impassing @ blanko karis-karsu

Upload: sma-bhakti-bangsa

Post on 09-Mar-2016

243 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

contoh inspasing

TRANSCRIPT

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BKN

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BKNNOMOR : 05/SE/1983

TANGGAL: 26 APRIL 1983

Panglalan Balai,16 Juni 2011Kepada Yth,

Kepala Kantor Regional VII

Provingsi Sumatera Selatan

di

Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama

: MAT KOMARI, S.Pdb. NIP/Nomor/Identitas

: 19780608 200902 1 001c. Pangkat/Golongan Ruang

: PENATA MUDA / IIIad. Jabatan Pekerjaan

: WAKASEK URS. HUMASe. Satuan Organisasi

: SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYAf. Instansi

: DIKNAS PENDIDIKAN BANYUASINg. Tempat dan Tanggal Lahir

: SUKAMORO, 08-JUNI-1978h. Jenis Kelamin

: LAKI-LAKIi. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME

: ISLAMj. Alamat

: SUKAMORO RT.O9RW.02

KEC.TL.KELAPA.BANYUASIN.Demikian ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada tanggal

: 08 FEBRUARI 2009b. Di

: BANYUASINTelah melangsungkan perkawinan Pertama dengan Perempuan sebagai tersebut di bawah ini

a. Nama

: SITI FATIMAHb. NIP/Nomor/Identitas

: 1607105201880021c. Pangkat/Golongan Ruang

: -d. Jabatan Pekerjaan

: -e. Satuan Organisasi

: -f. Instansi

: -g. Tempat dan Tanggal Lahir

: PASIR PUTIH,12-01-1988h. Jenis Kelamin

: PEREMPUANi. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME

: ISLAMj. Alamat

: PASIR PUTIH LK.III RT.056 RW.020 KEC.TL,KELAPA,BANYUASIN2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Photocopy akta perkawinan syah rangkap 2 (dua)

b. Pas Photo ISTRI ukuran 2 x 3 cm = 5 (lima) lembar hitam putih

c. Photocopy SK CPNS dan SK Terakhir dilegalisir rangkap 2 (dua)3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga Saya

b. Diselesaikan Pemberian KARIS bagi ISTRI saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Hormat saya,

Drs. JODI ABDUL HAMID

MAT KOMARI, S.Pd

NIP 19640408 199103 1 007

NIP 19780608 200902 1 001 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPILI. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama

: MAT KOMARI, S.Pd2. NIP/Nomor/Identitas

: 19780608 200902 10013. Pangkat/Golongan Ruang

: PENATA MUDA / III.a4. Jabatan Pekerjaan

: WAKASEK URS. HUMAS5. Satuan Organisasi

: SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA6. Instansi

: DINAS PENDIDIKAN BANYUASIN7. Tempat dan Tanggal Lahir

: SUKAMORO,08 JUNI 19788. Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI9. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME

: ISLAM10.Alamat

: SUKAMORO RT.08 RW.02 . KEC.TL. KELAPA.BANYUASINII. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRINo.NamaTanggalLahirTanggalPerkawinanAlamatTandatanganSuami Ket

1.SITI FATIMAHPASIR PUTIH, 12 PEBRUARI 198808 PEBRUARI 2009PASIR PUTIH LK.III RT.56 RW.20 KEC. TL.KELAPA. BANYASIN

B. ANAKNo.NamaTanggal

LahirTanggal

PerkawinanAlamatTanda Tangan

PengusulKet

1.

ADILLA ALVARO26 OKTOBER 200908 PEBRUARI 2009

-

Makarti Jaya.,15 Juni 2011

Yang bersangkutan,

MAT KOMARI, S.PdNIP. 19780608 200902 1 001CATATAN:1. Cantumkan NIP Bagi Pegawai negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam UU No. 9 tahun 1974 dan Nomor Identintas bagi Pegawai lainya, apabila ada.2. Coret yang tidak perlu.

