UJIAN KASUS PENDEK

Diare

Oleh:

Praveen Nisha Kaur

NIM:0710714032

Pembimbing:

dr. Satrio Wibowo, SP.A (M.Si. Med)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

AGUSTUS 2011

1

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. AH

Usia : 7 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Desa Jambearjo RT 22/RW Tajinan, Malang

Agama / Suku : Islam/ Jawa

Masuk Rumah Sakit : 1 Agustus 2011

No Register : 10989010

Data Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. Jokomarsi

Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Swasta ( Toko material )

Pendidikan terakhir : SMA

Penghasilan : 400 000 rp/ bulan

Ibu

Nama : Ny. Maisaroh

Usia : 21 tahun

Pekerjaan : Swasta (Toko)

Pendidikan terakhir : SMP

Penghasilan : 400 000 rp/ bulan

Penghasilan tipe kelas menengah = Rp 500.000 – Rp 1.000.000 Friedman (2004)

Saudara : Pasien merupakan anak pertama .

II. Anamnesis (Heteroanamnesis dari ibu pasien)

Keluhan utama : Diare

2

a. Riwayat Penyakit sekarang

Diare sejak 5 hari yang lalu/ 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Diare

cairan lebih dari ampas, awalnya frekuensi lebih dari 5 kali sehari

selanjutnya diare semakin sering sehingga 10 kali sehari pada hari ke

4 dan ke 5. Warna putih kekuningan, tanpa lender dan tanpa darah.

Volume sekitar ¼ gelas aqua setiap kali diare dan bau menyengat.

Diare menyemprot dan pasien sering kentut sewaktu buang air besar.

Pantat pasien juga berwarna merah.

Pasien muntah lebih dari 5 kali sehari. Isi muntah adalah makanan

dan minuman.Volume muntah 3 sendok makan.

Keluar cairan dari telinga kanan sejak tanggal 1 agustus, cairan

berwarna kuning, kental dan berbau busuk.

Pasien mengalami panas yang sumer-sumer sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit.

Tidak didapatkan kejang, nyeri perut, dan batuk pilek.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami sakit yang sama (diare) sebelum ini

sebanyak 1 kali sewaktu usia 3 bulan.

Pasien hanya pernah menderita demam, batuk dan pilek biasa

(jarang).

Riwayat alergi obat tidak diketahui

c. Riwayat Pengobatan

5 hari yang lalu pasien ke bidan dan diberi obat sirup untuk diare dan

muntah tetapi tidak membaik. Sirup berwarna kuning dan pink,

diminum 3 kali sehari sebanyak 1 sendok takar perkali minum.

d. Riwayat penyakit keluarga / Kontak

Tidak ada keluarga yang mempunyai sakit yang sama seperti pasien.

Tidak ada riwayat kontak dengan pasien diare.

3

e. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir pada tanggal 21 Disember 2010

Menurut ibu pasien lahir cukup bulan (9 bulan)

Pasien lahir dengan cara spontan blakang kepala di bidan. Pasien lahir

langsung menangis, dan warna kulit kemerahan.

Ketuban jernih dan tidak berbau.

Berat badan lahir 3100 gram dan panjang badan 49 cm.

Tidak didapatkan kelainan pada saat lahir.

f. Riwayat Makanan

Pasien mendapat ASI eksklusif sehingga usia 1 bulan. Setelah usia 1

bulan pasien diberi susu formula SGM karena pasien tidak mahu

minum ASI.

Pada usia 2 bulan pasien diberi susu formula SGM ( 60 ml/kali ) dan

bubur biasa

Pada usia 6 bulan pasien diberi susu formula SGM ( 60-120 ml/kali )

dan bubur tem yang dicampur dengan wortel,bayam dan daging sapi.

Pasien diberi bubur tem 2 kali sehari dan diberi minum susu formula

SGM sebanyak 5-6 kali sehari.

Kualitas dan kuantitas dinilai cukup oleh ibu kandung pasien

Nafsu minum pasien meningkat sejak sakit

TIada riwayat penggantian susu atau pemberian makanan

pendamping baru dalam tempoh waktu 1 bulan.

Cara penyediaan susu : 1 sendok susu ditambah dengan 30

ml air didih.

Cara Pembersihan botol susu : Dicuci dengan air hangat dan

disikat setiap kali setelah minum.

4

g. Riwayat Imunisasi (pasien tidak membawa KMS)

Menurut ibu telah mendapatkan :

BCG ( suntik di lengan sebanyak 1 kali ), Hepatitis B ( suntik di paha

sebanyak 4 kali ), DPT ( suntik di paha, 3 kali ), polio ( tetes di mulut

sebanyak 4 kali ). Tampak scar BCG.

Ibu tidak membawa KMS karena tertinggal di posyandu sehingga

status imunisasi tidak jelas.

h. Riwayat tumbuh kembang

Menurut ibu pasien:

Pertumbuhan: Sesuai usianya.

Usia

(bulan)

Motorik

kasar

Motorik Halus Bahasa Sosialisasi

3 mengangkat

kepala

sendiri

Memegang

objek yang

diletak di

tangannya

Senyum spontan Tertawa

6 belum bisa duduk sendiri tanpa berpeganga

n

memindahkan

benda dari

satu tangan

ke tangan lain

mengekspresikan

suka atau tidak

suka

bisa

mengatakan

“mam”

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

• Pasien tampak sakit sedang, sadar, rewel, nafas spontan dan regular,

minum dengan haus kesan gizi cukup.

