BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Karsinoma Nasofaring

Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari

epitel, limfoid, stroma dan elemen jaringan lainnya pada nasofaring. Di

Indonesia, karsinoma nasofaring merupakan keganasan yang paling sering

ditemukan dari seluruh keganasan kepala dan leher dan mempunyai angka

kematian yang tinggi. Karsinoma nasofaring menempati urutan keempat

terbanyak dari seluruh keganasan setelah karsinoma serviks, karsinoma

payudara dan kulit. Sedangkan di bagian THT, keganasan ini menempati

urutan pertama. Di RSUP Dr.Kariadi Semarang pada tahun 1991 sampai

1995 KNF menempati urutan pertama dengan angka kejadian 59,52% dari

seluruh keganasan kepala leher.1,2

Pengelolaan KNF banyak menemui kesulitan karena penderita datang

pada stadium lanjut. Pengobatan pembedahan tidak pernah dikerjakan

karena letak nasofaring di bawah basis cranium dan dikelilingi organ-organ

yang vital, sehingga radioterapi merupakan pilihan utama untuk pengobatan

tumor ganas nasofaring. Tetapi radiasi juga mempunyai efek samping yang

merugikan terhadap organ-organ lain di daerah kepala dan leher.

Eksternal radiasi yang merupakan salah satu metode radioterapi dapat

menimbulkan efek samping pada rongga mulut dan gigi yaitu berupa mulut

kering karena penurunan produksi saliva, stomatitis dan karies gigi. 3

B. Radiasi Eksterna pada Kepala dan Leher

Radiasi kepala leher adalah bentuk terapi yang sering digunakan untuk

mengobati berbagai tumor kepala dan leher. Diperkirakan bahwa sekitar

50% dari semua kanker kepala dan leher diterapi dengan terapi radiasi saja

atau digabung dengan kemoterapi atau pembedahan.4 Pada kanker

nasofaring pengobatan pembedahan tidak menjadi pilihan karena letak

1

nasofaring di bawah kranium dan dikelilingi organ-organ vital, sehingga

radioterapi merupakan pilihan utama untuk pengobatan tumor ganas

nasofaring. Tetapi radiasi juga mempunyai efek samping yang merugikan

terhadap organ-organ lain di daerah kepala leher.5

Radiasi berikatan dengan air di dalam sel tumor untuk membentuk

radikal bebas, yang merusak urutan nukleotida di dalam material inti sel.

Hal ini menghasilkan kematian sel. Karena radiasi beraksi pada tingkat

genetik (selama fase mitotik pembelahan sel), sel-sel yang mengalami

mitosis cepat lebih sensitif terhadap radiasi. Selain itu, adanya oksigen

dalam sel tumor mempermudah aksi letal radikal bebas; dengan demikian

sel-sel yang teroksigenasi lebih sensitif terhadap radiasi. Tetapi, efek letal

dari radiasi tidak hanya mempengaruhi sel-sel tumor namun juga jaringan

oral di sekitarnya, terutama jaringan dengan kecepatan turnover yang tinggi.

Jaringan oral tersebut antara lain sel epitel dan osteoblast alveolar dan

osteosit. Kelenjar asinar saliva dan sel-sel duktal juga sensitif terhadap

radiasi, tetapi sensitivitas ini tidak dapat dikaitkan dengan mitosis selular

yang cepat. Efek samping selanjutnya pada jaringan sehat antara lain

mukositis, disgeusia, glosodinia, xerostomia, karies radiasi dan

osteoradionekrosis.4,5,7

Dalam memberikan perawatan dental terhadap pasien yang menerima

terapi radiasi, apakah perawatan dental diberikan sebelum, selama atau

sesudah radiasi, dokter gigi harus menyadari informasi diagnostik penting

yang dapat diberikan oleh ahli onkologi radiasi. Informasi tersebut

menentukan tipe dan lingkup terapi dental yang ditawarkan terhadap

pasien.4

1. Dosis Total

Insidensi efek samping radiasi akan meningkat jika dosis radiasi total

meningkat. Dosis radiasi rata-rata untuk tumor kepala dan leher antara

5000 cGy dan 7000 cGy.

2

2. Portal (bidang radiasi)

Hanya struktur dalam bidang radiasi yang merupakan calon untuk

mengalami cedera iradiasi yang parah.

