UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

SENAT MAHASISWAUNIT KEGIATAN SENAT (UKS) INSISIVUS

Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 37 Jember 68121 Telp. (0331) 332924

Kartu Status Pasien

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Kelas :

KEADAAN GIGI

DI – S =……………. CI – S =……………

OHI – S = DI-S + CI-S =………….

Kriteria =……………..

DI – S CI – S

UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

SENAT MAHASISWAUNIT KEGIATAN SENAT (UKS) INSISIVUS

Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 37 Jember 68121 Telp. (0331) 332924

Hasil Pemeriksaan

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Kelas :

Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut :

a. Karies Gigi : Skor =…….

b. Kebersihan mulut : Skor =……. Kriteria=…………..............

Saran :

DHE (Sikat gigi 2 x sehari yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur)

Tambal pada gigi belakang yang bolong ……………

Pembersihan gigi pada …………

Cabut gigi pada …………..

Pemakaian kawat gigi pada ………….

Jember, 9 Juni 2012

( )