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010DAFTAR USULAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 800 / 2693 / SMAN 1 MJ / 2010Instansi : SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

Masa Penilaian Bulan : 01 Februari 2009 s/d 30 Desember 2010NOKETERANGAN PERORANGAN

1NamaNERA APRINA ,S.Pd

2NIP19820408 200902 2 007

3NUPTK5740760662300032

4Nomor Seri Kartu Pegawai

5Tempat dan Tanggal LahirTL. SELAPAN / OKI, 08 APRIL 1982

6Jenis KelaminPEREMPUAN

7Pendidikan yang diperhitungkan Angka KreditnyaS.1 / A4 PENDIDIKAN MATEMATIKA

8Pangkat/Golongan ruang/TMTPENATA MUDA / IIIa / 01 SEPTEMBER 2010

9Jabatan

10Masa Kerja GolonganLama00 TAHUN 00 BULAN

Baru 01 TAHUN 07 BULAN

11Jenis GuruGURU MATA PELAJARAN MATEMATIKA

12Unit KerjaSMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

IUNSUR UTAMA

1PENDIDIKAN

AMengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

1.Doktor ( S - 3)

2.Magister ( S-2 )

3.Sarjana ( S-1 )/ Diploma IV -100,000100,000

BMengikuti pelatihan prajabatan

-Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program industri

2PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

AMelaksanakan proses pembelajaran

-Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

-24,99024,990

BMelaksanakan proses bimbingan

-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbimgan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tidak lanjut hasil pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

C

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah--

-

3,0000,0252,2803,000

0,025

2,280

2.Menjadi Wakil Kepala Sekolah 1,5 tahun

3.Menjadikan ketua program keahlian/program staid atau yang sejenisnya

4.Menjadi Kepala Perpustakaan

5Menjadi kepala laboratorium,bengkel,unit produksi atau yang sejenisnya

6Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan teroadu atau yang sejenisnya.

7Menjadi wali kelas 0,5 tahun

8Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap prpses dan hail belajar

10Membimbing guru pemula dalam program induksi

11Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakulikuler 4 semester

12Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

13Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawab ( Khusus Guru Kelas )

JUMLAH-130,295130,295

3PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

AMelaksanakan pengembangan diri

1.

Mengikuti diklat fungsional

a.Layanan lebih dari 960 jam

BLayanan antara 641 s.d 960 jam

CLayanan antara 481 s.d 640 jam

DLayanan antara 181 s.d 480 jam

ELayanan antara 81 s.d 180 jam-2,0002,000

FLayanan antara 30 s.d 80 jam-2,0002,000

2.Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan koprtensi dan keprofsian guru

ALokakarya atau kegiatan bersama ( seperti kelompok kerja guru ) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

B Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah ( seminar, kologium dan diskusi panel )

1)Menjadi pembahas psda kegiatan ilmiah

2)Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

CKegiatan kolektif lainya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru

- Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 kali

-0,5000,500

JUMLAH-4,5004,500

UNSUR YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

B

Melaksanakan publikasi ilmiah

-16,00016,000

1.Presentasi pada forum ilmiah

a.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah

b.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah

2.Melaksanakan publkasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmiah pada bidang pendidikan formal

a.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP

bMembuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumlah ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

cMembuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,

Diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumlah ilmiah tingkat provingsi.

dMembuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada bidang di sekolahnya,

Diterbitkan/dippublikasikan dalam majalah ilmiah tigkat kabupaten / kota

e.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidng pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan, sebanyak 2 buah

f.Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

g.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya.

1)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional

2)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provingsi ( Koran daerah )

h.Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya.

1)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tigkat nasional yang terakreditasi

2)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidkan formal dan pembelajaran di muat di jurnal tingkat nasional yang tidak terareditasi/ tingkat provingsi.

