STUDI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN RAWAT INAP DI RUANG

MAWAR RSUD KOTA KENDARITAHUN 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Di Ajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan

Pada Program Studi Diploma III Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Kendari

OLEH :

MUHAMMAD IRAWANP00320013055

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

JURUSAN KEPERAWATAN

2016

RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Penulis

1. Nama : Muhammad Irawan

2. NIM : P00320013055

3. Tempat Tanggal Lahir :Ereke 03 November 1995

4. Jenis Kelamin :Laki-laki

5. Agama :Islam

6. Suku / Kebangsaan :Butun

7. Alamat :Andonohu

B. Pendidikan

1. SD Negri 16 Kulisusu, Tamat Tahun 2006

2. SMP Negri 1 Kulisusu, Tamat Tahun 2010

3. SMA, Negri 1 Kulisusu, Tamat Tahun 2013

4. Politeknik Kesehatan Kendari Masuk Tahun 2013 Sampai

Sekarang

MOTTO

Tetesan keringat pertama orang tuaku membuatku termotivasi untuk belajar

Tetesan keringat ke dua orang tuaku membuatku berfikir

Tetesan keringat ke dua orang tuaku membuatku bertindak mandiri

Tetesan keringat ke dua orang tuaku membuatku belajar berfikir

Dan membiasakan bersikap mandiri

Namun satu hal yang tidak pernah terlupakan bahwa bukanlah ilmu keperawatan

Yang mengajariku melayani pasien akan tetapi

Agamalah yang selalu menuntunku untuk melayani pasien deng tulus ikhlas

Karya ini kupersembahkan untuk ke dua orang tuaku,

Saudara-saudaraku

Serta almamaterku tercinta

ABSTRAK

Muhammad Irawan (P00320013055) “STUDIPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENRAWAT INAP DI RUANG MAWAR RSUD KOTA KENDARI TAHUN 2016”(Di Bimbing Oleh Bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns.,M.Kes Dan Ibu LilinRosyanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep). (terdiri dari 6 Bab,79 halaan,8 Tabel,8 Lampiran).Masaalah dalam penelitian ini adalah bagaimanakah pendokumentasian padapasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016? Tujuanpenelitian ini adalah untuk mengetahui pendokumentasian asuhan keperawatanpada pasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari tahun 2016.Variabel yang diteliti adalah pendokumentasian tentang Pengkajian, Diagnosa,Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi keperawatan pada pasien rawat inap.Penelitian ini di lakukan pada tanggal 14 juni sampai 21 juni 2016, dengan jenispenelitian survey dekriptif. Populasi dalam penelitian ini di tentukan berdasarkanjumlah pasien rawat inap pada bulan Januari sampai April 2016 yang menjalaniproses perawatan di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari dengan jumlah 488orang. Tehnik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah tehnik Accidentalsampling yaitu diambil 10% dari total populasi jadi sampel yang di ambilsebanyak 48 orang. Hasil penelitian ini adalah dari 48 orang pasien rawat inapsebagian besar pencatatan pendokumentasian berada dalam kriteria baik denganjumlah 45 orang (93,8%),dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 3 orang(6,2%). Kesimpulan secara umum dari penelitian ini adalah bahwapendokumentasian asuhan keperawatan di ruang mawar RSUD Kota Kendaridikategorikan baik kaarena dari 48 responden sebanyak sebagian besar yaitusebanyak 45 responden berada dalam kriteria baik.

Kata kunci : Pendokumentasian Pengkajian, Diagnosa, Intervensi,Implementasi, dan Evaluasi Keperawatan

Daftar pustaka : 14 Literatur (2006-2016)

KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji syukur penulis penjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkat dab

rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang

berjudul “Studi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Pasien Rawat

Inap Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016” sesuai waktu yang

ditentukan. Karya Tulis Ilmiah ini penulis susun sebagai salah satu persyaratan

untuk menyelesaikan pendidikan Diploma III.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, penulis tidak terlepas dari

bantuan berbagai pihak, baik beruapa moril maupun materil. Untuk itu

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang

setinggi-tingginya kepad bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns, M.Kes selaku

pembimbing I dan ibu Lilin Rosyanti,S.Kep,Ns M.Kep selaku pembimbing II

yang telah memberikan bimbingan serta meluagkan waktu dan pikirannya

sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan.

Pada kesempatan ini pula dengan segala kerendahan hasil penulisan ingin

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1 Bapak Petrus, SKM,M.Kes sekalu Direktur Poltekkes Kemenkes Kendari.

2. Dr.Hj. Asridah Mukaddim,M.Kes Selaku Direktur RSUD Kota Kendari

yang telah memberikan izin pengambilan data penelitian.

3. Bapak Muslimin. L,A.Kep,S.Pd,M.Si selaku Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Kendari.

4. bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns M.Kes selaku pembimbing I, dan ibu Lilin

Rosyanti, S.Kep, Ns M.Kep selaku pembimbing II yang telah banyak

meluangkan waktu dan kesempatan serta penuh kesabaran memberikan

bimbingan dan pentunjuk sehingga penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dapat

terselesaikan.

5. ibu Asminarsih Zainal Prio, M.Kep.,Sp.Kom selaku penguji I, Ibu Fitri

Wijayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku penguji II, dan bapak Muhaimin

Saranani, S.Kep.,Ns.,M.Sc selaku penguji III, saya ucapkan terima kasih

atas saran dan kritiknya selama menguji Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Seluruh Dosen dan Staf Administrasi khususnya dilingkungan Jurusan

Keperawatan Poltekkes Kendari yang telah memberikan ilmu pengetahuan

kepada penulis dan bimbingan kepada penulis selama mengikuti proses

pendidikan hingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Teristimewa kepada ayahandaku Ld. Amuunu tercinta, yang merupakan

motivator bagi penulis untuk terus melangkah meraih cita-cita. Kepada

Ibudaku Nasiati tercinta, yang selalu tegas dan penuh kesabaran dalam

memberikan kasih sayang, motivasi, dan doa yang tulus kepada penulis

selama menempuh pendidikan. Kakak dan adikku Eldin Syarifuddin, Andi

tercinta, serta seluruh keluarga besar yang telah memberikan doa dan

motivasi kepada penulis selama menempuh pendidikan.

8. Rekan-rekan Mahasiswa Akademi Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kendari khususnya Jayadi, Lutvi Priambono, Muh.Mijrat, Tarmizi,

Akbar Arlan, Azlan, Muh. Nur Rahmad, Andri, Muh.Mijrat, Hujrianto,

Iwan Ardilinata, Ian Santosa, Mardin, Ardian, Risal, Sandi, Jusran, Ali

Akbar, Serta seluruh Mahasiswa Akademi Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kendari Angkatan 2013 yang telah bersama-sama ±3 tahun dalam

suka maupun duka untuk mencapai cita-cita sebagai perawat profesional.

Akhir kata, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita

semua khususnya bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian

selanjutnya di Akedemi Keperwatan Poltekkes Kendari serta mendapat ridho dari

Allah SWT, Amin.

Kendari,........ April 2016

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...........................................................................................i

HALAMAN PERSETUJUAN..........................................................................ii

RIWAYAT HIDUP ..........................................................................................iii

MOTTO...............................................................................................................iv

ABSTRAK...........................................................................................................v

KATA PENGANTAR.......................................................................................vi

DAFTAR ISI .....................................................................................................vii

DAFTAR TABEL............................................................................................viii

DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................ix

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .........................................................1B. Rumusan Masaalah .........................................................5C. Tujuan Penelitian .........................................................5D. Manfaat Penelitian .........................................................6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Asuhan Keperawatan.............................7B. Tinjauan Tentang Dokumentasi Keperawatan..................27C. Tinjauan Umum Tentang Pasien Rawat Inap ...................42

BAB III KERANGKA KONSEP PENELITIAN

A. Kerangka Konsep .......................................................51B. Skema Kerangka Konsep.....................................................52C. Variabel Penelitian .......................................................52D. Definisi Operasional Dan Kriteria Objektif........................53

BAB IV METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian ...................................................................56B. Tempat Dan Waktu Penelitian ...........................................56C. Populasi Dan Sampel Penelitian...........................................56

D. Jenis Dan Cara Pengumpulan Data.....................................57E. Pengolahan Data ...................................................................58F. Analisis Data ...................................................................59G. Etika Penelitian ...................................................................59

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian ...................................................................61B. Pembahasan ...................................................................70

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ....................................................................78B. Saran ....................................................................79

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel. 1 Data Pegawai RSUD Kota Kendari Tahun 2015................................65

Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur Di Ruang Mawar

RSUD Kota Kendari............................................................................67

Tabel. 3 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Di Ruang

Mawar RSUD Kota Kendari...............................................................68

Tabel. 4 Gambaran Pendokumentasian Pengkajian Pada Pasien Rawat Inap Di

Ruang Mawar RSUD Kota Kendari....................................................68

Tabel. 5 Gambaran Pendokumentasian Diagnosa Pada Pasien Rawat Inap Di

Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ...................................................69

Tabel. 6 Gambaran Pendokumentasian Intervensi Pada Pasien Rawat Inap Di

Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ...................................................69

Tabel. 7 Gambaran Pendokumentasian Implementasi Pada Pasien Rawat Ianap

Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ..............................................70

Tabel. 8 Gambaran Pendokumentasian Evaluasi Pada Pasien Rawat Inap Di

Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ...................................................70

Tabel. 9 Gambaran Pendokumentasian Secara Umum Pada Pasien Rawat Inap

Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari...............................................71

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat permohonan menjadi responden

Lampiran 2 Lembar observasi penelitian

Lampiran 3 Dokumentasi penelitian

Lampiran 4 Pengolahan data hasil penelitian

Lampiran 5 Mastertabel penelitian

Lampiran 6 Surat permohonan izin penelitian kepada direktur PoltekkesKendari

Lampiran 7 Surat permohonan izin penelitian kepada Badan Penelitian DanPengembangan Provinsi Sulawesi Tenggara

Lampiran 8 Surat keterangan telah melakukan penelitian di RSUD KotaKendari

Lampiran 9 Surat keterangan bebas pustaka

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan salah satu subsistem pelayanan kesehatan

masyarakat yang menyelenggarakan dua jenis pelayanan untuk masyarakat

yaitu pelayanan kesehatan dan pelayanan administrasi. Pelayanan kesehatan

meliputi pelayanan medik, rehabilitasi medik, dan pelayanan perawatan.

Pelayanan tersebut dilakukan melalui unit gawat darurat, unit rawat jalan dan

unit rawat inap. Dari keterangan di atas menunjukan bahwa kesehatan

merupakan faktor penting dalam kehidupan bersama (Muninjaya,2007).

Dalam perkembangan era globalisasi ini, rumah sakit

mengalami perkembangan kuantitas yang cukup pesat. Hal ini dapat dilihat

dari semakin banyaknya badan atau institusi yang berusaha mendirikan rumah

sakit, baik yang dibiayai dari dalam negeri maupun dari luar negeri. Namun

peningkatan kuantitas rumah sakit belum diikuti oleh peningkatan

mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit sehingga sering timbul

kontradiksi, dimana rumah sakit banyak mendapat sorotan dan keluhan

dari masyarakat sebagai ungkapan rasa tidak puas akibat kurangnya tingkat

pelayanan yang diberikan (Nursalam, 2008).

pelayanan keperawatan mempunyai peranan sangat penting dalam

menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan, salah satu

faktor yang mendukung hal tersebut adalah melaksanakan peran perawat yang

komperhensif dan menyeluruh dalam memberikan asuhan keperawatan, karena

kenyataan yang dapat dilihat di unit pelayanan kesehatan seperti rumah sakit,

dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam berada di dekat pasien adalah

perawat. Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan saat ini

masih jauh dari apa yang di harapkan. Keadaan ini disebabkan oleh terbatasnya

kemampuan profesional yang dimiliki oleh sebagian besar tenaga perawat

sehingga pelaksanaan peran dan fungsinya sebagai pemberi asuhan

keperawatan tidak terlaksana sepenuhnya (Insani,2010).

