LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN

IDIOPATHIC TROMBOSITOPENIC PURPURA

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Saphira Ayu22010113210057

Pembimbing:

dr. MS. Anam, M. Si. Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

1

A. IDENTITAS PENDERITANama : An AD

Umur : 7 bulan

Tanggal lahir : 02 November 2013

Alamat : Jepara

Jenis kelamin : Perempuan

Masuk RSDK : 18 Juni 2014

No. CM / Bangsal : C325075/ C1L1

IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Tn. MI

Umur Ayah : 33 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Nama : Ny. FA

Umur Ibu : 25 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

B. DATA DASAR

ANAMNESA (Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 18 Juni pukul 20.00 WIB

di Bangsal Anak C1L1 RSUP dr. Kariadi Semarang dan catatan medik an.A.D)

Keluhan Utama : Bintik-bintik merah di kulit

Riwayat Penyakit sekarang :

- ± 2 bulan SMRS, mulai timbul bintik-bintik merah pada kulit anak, seperti bekas

gigitan nyamuk, mulai muncul di kaki, kemudian di tangan, dan menyebar ke

seluruh tubuh dalam waktu satu minggu, gatal (-), lebam (-), mimisan (-), gusi

berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (-), riwayat trauma

2

sebelumnya (-). Selain itu, satu minggu setelah muncul bintik merah anak demam

tinggi, dapat turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi. Mencret (-),

mual, muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), keluar cairan dari telinga (-).

Nafsu makan anak tidak berkurang, anak makan dan minum seperti biasa, BB turun

(-). Anak dibawa ke dokter, dilakukan pemeriksaan lab, didapatkan trombosit turun.

Kemudian dirujuk ke RSUD Jepara. Pasien mondok 5 hari, diberikan transfusi

darah berwarna kuning 3 kantong. Anak pulang dengan perbaikan.

- ± 1,5 bulan SMRS muncul bintik-bintik merah pada kulit anak lagi, seperti bekas

gigitan nyamuk, mulai muncul di kaki, kemudian di tangan, dan menyebar ke

seluruh tubuh dalam waktu satu minggu, gatal (-), lebam (+), mimisan (-), gusi

berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (-), demam (-).Anak dibawa

ke RSUD Jepara. Pasien mondok 7 hari, diberikan transfusi darah berwarna kuning

3 kantong. Anak dirujuk ke RSDK untuk melanjutkan pengobatan.

- Di RSDK anak mondok 10 hari mendapat transfusi darah warna kuning 4 kantong,

kemudian pulang dengan perbaikan. Seminggu kemudian, muncul kembali bintik-

bintik merah pada kulit anak sama seperti sebelumnya, anak mondok di RSDK 5

hari, mendapat transfusi darah warna kuning 7 kantong, pulang dengan perbaikan.

Setelah itu, seminggu kemudian muncul kembali bintik merah di kulit anak sama

seperti sebelumnya, anak mondok di RSDK 3 hari mendapat transfusi darah warna

kuning 4 kantong, pulang dengan perbaikan. Dan seminggu kemudian, muncul

kembali bintik merah di kulit anak sama seperti sebelumnya, anak mondok di

RSDK 2 hari mendapat transfusi darah warna kuning 4 kantong, pulang dengan

perbaikan.Saat ini anak telah mondok di RSDK untuk kelima kali.

Riwayat Penyakit yang lalu :

Umur Umur

Morbili Tidak pernah Diare Tidak pernah

Pertusis Tidak pernah Disentri Amuba Tidak pernah

Varisela Tidak pernah Disentri Disentriform Tidak pernah

Difteri Tidak pernah Tifus Abdominalis Tidak pernah

3

Malaria Tidak pernah Cacingan Tidak pernah

Tetanus Tidak pernah Reaksi Obat Tidak pernah

Angina Tidak pernah DBD Tidak pernah

Pneumonia Tidak pernah ISK Tidak pernah

- Riwayat batuk, pilek (+) ketika usia 5 bulan dua minggu sebelum keluar bintik merag

pertama, tidak diberikan pengobatan

Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ansk merupakan anak 1 dari 1 bersaudara, Ayah bekerja swasta, Ibu sebagai seorang Ibu

rumah tangga. Penghasilan perbulan RP. 2.500.000. Biaya pengobatan menggunakan

BPJS Kelas III.