UNSUR YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

3)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada sartuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tiglat local ( kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

3.Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru :

a.Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul :

1)Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

2)Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN

3)Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN

b.Membuat modul/diklat pembelajaran per semester

1)Digunakan di tigkat Provingsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.

2)Digunakan di tigkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/kabupaten.

3)Digunakan di tigkat sekolah/madrasah setempat

c.Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN

2)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN

d.Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e.Membuat buku pedoman guru

JUMLAH-16,00016,000

C.Melaksanakan karya inovatif

1.Menemuka teknologi tepatguna

a.Kategori Kompleks

b.Kategori Sederhana

2.Membuat / menciptakan karya seni

a.Kategori Kompleks

b.Kategori Sederhana

3.Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

a.Membuat alat pelajaran :

1)Kategori Kompleks

2)Kategori Sederhana

b.Membuat alat peraga

1)Kategori Kompleks

2)Kategori Sederhana

c.Membuat alat praktikum :

1)Kategori kompleks

2)Kategori sederhana

USULAN YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

4.Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

a.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provingsi.

JUMLAH---

JUMLAH UNSUR UTAMA-150,795150,795

IIUNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

A.Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang dipunya

1.Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya :

a.Doktor ( S-3 )

b.Pascasarjanah ( S-2 )

c.Sarjana ( s-1 ) / Diploma IV

BMelaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1.Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru :

a.Membimbing siswa dalam praktik nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

b.Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1)Sekolah

2)Nasional

c.Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1)Pengurus aktif PGRI 2 tahun-1,0001,000

2)Anggota aktif

d.Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai :

1)Pengurus aktif 2 tahun-1,0001,000

2)Anggota aktif -

e.Menjadi tim penilai angkatan kredit

f.Menjadi tutor/pelatih/instruktur

CPerolehan pengargaan/tanda jasa

1. Pmemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

a.30 ( tiga puluh ) tahun

b.20 (dua puluh ) tahun

c.10 (sepuluh) tahun

2.Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG-2,0002,000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG-152,795152,795

IIILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Suarat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.

3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IVCATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ..

2. ..

3. .

4. dan seterusnyaMakarti Jaya, 04 November 2010Kepala Sekolah

DRS. JODI ABDUL HAMID NIP : 19640408 199103 1 007

VCATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ..

2. .

3.

4. dan seterusnya.

NIP

NIP

VICATATAN KETUA TIM PENILAI

1. .

2. .

3.

4. dan seterusnya

Ketua Tim Penilai

NIP :

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMIDNIP

: 19640408 199103 1 007NUPTK

: 3740742644200012Pangkat / golongan ruang / TMT: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004Jabatan

: Kepala SekolahUnit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti JayaMenyatakan bahwa :

Nama

: NERA APRINA ,S.PdNIP

: 19820408 200902 2 007NUPTK

: 5740760662300032Pangkat / golongan ruang /TMT: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010Jabatan

: Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti JayaNoURAIANHASIL PENILAIAN

KINERJA

Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas TertentuNILAIKETERANGAN

Melaksanakan proses pembelajaran

A.-Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan melihat hasil pelajaran, menganalisis hasil pelajaran, melaksanakan tundakan lanjut hasil penilaian24,990

B.Melaksanakan proses bimbingan

-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan melihat hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)1. Wakil Kepala Sekolah 1,5 tahun

2. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler selama 4 semester

2. Wali Kelas 0,5 Tahun2. Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 Kali

3,000

2,280

0,025

0,500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunkan

sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010

Kepala SekolahDrs. JODI ABDUL HAMID

NIP. 19640408 199103 1 007

*) dipilih dari kegiatan berikut :

1. menjadi kepala sekolah/madrasah

2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah

3. menjadi ketua program keahlian/ program studi atau yang sejenisnya

4. menjadi kepala perpustakaan

5. menjadi kepala laboraturium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelengarakan pendidikan inklusi

Pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.

