karakteristik pasien kolelitiasis di rsup dr...

SKRIPSI 2013

KARAKTERISTIK PASIEN KOLELITIASIS

DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PERIODE JANUARI-DESEMBER 2012

OLEH :

NAMA : Ahmad Ulil Albab

NIM : C 111 08 126

PEMBIMBING

dr. Muh. Rum Rahim, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas perkenaan-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini, sebagai salah satu syarat

dalam menyelesaikan tugas kepanitraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan

Masyarakat dan Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin dengan judul:

“KARAKTERISTIK PASIEN KOLELITIASIS

DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PERIODE JANUARI-DESEMBER 2012”

Berbagai hambatan dan kesulitan yang penulis dapatkan, yakni mulai dari

tahap persiapan, pelaksanaan sampai tahap penyelesaiannya. Penulis menyadari

semua keterbatasan ini, namun berkat kerjasama dan bantuan berbagai pihak

akhirnya hambatan dan kesulitan tersebut dapat penulis atasi.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan memberikan

penghargaan yang setinggi-tingginya secara tulus dan ikhlas kepada yang

terhormat:

1. Dr. Muh. Rum Rahim, M.Kes selaku pembimbing/orang tua penulis yang

dengan kesediaan, keikhlasan dan kesabaran meluangkan waktunya untuk

memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis mulai dari penyusunan

proposal sampai pada penulisan skripsi ini.

2. Kepala bagian beserta seluruh staf pengajar Bagian IKM-IKK Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin.

iii

3. Kedua orang tua tercinta, Drs. Mukmin, M.Si, Ak dan St. Naisah, terima kasih

atas semua yang telah diberikan, seluruh keluarga dan teman-teman yang

selalu memberi dorongan dan bantuan kepada penulis dalam menyelesaikan

skripsi ini.

4. Ayu Sabrini Muliani, S.Kg, yang selalu memberikan motivasi dan bantuan

kepada penulis dalam berbagai hal, mulai dari penyusunan hingga

terselesaikannya skripsi ini. Semoga selalu berada dalam lindungan-Nya, dan

selalu dimudahkan langkahnya di mana pun berada.

5. Rekan-rekan mahasiswa kepanitraan klinik, khususnya bagian IKM-IKK serta

semua pihak yang turut membantu penulis selama penyelesaian skripsi ini

yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam

skripsi ini, olehnya itu sumbangan berupa saran dan kritik senantiasa penulis

harapkan. Akhirnya penulis berharap kiranya tulisan ini dapat bermanfaat untuk

penulisan dan penelitian selanjutnya. Semoga Allah SWT senantiasa

melimpahkan anugrah-Nya kepada kita semua. Amin.

Makassar, September 2013

Penulis

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………...……………………………………..i

HALAMAN PERSETUJUAN DIPERBANYAK……………………...…………ii

HALAMAN PERSETUJUAN DIPERTAHANKAN DI SIDANG UJIAN……..iii

HALAM PENGESAHAN……………………………………………………......iv

KATA PENGANTAR…………………………………………………………….v

DAFTAR ISI……………………………………………………………...…...…vii

DAFTAR TABEL…………………………………………………………...….....x

DAFTAR BAGAN………………………………………………………….……xi

DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………......xii

RINGKASAN………………………………………………………...…...…….xiii

BAB I PENDAHULUAN……………………………………………...……….…1

1.1 Latar Belakang………………………………………………….....………1

1.2 Rumusan Masalah…………………………………………………........…2

1.3 Tujuan Penelitian…………………………………………………….....…2

1.4 Manfaat Penelitian………………………………………………………...4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………….….5

2.1 Defenisi………………………………………………………..………..…5

2.2 Epidemiologi………………………………………………...………….…6

2.3 Anatomi Kandung Empedu…………………………………………..……7

2.4 Fisiologi Kandung Empedu……………………………………………..…8

2.5 Etiologi………………………………………………………...…………10

v

2.6 Faktor Resiko………………………………………………………….…12

2.7 Patofisiologi……………………………………………………..….……13

2.8 Diagnosis……………………………………………………...……….…17

2.9 Penatalaksanaan……………………………………………..……...……21

2.10 Komplikasi………………………………………………..……..…...…23

2.11 Prognosis………………………………………………...…………...…24

BAB III KERANGKA KERJA PENELITIAN…………………………….....…25

BAB IV METODE PENELITIAN……………………………………………....30

4.1 Jenis Penelitian……………………………………………………...……30

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian…………………………………………....30

4.3 Populasi dan Sampel…………………………..…………………………30

4.4 Jenis Data dan Instrumen Penelitian…………………………………..…31

4.5 Manajemen Penelitian………………………………………………....…31

4.6 Etika Penelitian……………………………………………………..……32

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN……………………...………….….……33

5.1 Distribusi Sampel Menurut Kelompok Umur…………...………….……33

5.2 Distribusi Sampel Menurut Jenis Kelamin……………………..…..……34

5.3 Distribusi Sampel Menurut Indeks Massa Tubuh……………………..…35

5.4 Distribusi Sampel Menurut Riwayat Opname Sebelumnya……...………36

5.5 Distribusi Sampel Menurut Kadar Leukosit……………………..………37

5.6 Distribusi Sampel Menurut Kadar Bilirubin Serum…………………...…38

5.7 Distribusi Sampel Menurut Kadar Alkali Fosfatase……………….….…39

vi

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN…………………………………….……40

6.1 KESIMPULAN…………………………………………………......……40

6.2 SARAN………………………………………………………..…....……42

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………....……43

vii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Distribusi Pasien Kolelitiasis yang dirawat di RSUP DR Wahidin

Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Kelompok


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Jenis

Kelamin


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Indeks

Massa Tubuh (IMT)


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Riwayat

Opname Sebelumnya


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Kadar

Leukosit



Bilirubin Serum


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Kadar Alkali

Fosfatase (ALP)

viii

DAFTAR BAGAN

Bagan 3.1 Kerangka Teori

Bagan 3.2 Kerangka Konsep

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Penugasan Pembimbing Skripsi

Lampiran 2. Surat Persetujuan Izin Penelitian

Lampiran 3. Surat Persetujuan Pembacaan Skripsi

Lampiran 4. Undangan Ujian Skripsi Mahasiswa

Lampiran 5. Berita Acara Ujian Skripsi

Lampiran 6. Data Hasil Penelitian

x

KARAKTERISTIK PASIEN KOLELITIASIS DI RSUP DR. WAHIDIN

SUDIROHUSODO PERIODE JANUARI-DESEMBER 2012

Ahmad Ulil Albab, dr. Muh. Rum Rahim, M.Kes

ABSTRAK

Latar Belakang : Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat

ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu. Hal ini dapat terjadi jika konsentrasi kolesterol melebihi

kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal menjadi kristal-kristal kolesterol

monohidrat yang padat. Di negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi. Insiden kolelitiasis di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita.