Menghadapi kondisi yang demikian itu perawat rumah sakit perlu

memahami dan menyadari bahwa apa yang dilakukan pelayanan terhadap

pasien harus dilakukan secara profesional disertai rasa tanggung jawab dan

tanggung gugat. Undang – undang No. 23 tahun 1992 merupakan wujud rambu

– rambu atas hak dan kewajiban tenaga kesehatan termasuk para perawat

dalam menjalankan tugas – tugas pelayanan. Dokumentasi keperawatan dalam

bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan salah satu alat pembuktian

atas perbuatan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan (Tim

Depkes RI 2006)

Perawat adalah seseorang yang telah mendapatkan ilmu tentang

keperawatan melalui pendidikan formal yang akan di manfaatkan dalam

memberikan pelayanan kesehatan/perawat kepada individu atau pasien,

keluarga dan masyarakat untuk mengatasi masaalah kesehatan yang

dihadapinya (Soeroso,2009).

Perawat melakukan asuhan keperawatan yang dimana asuhan

keperawatan ini merupakan proses kegiatan praktik keperawatan langsung

pada klien di berbagai tatanan pelayanan berdasarkan kaidah profesi

keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan. Proses keperawatan

yang dimaksud adalah suatu metode yang sistematis dan ilmiah yang

digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai atau

mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang

optimal. Melalui tahap : pengkajian ; semua data dikumpulkan secara

sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini, diagnosa

keperawatan ; pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial

klien terhadap masaalah kesehatan klien, perencanaan ; keputusan awal yang

memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan,

termasuk bagaimana dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan,

implementasi ; merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk

mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang

dilakukan atau diselesaikan, evaluasi ; merupakan tahap akhir dari

keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana

antara hasil akhir yang teramati dan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada

tahap perencanaan (Kwonal,2010).

Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai

alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan

tugasnya. Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab

yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan.

Artinya intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan

terjadinya kesalahan - kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan

proses kepeerawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar

(Nursalam,2010).

Berkaitan dengan hal di atas. RSUD Kota Kendari senantiasa

berupaya untuk memenuhi kebutuhan terlaksananya proses keperawatan dan

berupaya untuk memenuhi kebutuhan terlaksananya proses keperawatan dan

dokumen asuhan keperawatan yang baik. Sebagaimana di tentukan dalam

akreditasi rumah sakit. Yaitu dengan menyediakan formulir dokumen asuhan

keperawatan membuat prosedur tetap suatu tindakan keperawatan dan

penggunaan alat di rumah sakit serta sarana-sarana lain yang di perlukan.

Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat di perlukan untuk

kepentingan pasien dan perawat akan tetapi pada kenyataanya perlengkapan

pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen

asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap. Hasil prasurvei melalui

wawancara dengan beberapa perawat yang bertugas di ruang mawar RSUD

Kota Kendari menunjukan beberapa masaalah pendokumentasian asuhan

keperawatan antara lain : kurangnya motivasi perawat dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan, penulisan dokumenyang menyita

waktu, dan berfokus pada pelayanan pasien. Beberapa perawat dengan berterus

terang merasakan bahwa penulisan dokumentasi yang terlalu dituntut akan

berakibat berkurangnya waktu untuk pemberian pelayanan langsung pada

pasien, dan penulisan dokumen tidak berpengaruh pada penghasilan.

Berdasarkan survei awal yang dilakukan di ruang Mawar RSUD

Kota Kendari pasien rawat inap pada tahun 2013 berjumlah 1169 pasien,

2014 berjumlah 884 pasien, 2015 berjumlah 1083 pasien, 2016 mulai bulan

januari sampai bulan april berjumlah 488 pasien (profil RSUD Kota

Kendari,2016).

Berdasarkan hal tersebut diatas penulis melakukan penelitian

tentang “Studi Pendokumentasien Asuhan Keperawatan Pada Pasien

Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016”.

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah ini adalah bagaimanakah

Pnedokumentasian Asuhan Keperawatan pada Pasien Rawat Inap di Ruang

Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran mengenai

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Pasien Rawat Inap di Ruang

Mawar RSUD Kota Kendari

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui dokumentasi pengkajian keperawatan pada pasien rawat

inap di ruang mawar RSUD Kota Kendari

b. Mengetahui dokumentasi diagnosa keperawatan pada pasien rawat inap

di ruang mawar RSUD Kota Kendari

c. Mengetahui dokumentasi intervensi keperawatan pada pasien rawat

inap di ruang mawar RSUD Kota Kendari

d. Mengetahui dokumentasi implementasi keperawatan pada pasien rawat

inap di ruang mawar RSUD Kota Kendari

e. Mengetahui dokumentasi evaluasi keperawatan pada pasien rawat inap

di ruang mawar RSUD Kota Kendari

D. Manfaat Penelitian

Manfaat penelitian yang di harapkan dari hasil penelitian ini adalah

sebagai:

1. Bahan informasi bagi perawat khususnya perawat yang bertugas di Ruang

Mawar RSUD Kota Kendari

2. Bahan pertimbangan pengambilan kebijakan di institusi RSUD Kota

Kendari dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya peningkatan

pelayanan pada penderita diare

3. Bahan informasi bagi institusi Poltekes Kendari Khususnya Jurusan

Keperawatan dalam mengembangkan program penelitian yang berkaitan

dengan Diare

4. Sumbangan ilmiah dan bahan informasi bagi peneliti selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Asuhan Keperawatan

1. Pengertian

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti pelaksanaan

asuhan keperawatan yang mengunakan metode pendekatan proses

keperawatan dan catatan tentang tanggapan/respon pasien terhadap

tindakan medis, keperawatan, atau reaksi pasien terhadap penyakit

(Nursalam, 2008 : 82).

Dokumentasi keperawatan merupakan alat bagi tenaga perawatan

untuk berkomunikasi, walaupun para tenaga perawatan dan anggota tim

kesehatan lain berkomunikasi cara lisan, tapi cattan keperawatan di

perlukan karena bersifat permanen (misalnya pada saat menyerah

terimakan tugasnya kpeada perawat yang bertugas berikutnya) Nursalam,

(2008:82).

Asuhan keperawatan adalah sebagai suatu sistem (struktur, proses

dan nilai nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur

pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang

pemberian asuhan tersebut (Hoffart & Woods, 1996).

2. Fungsi

Asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan

yang berperan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka pikir

untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup

yang luas. Di samping itu sebagai alat untuk mengenal pasien, menyusun

perencanaan perawatan secara sistematis, melaksanakan tindakan dan

menilai hasil tindakan keperawtan. Tanpa cara pendekatan yang sistematis

dalam memberikan asuhan keperawatan, akan terjadi kekurangan atau

kemungkinan duplikasi dalam meleksanakan tindakan.

3. Sifat

Sifat dari asuhan keperawatan merupakan suatu sistem yang

mempunyai komponen komponen yang terpisah tetapi saling bergantung,

saling berhubungan untuk mencapai tujuan yang telah di tentukan.

Kegagalan dari sutu komponen tertentu akan mempengaruhi dan

menimbulkan kegagalan komponen yang lain. Oleh karena itu proses

keperawatan mempunyai sifat sebagai berikut :

a. Dinamis yaitu setiap tahap proses keperawatan dapat di pengaruhi

apabila situasi dan kondisi pasien berubah

b. Siklus yaitu asuhan keperawatan berjalan secara siklus dan daur ulang

c. Slaing ketergantungan yaitu setiap tahapan proses keperawatan saling

ketergantungan satu sama lain

d. Fleksibel yaitu asuhan keperawatan bersifat fleksibel, tidak kaku,

pendekatan/perilaku dapat berubah sesuai dengan situasi dan kondisi

pasien (Suhyanto, 2008 : 31).

4. Tujuan

Penerapan asuhan keperawatan bertujuan untuk :

a. Mempraktikan metode pemecahan masaalah dalam praktek

keperawatan

b. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan

c. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

d. Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam berbagai macam

situasi

e. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas tinggi.

5. Keuntungan Penerapan Asuhan Keperawatn

Asuhan keperawatan snagat relevan dengan upaya dan arah

perkembangan profesionalisme keperawatn dewasa ini, disamping itu

penerapan asuhan keperawtan dalam pemberian asuhan keperawatan

memberikan beberapa keuntungan sebagai berikut :

a. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

Mendorong perawat untuk meleksanakan asuhan keperawatan yang

semestinnya, sesuai dengan masaalah dan kebutuhan pasien dna tidak

pada tugas tugas rutin yang mungkin ada, atau yang tidak ada

hubungannya dengan kebutuhan dan masaalah tersebut. Dengan

demikian di harapkan akan menghasilkan pelayanan keperawatan yang

bersifat menyeluruh, komperhensif, memenuhi kebutuhan pasien,

efektif dan manusiawi.

b. Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual bagi pelaksana

perawatan

Berbagai langkah/tahapan dalam proses keperawatan memberi

kesempatan perawat untuk menerapkan berbagai disipli ilmu

pengetahuan dan pengalaman, serta bekerja sama dengan teman

sejawat. Disi[lin itu juga mengembangkan keterampilan teknis dan

prosedur keperawatan yang ditujukan kepada pemenuhan kebutuhan

kesehatan serta masaalahkeperawatan pasien.

c. Meningkatkan citra keperawatan

Tidak ada cara yang lebih efektif untuk mempromosikan citra

perawatan yang baik dan profesi keperawatan, selain peningkatan mutu

asuhan keperawatan itu sendiri. Masyarakat yang merasa puas dengan

pelayanan keperawatan akan memberikan pengakuan yang konkrit

untuk profesi keperawatan

d. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawatan

Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua

tenaga keperawatn, akan memperkuat persatuan serta menggambarkan

otonomi dan identitas keperawatan sebagai suatu profesi yang mandiri

dalam bidang kesehatan.

e. Menggambarkan kewenangan/otonomi dan tanggung jawab perawat

Tahap evaluasi perawatan adalah suatu mekanisme yang

mencerminkan para perawat untuk bertanggung jawab atas tindakan,

serta mutu asuhan keperawatan yang berikutnya kepada pasien

f. Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional

Apabila perawat bertindak secara profesional, maka masyarakat dan

anggota tim kesehatan lain akan memandang dan mengakui perawat

sebagai tenaga profesional, sehingga mempunyai hak yang sama untuk

keterlibatannya dalam proses pengambilan keputusan.

g. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan

Penerapan proses keperawatan di rumah sakit, dapat mendukung

pengembangan penelitian keperawatan melalui penentuan jenis dan

sifat masaalah keperawatan dan tindakan keperawatan yang dapat di

jadikan to[ik penelitian.

h. Mendukung pengembangan kegiatan ilmu keperawatan

Penerapan asuhan keperawatan akan mengantar perawat kejenjang

perkembangan, apabila perawat dapat menentukan secara jelas dan

mendokumentasikan keperawatan secara baik dan benar, sehingga

catatan tersebut berfungsi sebagai alat informatif dan komunikatif bagi

tenaga kesehatan.

i. Meningkatkan peran perawat dalam proses pengambilan keputusan

Dengan pengetahuan yang mendalam dan luas terhadap masaalah

pasien melalui penggunaan proses keperawatan, membuktikan bahwa

perawat dapat berperah serta dalam pembahasan, perencanaan dan

pengambilan keputusan atas hal-hal yang menyangkut perawatan

pasien.

j. Meningkatkan kepuasan kerja

Penerapan asuhan keperawatan intelektual, inisiatif dan kreativitas

yang tinggi dari seorang perawat. Bila seorang perawat mampu

menerapkan proses keperawatan dengan baik, berarti perawat dapat

mengatasi tantangan tersebut sehingga akhirnya menimbulkan

kepuasan kerja (Depkes, 1999).

