan (+). Hal ini berlangsung + 4 tahun yl dan setiap 3 bulan kambuh. Pasien juga punya riwayat takut cahaya. Rambut rontok (+). BAK dbn warna seperti teh. BAB dbn. Sejak sakit tidak pernah haid.

Kebiasaan : minum jamu asam urat dan pegel linu.

RPD : DM, HT, disangkal; MRS di Tulung Agung karena nyeri sendi

Dx akhir : SLE

Hari ke-1 :T : 90/60N : 102RR : 20

Hari ke-2 :T : 95/60N : 104RR : 20Nyeri (+)




Hari ke-8 :T : 110/80N : 80RR : 20Nyeri (-)


Hari ke-10 :T : 120/90N : 80RR : 20 Nyeri (-)

Hari ke-11 :T : 130/90N : 80RR : 22

Hari ke-14 :T : 120/90N : 80RR : 20

Hari ke-15 :T : 110/70N : 98RR : 24

Hari ke-1 :Glu 84Scr 0,8BUN 16Alb 1,9AST 77ALT 30T. bili 1,2D. bili 0,0

Hari ke-2 :Scr 0,6BUN 22SGOT 71SGPT 34C4 33,7ANA 159,8dsDNA 335,0

Hari ke-3 :Glu 136Scr 0,7BUN 31,5Alb 2,8AST 69ALT 32As. Urat 7,7PPT 11,0APPT 30,4K serum 4,8LED 130

Hari ke-8 :Scr 0,7BUN 31,5Alb 2,8AST 69ALT 32

LED 125

Urinalisis :Leukosit +Nitrit +Protein +

Hari ke-10 :Uji mikrobiologiBahan : air kemihSed. lsg gram : batang gram (-)Hitung koloni : > 100.000/mL

Hari ke-1-2 :Infus PZ 14 tetes/menitDiet TKTP 2100 kalMetil prednisolon 1x50 mg i.vAzatioprin (Imuran) 2x50 mgKlorokuin 1x200 mgCalvit 3x1 tabParasetamol (Pamol) 3x500 mg (k/p)Ceftazidim 3x1 g i.v

Hari ke-3-10 :Diet TKTP stopTx lain tetap

Hari ke-11-16 :Meropenem 2x500 mg Tx lain tetap

KRS Metil prednisolon 1x3 tab (16 mg) Azatioprin (Imuran) 2x50 mg Cavit D3 3x1 tab Klorokuin 1x200 mg



WBC 1,00RBC 3,13HgB 8,81HCT 28,4MCV 90,9MCH 28,2MCHC 31,0PLT 373Na serum 140 Cl serum 112Ca serum 9,6

WBC 3,39RBC 3,41HgB 9,54HCT 30,7MCV 90MCH 27,9MCHC 3 1,1PLT 389K serum 40Na serum 139 Cl serum 108Ca serum 9,4

kasus sle.doc

Documents