STATUS PASIEN SHORT CASE

1.IDENTIFIKASI

Nama

: Tn. IUmur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: BuruhAlamat

: Jalur 10, Air Salek, OKITanggal Pemeriksaan: 29 Mei 20152.ANAMNESIS (autoanamnesis pada 29 Mei 2015)Keluhan Utama:Benjolan di mata kanan sejak 2 tahun yang lalu.Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak + 7 tahun yang lalu, timbul benjolan sebesar biji kacang hijau di kelopak bawah mata kanan. Benjolan sewarna kulit, nyeri pada benjolan tidak ada, benjolan bisa digerakkan, tidak terdapat mata pada benjolan. Mata kanan pasien tidak terasa kabur, mata merah tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada, pandangan silau tidak ada, mata terasa mengganjal tidak ada, pandangan seperti berasap ada, pandangan ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak ada.Sejak + 2 tahun yang lalu, benjolan semakin besar hingga seukuran kelereng di kelopak bawah mata kanan. Benjolan sewarna kulit, nyeri pada benjolan tidak ada, benjolan bisa digerakkan, tidak terdapat mata pada benjolan. Mata kanan pasien tidak terasa kabur, mata merah tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada, pandangan silau tidak ada, mata terasa mengganjal tidak ada, pandangan seperti berasap ada, pandangan ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak ada. Riwayat trauma pada mata sebelumnya tidak ada. Pasien belum pernah berobat. Riwayat keluarga yang memiliki sakit yang sama tidak ada. Pasien sering mengendarai motor tanpa menggunakan helm. Pasien berobat ke RSKMM.Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memakai kacamata -1,75 D pada kedua mata, sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Pasien menderita darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu, tidak berobat secara teratur. Riwayat benjolan pada mata sebelumnya disangkal. Riwayat sesak nafas karena asma sebelumnya disangkal. Riwayat alergi obat-obatan disangkal.Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga sebelumnya disangkal. Riwayat asma pada keluarga disangkal.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang buruh.3.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentis

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 19 x/menit tipe torakoabdominalSuhu: 36,6oC

Status OftalmologikusODOS

Visus6/12 F16/60

TIOP = N + 0P = N + 0

KBMOrtoforia

GBM

Segmen Anterior

PalpebraTenangTenang

KonjungtivaKonjungtiva inferior: tampak benjolan sewarna kulit, berukuran 5x5 mm, hiperemis (-), nyeri tekan (-), mobile.Tenang

KorneaJernih Jernih

BMDSedang Sedang

IrisGambaran baikGambaran baik

PupilBulat, sentral, refleks cahaya (+), d = 3 mmBulat, sentral, refleks cahaya (+), d = 3 mm

LensaJernihJernih

Segmen PosteriorRefleks fundus (+)Refleks fundus (+)

Papil Bulat, batas tegas, warna merah normal, cup/disc = 0,3 , arteri/vena = 2/3Bulat, batas tegas, warna merah normal, cup/disc = 0,3 , arteri/vena = 2/3

MakulaRefleks fovea (+) normalRefleks fovea (+) normal

RetinaKontur pembuluh darah baikKontur pembuluh darah baik

4. DIAGNOSIS BANDING

Kalazion OD + Miopia Simpleks ODS Hordeolum OD + Miopia Simpleks ODS Basalioma Tipe Noduler OD + Miopia Simpleks ODS5.DIAGNOSIS KERJA

Kalazion OD + Miopia Simpleks ODS6.PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis Informed Consent Pro Eksisi BCVA7.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : Bonam

4