6. Metode pemberian Asuhan Keperawatan

Menurut Sitorus (2008 : 33), beberapa metode pemberian asuhan

keperawatan yaitu :

a. Metode kasus yaitu pemberian asuhan keperawatan yang pertama kali

digunakan. Metode ini merupakan metode pemberian asuhan

keperawatan yang palig banyak digunakan. Metode ini satu perawat

akan memberikan asuhan keperawatansecara total dalam satu periode

dinas. Jumlah klien yang dirawat oleh satu perawat bertanggung pada

kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya kebutuhan klien.

b. Metode fungsional yaitu pemberian asuhan keperawatan ditekankan

pada penyelesaian tugan dan prosedur. Setiap perawat diberi satu

ay\tau beberapa tugas untuk dilaksanakan kepada semua klien di suatu

ruangan. Seorang perawat dapat bertanggung jawab dlam pemberian

obat, mengganti balutan, memantau infus dna lain-lain. Prioritas utama

yang dikerjakan adalah kebutuhan fisik dan kurnag menekankan pada

pemenuhan kebutuhan secra hilistic. Mutu asuhan sering terabaikan

karena pemberian asuhan keperawatan terfigmentasi. Komunikasi

antar perawat snagat terbatas sehingga tidak ada satu perawta yang

mengetahui secara konprehensif keadaan pasien kecuali mungkin

kepala ruangan. Keterbatasan itu menyebabkan klien merasa kurang

puas terhadap pelayanan atau asuhan yang di berikan karena sering kali

tidak mendapat jawaban yang tepat tentang hal-hal yang ditanyakan.

Klien kurang merasakan adanya hubungan saling percaya dengan

perawat. Pada metode ini, kepala menentukan tugas setiap perawta

dalam suatu ruangan. Perawat akan melapor tugas yang dikerjakannya

kepada kepala ruangan bertanggung jawab dalam membuet laporan

klien. Hal ini menyebabkan kepela ruangan kurang mempunyai waktu

untuk membantu stafnya mempelajari cara terbaik dlam memenuhi

kebutuhan klien.. metode fungsional mungkin efisien dalam

menyelesaikan tugas-tugas apabila jumlah perawta sedikit, tetapi klien

tidak mendapatkan kepuasan asuhan yang di teeriam.

c. Metode tim yaitu merupakan metode pemberian asuhan keperawatn,

yaitu seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga

keperawtan dalm memberikan asuhan keperawtan pada sekelompok

klien yang mempunyai upaya kooperatif dan kolaboratif. Metode tim

di dasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota kelompok

mempunyai konstribusi dalam merencanakan dan memberikan asuahan

keperawatann sehingga pada perawta timbul motifasi dan rasa

tanggung jawab. Dengan demikian, diharapkan mutu asuahan

keperawatan meningkat.

d. Metode keperawatan primer yaitu perawat yang bertanggung jawab

terhadap pemberian asuhan keperawatan disebut perawat primer yang

disingkat PP. Metode keperawatan primer di kenal dengan ciri yaitu

akuntabilitas, otonomi, otoritas, koordinasi dan komitmen. Pada

metode keperawatan primer terdapat kontunitas keperawatan dan

bersifat komperhensif serta dapat dipertanggung jawabkan. Setiap PP

biasanya merawat 4-6 klien dan bertanggung jawab selama 24 jam

selama klien tersebut di rawat di rumah sakit. Perawat akan melakukan

wawancara, mengkaji dan merencanakan asuhan keperawatan.

Penerapan atau pelaksanaan asuhan keperawatan terdiri atas

beberapa proses yaitu :

1. Tahap pengkajian keperawatan

a. Pengertian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses

keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling

menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi

masaalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan

diagnosa keperawatan (Rohmah dan Walid, 2009 : 98).

Menurut Nursalam (2007 : 98), pengkajian keperawatan

merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumoulkan data- data yang akurat dari klien sehingga akan

diketahui berbagai permasaalahan yang ada. Untuk melakukan

langkah pertama ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan atau

sistem biopsikologis, sosial, dan tinjauan dari aspek spiritual. Juga

pengetahuan akan kebutuhan perkembangan manusia, pengetahuan

tentang konsep sehat dan sakit, pengetahuan tentang patofisiologi

dari penyakit yang dialami, pengetahuan tentang sistem keluarga

dan kultur budaya serta nialai-nilai keyakinan yanh dimiliki klien.

b. Tahap pengkajian data

Menurut Hidayat (2007 : 99), tahap pengkajian data terdiri

atas :

1) Pengumpulan data merupakan upaya untuk mendapatkan data

yang dapat digunakan sebagai informasi tantang klien. Data

yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang biopsikososial

dan spiritual dari klien, data yang berhubungan dengan

masaalah klien serta tentang faktor-faktor yang mempengaruhi

atau yang berhubungan dengan klien seperti data melalui

format pengumpulan, dapat dilakukan dengan cara wawancara

yaitu melalui komunikasi untuk mendapatkan respon dari klien

dengan tatap muka, observasi yaiut dengan mengadakan

pengamatan secara visual atau secara langsung pada klien untuk

mendapatkan data tentang masaalah kesehatan klien. Konsultasi

yaitu dengan melakukan konsultasi kepada ahli spesialis bagian

yang mengalami gangguan serta melalui pemeriksaan fisik

yaitu pengumpulan data melalui inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi, dengan pendekatan head to-toe dan

pendekatanmelalui fungsi sistem tubuh dan pendekatan dengan

menggunakan pola fungsi kesehatan.

2) Pengelompokan data atau analisa data adalah data yanag telah

dikumpulkan selanjutnya dikelompokan kedalam kelompok

data tertentu yaitu data fisiologis/biologis, data psikologis, data

sosial, dan spiritual. Dengan mengelompokan data, perawat

dapat segera menentukan masaalah yang terjadi pada pasien.

Adapun jenis data yang dikelompokan terdiri atas data objektif

yaitu data nyata yanag ditemukan oleh tenaga keperawatan

pada saat pemeriksaan berlangsung dan data subjektif yaitu data

yang hanya dirasakan oleh pasien sendiri, berupa keluhan-

keluhan. Pengelompokan data atau analisa dan berarti

mengaitkan, menghubungkan data yang diperoleh dengan

konsep, teori, prinsip yang relevan untuk mengetahui masaalah

kesehatan pasien. Oleh karena itu, analisa data digunakan

dengan menegaskan data, mengelompokan data,

membandingkan dengan standar, menentukan kesenjangan

masaala

sedangkan menurut Nursalam (2008 : 18), kriteria proses dalam

pengkajian keperawatan yaitu :

1) Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang

klien (pemeriksaan laboratorium, rekam medis, dan catatan

lainnya).

2) Sumber data adalah klien, keluarga, tim kesehatan, rekam

medis, dan catatan lainnya.

3) Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi

status kesehatan klien saat ini, status kesehatan klien masa lalu,

status fisiologis, psikologis-sosial, spiritual, respons klien

terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang

optimal/kesembuhan, dan masaalah-masaalah kesehatan yang

mempunyai resiko tinggi.

2. Tahap diagnosa keperawatan

a. Pengertian

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang

menggambarkan respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola

interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok ketika

perawat secara legal mengidentifikasi dan dapat memberikan

intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau untuk

mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan (Rohmah dan

Wahid, 2009 : 56).

Sedangkan menurut Hidayat (2007 :104-105), diagnosa

keperawatan adalah merupakan keputusan klinis mengenai seseoran,

keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masaalah kesehatan

atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.

b. Sifat diagnosa keperawatan

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu diketahui

sifat yang hakiki daridiagnosa keperawatan adalah berorientasi

pada kebutuhan dasar manusia, menggambarkan tanggapan atau

respon individu terhadap proses sakit, kondisi dan situasi dan

beurbah bila tanggapan/respon pasien berubah (Doengus, 1998 :

45)

c. Manfaat diagnosa keperawatan

Manfaat dari diagnosa keperawtaan yaitu memberikan

pedoman untuk asuhan keperawatan secara komperhensif yang

mandiri serta memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi

perawatan dalam komunikasi perawatan komperhensif (Doengus,

1998 : 45).

d. Cara merunmuskan diagnosa keperawatan

Menurut Rohmah dan Walid (2009 : 56-57), langkah-

langkah dalam menentukan diagnosis keperawtan daalah :

1) Klasifikasi data yaitu mengelompokan data-data klien atau

keadaan tertentu ketika klien mengalami permasaalahan

kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria

permasaalahannya. Klasifikasi ini berdasarkan pada kebutuhan

dasar manusia yang dikelompokan dalam data subjektif dan

objektif.

2) Interprestasi data yaitu membuat interprestasi atas data yang

sudah dikelompokan dalam bentuk masaalh keperawatan atau

masaalah kolaboratif.

3) Menentukan hubungan sebab akibat yaitu setelah masaalh

keperawatan telah ditentukan, kemudian perawat menentukan

faktor-faktor yang berhubungan atau faktor resiko yang

memungkinkan menjadi penyaebab dari masaalah yang terjadi.

Kemudian penyebab harus mengacu pada kelompok data yang

sudah ada.

4) Merumuskan diagnosis keperawatn berdasarkan pada

identifikasi msaalah dan kemungkinan penyebab.

Dalam merumuskan diagnosis keperawatan dapat

digunakan pendekatan sebagai berikut :

Rumus PES : Problem + Etiologi + Symptom

Rumus PE : Problem + Etiologi

Menurut Caipe (2000) dalam nurssalam (2008 : 69-70),

diagnosa keperawatan dapat dibedakan dalam lima kategori yaitu :

1) Diagnosa keperawatan aktual menjelaskan masaalah yang

sedang terjadi saat ini dan harus sesuai dengan data-data klinik

yang diperoleh. Syarat dalam menegakan diagnosa

keperawatan ini yaitu harus mempunyai unsur problem,

etiologi, symptom

2) Diagnosa keperawatan resiko menjelaskan masaalah kesehatan

yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan.

Syarat diagnosa ini harus mempunyai unsur problem dan

etiologi.

3) Diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan

tentang masaalah yang diduga akan terjadi, masih memerlukan

data tambahan pada diagnosis ini data yang mendukung terjadi

masaalah belum ada tetapi ada faktor yang dapat menimbulkan

masaalh.

4) Diagnosa keperawatan sindrom yaitu diagnosa yang terdiri dari

kelompok diagnosa keperawatan aktual/resiko/potensial tinggi

yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau

situasi tertentu, dengan rumusan P (problem).

5) Diagnosa keperawatan sejahtra adalah keputusan klinis yang

divalidasi oleh ungkapan subjektif yang positif dimana pola

fungsi dalam keadaan efektif, dengan rumusan P dan PE.

