STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

a. Namapasien : Nn. D

b. Alamat : Jl. Seno I Blok D No.26 RT 04/04, Jakarta Selatan

c. Umur : 21tahun

d. Jeniskelamin : Perempuan

e. Pekerjaan : Mahasiswa

f. Agama : Kristen

II. ANAMNESIS :

Anamnesa dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2014

Keluhan Utama :

Benjolan pada kelopak bawah mata kiri sejak ± 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan :

-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan adanya sebuah benjolan

pada kelopak bawah mata sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan tidak merah,

tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Awalnya pasien merasakan ada yang

mengganjal pada kelopak bawah mata kiri namun dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian

perlahan – lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak

merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien mengaku sering mengendarai

motor dan tanpa memakai pelindung mata sehingga sering terkena asap dan debu

kendaraan. Pasien belum berobat ke dokter atau mendapatkan pengobatan apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, riwayat trauma pada mata

disangkal, riwayat penggunaan kacamata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tenang Tampak sakit ringan

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Normal Normal

Lapang pandang Luas Luas

B. Pemeriksaan Sistematik

Pemeriksaan SistematikOD OS

Visus

- Sebelum dikoreksi

- Setelah dikoreksi

6/6

Tidak dilakukan

6/6

Tidak dilakukanSupercilia Pertumbuhan baik dan

merataPertumbuhan baik dan

merataSilia Pertumbuhan baik dan

merata Pertumbuhan baik dan

merataPalpebra superior Warna sesuai dengan

warna kulit, tumor (-), ptosis (-), nyeri tekan (-)

Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), ptosis (-),

nyeri tekan (-)Palpebra inferior

Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-),

nyeri tekan (-)

benjolan berdiameter 4 mm, warna sesuai warna kulit, konsistensi kenyal, nyeri

tekan (-)

Konjungtiva Tarsalis superior / inferior

Normal Normal

Konjungtiva forniks superior / inferior

Normal Normal

Konjuntiva bulbi Normal Normal

Kornea Jernih, permukaan licin dan rata, infiltrat (-),

ulkus (-), arkus senilis (-)

Jernih, permukaan licin dan rata, infiltrat (-), ulkus (-),

arkus senilis (-)

Bilik mata depan kedalaman normal,

hifema (-), hipopion (-)

kedalaman normal,

hifema (-),hipopion (-)

Iris radier, warna coklat,sinekia (-)

radier, warna coklat,

sinekia (-)

Pupil ukuran 3mm,bentuk bulat,

letak ditengah,refleks cahaya (+)

ukuran 3mm,bentuk bulat,

letak ditengah,refleks cahaya (+)

Lensa Jernih Jernih

V. RESUME

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Nn.D (21tahun), melalui

autoanamnesis diketahui bahwa pasien datang keluhan utama benjolan pada kelopak

bawah mata sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasakan ada yang

mengganjal pada kelopak bawah mata kiri namun dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian

perlahan – lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak

merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien mengaku sering mengendarai

motor dan tanpa memakai pelindung mata sehingga sering terkena debu dan asap

kendaraan saat. Riwayat trauma pada mata disangkal. Penggunaan kacamata disangkal.

Dari hasil pemeriksaan oftalmologi didapatkan :

OD OS

Palpebra superior Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-),

ptosis (-), nyeri tekan (-)

Warna sesuai dengan warna kulit, tumor (-), ptosis (-),

nyeri tekan (-)

Palpebra inferiorWarna sesuai dengan warna kulit, tumor (-),

nyeri tekan (-)

benjolan berdiameter 4 mm, warna sesuai warna kulit, konsistensi kenyal, nyeri

tekan (-)

VI. DIAGNOSA KLINIK

Kalazion palpebra inferior okuli sinistra

VII. DIAGNOSA BANDING

OS Hordeolum

VIII. PENATALAKSANAAN

- Konsevatif

Kompres hangat

Antibiotik salep : cendofenicol salep 3 x OS

- Bedah

Ekskokleasi kalazion

IX. Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan histopatologik (biopsi)

X. PROGNOSIS

Ad Vitam   ad bonam

Ad Fungsionam   ad bonam  

Ad Sanasionam  ad bonam   

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Pembimbing :

Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM.

Disusun Oleh :

Ravensca Tamaela

0761050125

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2014