SONY

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: By. Ny. SHUmur, Tanggal Lahir: 0 bulan 4 hari / 4 Agustus 2014Alamat

: PatiAgama

: Islam

Pekerjaan

: -Suku

: Jawa

No. CM

: C489886Tanggal Masuk RS: 4 Agustus 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah: Tn. MUmur: 35 tahun

Pekerjaan: Buruh pabrikPendidikan : SMPAlamat: Pati

Nama Ibu: Ny. SHUmur: 22 tahun

Pekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMPAlamat: Pati3.2 DATA DASARA. SUBYEKTIF

Alloanamnesis dengan ibu pasien (8 Agustus 2014 pukul 14.00 WIB di Ruang dan data tambahan dari catatan medik.)Keluhan utama: lahir tidak langsung menangisRiwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 4 Agustus 2014 pukul 09.15 WIB, lahir bayi dari ibu G1P1A0, ibu berusia 22 tahun, hamil 32 minggu. Riwayat ANC >4x di bidan, ANB (-). Riwayat penyakit kehamilan (+) yakni hipertensi (PEB). Riwayat pemberian steroid 1x.Kulit ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, jumlah cukup, warna jernih, bau khas (+). Persalinan secara SCTP atas indikasi impending eklamsia, ibu PEB, usia kehamilan 32 minggu. Lahir bayi laki-laki tidak langsung menangis di OK IBS RSDK. Bayi biru-biru (-), kuning (-), nafas spontan (+).Berat badan lahir 1450 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 30 cm, APGAR score 4-5-6. Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). Sesaat setelah lahir, sudah dilakukan resusitasi neonatus dengan cara dihisap lendir dari mulut dan hidung, bayi dimiringkan, ditepuk-tepuk punggungnya. Keluar suara rintihan bayi (+), kulit mulai memerah, nafas spontan (+), tampak ada sedikit gerakan pada jari-jari tangan dan kaki. Bayi diberi bantuan nafas VTP menggunakan neo puff O2 6 liter per menit, kemudian bayi dirawat di PBRT.Riwayat Penyakit Dahulu

Morbili: -Diare: -

Pertusis: -Disentri basiler: -

Varisela: -Disentri amoeba: -

Difteri: -Tifus abdominalis: -

Malaria: -Cacingan: -

Tetanus: -Operasi:-

Angina: -Gegar otak: -

Pnemoni: -Patah tulang: -

Bronkitis: -Reaksi obat: -

Alergi: -Penyakit jantung bawaan: -

DBD: -Riwayat kejang sebelumnya: -

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu sakit hipertensi (+), PEB, impending eklamsia Riwayat asma pada ibu (-) Riwayat DM pada ibu (-) Batuk saat hamil (-), demam (-), ruam-ruam merah di kulit (-)Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai buruh pabrik, ibu sebagai ibu rumah tangga. Ayah berpenghasilan Rp 1.250.000,00 setiap bulannya. Pengobatan menggunakan BPJS kelas III.

B. DATA KHUSUS Riwayat pemeliharaan prenatal :

ANC (+) di bidan, teratur, dilakukan lebih dari 4 kali selama masa kehamilan, mendapat imunisasi TT 2 kali, vitamin (+), tablet penambah darah (+), pemberian steroid (+) 1x. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat trauma dan perdarahan selama kehamilan disangkal. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal. Riwayat kelahiran :

Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P1A0 usia 22 tahun, hamil 32 minggu. Anak lahir ditolong oleh dokter di RSDK, lahir dengan operasi caesar atas indikasi impending eklamsia, bayi lahir tidak langsung menangis, riwayat biru-biru disangkal, riwayat trauma kelahiran disangkal, ketuban jernih dan jumlahnya banyak, riwayat kuning disangkal. Berat badan lahir 1450 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 30 cm. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :Bayi lahir preterm, BBLR, dan mengalami gangguan pernafasan. Riwayat Imunisasi :

Berapa kali Umur

1. BCG

- 2. Difteri

-

3.Tetanus

-4. Pertusis

-

5. Polio

-

6. Hepatitis

-

7. Campak

-

8. Parotitis

- 9. Rubella

- 10.Hemofilus influenza tipe B - 11.Tifus abdominalis

- 12. Cacar air

- 13. Lain lain :

-

Riwayat Makan dan Minum Anak

0 bulan = ASI 8 x 1-5cc/hari (naik bertahap) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir: 1450 gram

Panjang badan lahir : 44 cm

Lingkar kepala lahir: 30 cm

Usia kehamilan: 32 mingguKlasifikasi bayi baru lahir berdasar maturitas dan pertumbuhan intrauterine ( pertumbuhan sesuai masa kehamilan (percentile 50-90%) Perkembangan: belum dapat dinilai

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu tidak sedang KB

.B. OBYEKTIF (8 Agustus 2014, di PBRT pukul 14.30 WIB)

Keadaan umum:Sadar, menangis merintih, kemerahan, retraksi epigastrial (+)

Status Gizi: BB

: 1450 g PB: 44 cm

Tanda vital

:HR : 156 x/ menit, reguler

RR

: 56 x/ menit

t

: 36,80C

Saturasi O2 : 99 % (terpasang nasal kanul O2 2 lpm)

Keadaan Tubuh :

Anemia: (-)

Sianotik: (-)

Ikterik: (-)

Turgor: kembali cepat

Tonus: normotonus

Rambut: lanugo (+)Kulit: kering (-), kemerahan (+)Edema: (-)

Serebral: kejang (-)

Dispneu: (+)

Kepala

Lingkar kepala: 30 cm

Ubun-ubun besar: belum menutup, cekung (-)Mata: konjungtiva palpebra anemis (-/-)

Telinga: tulang rawan belum sempurnaHidung: nafas cuping (+/+)

Bibir: sianosis (-)Mukosa: sianosis (-), pucat (-), perdarahan (-)Mulut: terpasang OGT, sianosis (-)

Lidah: normoglossus Gigi-geligi: karies (-), belum tumbuh sebagianTenggorok: tidak diperiksaLeher: pembesaran nnll -/-Tekanan vena: sulit dinilaiToraks: Paru- paru: inspeksi: simetris, retraksi epigastrial (+)

Palpasi: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : depan: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

belakang: suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi:Iktus kordis teraba di spatium intra costae IV 1 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi:konfigurasi jantung sulit dinilai

Auskultasi: suara jantung I dan II normal, irama reguler, bising (-), gallop (-).

M1>M2, A1