3. Tahap Perencanaan Tindakan Keperawatan

a. Pengertian

Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi, mengatasi masaalah-masaalah yang telah

diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan

menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan dan

meyelesaikan masaalah dengan efektif dan efisien (Rohmah dan

Walid, 2009 : 56).

Sedangkan menurut Hidayat (2007 : 117), perencanaan

merupakan suaatu proses penyusunan berbagai intervensi

keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau

mengurangi masaalah-masaalah klien. Perencanaan ini merupakan

langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. Dalam

menentukan tahap perencanaan bagi perewat diperlukan berbagai

pengetahuan dan keterampilan diantaranya pengetahuan tentang

kekuatan dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien, batasan

praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya.

b. Tujuan

Tujuan perencanaan tindakan keperawatan adalah berbagai

alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain dan

meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan Doengues

(1998:46).

Sedangkan menurut Rohmah dan Wahid (2009 : 75-76),

tujuan dari perencanaan mrliputi tujuan administrasi yaitu

mengidentifikasi fokus keperawatan, membedakan tanggung jawab

perawat dan profesi kesehatan yang lain derta menyediakan kriteria

guna mengevaluasi hasil keperawatan, edangkan tujuan klinik yaitu

merupakan petunjuk dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, alat

komunikasi dan merupakan gambaran intervensi yang spesifik.

c. Tahap perencanaan

Menurut Rohmah dan Whid (2009 : 76), tahap perencanaan terdiri

atas :

1) Menentukan prioritas masaalah keperawatan yaitu untuk

menentukan masaalah yang akan menjadi skala prioritas untuk

dielesaikan atau diatasi terlebih dahulu. Namun, bukan berarti

bahwa dalam menyelesaikan masaalah, perawat menunggu satu

masaalah selesaisampai tuntas baru menyelesaikan masaalah

yang lain. Skala prioritas yang iasanya digunakan adalah

berdasarkan tingkat keperawatan yaitu mengancam kehidupan,

mengancam kesehatan, dan mempengaruhi perilaku manusia,

dan berdasarkan kebutuhan Maslow diantaranya kebutuhan

fisiologis, keamanan dan kenyamanan, mencintai dan dicintai,

harga diri dan aktualisasi diri.

2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil (tujuan yang merupakan

perubahan perilaku pasien yang diharapkan oleh perawat

setelah tindakan berhasil dilakukan) dan kriteria hasil ( batasan

karateristik atau indikator keberhasilan dari tujuan yang telah

diterapkan) secra SMART (spesifik,masurable, achiavable,

time).

3) Merumrskan rencana tindakan keperawatan yaitu desain

spesifik untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan dan

kriteria hasil yang terdiri dari observasi (rencana untuk

mengkaji/melakukan observasi terhadap kemajuan klien

dengan pemantauan secara langsung yang dilakukan secara

kotinyu), nursing treament atau rencana tindakn keperawatan

terapeutik yaitu intervensi mandiri perawat dengan ilmu, kiat

dan seni keperawatan, penyuluhan/health educationdan rujukan

atau kolaborasi/medical treatment.

4) Menentukan rasional rencana tinfakan ke[erawatan yaitu

menyusun dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari

ditetapkanya rencana tindakan keperawatan.

4. Tahap tindakan keperawatan

a. Pengertian

Menurut Rohmah dan Whid (2009 :89), tindakan

keperawatan (implementasi) merupakan realisasi rencana

keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Kegiatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan ini meliputi

pengumpulan dan berkelanjutan, mengobservasi respon klien

selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data yang

baru.

Sedangkan menurut Hidayat (2008 : 128-129), tahap

pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan lnagkah keempat

dlam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai

strategi ( tindakan keperawtan) yang telah direncanakan dlam

tindakan keperawatan. Dlam tahap ini perawta harus mengetahu

berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan

pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur

tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam

memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan

rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan mandiri perawat dan

kolaborasi.

b. Langkah-langkah tindakan keperawatan

Menurut Rohmah dan Walid (2009 : 89), langkah-langkah

tindakan keperawatan terdiri atas :

1) Tahap persiapan yaitu rencana tindakan keperawatan, analisis

pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan, antisipasi

komplikasi yang akan timbul, mempersiapkan peralatan yang

diperlukan (waktu, tenaga, alat), mengidwantifikasi aspek-

aspek hukum dan etika serta memperhstiksn hak-hak pasien.

2) Tahap pelaksanaan yaitu berfokus pada klien, berorientasi pada

tujuan dan kriteria hasil, memperlihatkan keamanan fisik dan

psikologis kllien serta berkompeten

3) Tahap sesudah pelaksanaan yaitu menilai keberhasilan

tindakan, mendokumentasikan tindakan yang meliputi

aktivitas/jam, nomor diagnosa keperawatan dan tanda tangan

perawat pelaksana.

5. Tahap Evaluasi

a. Pengertian

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta

pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi merupakan tahap

akhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti sampai disini,

evaluasi hanya menunjukan masaalah mana yang perlu dikaji

ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasi kembali,

jadi asuhan keperawtan merupakan siklus yang dinamis dan

berkelanjuatan (Doenges, 1998 : 61)

Menurut Rohmah dan Walid (2009 :89), evaluasi adalah

penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat

pada tahapan perencanaan. Sedangkan Hidayat 200 :124), evaluasi

merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara

mengidentifikaisi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatn

tercapai atau tidak.

b. Tujuan evaluasi

Evaluasi mempunyai beberap tujuan antara lain mengakhiri

rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan

keperawatan dan merumuskan rencana tindakan keperawatan

asuhan keperawatan (Rohmah dan Wlid, 2009 : 96).

c. Hal-hal yang dievaluasi

Keefektifan asuhan keperawatan, pencapaian tujuan asuhan

keperawatan, perubahan perilaku pasien yang diharapkan dan

strategi perawatan yang efektif (Doenges, 1998 :61).

d. Tahap evaluasi

Adapun tahap-tahap evaluasi terdiri atas menyusun

perencanaan evaluasi hasil dari implementasi secara komperhensif,

tepat waktu dan terus-menerus, menggunakan data dasar dan

respon klien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian

tujuan, memvalidasi dan menganalisis data baru dengan rekan

sejawat dan klien, bekerja sama dengan klien dan keluarga untuk

memodifikasi rencana asuhan keperawatan serta

mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perancanaan.

e. Macam-macam evaluasi

Evaluasi keperawatan dibagi atas dua yaitu :

1) Evaluasi formatif yaitu evaluasi yang dilakukan pada saat

memberikan intrvensi dengan respon segera.

2) Evaluasi sumatif yaitu rekapitulasi dari hasil observasi dan

analisa status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan

yang direncanakan pada tahap perencanaan.

B. Tinjauan Tentang Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah suatu yang ditulis

atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang

berwenang, dan merupakan bagian dari praktik profesional. Dokumentasi

keperawatan merupakan informasi trtulis tentang status dan

perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan

yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

2. Tujuan dokumentasi keperawatan

Menurut Doenges, dan Burley (1998), tujuan sistem dokumentasi

keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian asuhan perawatan

pasien yang berkualitas, memastikan kemajuan dokumentasi yang

berkenan dengan hasil yang berfokus pada pasien, memfasilitasi

konsistensi antar disiplian dan komunikasi tujuan dan kemajuan

pengobatan. Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi

keperawatan yaitu :

a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi ynag dikomunikasikan

secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi

asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah

informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan

atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan

untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam

memberikan asuhan keperawatan pada pasien, membantu tim perawat

dalm menggunakan waktu sebaik-baiknya.

b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat : sebagai upaya untuk

melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang

diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam

melaksanakan tugasnaya maka perawat diharuskan mencatat degala

tindakan yang dilakukan terhadap klien.

c. Sebagai informasi statistik : data statistik dair dokumentasi

keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa

mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

d. Sebagai sarana pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang

dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa

keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dlam proses belajar

mengajar untuk mendapatkana pengrtahuan dan membendingkan,

baik teori maupun praktik lapangan.

e. Sebai sumber data penelitian : informasi yang ditulis dalam

dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini

syarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat

diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan

etis.

f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan : melalui dokumentasi

yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan

keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas

merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang

kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun

tenaga kesehatan lainnya.

g. Sebagai sumber perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan:

dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten

mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melaluei

tahpan kegiatan proses keperawatan.

3. Manfaat dokumentasi keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi

yang harus dapat dipertanggung jawabkan, baik dari aspek etik maupun

aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat

dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek

manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima

(konsumen) dan sisi lainmelindungi perawat sebagai pemberi jasa

pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2012).

Nursalam (2011), menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan

mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek

hukum, kualitaas peleyanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,

penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut

adalah sebagai berikut :

a. Hukum

Semua catatan informasi klien merupakan dokumentasi

resmi yang bernilai hukum. Bila menjadi suatu masaalah

(misconduct) yang berhubungan dengan profesi perawatan, dimana

sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, makaa

dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan.

b. Kualitas pelayanan

Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat,

akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu

menyelesaikan masaalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana

mesaalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masaalah dapat

diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat hal ini

akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan

keperawatan.

c. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam”

terhadap masaalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi

kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada sebagai alat

komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan

keperawatan.

d. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan

keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan

didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai

acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

e. Pendidikan

Dokumentasi mempinyai nillai pendidikan, karena isinya

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang

dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi

peserta didik atau profesi keperawatan.

f. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.

Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat

dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

keperatan.

g. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh

mana peran dan fungsi perawat dalm memberikan asuhan

keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapt diambil

kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan

keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan

lebih lanjut.

4. Prinsip-prinsip dokumentasi

Setiadi (2012) menerangkan prinsip pencatatan ditinjau dari teknik

pencatatan yaitu :

a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat.

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.

c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,

waktu dan dapt dipercaya secara aktual.

d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapt

dipakai.

e. Pencacatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau.

f. Jiak terjadi kesalahan pada pencacatan, coret satu kali kemudian tulis

kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan

informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencacatan akan

rusak jika ada penghapusan.

g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi

tanda tangan.

h. Jika pencacatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan

tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

i. Jelaskan temuan pengkajian fisik dan cukup terperinci. Hindari

penggunaan kata seperti “sedikit dan banyak” yang mempunyai

tafsiran dan harus dijelaskan agar bisa dimengerti.

j. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa dan tercium pada saat

pengkajian.

k. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajian awal,

coba untuk mendapatkan informasi dari anggota keluarga dan teman

terdekat yanng ada atau kalau tidak ada catatan alasannya.

5. Standar dokumentasi keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam satu

situasi tertentu, sehingga memberikan informasi bahea adanya suatu

ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperaawatan. Dokumentasi harus

mengikuti standar yang ditetapkan untuk mempertahankan akreditasi,

umntuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan

kebutuhan pelayanan keperawatan (Potter & Perry, 2006).

Nursalam (2008) menyebutkan instrumen studi dokumentasi

penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan indtrumen A

dari Depkes (1995) meliputi :

a. Standar I : Pengkajian keperawatan

1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.

2) Data dikelompokan (bio-psiko-sosial-spiritual).

3) Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang..

4) Masaalah dirumuskan baerdasarkan kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan fungsi pola kehidupan.

b. Standar II : Diagnosa keperawatan

1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masaalah yang telah

dirumuskan.

2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.

3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial

c. Standar III : Perencanaan keperawatan

1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.

2) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek,

perubahan perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.

3) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,

terinci dan jelas.

4) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.

d. Standar IV : Implementasi/tindakan keperawatan

1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.