• Bentuk kepala normosefal, tidak terdapat dismorfik pada wajah, leher

simetris, rambut tampak tebal bewarna hitam

5

Tanda vital

• Denyut Jantung :120 x / menit, regular

• Denyut nadi :120 x / menit, reguler, kuat

• Laju pernafasan : 38 x / menit, reguler adekuat

• Suhu aksila : 36,6 °C

Status Neurologi

• Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-),

Brudzinksi II (-), Kernig (-)

• Nervus kranialis : Refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+,

pupil bulat isokor diameter 3 mm/3mm

• Motoris : Kesan dalam batas normal

• Sensoris : Kesan dalam batas normal

• Refleks fisiologis : Refleks biseps +2/+2, triseps +2/+2,

patella +2/+2, achilles +2/+2.

• Refleks patologis : Hoffman -/-, Trommer -/-, Babinski -/-,

Chaddock -/-, Openheim -/-, Gonda -/-

Status Antropometri

• Tinggi Badan : 67 cm (-2 s/d 0 SD)

• Berat Badan : 6.9 kg ( -2 s/d 0 SD)

• Berat badan ideal : 8 kg

• Berat Badan Ideal (%): 86 %

• Lingkar Lengan Atas : 13 cm ( -1 s/d -2 )

• Lingkar kepala : 44 cm ( 0 SD )

Kepala

• Bentuk : normosefal, simetris, tidak ada benjolan dan masa,

Ubun- ubun besar cekung

• Ukuran : mesosefal

• Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

• Wajah : tidak didapatkan dismorfik, tidak didapatkan sianosis

• Mata : Konjungtiva : anemis -

Sklera : ikterik -

Palpebra : edema -/-

6

Perdarahan subkonjungtiva (-)

Strabismus -/-

Air mata +

Cowong +

• Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-)

• Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-)

hiperemi (-)

• Mulut : mukosa mulut basah (+), mucosa sianosis (-)

• Leher : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar leher. Trachea

ditengah, kaku kuduk (-), edema coli (-)

Toraks : dada simetris, retraksi (-) deformitas (-), jaringan parut

(-)

Jantung: bunyi jantung S1S2 tunggal, reguler,

murmur (- ),gallop (-)

Paru: gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada,retraksi (-)

suara nafas: vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

Rhonki - - Wheezing - -

- - - -

- - - -

Stridor : Inspiratoar (-)

Ekspiratoar (-)

Abdomen : Inspeksi - Flat, soefl, benjolan (-), dilatasi vena (-),

dermatosis (-)

: Auskultasi - bising usus (+) normal, Bruit (-)

: Perkusi - meteorismus (+)

: Palpasi - Hepar = tidak teraba besar

- Lien = tidak teraba besar

7

Shifting dullness (-)

Turgor kulit kembali cepat

Extremitas :

ExtremitasAtas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Sianosis - - - -

Edema - - - -

CRT < 2 detik < 2 detik < 2detik < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (2 Juli 2011)

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Leukosit 5.600 /mm3 3.500-10.000 Normal

Hemoglobin 10,2 gr/dl 11,0-16,5 Sedikit

rendah

Hematokrit 22,9 % 35,0-50,0 Rendah

Trombosit 297.00

0

mm3 150.000-

390.000

Normal

Hitung Jenis Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

White Blood Cell 5,6 103/mm3 4 – 11 Normal

Lym % 36.5 % 25 – 35 Sedikit

meningkat

8

Mon % 5,0 % 4 – 6 Normal

Gra % 58.5 % 50 - 70% Normal

Lym # 2,00 103/mm3

Mon # 0,20 103/mm3

Gra # 3,40 103/mm3

Kimia Darah Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

CRP Kwantitatif 0.06 mg/dl < 0,3 Normal

Urin Lengkap dan feces lengkap: dibatas normal

VI. Problem list

Diare

Muntah

Dehidrasi Ringan Sedang

VII. Diagnosis

Diare akut dehidrasi ringan sedang

VIII. Rencana Diagnosis

DL - darah lengkap

CRP – C reactive protein

UL – Urin lengkap

FL – Feces lengkap

IX. Rencana Terapi

IVFD KAEN 3B 70cc/kgBB/6 jam~490 cc/6 jam, 25 tetes makro per menit

Per oral :

- Zink sulfat 1 x 20 mg tab

- Oralit 70 cc/diare/muntah

- Probiotik 1 x 1 sachet

Pengobatan dari THT :

9

- Comoxyclav syrup 3dd ct 2/3

- Tartrid otic 2 dd gtt III

- H202 3% cuci telinga 2x/hari Auricle D/

- Kontrol poli bila sudah keluar rumah sakit

X. Rencana Monitoring

Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan darah)

Status dehidrasi

Produksi urin

Balance cairan

XI. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh

anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya

kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan

pengobatan.

a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan

minuman sesuai anjuran dokter.

b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi

membutuhkan waktu sampai terjadi perbaikan klinis maupun laboratoris

10