Metode Penelitian : Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional dengan pendekatan deskritptif. Jenis penelitian ini dimaksudkan

untuk memaparkan karakteristik penderita penyakit kolelitiasis berdasarkan fakta yang terdapat di lapangan. Penentuan variabel ini didasarkan pada ketersediaan data dari rekam medik pasien, dengan tetap mengingat kepentingan keterkaitan

variabel tersebut dengan kasus kolelitiasis. Hasil : Penelitian ini mendapatkan sampel sebanyak 87 kasus. Berdasarkan

kelompok umur insiden terbanyak pada rentang umur 40 – 49 sebanyak 31 kasus (35.63%), umur 50 – 59 tahun sebanyak 20 kasus (22,98%), umur 30 - 39 tahun sebanyak 17 kasus (19,54%), umur ≥ 60 tahun sebanyak 13 kasus (14,94%), umur

20 - 29 tahun sebanyak 4 kasus (4,59%), dan umur < 20 tahun sebanyak 2 kasus (2,29%).

Berdasarkan jenis kelamin didapatkan pasien berjenis kelamin laki- laki sebanyak 26 orang (29,88%) dan pasien berjenis kelamin perempuan sebanyak 61 orang (70,12%).

Berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) didapatkan insiden terbanyak pada rentang IMT 25,0-29,9 kg/m2 (overweight) sebanyak 55 kasus (63,22%), IMT 30-

34,9 kg/m2 (obes I) sebanyak 19 kasus (21,84%), IMT 18,5-24,9 kg/m2 (normal) sebanyak 8 kasus (9,19%), dan IMT < 18,5 kg/m2 (underweight) sebanyak 5 kasus (5,75%). Tidak ditemukan kasus pada rentang IMT > 35 kg/m2 (obes II).

Berdasarkan Riwayat Opname Sebelumnya didapatkan insiden terbanyak pada pasien dengan riwayat opname 14-20 hari sebanyak 19 kasus (33,92%),

riwayat opname ≥ 28 hari sebanyak 14 kasus (25%), riwayat opname 7-13 hari sebanyak 9 kasus (16,08%), riwayat opname 21-27 hari sebanyak 8 kasus (14,28%), dan riwayat opname < 7 hari sebanyak 6 kasus (10,72%). Sebanyak 31

kasus tidak menyertakan riwayat opname sebelumnya dalam status pasien. Berdasarkan kadar leukosit didapatkan insiden terbanyak terjadi pada

pasien dengan kadar leukosit > 6 x 106 /L (leukositosis) sebanyak 75 kasus

(86,21%), kadar leukosit 4-6 x 106 /L (normal) sebanyak 11 kasus (12,64%), dan

kadar leukosit < 4 x 106 /L (leukopeni) sebanyak 1 kasus (1,15%).

xi

Berdasarkan kadar bilirubin serum, insiden terbanyak terjadi pada pasien

dengan kadar bilirubin total <1,1 mg/dL sebanyak 58 kasus (66,66%), dan pasien dengan kadar bilirubin total ≥1,1 mg/dL sebanyak 29 kasus (33,33%).

Berdasarkan kadar alkali fosfatase (ALP) didapatkan insiden terbanyak pasien dengan kadar ALP > 100 IU/L sebanyak 31 kasus (50,61%), kadar ALP 30-100 IU/L sebanyak 21 kasus (40,39%). Tidak ditemukan kasus dengan kadar

ALP < 30 IU/L. Sebanyak 35 pasien tidak dilakukan pemeriksaan kadar ALP. Kesimpulan : Kolelitiasis terbanyak ditemukan pada rentang umur 40 – 49 tahun

dengan paling banyak menyerang pasien yang berjenis kelamin perempuan. Pasien kolelitiasis terbanyak dengan IMT 25,0-29,9 (Overweight), dan riwayat opname terbanyak pada rentang 14-20 hari. Hampir seluruh pasien ditemukan

leuksositisis, dan lebih dari setengahnya terjadi peningkatan bilirubin dan alkali fosfatase. Oleh sebab itu perlu dilakukan penyuluhan lebih lanjut mengenai

kolelitiasis dan faktor-faktor resikonya, untuk mengurangi angka kejadian dan komplikasi yang mungkin terjadi. Kata Kunci : Kolelitiasis, karakteristik

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang

mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam

usus.1 Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di

dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-

duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di

dalam kandung empedu.1,2

Di negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka

prevalensi orang dewasa lebih tinggi. Angka prevalensi orang dewasa lebih

tinggi di negara Amerika Latin (20% hingga 40%) dan rendah di negara Asia

(3% hingga 4%).1

Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika

Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas,

sedangkan pada anak-anak jarang. Insiden kolelitiasis atau batu kandung

empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan

15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsi di Amerika, batu kandung empedu

ditemukan pada 20% wanita dan 8% pria.3 Pada pemeriksaan autopsi di

Chicago, ditemukan 6,3% yang menderita kolelitiasis. Sekitar 20% dari

penduduk negeri Belanda mengidap penyakit batu empedu, baik yang

bergejala maupun yang tidak. Persentase penduduk yang mengidap penyakit

2

batu empedu pada penduduk Negro Masai ialah 15-50 %. Pada orang-orang

Indian Pima di Amerika Utara, frekuensi batu empedu adalah 80%.2,3

Di Indonesia, kolelitiasis baru mendapatkan perhatian di klinis,

sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar

pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan.2

Penelitian tentang kolelitiasis masih jarang dilakukan dilihat dari

susahnya memperoleh data epidemiologi yang menggambarkan tentang kasus

kolelitiasis di Indonesia khususnya di Sulawesi Selatan. Maka akan dilakukan

penelitian tentang gambaran karakteristik pasien kolelitiasis di RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar. Pemilihan lokasi berdasarkan

pertimbangan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo merupakan rumah sakit tipe

A dan merupakan pusat rujukan di kawasan Indonesia Timur, sehingga pasien

yang menggunakan jasa pelayanan medis di rumah sakit tersebut cukup

banyak dan memiliki fasilitas pemeriksaan dalam mendiagnosis kolelitiasis.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Bagaimanakah gambaran karakteristik pasien kolelitiasis yang dirawat

di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, Periode Januari – Desember

2012.

1.3 TUJUAN PENELITIAN

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk memperoleh informasi mengenai karakteristik pasien

kolelitiasis yang dirawat di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

3

1.3.2 Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

a. Untuk mengetahui jumlah pasien kolelitiasis yang menjalani

pengobatan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar,

Periode Januari – Desember 2012.

b. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan umur.

c. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan jenis kelamin.

d. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan Indeks Massa

Tubuh (IMT).

e. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan riwayat opname

sebelumnya.

f. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan kadar leukosit

darah.