2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan

keperawatan.

3) Revisi tindakan berdasarkan evaluasi.

4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas

dan jelas.

e. Standar V : Evaluasi keperawatan

1) Evaluasi mengacu pada tujuan

2) Hasil evaluasi dicatat

f. Standar VI : Dokumentasi keperawatan

1) Menulis pada format yang baku

2) Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.

3) Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan

benar.

4) Setiap melksanakan tindakan, perawat mencantumkan paraf/nama

yang jelas, dan tanggal dilaksanakan tindakan.

5) Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

6. Teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3

teknik, yaitu : teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist.

Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Naraatif

Bentuk naaratif adalah merupakan pencatatan tradisional

dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan

yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber

asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi pada

sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat diperoleh dari siapa

saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk

memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil

onservasinya, menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik.

Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian /

kronologisnya.

Keuntungan pendokumentasian naratif :

1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara

berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan.

2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut

gaya yang disukainya,

3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masaalah,

kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.

Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :

1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatan kurang berarti

2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut

3) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran kllinis pasien secara menyeluruh.

4) Dapt membuang banyak waktu karena format yang polos

menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi

yang perlu dicatat setiap pasien.

5) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interprestasi

karena informasi yang bersangkutan mengkin tidak tercatat pada

tempat yang sama.

6) Menngikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

b. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil

observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang

tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang

tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat

badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan

pemberian obat.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan efisien untuk

mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah

mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdpat

pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan

diunit gawat darurat, terutama data fisiologis.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan

tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan

walau demikian daftar masaalah, flowsheet dan catatan

perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien

yang adekuat/memadai.

c. Checklist

Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan

pwrtimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan

sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi

keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan

keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun

sangat ringkas pada vital sign.

Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist

(Yulistiani, Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :

1) Bagi perawat

a) Waktu pengkajian efisien

b) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan

tindakan keperawatan sehingga perawatan yang paripurna

dan kooprehensif dapat direalisasikan.

c) Dapt mengantisipasi masaalah resiko ataupun potensial yang

berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul

d) Keilmuan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara

legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakan

2) Unutk klien dan keluarga

a) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien

memutuskan untuk raawat inap/rawat jalan

b) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna

asuhan keperawatan yang diberikan selama dilakukan

tindakan keperaawatan

c) Kemandirian kllien dan keluarganya dapat dijalin dlam setiap

tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama

asuhan keperawatan diberikan

d) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan

saja bila terjadi malpraktik selama perawatan berlangsung

7. Model pendokumentasian keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat

dipergunakan dalam sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara

lain (Hidyat, 2002) :

a. Scure-oriented (catatan berorientasi pada sumber)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang

atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien

mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar

untuk mencatat indtruksi, lembar riwayat dan perkembangan

penyakit, perawat menggunakan catatan perkembangan, begitu pula

disiplim ilmu lain mempunyai catatan masing-masing

b. Problem-oriented (catatan orientasi pada masaalah)

Model ini memusatkan data tentang klien, data

didokumentasikan dan disusun menurut masaalah klien. Sistem

dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai

masaalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat maupun tenaga

kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

c. Progress-oriented (catatan berorientasi pada perkemangan)

Tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat,

lembar alur (flowsheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan

rujukan. Krtiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi

yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masaalah

d. Charting-by exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang

hanya mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan yang

menyimpang dari keadaan normal atau standar.

e. Problem intevention and evaluation (PIE)

Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi

proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses

keperawatan dan diagnosa keperawatan.

f. Fokus (proses oriented system)

Pencatatan fokus adalah suatu proses orientasi yang

berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada proses perawatan untuk

mengorganisir dokumrntasi asuhan keperawatan. Perubahan yang

berdampak terhadap dokumentasi keperawatan.

8. Prinsip-prinsip pendokumentasian keperawatan

Menurut Potter & Perry (2006), Petunjuk cara pendokumentasian

yang benar yaitu :

a. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang

salah, ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan

yang salah, kata salalh lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun

tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukan perilaku yang tidak

profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan

menulis diikuti kesalahan tindakan

d. Ctatan harus akurat, teliti dan reliabrl, pastikan apa yang ditulis

adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja

e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena

dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang

kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang

kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.

f. Semua catatan harus dapt dibaca dan ditulis dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang jelas

g. Jika perawat mengatakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang

mengklarifikasi, karena jika peraawat malakukan tinadakan diluar

batas kewenangan dapat dituntut

h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan

bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya

i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),

karena informasi yang tidak spesifik tentang kondisi klien atas kasus

bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh

karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan objektif

j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani

setiap selesai menulis dokumentasi dengan demikian dokumentasi

keperawatan harus objektif, komprehensif, akurat dan

menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya

k. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam.

C. Tinjauan umum tentang pasien rawat inap

1. Pasien

a. Pengertian

Paasien adalh seseorang yang menerima perawatan medis, kata

pasien dari bahasa indonesia analog dengan kata patient dari bahasa

inggris. Petient diturunkan dari bahasa latin yaitu patiens yang

memiliki kesamaan arti dengan kata kerja pati yang artinya

“menderita”. Orang sakit (yang dirawat dokter), penderita (sakit).

Pasien adalah seorang yang menerima perawatan medis, menderita

penyakit atau cedera dan memerlukan bantuan dokter untuk

memulihkannya.(wikipedia, 2008)

Sedangkan menurut surat keputusan mentri kesehatan RI no.

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, pasien adalah setiap

orang yang melakukan konsultasi masaalah kesehatannya untuk

memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung

maupun tidak langsung kepada dokter.

Dari beberapa pengertian tersebut dapt diambil kesimpulan bahwa

pasien yaitu : setiap orang ; menerima/memperoleh pelayanan

kesehatan ; secara langsung maupun tidak langsung ; dan dari tenga

kesehatan

b. Hak pasien di rumah sakit

Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai

person.

1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan

peraturan yang berlaku di rumah sakit

2) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujjur.

3) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai

dengan standar profesi kedokteran dan tanpa diskriminasi.

4) Pasien berhak memperoleh asuhan keperaawatan sesuai dengan

standar profesi keperaawatan.

5) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan

keinginan dan sesuai dengan peraturan yang berlaku dirumah sakit.

6) Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan

pendapt klinis dan pendapat etika tanpa campur tangan dari pihak

luar.

7) Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar

dirumah sakit tersebut terhadap penyakit yang dideritanya,

sepengetahusn dokter yang merawat.

8) Pasien berhak atas prifasi dan kerahasiaan penyakit yang ddiderita

termasuk data-data medisnya.

9) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :

a) Penyakit yang diderita

b) Tindakn medis apa yang hendak dilakukan

c) Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan

upaya untuk mengatasinya

d) Alternatif terapi lainnya

e) Prognosisnya

f) Perkiraan biaya poengbatan

10) Pasien berhak mneyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan

dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang

dideritanya.

11) Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap

dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung

jawab sendiri sudah memperoleh informasi yang jelas tentang

penyakitnya

12) Pasien berhak mendampingi keluarga dalam keadaan kritis

13) Pasienberhak menjalankan ibadah sesuai kepercayaan /agama yang

dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya

14) Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan dirumah sakit

15) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan

rumah sakit terhadap dirinya

16) Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moral maupun

spiritual

c. Kewajiban pasien

1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati segala

peraturan dan tata tertib rumah sakit

2) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segal instruksi dokter dan

perawat dalam pengobatannya

3) Pasien berkewajiban untuk memberikan infoormasi dnegan jujur dan

selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang

meraawat

4) Pasisen berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa

pelayanan rumah sakit.

5) Pesien atau penggunanya berkewajiban memenuhi hak-hal yang

telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya (Soeprapto, 2006)

2. Rawat inap

a. Pengertian

Rawat inap atau opname adalah istilah yang berarti proses

perawatan pasien dimana pasien yang diinapkan dirumah sakit

Rawat inap adalah pemeliharaan kesehatan rumah sakit dimana

penderita tinggal/mondok sedikitnya 1 hari berdasarkan rujukan dari

pelaksana pelayanan kesehatan atau rumah sakit pelayanan kesehatan

lain.

Rawat inap adalah suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat

dan tinggal dirumah sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama pasien

dirawat, rumah sakit harus memberikan pelayanan terbaik kepada

pasien (Posma, 2001) yang dikutip dari Anggraini (2008).

1) Memberikan bantuan kepada orang yang mempunyai kebutuhan.

2) Memberikan pelayanan atas semua hal berikut ini :

a) Apa yang mereka kehendaki

b) Kapan mereka menghendaki

c) Siapa yang ingin mereka temui

d) Mengapa mereka menginginkannya

e) Cara pa yang mereka kehendaki dlam melakukan pekerjaan

tersebut

b. Kegiatan pelayanan rawat inap

1) Penerimaan pasien (admission)

2) Pelayanan medik

3) Pelayanan penunjang medik

4) Pelayanan pearawatan

5) Pelayanan obat

6) Pelayanan makanan

7) Pelayanan administrasi keuangan

Menurut Revans (1986) bahwa pasien yang masuk pada pelayanan

rawat inap akan mengalami tingkat proses transformasi, yaitu :

1) Tahap adminission, yaitu pasien dengan penuh kesabaran dan

keyakinan dirawat tinggal dirumah sakit

2) Tahap diagnosis, yaitu pasien diperiksa dan ditegakan diagnosanya

3) Tahap treatment, yaitu berdasarkan diagnosis pasien dimasukan

dalam program perawatan dan terapi

4) Tahap inspection, yaitu secara contine diobservasi dan

dibandingkan pengaruh serta respon pasien atas pengobatan.

5) Tahap control, yaitu setelah dianalisa kondisinya pasien

dipulangkan. Pengobatan diubah atau diteruskan, namun dapat juga

kembali keproses untuk di diagnosa ulang.

c. Alur proses pelayanan pasien diunit rawat inap

Alur proses pelayanan pasien unit rawat inap akan mengikuti alur

sebagai berikut :

1) Bagian penerimaan pasien (admission departemen)

2) Ruang perawatan

3) Bagian administrasi dan keuangan

d. Klasifikasi perawatan di rumah sakit

Klasifikasi perawatan rumah sakit telah ditetapkan berdasarkan

tingkat fasilitas pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit yaitu

seperti berikut :

1) Kelas utama (termasuk VIP)

2) Kelas I

3) Kelas II dna III

e. Klasifikasi pasien

1) Berdasarkan kedatangannya

a) Pasien baru

b) Pasien lama

2) Berdasarkan pengirimannya

a) Dikirim oleh dokter rumah sakit

b) Dikirim oleh dokter luar

c) Rujukan dari puskesmas dan rumah sakit lain

d) Datnag atas kemauan sendiri

f. Kualitas pelayanan rawat inap

Menurut Jacobalis (1990) kualitas pelayanan kesehatan diruang

rawat inap rumah sakit dapat diuraikan dari beberapa aspek,

diantaranya adalah :

1) Penampilan keprofesian atau aspek klinis

Aspek ini menyangkut pengetahuan, sikap dan perilaku dokter dan

perawat dan tenaga profesi lainnya.

2) Efisiensi dan efektifitas

Aspek ini menyangkut pemanfaatan semua sumber daya dirumah

sakit agar dapat berdaya guna dan berhasil guna

3) Keselamatan pasien

Aspek ini menyangkut keselamatan dan keamanan pasien

4) Kepuasan pasien

Aspek ini menyangkut kepuasan fisik, mental dan sosial pasien

terhadap lingkungan rumah sakit, kebersihan, kenyamanan,

kecepatan pelayanan, keramahan, perhatian, biaya yang diperlukan

dan sebagainya.