3. Fraksionasi

Sebagian besar iradiasi kepala dan leher difraksionasi dalam dosis

terbagi dibandingkan diberikan dalam dosis besar tunggal. Tetapi jika

fraksionasi tidak digunakan, jumlah destruksi jaringan dan juga efek

samping selanjutnya akan meningkat.

4. Sumber radiasi ekternal >< internal

Sumber radiasi internal memberikan pemaparan radiasi yang lebih

tinggi ke luas jaringan yang lebih kecil, dengan demikian memperburuk

efek samping lokal. Sebaliknya radiasi eksternal menghasilkan iradiasi

jaringan dengan luas yang lebih lebar tetapi dosis radiasi per unit daerah

menjadi lebih sedikit.

5. Tipe radiasi

Iradiasi supervolt memberikan penetrasi jaringan yang lebih dalam dan

menyebabkan nekrosis kulit yang kecil, sedangkan ortoradiasi

menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih superfisial.

6. Sensitivitas pasien terhadap radiasi

Setelah terapi radiasi ahli onkologi harus memiliki tilikan kepada

respon jaringan relatif pasien.

7. Prognosis pasien

Semakin buruk prognosis pasien, semakin terapi dental diorientasikan

kepada penatalaksanaan kebutuhan akut.

C. Efek Samping Radiasi Eksternal

Efek samping umumnya berlangsung akut seperti pada pengobatan

kanker lainnya, dan pada umumnya dapat diatasi dengan pengobatan

medikamentosa. Efek samping lokal akut pada kulit dimulai dengan

hiperemis kulit yang lama kelamaan menjadi hiperpigmentasi. Pada

beberapa pasien dapat berkembang menjadi epidermoid. Efek pada mukosa

3

mulut adalah berupa kesulitan menelan, hilangnya citarasa serta mulut yang

kering. Efek samping lokal akut biasanya akan menghilang dengan

sendirinya setelah radiasi berakhir, kecuali kekeringan mulut (xerostomia).

Kekeringan mulut ini akan diikuti oleh perubahan pH pada mulut yang akan

berlanjut dengan karies gigi. Keadaan ini terutama terjadi oleh karena

penurunan fungsi kelenjar parotis sebagai akibat tidak terhindarnya kelenjar

dari radiasi.4

1. Perubahan Sekresi Saliva

Sekresi saliva memegang peranan yang sangat penting dalam

mempertahankan kesehatan jaringan mulut. Mulut banyak mengandung

bakteri patogen yang dapat dengan mudah menghancurkan jaringan dan

dapat menyebabkan karies gigi. Saliva dapat membantu mencegah hal

tersebut dengan aliran saliva sendiri, menghancurkan bakteri dengan

enzim proteolitik dan ion tiosianat yang dikandungnya serta dengan

protein antibodi dalam jumlah bermakna yang dapat menghancurkan

bakteri mulut termasuk yang menyebabkan karies gigi.6,7

Efek radiasi terhadap kelenjar saliva ialah atrofi dan fibrosis,

sehingga produksi saliva berkurang. Xerostomia merupakan komplikasi

yang sering terjadi (sekitar 40% dari penderita yang diradiasi). Dikatakan

setelah pemberian radiasi akan terjadi kerusakan sel-sel pada sistem

duktus dan sistem asini yang membuat saliva menjadi pekat pada

awalnya (sistem asini) diikuti dengan penurunan volume saliva.

Tanda dari xerostomia adalah penurunan volume saliva yang

menyebabkan peningkatan viskositas saliva dan lengket serta penurunan

sifat lubrikasi dan membersihkan dari saliva. Gejala yang tampak antara

lain kekeringan, batuk, disfonia dan disfagia. Onset biasanya dalam 2

minggu pertama setelah terapi radiasi.4

2. Perubahan Mukosa

4

Mukositis merupakan hasil dari efek langsung radiasi pada lapisan

sel basal epitel. Tanda yang muncul antara lain membran mukosa yang

memutih (pengelupasan epitel), eritema, hiperemia, edema, ulserasi dan

infeksi sekunder seperti infeksi jamur dan virus. Gejala antara lain nyeri,

rasa terbakar, serak, sensitivitas terhadap makanan pedas dan kesulitan

berbicara serta menelan.

Selain kepada mukosa oral, terapi radiasi juga mengenai lidah.