4

g. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan kadar bilirubin

serum.

h. Untuk mengetahui distribusi pasien kolelitiasis yang menjalani


Periode Januari – Desember 2012, berdasarkan kadar serum alkali

fosfatase (ALP).

1.4 MANFAAT PENELITIAN

Manfaat dari penelitian ini adalah:

a) Memberikan informasi sebagai bahan referensi untuk melakukan

penyuluhan, dan pencegahan untuk penyakit kolelitiasis.

b) Sebagai bahan masukan untuk menambah pengetahuan.

c) Hasil penelitian dapat dijadikan sebagai bahan rujukan bagi

penelitian selanjutnya.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di


duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di

dalam kandung empedu.1

Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen di atas ginjal kanan, kolon,

lambung, pankreas, dan usus serta tepat di bawah diafragma. Hati dibagi

menjadi lobus kiri dan kanan, yang berawal di sebelah anterior di daerah

kandung empedu dan meluas ke belakang vena kava. Kuadran kanan a tas

abdomen didominasi oleh hati serta saluran empedu dan kandung empedu.

Pembentukan dan ekskresi empedu merupakan fungsi utama hati.1,4

Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang

mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam

usus. Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu,

tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu.3

Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu

mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran. Batu empedu di

dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu

(kolangitis). Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan

dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar

melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.1,5

6

Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung

empedu, sehingga menyebabkan terjadinya statis dan dengan demikian

menaikkan batu empedu. Infeksi dapat disebabkan kuman yang berasal dari

makanan. Infeksi bisa merambat ke saluran empedu sampai ke kantong

empedu. Penyebab paling utama adalah infeksi di usus. Infeksi ini menjalar

tanpa terasa menyebabkan peradangan pada saluran dan kantong empedu

sehingga cairan yang berada di kantong empedu mengendap dan

menimbulkan batu. Infeksi tersebut misalnya tifoid atau tifus. Kuman tifus

apabila bermuara di kantong empedu dapat menyebabkan peradangan lokal

yang tidak dirasakan pasien, tanpa gejala sakit ataupun demam. Namun,

infeksi lebih sering timbul akibat dari terbentuknya batu dibanding penyebab

terbentuknya batu.1,2,6

2.2 Epidemiologi

Di negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka

prevalensi orang dewasa lebih tinggi. Angka prevalensi orang dewasa lebih

tinggi di negara Amerika Latin (20% hingga 40%) dan rendah di negara Asia

(3% hingga 4%).2

Kolelitiasis termasuk penyakit yang jarang pada anak. Menurut Ganesh

et al dalam pengamatannya dari tahun januari 1999 sampai desember 2003 di

Kanchi kamakoti Child trust hospital, mendapatkan dari 13.675 anak yang

mendapatkan pemeriksaan USG, 43 (0,3%) terdeteksi memiliki batu kandung

empedu. Semua ukuran batu sekitar kurang dari 5 mm, dan 56% batu

merupakan batu soliter. Empat puluh satu anak (95,3%) dengan gejala

asimptomatik dan hanya 2 anak dengan gejala (Gustawan, 2007).7

7

Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika

Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas,

sedangkan pada anak-anak jarang. Insiden kolelitiasis atau batu kandung

empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan

15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsi di Amerika, batu kandung empedu

ditemukan pada 20% wanita dan 8% pria.2,8 Pada pemeriksaan autopsi di

Chicago, ditemukan 6,3% yang menderita kolelitiasis. Sekitar 20% dari

penduduk negeri Belanda mengidap penyakit batu empedu, baik yang

bergejala maupun yang tidak. Persentase penduduk yang mengidap penyakit

batu empedu pada penduduk Negro Masai ialah 15-50 %. Pada orang-orang

Indian Pima di Amerika Utara, frekuensi batu empedu adalah 80%.2,3,9

Di Indonesia, kolelitiasis baru mendapatkan perhatian di klinis,

sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar

pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan.3,4

2.3 Anatomi Kandung Empedu

Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang

panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fossa yang menegaskan batas

anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan

kantong berongga berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat tepat di

bawah lobus kanan hati.2,10 Kandung empedu mempunyai fundus, korpus,

dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang

sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari

kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu

yang terletak antara korpus dan daerah duktus sistika.7

8

Empedu yang disekresi secara terus-menerus oleh hati masuk ke saluran

empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu

membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati

sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk

duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus

sistikus membentuk duktus koledokus.7

2.4 Fisiologi Kandung Empedu

Fungsi kandung empedu, yaitu:

a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang

ada di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan

empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.8.11

b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak

dan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya

dari usus. Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah

diubah menjadi bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke

dalam empedu.8,11,12

Kandung empedu mampu menyimpan 40-60 ml empedu. Diluar waktu

makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu. Empedu hati

tidak dapat segera masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus

hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam

kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dari

garam-garam anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira

lima kali lebih pekat dibandingkan empedu hati.2,4,13

9

Empedu disimpan dalam kandung empedu selama periode interdigestif

dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. Pengaliran cairan

empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi

kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa,

empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu.

Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu

mengalir ke duodenum.3,4,14

Memakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormon duodenum,

yaitu kolesistokinin (CCK), yang merupakan stimulus utama bagi

pengosongan kandung empedu, lemak merupakan stimulus yang lebih kuat.

Reseptor CCK telah dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung

empedu.7,11 Pengosongan maksimum terjadi dalam waktu 90-120 menit

setelah konsumsi makanan. Empedu secara primer terdiri dari air, lemak,

organik, dan elektrolit, yang normalnya disekresi oleh hepatosit. Zat terlarut

organik adalah garam empedu, kolesterol, dan fosfolipid.7,15

Sebelum makan, garam-garam empedu menumpuk di dalam kandung

empedu dan hanya sedikit empedu yang mengalir dari hati. Makanan di

dalam duodenum memicu serangkaian sinyal hormonal dan sinyal saraf

sehingga kandung empedu berkontraksi. Sebagai akibatnya, empedu mengalir

ke dalam duodenum dan bercampur dengan makanan.7,16

Empedu memiliki fungsi, yaitu membantu pencernaan dan penyerapan

lemak, berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama

hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan

kolesterol, garam empedu meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan

10

vitamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses penyerapan. Garam

empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu

menggerakkan isinya, bilirubin (pigmen utama dari empedu) dibuang ke

dalam empedu sebagai limbah dari sel darah merah yang dihancurkan, serta

obat dan limbah lainnya dibuang dalam empedu dan selanjutnya dibuang dari

tubuh.2

Garam empedu kembali diserap ke dalam usus halus, disuling oleh hati

dan dialirkan kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai

sirkulasi enterohepatik. Seluruh garam empedu di dalam tubuh mengalami

sirkulasi sebanyak 10-12 kali/hari. Dalam setiap sirkulasi, sejumlah kecil

garam empedu masuk ke dalam usus besar (kolon). Di dalam kolon, bakteri

memecah garam empedu menjadi berbagai unsur pokok. Beberapa dari unsur

pokok ini diserap kembali dan sisanya dibuang bersama tinja. Hanya sekitar

5% dari asam empedu yang disekresikan dalam feses.2,4

2.5 Etiologi

Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan

jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu

masih belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat

menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa

lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan

mulai membentuk batu. Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi

terpenting adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya

perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu.8

Berbagai faktor yang mempengaruhi pembentukan batu empedu, diantaranya:

11

1. Eksresi garam empedu

Setiap faktor yang menurunkan konsentrasi berbagai garam empedu

atau fosfolipid dalam empedu. Asam empedu dihidroksi atau dihydroxy

bile acids adalah kurang polar dari pada asam trihidroksi. Jadi dengan

bertambahnya kadar asam empedu dihidroksi mungkin menyebabkan

terbentuknya batu empedu.8,17

2. Kolesterol empedu

Apa bila binatanang percobaan di beri diet tinggi kolestrol, sehingga

kadar kolesrtol dalam vesika vellea sangat tinggi, dapatlah terjadi batu

empedu kolestrol yang ringan. Kenaikan kolestreol empedu dapat di

jumpai pada orang gemuk, dan diet kaya lemak.9

3. Substansia mukus

Perubahan dalam banyaknya dan komposisi substansia mukus dalam

empedu mungkin penting dalam pembentukan batuempedu.9

4. Pigmen empedu

Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin disebabkan karena

bertambahya pigmen empedu. Kenaikan pigmen empedu dapat terjadi

karena hemolisis yang kronis. Eksresi bilirubin adalah berupa larutan

bilirubin glukorunid.8,9

5. Infeksi

Adanya infeksi dapat menyebabkan krusakan dinding kandung

empedu, sehingga menyebabkan terjadinya stasis dan dengan demikian

menaikan pembentukan batu.9

12

2.6 Faktor Resiko

Faktor resiko untuk kolelitiasis, yaitu:

a. Usia

Risiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan

bertambahnya usia. Orang dengan usia > 40 tahun lebih cenderung untuk

terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang dengan usia yang lebih

muda. Di Amerika Serikat, 20 % wanita lebih dari 40 tahun mengidap batu

empedu. Semakin meningkat usia, prevalensi batu empedu semakin tinggi.

Hal ini disebabkan:

1. Batu empedu sangat jarang mengalami disolusi spontan.

2. Meningkatnya sekresi kolesterol ke dalam empedu sesuai dengan

bertambahnya usia.

3. Empedu menjadi semakin litogenik bila usia semakin bertambah.2,3,18

b. Jenis kelamin

Wanita mempunyai risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis

dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen

berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung

empedu. Hingga dekade ke-6, 20 % wanita dan 10 % pria menderita batu

empedu dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia,

walaupun umumnya selalu pada wanita.2,3

c. Berat badan (BMI)

Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko

lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini dikarenakan dengan tingginya

BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga

13

mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan

kandung empedu.4,7

d. Makanan

Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani

berisiko untuk menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen

dari lemak. Jika kadar kolesterol yang terdapat dalam cairan empedu

melebihi batas normal, cairan empedu dapat mengendap dan lama

kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan

yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu

dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.2,10

e. Aktifitas fisik

Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko

terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu

lebih sedikit berkontraksi.10

f. Nutrisi intra-vena jangka lama

Nutrisi intra-vena jangka lama mengakibatkan kandung empedu

tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi

yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu

menjadi meningkat dalam kandung empedu.3,8

2.7 Patofisiologi

Empedu adalah satu-satunya jalur yang signifikan untuk mengeluarkan

kelebihan kolesterol dari tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun

sebagai garam empedu. Hati berperan sebagai metabolisme lemak. Kira-kira

80 persen kolesterol yang disintesis dalam hati diubah menjadi garam

14

empedu, yang sebaliknya kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu;

sisanya diangkut dalam lipoprotein, dibawa oleh darah ke semua sel jaringan

tubuh.3,19,20

Kolesterol bersifat tidak larut air dan dibuat menjadi larut air melalui

agregasi garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama ke dalam

empedu. Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu

(supersaturasi), kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi

sehingga menggumpal menjadi kristal-kristal kolesterol monohidrat yang

padat.9,21

Etiologi batu empedu masih belum diketahui sempurna. Sejumlah

penyelidikan menunjukkan bahwa hati penderita batu kolesterol mensekresi

empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Batu empedu kolesterol dapat

terjadi karena tingginya kalori dan pemasukan lemak. Konsumsi lemak yang

berlebihan akan menyebabkan penumpukan di dalam tubuh sehingga sel-sel

hati dipaksa bekerja keras untuk menghasilkan cairan empedu. Kolesterol

yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu dengan cara yang

belum dimengerti sepenuhnya.3,6

Patogenesis batu berpigmen didasarkan pada adanya bilirubin tak

terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), dan

pengendapan garam bilirubin kalsium. Bilirubin adalah suatu produk

penguraian sel darah merah.2

15

Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan

berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigmen dan

batu campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang

mengandung >50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung

20-50% kolesterol). Angka 10% sisanya adalah batu jenis pigmen, yang

mana mengandung <20% kolesterol. Faktor yang mempengaruhi

pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu,

pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kaslium

dalam kandung empedu.2

Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang

terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu,

lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila

empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi

berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan

membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang terbentuk dalam

kandung empedu, kemudian lama-kelamaan kristal tersebut bertambah

ukuran, beragregasi, melebur dan membentuk batu. Faktor motilitas kandung

16

empedu, billiary statis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi

pembentukan batu kandung empedu.2,4

a. Batu kolesterol

Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama:

- Supersaturasi kolesterol

- Hipomotilitas kandung empedu

- Nukleasi/pembentukan nidus cepat

Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa

empedu pasien dengan kolelitiasis mempunyai zat yang mempercepat

waktu nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal

mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi.4

b. Batu kalsium bilirunat (pigmen coklat)

Batu pigmen coklat terbentuk akibat adanya faktor statis dan infeksi

saluran empedu. Statis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi Sfingter

Oddi, striktur, operasi bilier dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran

empedu, khususnya E.Coli, kadar enzim B-glukoronidase yang berasal

dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam

glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang

tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan

erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen coklat. Umumnya

batu pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang

terinfeksi.4,6

17

c. Batu pigmen hitam

Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada

pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini

terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Patogenesis

terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk

dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.6,8

Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus

melalui duktus sistikus. Di dalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu

tersebut dapat menimbulkan sumbatan alian empedu secara parsial maupun

total sehingga menimbulkan gejala kolik bilier. Pasase berulang batu empedu

melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan

sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur.