Menurut Jacobalis (1993), pelayanan kesehatan diruang raawat inap

rumah sakit erat kaitannya dengan :

1) Dokter, perawat, atau petugas lain di rumah sakit

2) Aspek hubungan antara manusia

3) Kemanusiaan

4) Kenyamanan atau kemudahan fasilitas dan lingkungannya

5) Peralatan dan perlengkapan

6) Biaya pengobatan

Menurut Adji Muslihuddin (1996)mutu asuhan pelayanan rawat inap

dikatakan baik apabila :

1) Memberikan rasa tentram kepada pasiennya yang biesanya orang

sakit

2) Menyediakan pelayanan yang benar-benar profesional dari setiap

strata pengolahan rumah sakit.. pelayanan ini bermula sejak

masuknya pasien kerumah sakit sampai pulangnya pasien.

Menurut Suryanti (2002) dalam penelitiannya, proses pendaftaran

pasien rawat inap dipengaruhi oleh :

1) Pendaftaran pasien rawat inap

2) Pendaftaran awal pasien

3) Pembiayaan pasien

4) Kesiapan staf, perawat, ruang rawat dan pasien dalm pengantaran

dan penerimaan pasien keruangan

5) Surat pengantar rawat

6) Kegiatan layanan adminision

7) Fasilitas adminision

8) Staf adminision

9) SOP adminison

g. Tujuan pelayanan rawat inap

Tujuan pelayanan rawat inap menurut Dolores dan Doris (1969) yang

dikutip dari Anggraini (2008) adlah :

1) Membentu memenuhi kebutuhan penderita sehari-hari sehubungan

dengan penyembuhan penyakitnya

2) Mengembangkan hubungan kerja sama yang produktif baik antara

unit maupun antara profesi

3) Menyediakan tempat/latihan/praktik bagi siswa perawatm

4) Memberikan kesempatan kepada tenaga pearawat untuk

meningkatkan keterampilan dalm hal keperawatan

5) Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan

berkembangnya gagasan yang kreatif

6) Mengandalkan evaluasi yang terus menerus mengenai metode

keperawatan yang dipergunakan untuk usaha peningkatan

7) Memanfaatkan hasil evaluasi tersebut sebagai alat peningkatan atau

perbaikan peraktik keperawatan dipergunakan. (Wildan Pahlevi,

2009).

BAB III

KERANGKA KONSEP PENELITIAN

A. Kerangka Konsep

Pesien rawat inap adalah penderita di suatu fasilitas pelayanan

kesehatan yang harus menginap di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut

lebih dari 24 jam karena penyakitnya (Supriyanto S., dan M. Ernawati,

2010).

Standar praktik keperawwatan profesional merupakan pedoman bagi

perawat di indonesia dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui

pendekatan proses keperawatan. Standar praktik tersebut di laksanakan oleh

perawat generalis maupun spesialis di seluruh tatanan pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit, puskesmas maupun tatanan pelayanan kesehatan lain di

masyarakat (PPNI, 2007).

Perlunya pendokumentasian pelaksanaan asuhan keperawatan yang

memenuhi standar dalam penanganan pada pasien rawat inap menarik minat

peneliti untuk melakukan sebuah penelitian mengenai Studi Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Rawat Inap di Ryang Mawar RSUD Kota

Kendari.

B. Skema Kerangka Konsep

Dalam penelitian ini, peneliti menetapakan variabel sebagai bahan

penelitian. Adapun kerangka konsep variabel penelitian yang di teliti dalam

penelitian ini adalah sebagai berikut :

C. Variabel Penelitian

variabel penelitian adalah suatu atribut yanng mempunyai banyak

variasi tertentu antara satu dengan yang lainnya yang telah di tentukan oleh

peneliti. Variabel dari pelitian ini adalah gambaran pendokumentasian asuhan

keperawatan pada pasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

yang meliputi : penkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi

keperawatan.

Gambaran Pendokumentasian

Asuhan Keperawatn :

1. Pengkajian

2. Diagnosa

3. Intervensi

4. Implementasi

5. Evaluasi

Pasien Rawat InapRuang Mawar RSUD

Kota Kendari

D. Definisi Operasional Dan Kriteria Objektif

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dimaksud dalam

penelitian ini adalah pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien

rawat inap yang meliputi :

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini

adalah pencatatan hasil pengumpulan data tentang status kesehatan klien

secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat,dan berkesinambungan.

Pengukuran dilakukan melalui observasi dengan jumlah item sebanya 6

item dan untuk setiap item diberi skor 1 jika dilakukan dan skor 0 jika

tidak dilakukan.

Kriteria objektif :

Baik : jiak nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai

Kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).

2. Diagnosa

Diagnosa yang dimaksud dalam penelitian ini adalah pencatatan

hasil keputusan atau kesimpulan yang terjadi dari hasil pengkajian

keperawatan berupa diagnosa. Pengukuran dilakukan melalui observasi

dengan jumlah item sebanyak 3 item dan setiap item diberi skor 1 jika

dilakukan dan skor 0 jika tidak dilakukan.

Kriteria objektif :

baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai

kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).

3. Perencanaan .

Rencana tindakan keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini

adalah pencatatan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan

untuk mengatasi masaalah dan meningkatkan kesehatan klien. Pengukuran

dilakukan melalui observasi dengan jumlah item sebanyak 6 item dan

untuk setiap item dibari skor 1 jika dilakukan dan skor 0 jika tidak

dilakukan.

Kriteria objektif :

Baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai

Kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).

4. Implementasi

Implementasi keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini

adalah pencatatan tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan

rencana keperawatan. Pengukuran ini dilakukan melalui observasi dengan

jumlah item sebanyak 4 item dan untuk setiap item siberi skor 1 jika

dilakukan dan skor 0 jika tidak dilakukan.

Kriteria objektif :

Baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai

Kurang : jika niali yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008)

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah

pencatatan hasil evaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan.

Pengukuran ini dilakukan melalui observasi dangan jumlah item sebanyak

4 item dan untuk setiap item diberi skor 1 jika dilakukan dan diberi skor 0

jika tidak dilakukan.

Kriteria objektif :

Baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai

Kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).

Pasien rawat inap yang dimaksudkan dalam penelitian ini adalah

pasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari.

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang dilakukan adalah survey deskriptif yaitu

memaparkan fenomena-fenomena yang terjadi pada masa kini dan

fenomenea-fenomena disajikan apa adanya tanpa ada manipulasi dari peneliti.

Penelitian ini yaitu memaparkan mengenai Dokumentasi Asuhan

Keperawatan Pada Pasien Rawat inap di Ruang mawar RSUD Kota Kendari.

B. Tempat Dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini telah dilaksanakan pada tanggal 14 juni sampai 21 juni 2016.

C. Populasi Dan Sampel Penelitian

1. Populasi

Menurut Arikunto (2007) populasi adalah keseluruhan objek

penelitian. Populasi dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan jumlah

pasien rawat inap yang menjalani proses perawatan di Ruang Mawar

RSUD Kota Kendari tahun 2016 awal bulan januari sampai bulan april

dengan jumlah 488 orang.

2. Samapel

a. Besar sampel

Menurut Arikunto (2007) sampel adalah sebagian atau wakil

populasi yang diteliti. Sampel dalam peelitian ini yaitu pasien rawat

inap yang sedang menjalani proses perawatan di Ruang Mawar

RSUD Kota Kendari tahun 2016 yang diambil sebesar 10 % dari

total populasi. Apabila populasi >100 maka sampel dapat diambil

10% - 30%. Dan apabila jumlah populasi <100 maka sampel dapat

diambil 50% (Notoadmojo, 2010). Sehingga sampel yang diambil

yaitu 10% x 488 pasien rawat inap yang menjalani prosas perawatan

tahun 2016 = 48 orang.

b. Tehnik pengambilan smapel

Tehnik pengambilan sampel dilakukan secara accidental sampling

yaitu metode pengambilan sampel yaitu pasien rawat inap yang

kebetulan di jumpai sedang menjalani proses perawatan di Ruang

Mawar Rsud Kota Kendari.

D. Jenis dan Cara Pengumpulan Data

1. Janis data

Adapun jenis data yang diambil dalam penelitian ini adalah data

sekunder yaitu data mengenai penatalaksanaan asuhan keperawatan dan

gambaran lokasi penelitian yang berkaitan dengan variabel penelitian.

2. Cara pengumpulan data

Untuk memperoleh data, peneliti menggunakan lembar observasi yaitu

suatu prosedur yang berencana antara lain meliputi melihat dan mencatat

jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan

masaalah yang diteliti.

E. Pengolahan Data

Pengolahan data pada dasarnya merupakan suatu proses untuk

memperoleh data atau data ringkasan berdasarkan suatu kelompok data

mentah dengan menggunakan rumus tertentu sehingga menghasilkan

informasi yang di perlukan. Pengolahan data dilakukan dengan cara :

1. Editing

Editing adalah melakukan pemeriksaan ulang kosioner di tempat

pengumpulan data, guna mengecek kekurangan pengisian kosioner.

2. Coding

Coding dilakukan dengan pemberian tanda pada masing masing

jawaban dengan angka atau kode, sehingga memudahkan proses

pemasukan data di komputer

3. Skoring

Pemberian skor terhadap jawaban responden untuk memperoleh

data yang kuantitatif.

4. Tabulating

Membuat tabel distribusi dengan menggunakan program komputer

F. Analisis Data

Pada tahap ini dilakukan analisis univariant berupa distribusi

frekuensi persentase variabel tunggal sesuai dengan tujuan penelitian.

Sedangkan penyajian dilakukan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi

persentase disertai dengan penjelasan-penjelasan tabel, sedangkan dalam

pengolahan data maka digunakan rumus :

Keterangan :

f = Jumlah variabel yang diteliti

N = Number of cases

P = Angka persentase variabel yang diteliti (Sugiono,2008).

G. Etika Penelitian

Dalam penelitian ini masaalah etika sangat di perhatikan dengan

menggunakan metode :

1. Informed concent

Merupakan cara persetujuan antara peneliti dangan responden

penelitian dengan memberikan lembar persetujuan (informed concent).

2. Ananimity (tanpa nama)

fP = ----------------------------- x 100%

N

Dilakukan dengan cara tidak memberikan nama responden pada

lembar alat ukur, hanya menuliskan kode pada lembar pengumpulan data.

3. Confidentiality (kerahasiaan)

Yaitu menjamin kerahasiaan hasil penelitian baik informasi maupun

masaalah-masaalah lainya. Informasi yang dikumpulkan dijamin

kerahasiaanya oleh peneliti, hanya kelompok data tertentu yang akan

dilaporkan pada hasil riset.

4. Beneficence

Peneliti melindungi subjek agar terhindar dari bahaya dan

ketidaknyamanan fisik.

5. Full disclosure

Peneliti memberikan hak kepada responden untuk membuat keputusan

secara sukarela tentang partisipasinya dalam penelitian ini dan keputusan

tersebut tidak dapat dibuat tanpa memberikan penjelasan selengkap-

lengkapnya. (Hidayat,2008).

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

a. Keadaan Geografis

RSUD Kota Kendari awalnya terletak di Kota Kendari, tepatnya

di Kelurahan Kedai Kecamatan Kendari dengan luas lahan 3.527

dan luas bangunan 1.800 .