Glosodinia adalah hasil dari glositis dan seperti mukositis dapat diterapi

dengan anestesi topikal. Disgeusia adalah akibat kerusakan radiasi pada

mikrovili dan sel-sel pengecapan pada lidah.4

3. Perubahan Odontogenik

Perubahan berupa karies radiasi, terjadi demineralisasi yang cepat

dan difus yang bermanifestasi sebagai kerusakan servikal dan bonjol gigi

(cusp-tip). Karies servikal dapat mengamputasi mahkota gigi jika

dibiarkan tidak diobati. Gigi yang matur tidak sensitif terhadap radiasi,

dengan demikian karies radiasi dianggap sebagai akibat langsung dari

perubahan saliva. Selain menurunnya aliran dan pergeseran pH ke arah

asam, penurunan imunoprotein dan elektrolit saliva juga meupakan

bagian perubahan yang ditemukan dalam komposisi saliva setelah terapi

radiasi. Bersama-sama hal tersebut menghasilkan pergeseran mikroflora

oral menjadi mikroba yang sangat asidogenic dan kariogenik seperti

Streptococcus mutans, Lactobacillus, dan Actinomyces viscosis. Selain

perubahan mikrobial tersebut, diet pasien cenderung makanan tinggi

karbohidrat. Perubahan diet ini adalah upaya mengatasi gangguan akibat

xerostomia, mukositis, disgeusia yang akan semakin meningkatkan

lingkungan mikrobial kariogenik.4,5

4. Perubahan Fungsional

5

Pengaruh nutrisional:

Setelah terapi radiasi, makan seringkali menjadi tidak nikmat

karena efek samping dari mukositis, disgeusia, mual dan muntah.

Tandanya antara lain anoreksia, penurunan berat badan, dehidrasi dan

nutrisi yang buruk (keilitis angular, glositis atrofik, dan anemia)

Trismus:

Fibrosis otot-otot pengunyah atau sendi temporomandibularis dapat

menghasilkan onset trismus yang perlahan-lahan. Gejalanya biasanya

timbul 3 – 6 bulan setelah terapi radiasi.4,5

5. Perubahan Alveolar

Osteoradionekrosis:

Daerah tulang yang terpapar bidang radiasi yang timbul

sekurangnya 3 bulan. Fraktur patologis yang terjadi adalah sebagai

berikut: iradiasi menyebabkan periarteritis dan endarteritis yang

menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah dan mengecilnya

ukuran lumen. Sebagai akibatnya pasokan darah alveolar akan terganggu

menyebabkan kematian osteosit dan osteoblas, yang digantikan di dalam

sumsum tulang oleh jaringan ikat dan lemak. Jaringan akan menurunkan

kemampuan reparasi dan remodeling. Dalam respon terhadap trauma

jaringan yang terganggu ini menjadi terinfeksi yang dapat menyebabkan

destruksi alveolar progresif dan luas.4

BAB II6

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kalisidi Ungaran Barat Semarang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 05 Januari 2011

No. CM : C256436

KELUHAN SUBYEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan utama: mencari kelainan gigi dan mulut sebagai prasyarat

pelaksanaan terapi eksternal radiasi karsinoma nasofaring WHO-3 T4N0Mx

1. Riwayat penyakit sekarang: pasien telah didiagnosis karsinoma nasofaring

WHO-3 T4N0Mx oleh bagian THT. Pasien hendak menjalani terapi eksternal

radiasi. Oleh karena itu pasien datang ke Poli Gigi Dan Mulut RSDK atas

usul dari bagian THT dalam rangka mencari kelainan gigi dan mulut sebelum

dilakukan terapi.

2. Riwayat Penyakit  Dahulu

a. Riwayat darah tinggi disangkal

b. Riwayat kencing manis disangkal

c. Riwayat sakit gigi sebelumnya disangkal.

d. Riwayat penyakit jantung disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

7

a. Riwayat keganasan disangkal

b. Riwayat darah tinggi disangkal

c. Riwayat kencing manis disangkal

 

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh.

Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Penghasilan setiap bulan

Rp.700.000,-. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS.