Apabila batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu

yang terlalu besar ataupun karena adanya striktur, batu akan tetap berada

disana sebagai batu duktus sistikus.1,6

Kolelitiasis asimptomatis biasanya diketahui secara kebetulan, sewaktu

pemeriksaan ultrasonografi, foto polos abdomen, atau perabaan saat operasi.

Pada pemeriksaan fisik atau laboratorium biasanya tidak ditemukan

kelainan.8

2.8 Diagnosis

2.8.1 Anamnesis

Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah

asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang

kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang

18

simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran

kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier

yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru

menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan

perlahan- lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. 1,4

Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, scapula, atau ke

puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat

penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan

antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan

bertambah pada waktu menarik nafas dalam.1

2.8.2 Pemeriksaan fisis

1. Batu kandung empedu

Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan

komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau

umum, hidrop kandung empedu, atau pankreatitis. Pada

pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di

daerah letak anatomis kandung empedu. Murphy sign positif apabila

nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang

karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan

pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.2

2. Batu saluran empedu

Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala pada fase

tenang. Kadang teraba hepar dan sklera ikterik. Perlu diketahui bila

kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas.

19

Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul

ikterus klinis.2

2.8.3 Pemeriksaan penunjang

2.8.3.1 Pemeriksaan laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik biasanya tidak

menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila

terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi

sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin

serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar

bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di

dalam duktus koledokus. Kadar serum alkali fosfatase dan

mungkin juga amilase serum biasanya meningkat sedang setiap

kali terjadi serangan akut.1,3

2.8.3.2 Pemeriksaan radiologi

1. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan

gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu

kandung empedu yang bersifat radiopak. Kadang-kadang

empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium

tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut

dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,

kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak

di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam

usus besar, di fleksura hepatika.8,11

20

2. Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai kadar spesifisitas dan

sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung

empedu dan pelebaran saluran empedu intra-hepatik. Dengan

USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang

menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh

peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena

terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum

maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang

ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.11,13

21

3. Kolesistografi

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras

cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat

untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah

dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan

ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum di atas 2 mg/dl,

obstruksi pylorus dan hepatitis, karena pada keadaan-keadaan

tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan

kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi

kandung empedu.1,13

2.9 Penatalaksanaan

Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan.

Nyeri yang hilang timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari

atau mengurangi makanan berlemak.2,3 Pilihan penatalaksanaan antara lain:

2.9.1 Kolisistektomi terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien

dengan kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling bermakna

yang terjadi adalah cedera dekubitus biliaris yang terjadi pada 0,2%

pasien. Indikasi yang paling umum untuk kolisistektomi adalah kolik

biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.2

2.9.2 Kolisistektomi laparoskopi

Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simptomatik tanpa

adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman,

banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan

22

kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara

teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional

adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang

dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan

perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan

dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti

cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama

kolesistektomi laparoskopi.2,3,8

2.9.3 Disolusi medis

Masalah umum yang menggangu semua zat yang pernah

digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang

dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu

empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam

xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya

batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan,

kekambuhan batu terjadi pada 50% pasien.3

2.9.4 Disolusi kontak

Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol

yang poten (metal-ter-butil-eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu

melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam

melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini

invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi

(50% dalam 5 tahun).8

23

2.9.5 Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)

Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis

biaya-manfaat pada saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya

terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk

menjalani terapi ini.1,2

2.9.6 Kolesistotomi

Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anastesi lokal bahkan

disamping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang

bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.4,6

2.10 Komplikasi

Komplikasi untuk kolelitiasis, yaitu:

a. Kolesistitis

Kolesistitis adalah Peradangan kandung empedu, saluran

kandung empedu tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi

dan peradangan kandung empedu.9

b. Kolangitis

Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi

karena infeksi yang menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil

setelah saluran-saluran menjadi terhalang oleh sebuah batu empedu.9

c. Hidrops

Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan

hidrops kandung empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan

akut dan sindrom yang berkaitan dengannya. Hidrops biasanya

disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus sehingga tidak dapat diisi

24

lagi empedu pada kandung empedu yang normal. Kolesistektomi

bersifat kuratif.9,11

d. Empiema

Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini

dapat membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat

segera.9

2.11 Prognosis

Prognosis pada kolelitiasis sendiri tidak dihubungkan dengan

meningkatnya kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun,

bisa disebabkan karena adanya komplikasi. Jadi prognosis cholelithiasis

tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya

infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran

biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan

diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan

biasanya sangat baik.1,11

25

BAB III

KERANGKA KERJA PENELITIAN

3.1 KERANGKA TEORI

Anamnesis

Usia

Jenis kelamin

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Riwayat opname lama sebelumnya

Dispepsia, diserta i intoleran lemak

Nyeri epigastrium kuadran kanan atas,

menjalar ke bahu

Mual dan muntah

Pemeriksaan fisik

Nyeri tekan epigastrium, kuadran

kanan atas

Murphy sign positif

Hepar teraba

Sklera ikterik

Kolesistografi Foto Polos

Abdomen

Pemeriksaan penunjang

Kadar

Leukosit

Serum

ALP

Bilirubin

Serum

Kolelitiasis

USG

26

3.2 KERANGKA KONSEP

3.3 DEFINISI OPERASIONAL DAN KRITERIA OBJEKTIF

1. Umur

Umur adalah lamanya waktu hidup sejak dilahirkan sampai saat

pasien dirawat/berobat ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan

dinyatakan dalam tahun yang tercatum di dalam rekam medik.

Kriteria objektif:

a. < 20 tahun

b. 20-29 tahun

c. 30-39 tahun

d. 40-49 tahun

e. 50-59 tahun

f. ≥ 60 tahun

Kolelitiasis

- Umur

- Jenis kelamin

- IMT

- Riwayat opname

sebelumnya

- Kadar leukosit

- Bilirubin serum

- Kadar serum ALP

27

2. Jenis Kelamin

Jenis kelamin adalah status jenis kelamin penderita kolelitiasis sesuai

dengan yang tercantum dalam rekam medik.

Kriteria objektif:

a Laki- laki

b Perempuan

3. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan suatu pengukuran yang

menunjukkan hubungan antara berat badan dan tinggi badan. IMT

merupakan suatu rumus matematika dimana berat badan seseorang (kg)

dibagi dengan tinggi badan (m).