RSUD Kota Kendari merupakan bangunan atau gedung

peninggalan pemerintah Hindia Belada yang didirikan pada tahun

1927 dan telah mengalami beberapa kali perubahan antara lain :

1) Dibangun oleh pemerintah Belanda pada tahun 1927

2) Dilakukan oleh rehabilitasi oleh pemerintah Jepang pada tahun

1942-1945

3) Menjadi Rumah Sakit Tentara pada tahun 1945-1960

4) Menjadi RSU Kabupaten Kendari pada tahun 1960-1989

5) Menjadi Puskesmas Gunung Jati pada tahun 1989-2001

6) Menjadi RSU Kota Kendari pada tahun 2001 berdasarkan PERDA

Kota Kendari No.17 tahun 2001

7) Diresmikan penggunaanya sebagai RSUD Abunawas Kota

Kendari oleh bapak Walikota Kendari pada tanggal 23 januari

2003

8) Pada tahun 2008, oleh pemerintah Kota Kendari telah

membebaskan lahan seluas 13.000 ha untuk relokasi Rumah Sakit,

yang dibangun secara bertahap dengan menggunakan dana APBD,

TP, DAK, dan DPPIPD.

9) Pada tanggal 9 Jl. Brigjen Z.A Sugianto No : 39 Kel. Kambu Kec.

Kota Kendari

10) Pada tanggal 12-14 desember talah divisitasi oleh TIM Komite

Akreditasi Rumah Sakit (KARS), dan berhasil terakreditasi penuh

sebanyak 5 pelayanan (administrasi dan manajemen, rekam medik,

pelayanan keperawatan, pelayanan medik dan IGD)

11) Berdasarkan SK Walikota Kendari No 16 tahun 2005 tnaggal 13

Mei 2015 dikembalikan namanya menjadi RSUD Kota Kendari

sesuai PERDA Kota Kndari No. 17 Tahun 2001

b. Saran Gedung

RSUD Kota Kendari saat ini memiliki saran Gedung sebagai

berikut :

1) Gedung Anthurium (Kantor)

2) Gedung Bougenville (Poliklinik)

3) Gedung IGD

4) Gedung Matahari (Radiologi)

5) Gedung Crisant (Kamar Operasi)

6) Gedung Asoka (ICU)

7) Gedung Teratai (Obgyn-Ponek)

8) Gedung Lavender (Rawat Inap Penyakit Dalam)

9) Gedung Mawar (Rawat Inap Anak)

10) Gadung Melati (Rawat Inap Bedah)

11) Gadung Tulip (Rawat Inap Dan THT)

12) Gedung Anggrek (Rawat Inap VIP, Kls I dan Kls II)

13) Gedung Instalasi Gizi

14) Gedung Loundry

15) Gedung Lboratorium

16) Gedung Kmar Jenazah

17) Gedung VIP (dalam tahap penyelesaian)

18) Gedung PMMC (Private Medical Care Centre) dalm proses

pembangunan

Dalm menunjang pelaksanaan kegiatan, RSUD Kota

Kendari dilengkapi dengan 4 unit mobil ambulance, 1 buah mobil

direktur, 10 buah mobil operasional dokter spesialis dan 10 buah

sepeda motor.

c. Ketenagaan

Jumlah tenaga kerja yang ada di RSUD Kote Kendari pada

tahun 2015 sebanyak 451 (207 PNS dan 244 Non PNS), yang terdiri

dari tenaga Medis, Paramedis Perawatan, Paramedis Non Perawatan,

dan tenaga Administrasi. Untuk lebih jelas dapaat dilihat pada tabel

beriku :

Tabel 1 . Data Pegawai RSUD Kota Kendari tahun 2015

NO PEGAWAI PNS NONPNS

PNSMOU

JUMLAH

1 Dokter Spesialis 12 4 8 24

2 Dokter Umum 9 5 3 17

3 Dokter Gigi 3 0 1 4

4 S1-Ners 3 18 0 21

5 S1-Perawat 19 7 0 26

6 D3-Perawat 31 100 1 132

7 SPK 11 1 0 12

8 S1-Perawat Gigi 1 0 0 1

9 D3-Perawat Gigi 2 3 0 5

10 SPRG 1 0 0 1

11 D4-Kebidanan 8 0 0 8

12 D3-Kebidanan 20 35 0 55

13 S2-Kesmas 7 0 0 7

14 S1-Kesmas 14 10 0 24

15 D3-Kesling 2 0 0 2

16 APOTEKKER 4 0 0 4

17 S1-Farmasi 3 1 0 4

18 D3-Farmasi 4 3 0 7

19 S1-Gizi 0 3 0 3

20 D3-Gizi 6 2 0 8

21 D3-Analis Kesehatan 4 12 0 16

22 S1-Fisioterapi 1 0 0 1

23 D3-Fisioterapi 1 0 0 1

24 D3-Rekam Medik 1 0 0 1

25 D3-Akupuntur 1 0 0 1

26 D3-Okupasi Terapi 1 0 0 1

27 D3-Radiologi 1 1 0 2

28 D3-Teknik Gizi 1 0 0 1

29 S1-Psikologi 2 0 0 2

30 S1-Ekonomi 1 4 0 5

31 D1-Komputer 1 0 0 1

32 D3-Komputer 1 0 0 1

33 S1-Komputer 1 1 0 2

34 S1-Sosial Politik 2 1 0 3

35 S1-Teknologi Pangan 1 0 0 1

36 S2-Hukum 1 0 0 1

37 S2-Manajemen 2 0 0 2

38 S1-Informatika 0 1 0 1

39 SMA 9 25 0 34

40 SMP 1 3 0 4

41 SD 1 4 0 5

2. Gambaran Umum Sampel

a. Kelompok umur

Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur di

Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

NO Kelompok Umur Bln/Thn Frekuensi Persen (%)

1

2

3

4

5

6

0 - 6

7 - 11

1 - 5

6 – 10

11 – 15

>15

Bln

Bln

Thn

Thn

Thn

Thn

8

5

11

20

4

0

17,7

10,4

22,9

41,7

8,3

0,00

Jumlah 48 100

Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016

Berdasarkan tabel 2. Ditinjau dari umur responden, dari 48 orang

responden diperoleh hasil sebagian besar responden berada pada

kelompok umur 6 – 10 tahun dengan jumlah 20 orang (41,7 %), dan

sebagian kecil berada pada kelompok umur 11 – 15 tahun dengan

jumlah 4 orang (8,3 %).

b. Jeneis Kelamin

Tabel. 3 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis

Kelamin di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

No Jenis Kelamin Frekuensi Persen

1

2

Laki – laki

Perempuan

25

23

52,1

47,9

Jumlah 48 100

Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016

Berdasarkan tabel 3 ditinjau dari jenis kelamin dari 48 orang

responden diperoleh hasil laki-laki 25 orang (52,1 %) dan perempuan

23 orang (47,9 %).

c. Pengkajian

Tabel. 4 Gambaran Pendokumentasian Pengkajian Pada Pasien

Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

No Pengkajian Frekuensi Persen

1

2

Baik

Kurang

40

8

83,3

16,7

Jumalah 48 100

Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016

Berdasarkan dari tabel 4 di tinjau dari pendokumentasian

pengkajian keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa

sebagian besar sampel berada dalam kriteria baik dengan jumlah 40

orang (83,3%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 8 orang

(16,7%).

d. Diagnosa

Tabel. 5 Gambaran Pendokumentasian Diagnosa Pada Pasien

Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

No Diagnosa Frekuensi Persen

1

2

Baik

Kurang

34

14

70,8

29,2

Jumlah 48 100

Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016

Berdasarkan tabel 5 di tinjau dari pendokumentasian diagnosa

keperawatan, dari 48 orang sampel diperoleh hasil bahwa dari sebagian

besar sampel berada dalam kriteria baik dengan jumlah 34 orang

(70,8%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 14 orang (29,2).

e. Intervensi

Tabel. 6 Gambaran Pendokumentasian Intervensi Pada Pasien

Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

No Intervensi Frekuensi Persen

1

2

Baik

Kurang

43

5

89,6

10,4

Jumlah 48 100

Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016

Berdasarkan tabel 6 ditinjau dari pendokumentasian intervensi

keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa sebagian

besar sampel berada dalam kriteria baik dengan jumlah 43 oranag

(89,6%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 5 orang (10,4%).

f. Implementasi

Tabel. 7 Gambaran Pendokumentasian Implementasi Pada

Pasien Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

No Implementasi Frekuensi Persen

1

2

Baik

Kurang

44

4

91,7

8,3

Jumlah 48 100

Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016

Berdasarkan tabel 7 di tinjau dari pendokumentasian implementasi

keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa sebagian

besar sampel berada dalm kriteria baik dengan jumlah 44 orang

(91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang (8,3%).

g. Evaluasi

Tabel. 8 Gambaran Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan

Pada Pasien Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari

No Evaluasi Frekuensi Persen

1

2

Baik

Kurang

44

4

91,7

8,3

Jumlah 48 100

Berdasarkan tabel 8 di tinjau dari pendokumentasian evaluasi

keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa sebagian

besar sampel berada dalm kriteria baik dengan jumlah 44 orang

(91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang (8,3%).

h. Dokumentasi

Tabael. 9 Gambaran Pendokumentasian Secara Umum Pada

Pasien Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota

Kendari

No pendukumentasian Frekuensi Persen

1

2

Baik

Kurang

45

3

93,8

6,2

Jumlah 48 100

Berdasarkan dari tabel 9 di tinjau dari pendokumentasian asuhan

keperawatan secara umum, dari 48 orang sampel di peroleh hasil

bahwa sebagian besar sampel berada dalam kriteria baik dengan

jumlah 45 orang (93,8%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah

3 orang (6,2%).

B. Pembahasan

1. Pengkajian

Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku

pendokumentasian pasien rawat inap ditinjau dari penulisan pengkajian

terdapat 23 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan keluhan

yang menyertai, kemudian sebanyak 33 buku pendokumentasian perawat

tidak menulisakanr iwayat kesehatan keluarga, kemudian sebanyak 1 buku

pendokumentasian perawat tidak menuliskan pemeriksaan tanda tanda

vital, dan sebanyak 12 buku buku pendokumentasian perawat tidak

menuliskan pemeriksaan fisik. Sehingga hasil penelitian ini menunjukan

bahwa dari 48 pasien rawat inap diperoleh hasil sebagian besar

pendokumentasian pengkajian keperawatan berada dalam kriteria baik

dengan jumlah 40 orang (83,3%), dan yang berada dalam kriteria kurang

berjumlah 8 orang (16,7%).

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar

dapat mengidentifikasi, mengenali masaalah-masaalah, kebutuhan

kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan

(Effendy, 1995).

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan

dengan mengumpulkan data dan informasi sehingga diperoleh data dan

informasi mengenai masaalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga

dapat di tentukan tindakan yang harus di ambil untuk mengatasi masaalah

tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial, dan spiritual serta

faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan

mudah di analisis.

Jenis data antara lain data objektif, yaitu data yang di peroleh

melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu

tubuh, tekanan darah, serta warna kulit. Data subjektif, yaitu data yang

diperoleh dari keluhan dirasakan yang di ungkapkan oleh klien, atau

keluarga dari klien, atau saksi lain. misalnya, kepala pusing, nyeri dan

mual. Tahap ini dapat dilakukan dengan dua cara yaitu wawancara,

observasi, dan pengkajian fisik.

