karsu

LAMPIRAN I-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________

Sarolangun, Kepada Yth,Bapak Bupati SarolangunCq. Kepala BKP2D

Setda Kab. Sarolangundi- Sarolangun

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Sri Wahyuni, SST

b. NIP / Nomor Identitas : 19760323 199903 2 002c. Pangkat / Gol Ruang : Penata / Gol III/cd. Jabatan / Pekerjaan : PNSe. Instansi : Dinas Kesehatan f. Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 23 Maret 1976g. Jenis Kelamin : Perempuanh. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat : RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 01 Maret 2003 di Padang, saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini : a. Nama : MARHASAN, SKM

b. NIP / Nomor Identitas : 19731016 200312 1 003c. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda / Gol III/ad. Jabatan / Pekerjaan : PNSe. Instansi : Dinas Kesehatan f. Tempat / Tanggal Lahir : N. Melintang / 16 Oktober 1973g. Jenis Kelamin : Laki - lakih. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat : RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh

pejabat yang berwenang.b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)

3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga sayab. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri saya

Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Melapor Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, MPH Sri Wahyuni, SSTNIP : 19660428 198803 1 003 NIP: 19760323 199903 2 002


DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN1. Nama : Sri Wahyuni, SST2. NIP/ Nomor Identitas : 19760323 199903 2 0023. Pangkat / Gol Ruang : Penata / Gol III/c4. Jabatan / Pekerjaan : PNS5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan6. Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 23 - 03 - 19767. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME : Islam9. Alamat : RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMINO

NAMA TEMPAT TANGGAL

LAHIR

TANGGALPERKAWINAN

ALAMAT TANDATANGAN

ISTRI/SUAMI

KET

1. Marhasan, SKM 10-10-1973 01-03-2003 RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

B. ANAKNO NAMA TEMPAT

TANGGALLAHIR

NAMA IBU / AYAH KET

1.2.3.

Alf Arif RajayamasAlfu RulyajayamasAzizah Zakiahmas

19 – 02 – 200526 – 02 – 200717 – 01 – 2009

Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKMSri Wahyuni,SST/Marhasan,SKMSri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM


Ibnu Hajar, SKM, MPH Sri Wahyuni, SSTNIP : 19660428 198803 1 003 NIP: 19760323 199903 2 002


Sarolangun, Kepada Yth,Bapak Bupati SarolangunCq. Kepala BKP2D



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Marhasan, SKM

b. NIP / Nomor Identitas : 19731016 200312 1 003c. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda / Gol III/ad. Jabatan / Pekerjaan : PNSe. Instansi : Dinas Kesehatan f. Tempat / Tanggal Lahir : N.Melintang / 16 Oktober 1973g. Jenis Kelamin : Laki - lakih. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat : RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 01 Maret 2003 di Padang, saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini : a. Nama : Sri Wahyuni, SST

b. NIP / Nomor Identitas : 140 346 938c. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / Gol III/bd. Jabatan / Pekerjaan : PNSe. Instansi : Dinas Kesehatan f. Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 23 Maret 1976g. Jenis Kelamin : Perempuanh. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat : RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh pejabat

yang berwenang.b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)




Ibnu Hajar, SKM, MPH Marhasan, SKMNIP : 19660428 198803 1 003 NIP: 19731016 200312 1 003



I. KETENTUAN PERORANGAN1. Nama : Marhasan, SKM2. NIP/ Nomor Identitas : 197310163. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda / Gol III/a4. Jabatan / Pekerjaan : PNS5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan6. Tempat / Tanggal Lahir : N.Melintang / 16 Oktober 19737. Jenis Kelamin : Laki - laki8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME : Islam9. Alamat : RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun


A. ISTRI / SUAMINO

NAMA TEMPAT TANGGAL

LAHIR

TANGGALPERKAWINAN

ALAMAT TANDATANGAN

ISTRI/SUAMI

KET

1. Sri Wahyuni,SST 23-03-1976 01-03-2003 RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun


TANGGALLAHIR

NAMA IBU / AYAH KET

1.2.3.

