BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIHSTATUS PASIEN KASUS IV (DHF)IDENTITAS PASIENNama : An. N A AJenis Kelamin : PerempuanUmur: 11 bulan 21 hariSuku Bangsa: BetawiTempat / tanggal lahir: Jakarta, 14 September 2013Agama: IslamAlamat: Jalan Mampang Prapatan XVIPendidikan: - RT/RW 02/03, Tegal Parang, Mampang Prapatan IDENTITAS ORANG TUA/ WALIAyah:Ibu:

Nama: Tn. MAUmur: 30 tahunAlamat: Jalan Mampang Prapatan XVI RT/RW 02/03, Tegal Parang, Mampang Prapatan Pekerjaan: Teknisi MesinPenghasilan: Rp 3.500.000,00Pendidikan: STMSuku Bangsa: BetawiAgama: IslamNama: Ny. JUmur: 31 tahunAlamat: Jalan Mampang Prapatan XVI RT/RW 02/03, Tegal Parang, Mampang PrapatanPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: (-)Pendidikan: SMPSuku Bangsa: JawaAgama: Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung.

I. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. J (ibu kandung pasien) di Bangsal Lantai VI Timur RSUD Budhi Asih, Kamar 610Tanggal masuk : 02 September 2014 pukul 22.10 WIBTanggal anamnesis: 02 September 2014 pukul 22.15 WIBKeluhan utama: demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan: batuk, bintik-bintik merah dan bengkak seluruh tubuh

A. Riwayat Penyakit SekarangPasien dating dibawa ke IGD RSUD Budhi Asih oleh orangtuanya dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul mendadak, turun-naik diukur dengan thermometer menunjukkan suhu 39-39.5C. setelah diberikan obat penurun panas, demam turun suhu diukur menjadi 37-37.5 C namun beberapa jam berikutnya suhu kembali naik. Demam tidak disertai dengan menggigil. Demam pertama kali muncul pada tanggal 29 Agustus 2014 (4hari SMRS) pukul 18.30 WIB, dengan suhu 39.5C, diberikan syrup penurun panas menjadi 37.8C. Namun, pagi hari tanggal 30 Agustus 2014 (3hari SMRS), pasien kembali demam. Keesokan harinya, 31 Agustus 2014(2hari SRMS), pasien dibawa berobat ke Puskesmas Mampang, diberikan obat penurun panas namun pola demam sama seperti hari sebelumnya, hanya turun beberapa jam setelah diberikan obat lalu suhu tubuh naik kembali. Selama menglami demam, ibu pasien menyangkal adanya mual, muntah, kejang, mimisan, gusi berdarah, sesak napas ataupun ujung-ujung tangan dan kaki terasa dingin dan berkeringat. Keluhan lain berupa batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk tidak berdarak, hanya terjadi sesekali. Pilek disangkal. Menurut Ibu tubuh OS tampak bengkak, terutama terlihat pada wajah, tangan, kaki dan perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Timbul bintik-bintik merah diakui ibu pasien muncul tidak beberapa lama setelah pasien masuk dan dirawat di IGD RSUD Budhi Asih. Buntik kemerahan muncul di wajah, tangan kanan dan kiri serta pada dan tungkai bawah. Buang air kecil sedikit, BAB seperti biasa berwarna kuning-kehijauan. BAB berwarna hitam disangkal. Sejak demam nafsu makan dan minum pasie berkurang. Selama demam hanya minum ASI. Pasien tampak tenang, cenderung lebih banyak tidur pada siang hari tetapi hanya sebentar-sebentar. Malam hari cenderung sulit tidur dan rewel. Menurut Ibu OS masih menangis dan mengeluarkan air mata.Dengan obat yang didapatkan dari Puskesmas keluhan tidak membaik sehingga orang tua pasien membawa OS ke IGD RSUD Budhi Asih.B. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, dan belum pernah dirawat di RS. PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare9bulanPenyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru/ TBC(-)

Otitis(-)Morbili(-)Penyakit darah(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain:

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah menderita diare saat berusia 9 bulan tetapi tidak sampai dirawat di RS, namun riwayat penyakit dahulu tidak berhubungan dengan kondisi sakit sekarang.