2. Diagnosa

Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku

pendokumentasian ditinjau dari penulisan diagnosa keperawatan sejumlah

3 buku pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan diagnosa

keperawatan berdasarkan masaalah yang telah di rumuskan, kemmudian

sebanyak 14 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan diagnosa

keperawatan yang mencerminkan PE/PES, kemudian sebannyak 18 buku

pendokumentasian perawat tidak menuliskan diagnosa keperawatan

actual/potensial. Sehingga hasil penellitian menunjukan bahwa dari 48

pasien rawat inap diperoleh hasil sebagian besar pendokumentasian

diagnosa keperawatan barada dalam kriteria baik dengan jumlah 34 orang

(70,8%), dan yang berada dalam kriteria kurang berjumlah 14 orang

(29,2).

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu

atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

(Carpenito, 2000).

Perumusan diagnosa keperawatan dilakukan dengan pertimbangan

tingkat masaalah yang terjadi yang di klasifikasikan sebagai berikut :

Actual, yaitu menjelaskan masaalah nyata saat ini sesuai dangan data

klinik yang di temukan. Resiko, yaitu menjelaskan masaalah kesehatan

nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi, kemungkinan yaitu

menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan

masaalah keperawatan kemungkinan. dan Wellness, yaitu keputusan klinik

tentang keadaan individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari

tingkat sejahtera tenatu tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.

3. Intervensi

Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku

pendokumentasian asuhan keperawatan ditinjau dari penulisan intervensi

sejumlah 3 buku pendokumentasian perawat tiadak menuliskan

perencanaan yang di susun menurut urutan prioritas, kemudian sebanyak

24 buku pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan rumusan

tujuan menganduk komponen pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi

pasien dan criteria, kemudian sebanyak 7 buku pendokumentasian perawat

tidak menuliskan rencana tinndakan yang mengacu pada tujuan dengan

kalimat perintah, terinci dengan jelas, kemudian sebanyak 7 buku

pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan rencana tindakan yang

melibatkan pasian dan keluarga. Sehingga hasil penelitin menunjukan

bahwa dari 48 pasien rawat inap di peroleh hasil sebagian besar

pendokumentasian intervensi keperawatan berada dalm kriteria baik

dengan jumlah 43 oranag (89,6%), dan berada dalam kriteria kurang

berjumlah 5 orang (10,4%).

Intervensi merupakan semua tindakan yang di lakukan oleh

perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke

status kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan

(Gordon,1994).

Intervensi merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien.

Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan

cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang di berikan. Rencana

asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan cepat menfasilitasi

konyuitas asuhan keperawatan dari satu perawat keperawat lainnya.

Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan

asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan

keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam

laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup

kebutuhan klien jangka panjang (Potter, 1997).

4. Implementasi

Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku

pendokumentasian asuhan keperawatan ditinjau dari penulisan

implementasi sejumlah 2 buku pendokumentasian perawat tidak

menuliskan tindakan yang mengacu pada perencanaan , kamudian

sebanyak 18 buku pendokumentasia perawat tidak menuliskan respon

klien terhadap tindakan keperawatan , kemudian sebanyak 4 buku

pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan semua tindakan yang

telah dilaksanakan yang di catat secara ringkas. Sehingga hasil penelitian

menunjukan bahwa dari 48 pasien rawat inap di peroleh hasil sebagian

besar pendokumentasian implementasi berada dalam kriteria baik dengan

jumlah 44 orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4

orang (8,3%).

Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan di mulai setelah

rencana tindakan disusun dan di tunjukan pada nursing orders untuk

membantu klien mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh karena itu

rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi faktor-

faktor yang mempengaruhi masaalah kesehatan klien.

Tindakan keperawatan di bagi dalam tiga tahap yaitu persiapan

yang merupakan tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat

untuk mengevaluasi yang di identifikasi pada tahap perencanaan,

intervensi yaitu focus pada tahap pelaksanaan tindakan perawatan dengan

pendekatan independent, dependent, dan interdependent, dan tahap

dokumentasi yaitu pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh

pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses

keperawatan.

5. Evaluasi

Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku

pendokumentasian asuhan keperawatan ditinjau dari penulisan evaluasi

sejumlah 4 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan data

subjektif dangan lengkap, kemudian sebanyak 3 buku pendokumentasian

perawat tidak menulliskan data objektif dengan lengkap, kemudian

sebanyak 48 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan plening

untuk pasian dan plening untuk perawat. Sehingga hasil penelitian

menunjukan bahwa dari 48 pasien rawat inap di peroleh hasil sebagian

besar pendokumentasian evaluasi keperawatan berada dalm kriteria baik

dengan jumlah 44 orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang

berjumlah 4 orang (8,3%).

Evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan

tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat di lihat dengan jalan

membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.

Sedangkan keberhasilan tindakan dapat di lihat dengan membandingkan

antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat

kemajua kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan

sebelummnya.

Sasaran evaluasi adalah proses asuhan keperwatan, berdasarkan

criteria/rencana yang telah di susun, hasil tindakan keperawatan,

berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana

evaluasi.

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu tujuan tercapai

apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan

criteria yang telah di tetapkan, tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu

tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara

mengatasinya, tujuan tidak tercapai apabila klien tidak menunjukan

perubahan/ kemajuan sama sekali bahkan timbul masaalah baru. Dalam

hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah

terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang

tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah di bahas dalam halaman

sebelumnya, maka dapat di simpulkan bahwa pendokumentasian asuhan

keperawatan pada pasien di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016

dari 48 orang pasien rawat inap sebagian besar pencatatan pendokumentasian

berada dalam kriteria baik dengan jumlah 45 orang (93,8%),dan berada dalam

kriteria kurang berjumlah 3 orang (6,2%). Untuk lebih jelasnya, maka di tarik

beberapa kesimpulan secara khusus sebagai berikut :

1. Di tinjau dari pendokumentasian pengkajian, dari 48 pasien rawat ianap di

peroleh hasil sebagian besar berada dalam kriteria baik dengan jumlah 40

orang (83,3%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 8 orang

(16,7%).

2. Di tinjau dari pendokumentasian diagnosa, dari 48 pasien rawat inap di

peroleh hasil sebagian besar barada dalam kriteria baik dangan jumlah 34

orang (70,8%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 14 orang

(29,2).

3. Di tinjau dari pendokumentasian intervensi, dari 48 pasien rawat inap di

peroleh hasil sebagian besar barada dalam kriteria baik dengan jumlah 43

oranag (89,6%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 5 orang

(10,4%).

4. Di tinjau dari pendokumentasian implementasi, dari 48 pasien rawat inap

di peroleh hasil sebagian besar barada dalam kriteria baik dengan juumlah

44 orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang

(8,3%).

5. Di tinjau dari pendokumentasian evaluasi, dari 48 pasien rawat inap di

peroleh hasil sebagian besar berada dalam kriteria baik dengan jumlah 44

orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang

(8,3%).

B. Saran

1. Bagi pihak RSUD Kota Kendari agar meningkatkan kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada PasienRrawat inap

2. Bagi rekan-rekan Mahasiswa peneliti menyarankan untuk lebih banyak

belajar guna meningkatkan ilmu pengetahuan khususnya mengenai

Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Rawat Inap

3. Bagi Institusi agar hasil penelitian ini dapat di jadikan suatu referensi

mengenai Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Pasien Rawat

Inap

4. Bagi penliti selanjutnya, pada program Diploma III agar mengembangkan

penelitian yang terkait dengan vvariabel penelitian ini.

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto,2008. Skala pengukuran non parametrik. Rineka Cipta. Jakarta

Hidayat, 2008. Metode penelitian. Jakrta : EGC.

Nursalam, 2008. Manajemen keperawatan aplikasi dalam praktik keperawatan

profesional. Salemba Medika. Jakarta.

Potter & Perry, 2006. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan

praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

PPNI, 2007. Standar praktik keperawatan. PPNI. Jakarta.

Profil RSUD Kota Kendari, 2016

Setiadi, 2012. Konsep dan penulisan riset keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Sugiono, 2008. Metode penelitian kuantitatif – kualitatif dan R%D. Bandung

Alfabeta.

Soeroso, 2009. Manajemen sumber daya di rumah sakit suatu pendekatan sistem.

Jakarta : Buku Kedokteran, EGC.

Soeprapto, Pitano (dkk), 2006. Etika dan hukum dibidang kesehatan edisi ke dua.

Airlangga University Press : Surabaya.

Supriyanto S, dan M. Ernawati, 2010. Pemasaran industri jasa kesehatan.

Yogyakarta : Rineka Cipta.

Tim Depkes RI. Satandard asuhan keperawatan. Jakarta : Departemen Kesehatan

2006.

Wildan Pahlevi, 2009. Analisis pelayanan. FKM, UI.

http : //www.wikipedia.org/wki/pasien. Senin 16 – 05 - 2016

Lampiran II.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk

menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :

Nama : Muhammad Irawan

NIM : P00320013055

Status : Mahasiswa D III Jurusan Keperawatan Poltekkes Kendari

Dengan judul “Studi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Pasien

Rawat Inap Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016”. Tanda tangan

saya menunjukan bukti bahwa saya bersedia dan telah di beri informasi serta

memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Kendari , 2016

Responden

(..............................................)

LEMBAR OBSERVASI

STUDI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN RAWAT INAP DI RUANG MAWAR RSUD KOTA KENDARI

2016

A. Identitas respondenNama :Umur :Alamat :

B. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien rawat inapStandar 5 langkah

1. Langkah I Pengkajian terhadap pasien rawat inap

NO Aspek ObservasiDilaksanakanYa Tidak

1 Identitas klien ditulis dnegan lengkap

2 Perawat mengkaji keluhan utama

3 Perawat mengkaji keluhan yang menyertai

4 Perawat mengkaji tentang riwayat kesehatan

keluarga

5 Perawat melakukan pemeriksaan tanda tanda vital

6 Perawat melakukan pengkajian fisik

2. Langkah II Diagnosa terhadap pasien rawat inapNO Aspek Observasi Dilaksanakan

Ya Tidak1 Perawat menetapkan diagnosa keperawatan

berdasarkan masaalah yang telah dirumuskan

2 Diagnosa keperawatan mencerminkan

PE/PES

3 Perawat merumuskan diagnosa keperawatan

actual/potensial

3. Langkah III intervensi keperawatan terhadap pasien rawat inapNO Aspek observasi Dilaksanakan

Ya Tidak

1 Rencana disusun berdasarkan diagnosa

keperawatan

2 Perencanaan disusun menurut urutan prioritas

3 Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien

dan atau criteria

4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan

kalimat perintah, terinci dan jelas

5 Rencana tindakkan menggambarkan keterlibatan

pasien/keluarga

6 Rencana tindakan menggambarkan kerja sama

dengan tim kesehatan lalin

1. Langkah IV implementasi terhadap pasien rawat inapNO Aspek observasi Dilaksanakan

Ya Tidak

1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana

keperawatan

2 Perawat mengobservasi respon klien terhadap

tindakan keperawatan

3 Perawat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain

4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dacatat

secara ringkas dan jeals

5 langkah V evaluasi terhadap pasien rawat inapNO Aspek observasi Dilaksanakan

Ya Tidak

Mendokumentasikan perkembangan asuhan keperawatan,

dimana perawat menulis hasil :

1. Subjektif (S) dengan lengkap

2. Objektif (O) dengan lengkap

3. Assessment (A) dengan lengkap (masaalah teratasi,

teratasi sebagian, dan tidak teratasi)

4. Planning (P) dengan lengkap (planning untuk pasien

dan planning untuk perawat).