Kesan : sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 05 Januari 2011 pukul 12.00 WIB

Status generalis

1. Keadaan umum

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan gizi : baik

Tampak kesakitan: tidak tampak kesakitan

Tanda vital :

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

- RR : 16 x/menit

- Suhu : 36,8 ºC

2. Pemeriksaan ekstraoral

a. Wajah

Inspeksi : asimetri wajah (+), mata kiri menutup, trismus (-)

Palpasi : bengkak rahang atas dan bawah (-)

b. Leher

Inspeksi: simetris

Palpasi : tidak ditemukan pembesaran nnll submandibula

8

3. Pemeriksaan intraoral

Mukosa pipi kiri/kanan : hiperemis (-), edema (-)

Mukosa palatum durum, mole : hiperemis (-), edema (-)

Mukosa dasar mulut/lidah : hiperemis (-), edema (-)

Mukosa pharynx : hiperemis (-), edema (-)

Kelainan periodontal : edema (-)

Ginggiva rahang atas kanan-kiri : hiperemis (-), edema (-)

Ginggiva rahang bawah kanan-kiri : hiperemis (-), edema (-)

Karang gigi : tidak ada

Pocket : tidak ada

Gigi : missing teeth 3.5, tambalan (-)

Status lokalis

1. Gigi 4.6

Inspeksi : tampak sisa akar

Sondasi : (-)

Perkusi : (-)

Tekanan : (-)

Palpasi : (-)

DIAGNOSIS KELUHAN UTAMA

Periodontitis kronik e.c. gangren radix gigi 4.6

DIAGNOSIS BANDING

-

DIAGNOSIS PENYAKIT LAIN

Karsinoma nasofaring WHO-3 T4N0Mx

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9

Pemeriksaan laboratorium : -

Pemeriksaan radiologi : -

KETERANGAN LAIN LAIN

Pasien akan direncanakan terapi eksternal radiasi e.c. Ca. Nasopharnyx WHO 3

T4N0Mx

TERAPI

1. Extraksi gigi 4.6

2. Antibiotik amoxicillin

3. Asam mefenamat

4. Persiapan terapi eksternal radiasi

BAB III10

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien didiagnosis periodontitis kronik e.c. gangren radix

gigi 4.6. Pasien datang dengan keluhan utama yaitu ingin mencari kelainan gigi

dan mulut sebagai prasyarat pelaksanaan terapi eksternal radiasi karsinoma

nasofaring WHO-3 T4N0Mx. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien telah

didiagnosis karsinoma nasofaring WHO-3 T4N0Mx oleh bagian THT. Pasien

hendak menjalani terapi eksternal radiasi. Oleh karena itu pasien datang ke Poli

Gigi Dan Mulut RSDK atas usul dari bagian THT.

Dari pemeriksaan ekstra oral didapatkan wajah asimetri, mata kiri

menutup, tidak terdapat trismus, tidak terdapat pembengkakan rahang, dan

pembesaran nnll submandibula. Pada pemeriksaan intraoral tidak ditemukan

kelainan pada mukosa rongga mulut, terdapat missing teeth 3.5, dan tampak sisa

akar gigi 4.6. Perkusi dan palpasi tidak ada kelainan

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Soehartati G. Faktor Prediksi Respon Radiasi Pada Ca Nasofaring.

Tinjauan Khusus Pada Aktifitas Proliferasi dan Ekspresi Epstein Barr

Virus Laten Membran Protein. Program Pasca Sarjana UI, 1998: 1-10

2. Kirk Douglas M, Siahaan, Wiratno. Distribusi Tumor Ganas THT Dan

Kepala Leher di RSUP. Dr. Kariadi Semarang Tahun 1991-1995.

Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan PERHATI, Malang, 1996:

1-17

3. Amriyatun. Era Baru Penanganan Kanker Di Bagian THT RSUP. Dr.

Kariadi. Simposium Sehari HUT ke-72 RSUP. Dr. Kariadi, Semarang,

1997: 1-3

4. Rose FL, Kaye D. Buku Ajar Penyakit Dalam Untuk Kedokteran Gigi.

Jakarta: Bina Rupa Aksara, 1997: 527-34

5. Suwitohardjo S. Radioterapi Pada Tumor Ganas Nasofaring, Majalah

Radiologi Indonesia. 1997: 44-8

6. Ganong WF. Review of Medical Physiology, 14 th ed. California:

Appleton & Lange, 1989: 461-2

7. Guyton AC. Human Physiology and Mechanism of Disease , 3rd ed

Philadelphia: WB Saunders Co, 1982: 586-8

12