C. Riwayat Kehamilan dan KelahiranKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalANC rutin ke dokter spesialis kandungan setiap bulan selama hamil, disuntuik TT 2kali pada usia kehamila 4 dan 7 bulan

KELAHIRANTempat persalinanRSUP Fatmawati, Jakarta Selatan

Penolong persalinanDokter spesialis kebidanan dan kandungan

Cara persalinanSC atas indikasi letak sungsang

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir: 3800 gr

Panjang lahir: 52 cm

Lingkar kepala: (tidak tahu)

Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Pucat (-) Biru (-) Kuning (-) Kejang (-)Nilai APGAR: (tidak tahu)Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan.

D. Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi I : 4 bulan gigi pertama yang rumbuh adalah gigi seri rahang atas.Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotor :Tengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 8 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 11 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: belum bisa(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 9 bulan(Normal: 9-12 bulan)Kesimpulan riwayat perkembangan : Perkembangan baik/ sesuai usia, tidak ada keterlambatan perkembangan.

E. Riwayat MakananUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI---

4 6ASI---

6 8ASI++-

8 10ASI++-

10 -12ASI+++

Kesulitan makan : Tidak ada kesulitan makan sebelum jatuh sakit. Sejak timbul demam, nafsu makan serta minum berkurang. Kesulitan makan sudah sejak 4 hari SMRS, tetapi masih minum ASI sehari 5kali.

F. Riwayat ImunisasiVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan-----

DPT / PT2 bulan-6 bulan---

Polio0 bulan2 bulan4 bulan---

Campak--9 bulan---

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap karena pasien hanya mendapatkan suntikan DPT sebanyak dua kali.

G. Riwayat KeluargaCorak reproduksi :NoTahun lahirJenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.2005Perempuan+---Sehat(kakak pasien)

2.2009-+---Kakak pasien

3.2013Perempuan+---Sakit (pasien)

Riwayat pernikahan : Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. MANy. J

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah21 tahun22 tahun

Pendidikan terakhirTamat STMTamat SMP

AgamaIslamIslam

Suku bangsaBetawiJawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama seperti dialami oleh pasien. Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga pasien. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan kepada anak.

Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien. Pasien tidak memiliki penyakit turunan dalam keluarga dan tidak ada yang menderita penyakit menular dalam keluarga.

A. Riwayat Lingkungan PerumahanPasien tinggal bersama kedua orang tua dan seorang kakak kandung di rumah yang merupakan rumah orang tua Ayah. Kawasan tempat tinggal pasien padat penduduk, pencahayaan dan ventilasi kurang karena hanya memiliki satu jendela, sumber air berasal dari Sanyo dimana jarak antara septic tank dan sumber air lebih dari 10 meter. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan dan dibersihkan satu kali dalam seminggu. Daerah tempat tinggal pasien tidak ada yang sakit demam-demam seperti DBD. Tidak dilakukan fogging di daerah tempat tinggal pasien.

Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Kondisi tempat tinggal pasien kurang baik karena ventilasi dan pencahayaan tidak adekuat serta tidak pernah dilakukan fogging.

B. Riwayat Sosial dan EkonomiAyah pasien bekerja sebagai seorang buruh dengan penghasilan yang tidak tetap berkisar sekitar Rp 3.500.000,-/ bulan. Dengan penghasilan tersebut Ayah menanggung dua orang anak dan satu istri.