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)

1. Jumlah anggota keluarga (3) (skor : 0)

2. Luas lantai bangunan :

a. < 8 m2 per kapita

b. > 8 m2 per kapita (skor : 0)

3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester

b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi (skor : 0)

4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah

b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)

5. Fasilitas untuk buang air besar :

a. Bersama/ umum/ lainnya

b. Sendiri (skor: 1)

6. Sumber air minum :

a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan

b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi (skor : 1)

4

7. Sumber penerangan utama :

a. Bukan listrik

b. Listrik (PLN/ non PLN) (skor : 1)

8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :

a. Kayu/ arang/ minyak tanah

b. Gas/ listrik (skor : 1)

9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/ ayam :

a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)

b. Dua kali atau lebih

10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :

a. Satu kali/ dua kali (skor : 1)

b. Tiga kali atau lebih

11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk setiap/ sebagian

besar anggota keluarga :

a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 1)

b. Lebih dari satu kali

12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke Puskesmas atau

Poliklinik :

a. Ya (skor : 1)

b. Tidak

13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :

a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija

b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/ jasa lainnya

(skor : 1)

14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :

a. SD/ MI ke bawah/ SLTP

b. SLTA ke atas (skor : 1)

15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing bernilai paling

sedikit Rp 500.000,- :

a. Tidak ada

b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor (skor : 1)

5

16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun lalu?

a. Tidak

b. Ya (skor: 0)

Jumlah skor : 12

Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.

Kesan : Keluarga ini termasuk keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS.

DATA KHUSUS

Riwayat Perinatal :

a. Pemeliharaan Prenatal :

ANC >4x dibidan, imunisasi TT(+) 2x, vitamin saat kehamilan (+), tablet Fe(+),

minum jamu/obat selain dari dokter (-), riwayat penyakit saat hamil (-), riwayat

trauma kehamilan (-), antenatal bleeding (-).

b. Pemeliharaan Natal

Lahir bayi perempuan dari Ibu G2P1A0 usia 25 tahun dengan umur kehamilan ± 38

minggu. Lahir secara spontan pervaginam di bidan. BBL: 2900 g, PBL: lupa. Lahir

langsung menangis keras, kebiruan (-), kuning (-).

c. Pemeliharaan Postnatal

Periksa di bidan dan dikatakan sehat

Riwayat makan dan minum:- 0 – 6 bulan: ASI ad libitum, 12x sehari @15-30 menit, bergantian pada kedua

payudara. Selesai menetek, anak tertidur

- 6 bulan - sekarang: ASI ad libitum, 12x sehari @15-30 menit, bergantian pada kedua

payudara + bubur susu 3x sehari, 1 sendok, habis

- Kesan : ASI eksklusif

Kualitas dan kuantitasnya cukup

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1 x ( 1 bulan, scar + )

DPT : 3 x ( 2,3,4 bulan )

Tetanus : 3 x (2,3,4 bulan)

6

Pertusis : 3 x (2,3,4 bulan)

Polio : 4 x ( 0,2,3,4 bulan )

Hepatitis B : 4 x ( 0,2,3,4 bulan )

Campak : -

Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia.

Riwayat Perkembangan dan pertumbuhan anak

Riwayat Perkembangan:

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Kesan : Perkembangan sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan:

Pengukuran Anthropometri

Berat badan sekarang = 7,1 kg

BB satu bulan yang lalu = 6,8 kg

Berat badan lahir = 2,9 kg

Panjang badan lahir = lupa

Panjang badan = 65 cm

Lingkar kepala = 44 cm

Lingkar lengan atas = 14 cm

Kesan: Normogrowth (N2)

Mesosefal

Berdasarkan antrhopometri dengan WHO Anthro:

Anak perempuan, umur 7 bulan.

BB : 7,1 kg TB : 65 cm. LILA : 14 cm, LK : 44 cm

Berat badan menurut tinggi badan. WHZ : 0,03 SD

7

Berat badan menurut umur. WAZ: - 0.78 SD

Tinggi badan menurut umur. HAZ: - 1.31 SD

Kesan: Gizi baik, perawakan normal

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan.