Kriteria objektif:

a. < 18,5 (underweight)

b. 18,5-24,9 (normal)

c. 25,0-29,9 (overweight)

d. 30-34,9 (obes I)

e. > 35 (obes II)

4. Riwayat opname sebelumnya

Pasien opname umumnya akan memperoleh nutrisi intra-vena selama

perawatan. Nutrisi intra-vena jangka lama mengakibatkan kandung

empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada

makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk

terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

28

Kriteria objektif:

a. < 7 hari

b. 7-13 hari

c. 14-20 hari

d. 21-27 hari

e. ≥ 28 hari

5. Kadar leukosit

Leukosit atau sel darah putih adalah sel yang membentuk komponen

darah. Sel darah putih ini berfungsi untuk membantu tubuh melawan

berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh.

Batu kandung empedu yang asimptomatik biasanya tidak menunjukkan

kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut,

dapat terjadi peningkatan jumlah leukosit darah atau leukositosis.

Kriteria objektif:

a. < 4 x 106 /L (leukopenia)

b. 4-6 x 106 /L (normal)

c. > 6 x 106 /L (leukositosis)

6. Bilirubin serum (bilirubin total)

Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme

dari hemoglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel

retikuloendotel. Bilirubin yang disekresikan dalam darah harus diikatkan

kepada albumin untuk diangkut dalam plasma menuju hati. Di dalam hati,

hepatosit melepaskan ikatan itu dan mengkonjugasinya dengan asam

http://id.wikipedia.org/wiki/Sel_%28biologi%29

http://id.wikipedia.org/wiki/Darah

http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit_infeksi

http://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_kekebalan_tubuh

29

glukoronat sehingga bersifat larut air. Pada kolelitiasis kadar bilirubin

serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus

koledokus.

Kriteria objektif:

a. < 1,1 mg/dL (normal)

b. ≥ 1,1 mg/dL (hiperbilirubinemia)

7. Alkali fosfatase (ALP)

Alkali fosfatase/alkaline phosphatase (ALP) merupakan enzim yang

diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblast (sel-sel pembentuk

tulang baru). Enzim ini juga berasal dari usus, tubulus proksimalis ginjal,

plasenta dan kelenjar susu yang sedang membuat air susu. Fosfatase alkali

disekresi melalui saluran empedu. Meningkat dalam serum apabila ada

hambatan pada saluran empedu (kolestasis).

Kriteria objektif:

a. < 30 IU/L

b. 30-100 IU/L

c. > 100 IU/L

8. Kolelitiasis

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di


duanya.

30

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 JENIS PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif untuk mengetahui

gambaran karakteristik pasien kolelitiasis yang dirawat di RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

4.2 WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN

4.2.1 Waktu penelitian

Penelitian dilakukan dari tanggal 29 Juli – 18 Agustus 2013 di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

4.2.2 Tempat penelitian

Penelitian dilaksanakan di bagian Rekam Medik RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar berdasarkan pertimbangan bahwa

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo merupakan rumah sakit tipe A atau

merupakan rumah sakit rujukan kawasan Indonesia Timur dan juga

merupakan rumah sakit pendidikan yang memiliki banyak pasien.

4.3 POPULASI DAN SAMPEL

4.3.1 Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien kolelitiasis

yang menjalani rawap inap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar, yang dirawat antara bulan januari - desember 2012..

31

4.3.2 Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah semua populasi yang

memenuhi kriteria dijadikan sampel. Dengan teknik pengambilan

sampel adalah total sampling.

4.4 JENIS DATA DAN INSTRUMEN PENELITIAN

4.4.1 Jenis Data

Jenis data dalam penelitian ini adalah data sekunder yang

diperoleh dari bagian Rekam medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

4.4.2 Instrumen Penelitian

Alat pengumpulan data dan instrumen penelitian yang

dipergunakan adalah alat tulis dan tabel- tabel tertentu untuk merekam

atau mencatat data-data yang didapatkan dari rekam medik.

4.5 MANAJEMEN PENELITIAN

4.5.1 Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan setelah meminta perizinan dari

pihak pemerintah dan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Kemudian nomor rekam medik dalam periode yang telah ditentukan

dikumpulkan dibagian rekam medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar. Setelah itu dilakukan pengamatan dan pencatatan langsung

ke dalam tabel yang telah disediakan.

32

4.5.2 Pengolahan Data

Pengolahan dilakukan setelah pencatatan data dari rekam medik

yang dibutuhkan ke dalam tabel data dilakukan dengan bantuan

microsoft excel.

4.5.3 Penyajian Data

Hasil penelitian ini disajikan dalam bentuk tabel dan grafik

disertai dengan penjelasan.

4.6 ETIKA PENELITIAN

Hal-hal yang terkait etika dengan penelitian dalam penelitian ini

adalah

1. Sebelum melakukan penelitian maka peneliti akan meminta izin pada

beberapa instansi terkait, antara lain Sub Bagian Kesatuan Bangsa

Pemerintah Daerah TK. I Sulsel, Kepala RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo, bagian rekam medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, dan

Kepala Instalansi Unit Rawat Inap bagian Bedah RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo.

2. Berusaha menjaga kerahasiaan identitas pasien yang terdapat pada rekam

medik, sehingga diharapkan tidak ada pihak yang merasa dirugikan atas

penelitian yang dilakukan.

3. Diharapkan penelitian ini dapat memberikan manfaat kepada semua pihak

yang terkait sesuai dengan manfaat penelitian yang telah disebutkan

sebelumnya.

33

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan pada tanggal 29 Juli - 18 Agustus 2013 dengan

mengambil data sekunder dari rekam medis penderita kolelitiasis yang dirawat di

RSUP DR Wahidin Sudirohusodo periode Januari - Desember 2012. Adapun

banyaknya populasi dalam penelitian ini berjumlah 155 orang, namun karena ada

rekam medis yang tidak memenuhi kriteria variabel yang diteliti maka sampel

yang diambil berjumlah 87 sampel.

Berdasarkan data yang diperoleh setelah diteliti data rekam medik yang

diambil. Maka hasil yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut :

5.1 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT KELOMPOK UMUR


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Kelompok

Umur

Kelompok Umur Jumlah (n) Presentase (%)

< 20 tahun 2 2,29

20-29 tahun 4 4,59

30-39 tahun 17 19,54

40-49 tahun 31 35,63

50-59 tahun 20 22,98

≥ 60 tahun 13 14,94

Total 87 100

Sumber : Bagian Rekam Medik RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo

34

Tabel 1. Menunjukkan distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan

kelompok umur, dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada rentang umur

40 – 49 tahun dengan jumlah kasus 31 atau sebesar 35.63% diikuti oleh

rentang umur 50 – 59 tahun sebanyak 20 kasus atau sebesar 22,98%.