7. menjadi wali kelas

8.. menuyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9. menjadi guru penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar

10. membimbing guru pemula dalam program industri

11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12. menjadi pembimbing pada penyusun publikasi ilmiah dan karya inovatif

13. melakasnakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tangung jawab ( khusus Guru Kelas

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa:Nama

: NERA APRINA,S.PdNIP

: 19820408 200902 2 007NUPTK

: 5740760662300032Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010Jabatan

: Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

NOUraian KegaitanTanggalSatuan

HasilJumlah

Volume

KegiatanAngka

KreditJumlah

Angka

KreditKeterangan/

Bukti Fisik

12345678

1.Melaksanakan

Pengembangan Diri

a. Pelatihan BIMTEK penulisan karya ilmiah b. Pelatihan BIMTEK penulisan karya ilmiahc. DIKLAT Prajab Gol III 21 s.d 23 Juli 200928 s.d 30 Juni 201019 April 2010 s.d 03 Mei 201072 jam

72 jam

144 jam

3 hari

3 hari

16 hari

1,000

1,000

2,000

1,000

1,000

2,000

Jumlah4,0004,000

2.Melaksanakan Publikasi

Ilmiah

a. Membuat karya tulis

ilmiah, didokumentasikan diperpustakaan sekolah sebanyak 2 buah12 Oktober 2009 dan Agustus 2010Buku karya tulis ilmiah2 buku16,00016,000

Jumlah16,00016,000

3.Melaksanakan karya

Inovatif

a. b.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010

Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP. 19640408 199103 1 007

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURUYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 374074264420012Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa:

Nama

: NERA APRINA ,S.Pd

NIP

: 19820408 200902 2 007NUPTK

: 5740760662300032Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010Jabatan

: Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

NOUraian KegaitanTanggalSatuan

HasilJumlah

Volume

KegiatanAngka

KreditJumlah

Angka

KreditKeterangan/

Bukti Fisik

12345678

1.Pengurus Aktif PGRI 31 Oktober 2009 s.d 30 Oktober 20142 tahun1,0001,000

2.Pengurus Aktif Pramuka

1 April 2010 s.d 1 April 20132 tahun1,0001,000

3.

Dst

Jumlah2,0002,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010

Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP. 19640408 199103 1 007

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010DAFTAR USULAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 800 / 2693 / SMAN 1 MJ / 2010

Instansi : SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

Masa Penilaian Bulan : 01 Februari 2009 s/d 30 Desember 2010

NOKETERANGAN PERORANGAN

1NamaMAT KOMARI ,S.Pd

2NIP19780608 200902 1 001

3NUPTK4940756658200032

4Nomor Seri Kartu Pegawai

5Tempat dan Tanggal LahirSUKAMORO , 08 JUNI 1978

6Jenis KelaminLAKI-LAKI

7Pendidikan yang diperhitungkan Angka KreditnyaS.1 / A4 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

8Pangkat/Golongan ruang/TMTPENATA MUDA / IIIa / 01 SEPTEMBER 2010

9Jabatan

10Masa Kerja GolonganLama00 TAHUN 00 BULAN

Baru 01 TAHUN 07 BULAN

11Jenis GuruGURU MATA PELAJARAN BAHASA INGGRIS

12Unit KerjaSMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

IUNSUR UTAMA

1PENDIDIKAN

AMengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

1.Doktor ( S - 3)

2.Magister ( S-2 )

3.Sarjana ( S-1 )/ Diploma IV -100,000100,000

BMengikuti pelatihan prajabatan

-Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program industri

2PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

AMelaksanakan proses pembelajaran

-Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

-24,99024,990

BMelaksanakan proses bimbingan

-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbimgan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tidak lanjut hasil pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

C

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah-

-

-

2,000

1,000

2,2802,000

1,000

2,280

2.Menjadi Wakil Kepala Sekolah 1 tahun

3.Menjadikan ketua program keahlian/program staid atau yang sejenisnya

4.Menjadi Kepala Perpustakaan

5Menjadi kepala laboratorium,bengkel,unit produksi atau yang sejenisnya

6Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan teroadu atau yang sejenisnya.