8

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum :

Sadar, aktif, nafas adekuat, tanda perdarahan (petekie (+), hematom (-), epistaksis (-),

gusi berdarah (-)), pucat (-), nutrisi cukup

Tanda Vital :

Nadi : 120 x / menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 38 x / menit

Suhu : 36,40C

Status Internus :

Kepala : lingkar kepala 44 cm, mesosefal

Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut

Ubun-ubun besar : datar, belum menutup sempurna

Turgor : kembali cepat

Mata : cekung (-/-), air mata (+/+), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)

Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik (-/-)

discharge (-/-), serumen (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha

hipertrofi (-/-)

Bibir : sianosis (-), kering (-), pucat (-)

Mukosa : sianosis (-), kering (-),pucat (-)

Mulut : sianosis (-), kering (-),pucat (-)

Lidah : hiperemis (-), tremor (-)

Gigi-geligi : -

Tenggorok : Arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) granulasi (-)

Tonsil : T1-1,hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Toraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

9

VesikulerVesikuler Vesikuler

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) normal

suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavicularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill(-)

Perkusi : konfigurasijantung sulit dievaluasi

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-).

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat <2” ,

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba (S0)

Ekstremitas : superior inferior

Edema - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Petechiae + / + + / +

Akral dingin - / - - / -

Waktu pengisian kapiler <2”/<2” <2”/<2”

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis - / - - / -

Tonus normotonus normotonus

10

Genital : perempuan dalam batas normal, hiperemis (-), tak tampak kelainan kongenital

KEBUTUHAN 24 JAM

Kebutuhan 24 jam Cairan (710 cc) Energi (781 kkal) Protein (10,65 gr)

Infus D5 ½ NS 480 85 -3x lunak dan 3x

susu 600 925,67 37

Total 1080 1010,67 37% AKG 152% 129% 368,15%

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin : ( 18 Juni 2014)

No Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Keterangan1 Hemoglobin 12,4 gr% 11 – 132 Hematokrit 41,0 % 36 – 443 Eritrosit 5,04 juta/mmk 3,6 – 6,24 MCH 26,7 pg 23 – 315 MCV 81,5 fl 77 – 1016 MCHC 32,7 g/dl 29 – 367 Lekosit 12,1.103/mmk 6000– 17.0008 Trombosit 16,1.103/µl 150.000 – 400.000 ↓

Kesan : Trombositopenia

C. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tangga1

1. Bintik-bintik merah (+)

→ 4

18-06-14

2. petechiae (+) → 4 18-06-14

3. trombositopenia → 4 18-06-14

4. ITP 18-06-14

11

D. DIAGNOSA BANDING

1. ITP

2. Gizi baik perawakan normal

E. DIAGNOSA

1. ITP

F. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)

1. ITP (Idiopatic Thrombositopenic Purpura)Dx : S : -

O : -Rx : Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm

Usaha TC: 2 unitMethylprednisolon 15mg/hari

Mx : KU, TV, tanda-tanda perdarahan ( petekie, hematom, epistaksis, gusi berdarah), pucat

Ex : Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit ITP yang dialami oleh anak Menjelaskan cara pengobatan yang dapat dilakukan adalah dengan

menggunakan obat kortikosteroid, dilakukan transfusi trombosit bila dari pemeriksaan lab didapatkan trombosit <20000 atau <50000 dengan tanda perdarahan spontan

Menjelaskan kepada orang tua mengenai perlunya mengawasi tanda tanda perdarahan yang dapat timbul pada anak

Menjelaskan kepada orang tua perlu untuk kontrol rutin setelah pasien pulang

2. Gizi baik perawakan normalDx : S : -

O : -Rx : diet 3x lunak

3x susuMx :

- BB, PB, LILA, dan Akseptabilitas diet- Ex :

Menjelaskan kepada orang tua bahwa gizi pasien baik dan diet yang dapat diberikan pada anak adalah diet lunak, dan susu denga jumlah sesuai dengan kebutuhan anak.

Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi status gizi anak melalui pengukuran BB, PB, LILA yang dapat dilakukan setiap bulan di posyandu.

12

13