Kesimpulan sosial ekonomi : Pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi menengah kebawah.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Juni 2014 pukul 08.00 WIB)A. Status GeneralisKeadaan Umum : Kesan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisKesan Gizi: BaikKeadaan lain: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-), edema (+) pada wajah, perut, serta keempat ekstremitasData Antropometri :Berat Badan Sekarang: 8.2kgPanjang Badan: 75 cmStatus Gizi : BB / U =8.2/9.5 x 100 % = 86.31 % (Gizi kurang) TB / U = 75/73 x 100 % = 102.7 % (Tinggi baik) BB / TB = 8.2/9.8 x 100 % = 83.67% (Gizi kurang) Peningkatan BB sejak sakit = 2 kgBerdasarkan kurva CDC 2000 gizi pasien termasuk dalam kategori gizi kurang.Tanda Vital :Nadi: 98 x/menit, kuat, isi cukup, regular Napas: 30 x/menit, tipe abdomino-torakalSuhu: 37.5C (diukur dengan termometer air raksa pada aksila)Kepala: Normocephali, ubun-ubun sudah menutupRambut: Rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabutWajah: Wajah simetris, tampak edemaMata :Visus : Tidak dilakukanPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjungtiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: Bulat, isokorRefleks cahaya: Langsung +/+ , tidak langsung +/+Edema palpebra: -/-Telinga :Bentuk : NormotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: SempitMembran timpani: Sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: Sulit dinilaiCairan: -/-Hidung :Bentuk: SimetrisNapas cuping hidung: -/-Sekret: -/- Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-Konka eutrofi: +/+Bibir : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)Mulut: Trismus (-), oral hygiene cukup baikLidah: Normoglossia, lidah kotor (-)Tenggorokan: Tidak ada kelainan palatum, dinding faring posterior tidak hiperemis, ukuran tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritusLeher: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak massa/ benjolan, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening, trakea teraba di tengah, pemeriksaan JVP tidak dilakukanThoraks : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-torakal, tidak terdapat retraksi, ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS IV linea midklavikularis kiri, denyut kuat Perkusi : Perkusi tidak dilakukan Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi : Perut distensi, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut, roseola spots (-), tidak tampak benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-), smiling umbilicus (+) Auskultasi : Bising usus (+) melemah, frekuensi 3 x/ menit Palpasi: Tegang, nyeri tekan (-) pada seluruh regio abdomen, turgor kulit sulit dinilai, hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (-) Perkusi : Redup pada seluruh region abdomen kecuali daerah sekitar umbilicus timpani pada perkusi, shifting dullness (+)Genitalia: Tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksternaKelenjar Getah Bening :Preaurikuler: Tidak teraba membesarPostaurikuler: Tidak teraba membesarSubmandibula: Tidak teraba membesarSupraklavikula: Tidak teraba membesarAksila: Tidak teraba membesarInguinal: Tidak teraba membesarEkstremitas: Keempat ekstremitas teraba hangat, capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik, keempat ekstremitas edema +/+ pitting, ptekiae (+)tersebar tidak merata.Punggung : Tulang belakang bentuk normal dan tidak tampak deviasi, edema sakrum (-) Kulit: Warna kulit sawo matang merata, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, CRT kurang dari dua detik, tidak tampak ruam, tampak bintik perdarahan pada tubuh dan keempat ekstremitas

B. Status NeurologisRefleks FisiologisKananKiri

Biceps++

Triceps++

Patella++

Achilles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk-

KananKiri

Kernig--

Laseq--

Brudzinski I--

Brudzinski II--

Pemeriksaan Nervus Kranialis : N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan N. II dan III (Optikus dan Okulomotorius) : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. IV dan VI (Troklearis dan Abducens) : Gerakan bola mata baik ke segala arah N. V (Trigeminus) : Tidak ada gangguan sensibilitas wajah N. VII (Facialis) : Wajah simetris, dapat menutup mata sempurna N. VIII (Vestibulo-koklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan N. IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus) : Tidak dilakukan pemeriksaan N. XI (Aksesorius) : Gerakan leher dan bahu tidak terganggu N. XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah tidak terganggu

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Juni 2014 :Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi

Leukosit4.3 ribu/ L ()5 - 14.5/ L

Eritrosit4.7 juta/ L3.7 - 5.7/ L

Hemoglobin11.9 g/dL 10.8 12.8 g/dL

Hematokrit35 % 31 43 %

Trombosit80 ribu/ L ()229 553 ribu/ L

MCV74.0 fl72 88 fl

MCH25.6 pg23 31 pg

MCHC34.4 g/dL32 36 g/dL

RDW15.5 %