7Menjadi wali kelas 2 tahun

8Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap prpses dan hail belajar

10Membimbing guru pemula dalam program induksi

11Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakulikuler 4 semester

12Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

13Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawab ( Khusus Guru Kelas )

JUMLAH-130,270130,270

3PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

AMelaksanakan pengembangan diri

1.

Mengikuti diklat fungsional

a.Layanan lebih dari 960 jam

BLayanan antara 641 s.d 960 jam

CLayanan antara 481 s.d 640 jam

DLayanan antara 181 s.d 480 jam

ELayanan antara 81 s.d 180 jam-2,0002,000

FLayanan antara 30 s.d 80 jam-1,0001,000

2.Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan koprtensi dan keprofsian guru

ALokakarya atau kegiatan bersama ( seperti kelompok kerja guru ) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

B Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah ( seminar, kologium dan diskusi panel )

1)Menjadi pembahas psda kegiatan ilmiah

2)Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

CKegiatan kolektif lainya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru

- Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 kali

-0,5000,500

JUMLAH-3,5003,500

UNSUR YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

B

Melaksanakan publikasi ilmiah

1.Presentasi pada forum ilmiah

a.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah

b.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah

2.Melaksanakan publkasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmiah pada bidang pendidikan formal

a.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP

bMembuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumlah ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

cMembuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,

Diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumlah ilmiah tingkat provingsi.

dMembuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada bidang di sekolahnya,

Diterbitkan/dippublikasikan dalam majalah ilmiah tigkat kabupaten / kota

e.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidng pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan, sebanyak 2 buah

f.Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

g.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya.

1)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional

2)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provingsi ( Koran daerah )

h.Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya.

1)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tigkat nasional yang terakreditasi

2)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidkan formal dan pembelajaran di muat di jurnal tingkat nasional yang tidak terareditasi/ tingkat provingsi.

UNSUR YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

3)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pelajaran pada sartuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tiglat local ( kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

3.Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru :

a.Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul :

1)Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

2)Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN

3)Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN

b.Membuat modul/diklat pembelajaran per semester

1)Digunakan di tigkat Provingsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.

2)Digunakan di tigkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/kabupaten.

3)Digunakan di tigkat sekolah/madrasah setempat sebanyak 4 buah

-12,00012,000

c.Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN

2)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN

d.Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e.Membuat buku pedoman guru

JUMLAH-12,00012,000

C.Melaksanakan karya inovatif

1.Menemuka teknologi tepatguna

a.Kategori Kompleks

b.Kategori Sederhana

2.Membuat / menciptakan karya seni

a.Kategori Kompleks

b.Kategori Sederhana

3.Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

a.Membuat alat pelajaran :

1)Kategori Kompleks

2)Kategori Sederhana

b.Membuat alat peraga

1)Kategori Kompleks

2)Kategori Sederhana

c.Membuat alat praktikum :

1)Kategori kompleks

2)Kategori sederhana

USULAN YANG DINILAI

NOUNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI

LAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH

12345678

4.Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

a.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provingsi.

JUMLAH---

JUMLAH UNSUR UTAMA-145,7700145,770

IIUNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

A.Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang dipunya

1.Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya :

a.Doktor ( S-3 )

b.Pascasarjanah ( S-2 )

c.Sarjana ( s-1 ) / Diploma IV

BMelaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1.Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru :

a.Membimbing siswa dalam praktik nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

b.Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1)Sekolah

2)Nasional

c.Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1)Pengurus aktif PGRI 2 tahun-1,0001,000

2)Anggota aktif

d.Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai :

1)Pengurus aktif -

2)Anggota aktif -

e.Menjadi tim penilai angkatan kredit

f.Menjadi tutor/pelatih/instruktur

CPerolehan pengargaan/tanda jasa

1. Pmemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

a.30 ( tiga puluh ) tahun

b.20 (dua puluh ) tahun

c.10 (sepuluh) tahun

2.Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG-1,0001,000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG-146,770146,770

IIILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Suarat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.