Alf Arif RajayamasAlfu RulyajayamasAzizah Zakiahmas

19 – 02 – 200526 – 02 – 200717 – 01 – 2009

Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKMSri Wahyuni,SST/Marhasan,SKMSri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM


Ibnu Hajar, SKM, MPH Marhasan, SKMNIP : 19660428 198803 1 003 NIP: 19731016 200312 1 003


Sarolangun, Desember 2009Kepada Yth,Bapak Bupati SarolangunCq. Kepala BKP2D



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : LENNY LESTARI Am.Keb

b. NIP / Nomor Identitas : 19840803 200604 2 004c. Pangkat / Gol Ruang : Pengatur / IIcd. Jabatan / Pekerjaan : PNSe. Instansi : Dinas Kesehatan f. Tempat / Tanggal Lahir : Dusun Tuo,Bangko/03 Agustus 1984g. Jenis Kelamin : Perempuanh. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat : Kel. Aur Gading Kec. Sarolangun

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 02 November 2007 di Kota Jambi , saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria tersebut dibawah ini : a. Nama : Solahudin, STP

b. NIP / Nomor Identitas : -c. Pangkat / Gol Ruang : -d. Jabatan / Pekerjaan : -e. Instansi : - f. Tempat / Tanggal Lahir : Sarolangun / 26 Desember 1981g. Jenis Kelamin : Laki - lakih. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat : Kel. Aur Gading Kec. sarolangun






dr. Irwan Miswar Lenny Lestari, Am.Keb



I. KETENTUAN PERORANGAN1. Nama : LENNY LESTARI Am.Keb2. NIP/ Nomor Identitas : 19840803 200604 2 0043. Pangkat / Gol Ruang : PENGATUR / IIC4. Jabatan / Pekerjaan : PNS5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan6. Tempat / Tanggal Lahir : Dusun Tuo Bangko/03 Agustus 19847. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME : Islam9. Alamat : Kel. Aur Gading kec Sarolangun


A. SUAMINO NAMA TEMPAT

TANGGALLAHIR

TANGGALPERKAWINAN

ALAMAT TANDATANGANSUAMI

KET

1. Solahudin,STP Sarolangun/26-12-1981

02 -11-2007 Kel Aur GadingKec. sarolangun


TANGGALLAHIR

NAMA IBU / AYAH KET

1 M. Alif Ahza AlghifariSarolangun/

10- 12- 2009Lenny Lestari / Salahudin


dr. Irwan Miswar Lenny Lestari, Am.Keb


Sarolangun, 2009Kepada Yth,Bapak Bupati SarolangunCq. Kepala BKP2D



1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :

b. NIP / Nomor Identitas : c. Pangkat / Gol Ruang : d. Jabatan / Pekerjaan : e. Instansi : f. Tempat / Tanggal Lahir : g. Jenis Kelamin : h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : i. Alamat :

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal di , saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini :

a. Nama : b. NIP / Nomor Identitas : c. Pangkat / Gol Ruang : d. Jabatan / Pekerjaan : e. Instansi : f. Tempat / Tanggal Lahir : g. Jenis Kelamin : h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islami. Alamat :






dr. Irwan Miswar



I. KETENTUAN PERORANGAN2. Nama : 3. NIP/ Nomor Identitas : 4. Pangkat / Gol Ruang : 5. Jabatan / Pekerjaan : 6. Satuan Organisasi : 7. Tempat / Tanggal Lahir : 8. Jenis Kelamin : 9. Agama / Kepercayaan Terhadap YME : Islam10.Alamat :

III. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMINO NAMA TEMPAT

TANGGALLAHIR

TANGGALPERKAWINAN

ALAMAT TANDATANGAN

ISTRI/SUAMI

KET

1.


TANGGALLAHIR

NAMA IBU / AYAH KET

1.2.3.


dr. Irwan Miswar

karsu

Documents