3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IVCATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ..

2. ..

3. .

4. dan seterusnyaMakarti Jaya, 04 November 2010

Kepala Sekolah

DRS. JODI ABDUL HAMID

NIP : 19640408 199103 1 007

VCATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ..

2. .

3.

4. dan seterusnya.

NIP

NIP

VICATATAN KETUA TIM PENILAI

1. .

2. .

3.

4. dan seterusnya

Ketua Tim Penilai

NIP :

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012Pangkat / golongan ruang / TMT: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa :

Nama

: MAT KOMARI ,S.Pd

NIP

: 19780608 200902 1 001NUPTK

: 4940756658200032Pangkat / golongan ruang /TMT: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

:

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

NoURAIANHASIL PENILAIAN

KINERJA

Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas TertentuNILAIKETERANGAN

Melaksanakan proses pembelajaran

A.-Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan melihat hasil pelajaran, menganalisis hasil pelajaran, melaksanakan tundakan lanjut hasil penilaian24,990

B.Melaksanakan proses bimbingan

-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan melihat hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. Wakil Kepala Sekolah 1 tahun

2. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler selama 4 semester

2. Wali Kelas 2 Tahun

2. Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 Kali

2,000

2,280

1,0000,500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunkan

sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010

Kepala Sekolah

Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP. 19640408 199103 1 007

*) dipilih dari kegiatan berikut :

1. menjadi kepala sekolah/madrasah

2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah

3. menjadi ketua program keahlian/ program studi atau yang sejenisnya

4. menjadi kepala perpustakaan

5. menjadi kepala laboraturium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelengarakan pendidikan inklusi

Pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.

5. menjadi wali kelas

8.. menuyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9. menjadi guru penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar

10. membimbing guru pemula dalam program industri

11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12. menjadi pembimbing pada penyusun publikasi ilmiah dan karya inovatif

13. melakasnakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tangung jawab ( khusus Guru Kelas

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa:

Nama

: MAT KOMARI,S.PdNIP

: 19780608 200902 1 001NUPTK

: 4940756658200032Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

: Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

NOUraian KegaitanTanggalSatuan

HasilJumlah

Volume

KegiatanAngka

KreditJumlah

Angka

KreditKeterangan/

Bukti Fisik

12345678

1.Melaksanakan

Pengembangan Diri

a. Pelatihan BIMTEK Jabatan Fungsional Guru

b. DIKLAT Prajab Gol III 05 s.d 07 Agustus 200905 April 2010 s.d 19 April 201036 jam

144 jam

3 hari

16 hari

1,000

2,000

1,000

2,000

Jumlah3,0003,000

2.Melaksanakan Publikasi

Ilmiah

a. Membuat karya tulis

ilmiah, didokumentasikan diperpustakaan sekolah

Jumlah

3.Melaksanakan karya

Inovatif

a. Membuat buku pelajaran Bahasa Inggris b.4 buah

12,00012,000

Jumlah12,000

12,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010

Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP. 19640408 199103 1 007

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/V/PB/2010

NOMOR: 14 TAHUN 2010

TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURUYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 374074264420012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa:

Nama

: MAT KOMARI,S.Pd

NIP

: 19780608 200902 1 001NUPTK

: 4940756658200032Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

: Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

NOUraian KegaitanTanggalSatuan

HasilJumlah

Volume

KegiatanAngka

KreditJumlah

Angka

KreditKeterangan/

Bukti Fisik

12345678

1.Pengurus Aktif PGRI 31 Oktober 2009 s.d 30 Oktober 20142 tahun1,0001,000

2.

3.

Dst

Jumlah1,0001,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010

Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP. 19640408 199103 1 007