Selanjutnya umur 30 - 39 tahun sebanyak 17 kasus atau sebesar 19,54%, lalu

diikuti umur ≥ 60 tahun sebesar 13 kasus atau 14,94%. Selanjutnya umur 20 -

29 tahun sebanyak 4 kasus atau sebesar 4,59%, dan terakhir umur < 20 tahun

dengan jumlah sebesar 2 kasus atau 2,29%.

5.2 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT JENIS KELAMIN


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Jenis

Kelamin

Jenis Kelamin Jumlah (n) Presentasi (%)

Laki-laki 26 29,88

Perempuan 61 70,12

Total 87 100


Tabel 2. Menunjukan distribusi pasien kolelitiasis yang dirawat menurut

jenis kelamin, dan didapatkan pasien yang berjenis kelamin laki- laki sebanyak

26 orang atau 29,88% dan pasien yang berjenis kelamin perempuan sebanyak

61 orang atau 70,12%.

35

5.3 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT INDEKS MASSA TUBUH (IMT)


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Indeks

Massa Tubuh (IMT)

Indeks Massa

Tubuh (IMT) Jumlah (n) Presentase (%)

< 18,5 kg/m2 5 5,75

18,5-24,9 kg/m2 8 9,19

25,0-29,9 kg/m2 55 63,22

30-34,9 kg/m2 19 21,84

> 35 kg/m2 0 0

Total 87 100


Tabel 3. Menunjukkan distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan Indeks

Massa Tubuh (IMT), dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada rentang

IMT 25,0-29,9 kg/m2 (overweight) dengan jumlah kasus 55 atau sebesar

63,22% diikuti oleh rentang IMT 30-34,9 kg/m2 (obes I) sebanyak 19 kasus

atau sebesar 21,84%. Selanjutnya rentang IMT 18,5-24,9 kg/m2 (normal)

sebanyak 8 kasus atau sebesar 9,19%, dan terakhir rentang < 18,5 kg/m2

(underweight) dengan jumlah sebesar 5 kasus atau 5,75%. Tidak ditemukan

kasus pada rentang IMT > 35 kg/m2 (obes II).

36

5.4 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT RIWAYAT OPNAME

SEBELUMNYA


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Riwayat

Opname Sebelumnya

Riw. Opname

Sebelumnya Jumlah (n) Presentase (%)

< 7 hari 6 10,72

7-13 hari 9 16,08

14-20 hari 19 33,92

21-27 hari 8 14,28

≥ 28 hari 14 25

Total 56 100

Tidak ada

keterangan

31 -


Tabel 4. Menunjukkan distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan Riwayat

Opname Sebelumnya, dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien

dengan riwayat opname 14-20 hari dengan jumlah kasus 19 atau sebesar

33,92%, diikuti oleh pasien dengan riwayat opname ≥ 28 hari dengan jumlah

kasus 14 atau sebesar 25%. Selanjutnya pasien dengan riwayat opname 7-13

hari dengan jumlah kasus 9 atau sebesar 16,08%, diikuti oleh pasien dengan

riwayat opname 21-27 hari dengan jumlah kasus 8 atau sebesar 14,28%, dan

terakhir pasien dengan riwayat opname < 7 hari dengan jumlah kasus 6 atau

sebesar 10,72%. Sebanyak 31 kasus tidak menyertakan riwayat opname

sebelumnya dalam status pasien.

37

5.5 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT KADAR LEUKOSIT



Leukosit

Kadar Leukosit Jumlah (n) Presentasi (%)

< 4 x 106 /L 1 1,15

4-6 x 106 /L 11 12,64

> 6 x 106 /L 75 86,21

Total 87 100


Tabel 5. Menunjukkan distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan kadar

leukosit, dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan kadar

leukosit > 6 x 106 /L (leukositosis) dengan jumlah kasus 75 atau sebesar

86,21% diikuti oleh pasien dengan kadar leukosit 4-6 x 106 /L (normal)

dengan jumlah kasus 11 atau sebesar 12,64%, dan terakhir pasien dengan

kadar leukosit < 4 x 106 /L (leukopeni) dengan jumlah kasus 1 atau sebesar

1,15%.

38

5.6 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT KADAR BILIRUBIN SERUM



Bilirubin Serum

Kadar Bilirubin

Serum Jumlah (n) Presentasi (%)

< 1,1 mg/dL 58 66,66

≥ 1,1 mg/dL 29 33,33

Total 87 100


Tabel 6. Menunjukkan distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan kadar

bilirubin serum, dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan

kadar bilirubin total <1,1 mg/dL dengan jumlah kasus 58 atau sebesar 66,66%,

dan pasien dengan kadar bilirubin total ≥1,1 mg/dL dengan jumlah kasus 29

atau sebesar 33,33%.

39

5.7 DISTRIBUSI SAMPEL MENURUT KADAR ALKALI FOSFATASE

(ALP)


Sudirohusodo Periode Januari Desember 2012 berdasarkan Kadar Alkali

Fosfatase (ALP)

Kadar ALP Jumlah (n) Presentasi (%)

< 30 IU/L 0 0

30-100 IU/L 21 40,39

> 100 IU/L 31 50,61

Total 52 100

Tidak memeriksakan

kadar ALP 35 -


Tabel 7. Menunjukkan distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan kadar alkali

fosfatase (ALP), dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan

kadar ALP > 100 IU/L dengan jumlah kasus 31 atau sebesar 50,61%,

kemudian pasien dengan kadar ALP 30-100 IU/L dengan jumlah kasus 21

atau sebesar 40,39%. Tidak ditemukan kasus dimana pasien dengan kadar

ALP < 30 IU/L. Sebanyak 35 pasien tidak melakukan pemeriksaan kadar

ALP.

40

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN

1. Dari penelitian yang dilakukan, dapat dismpulkan distribusi pasien

kolelitiasis berdasarkan kelompok umur, dan didapatkan insiden terbanyak

terjadi pada rentang umur 40 – 49 tahun dengan jumlah kasus 31 atau

sebesar 35.63% diikuti oleh rentang umur 50 – 59 tahun sebanyak 20

kasus atau sebesar 22,98%. Selanjutnya umur 30 - 39 tahun sebanyak 17

kasus atau sebesar 19,54%, lalu diikuti umur ≥ 60 tahun sebesar 13 kasus

atau 14,94%. Selanjutnya umur 20 - 29 tahun sebanyak 4 kasus atau

sebesar 4,59%, dan terakhir umur < 20 tahun dengan jumlah sebesar 2

kasus atau 2,29%.

2. Distribusi pasien kolelitiasis yang dirawat menurut jenis kelamin, dan

didapatkan pasien yang berjenis kelamin laki- laki sebanyak 26 orang atau

29,88% dan pasien yang berjenis kelamin perempuan sebanyak 61 orang

atau 70,12%.

3. Distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT), dan

didapatkan insiden terbanyak terjadi pada rentang IMT 25,0-29,9 kg/m2

(overweight) dengan jumlah kasus 55 atau sebesar 63,22% diikuti oleh

rentang IMT 30-34,9 kg/m2 (obes I) sebanyak 19 kasus atau sebesar

21,84%. Selanjutnya rentang IMT 18,5-24,9 kg/m2 (normal) sebanyak 8

kasus atau sebesar 9,19%, dan terakhir rentang < 18,5 kg/m2

41

(underweight) dengan jumlah sebesar 5 kasus atau 5,75%. Tidak

ditemukan kasus pada rentang IMT > 35 kg/m2 (obes II).

4. Distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan Riwayat Opname Sebelumnya,

dan didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan riwayat

opname 14-20 hari dengan jumlah kasus 19 atau sebesar 33,92%, diikuti

oleh pasien dengan riwayat opname ≥ 28 hari dengan jumlah kasus 14 atau

sebesar 25%. Selanjutnya pasien dengan riwayat opname 7-13 hari dengan

jumlah kasus 9 atau sebesar 16,08%, diikuti oleh pasien dengan riwayat

opname 21-27 hari dengan jumlah kasus 8 atau sebesar 14,28%, dan

terakhir pasien dengan riwayat opname < 7 hari dengan jumlah kasus 6

atau sebesar 10,72%. Sebanyak 31 kasus tidak menyertakan riwayat

opname sebelumnya dalam status pasien.

5. Distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan kadar leukosit, dan didapatkan

insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan kadar leukosit > 6 x 106 /L

(leukositosis) dengan jumlah kasus 75 atau sebesar 86,21% diikuti oleh

pasien dengan kadar leukosit 4-6 x 106 /L (normal) dengan jumlah kasus

11 atau sebesar 12,64%, dan terakhir pasien dengan kadar leukosit < 4 x

106 /L (leukopeni) dengan jumlah kasus 1 atau sebesar 1,15%.

6. Distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan kadar bilirubin serum, dan

didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan kadar bilirubin

total <1,1 mg/dL dengan jumlah kasus 58 atau sebesar 66,66%, dan pasien

dengan kadar bilirubin total ≥1,1 mg/dL dengan jumlah kasus 29 atau

sebesar 33,33%.

42

7. Distribusi pasien kolelitiasis berdasarkan kadar alkali fosfatase (ALP), dan

didapatkan insiden terbanyak terjadi pada pasien dengan kadar ALP > 100

IU/L dengan jumlah kasus 31 atau sebesar 50,61%, kemudian pasien

dengan kadar ALP 30-100 IU/L dengan jumlah kasus 21 atau sebesar

40,39%. Tidak ditemukan kasus dimana pasien dengan kadar ALP < 30

IU/L. Sebanyak 35 pasien tidak melakukan pemeriksaan kadar ALP.

6.2 SARAN

1. Perlu adanya penelitian analitik lebih lanjut untuk menentukan hubungan

antar variabel.

2. Diharapkan adanya penyuluhan mengenai penyakit kolelitiasis, sehingga

masyarakat bisa mengerti mengenai penyakit tersebut.

3. Diperlukan adanya penyuluhan tentang faktor- faktor resiko yang menjadi

salah satu penyebab terjadinya penyakit kolelitiasis.

4. Diperlukan adanya kesadaran dan perhatian yang lebih bagi para dokter

dalam mengisi rekam medis pasien terkait anamnesis, pemeriksaan fisis,

dan diagnosis terhadap kondisi pasien.

5. Diharapkan agar masyarakat senantiasa rutin memeriksakan kesehatan di

sarana-sarana kesehatan agar deteksi dini dan pencegahan dapat

ditegakkan guna meminimalisir komplikasi kolelitiasis yang dapat terjadi.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana L. Batu Empedu. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I, Edisi 3.

Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. 2000. 380-394.

2. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles

of Surgery). Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. 495-

464.

3. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2005. 570-579.

4. Maryan Lee F, Chiang W. Cholelithiasis. Available from :

http://www.emedicine.com/emerg/Gantrointestinal/topic97.htm. Last

update 12 Juni 2013 [diakses pada tanggal 20 Juli 2013].

5. Webmaster. Cholelithiasis. Available from : http://www.Medlineplus.com.

Last update : 8 Juli 2013 [diakses pada tanggal 16 Juli 2013].

6. Clinic Staff. Gallstone. Available from :

http://www.6clinic.com/health/digestive-system/DG99999.htm. Last

update : 25 Juni 2013 [diakses pada tanggal 16 Juli 2013].

7. Kumar V, Cotran RZ. Gastroenterologi. Robbins SL. Buku Ajar Patologi

Robbins. Edisi 7. Vol.2. Jakarta;. 2007. 504 – 508.

8. Leonard, V. An Introduction to Human Disease Pathology. John and

Barlett Publisher. London : 2001.

http://www.emedicine.com/emerg/Gantrointestinal/topic97.htm

http://www.medlineplus.com/

http://www.6clinic.com/health/digestive-system/DG99999.htm

44

9. Pearce, E. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Penerbit Buku

Gramedia. Jakarta : 2002.

10. Price, S. Patofisiologi Konsep Klinik. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta : 2006.

11. Sodeman, S. Pathology Physiologi Mechanisms of Diasease. Saunders Co.

Philadelphia : 2005.

12. Anna. Batu Empedu. Available from : www.OborBerkatIndonesia.html.

Last update : 10 Januari 2013 [diakses pada tanggal 16 Juli 2013].

13. Tantri. Batu Empedu. Available from : www.medicastore/batu-

empedu.html. Last update : 10 Desember 2011 [diakses pada tanggal 17

Juli 2013].

14. Yayan. Kolelitiasis (Gallbladder Stones). Available from :

www.FK_UR.com. Last update : 30 november 2011. [diakses pada

tanggal 16 April 2013].

15. Gladen, Don. Cholecystitis. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview. Last update : 2

september 2009 [diakses pada tanggal 20 juli 2013].

16. Dugdale, David C. Chronic Cholecystitis Available from :

http://www.umm.edu/ency/article/000217.htm. Last update : 2 juni 2009

[diakses pada tanggal 18 juli 2013].

http://www.oborberkatindonesia.html/

http://www.medicastore/batu-empedu.html

http://www.medicastore/batu-empedu.html

http://www.fk_ur.com/

http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview

http://www.umm.edu/ency/article/000217.htm

45

17. Cholelithiasis. Available from :

http://www.7.com/HealthManagement/ManagingYourHealthReference/Di

sease/InDepth/?chunkiid=103348. Last update april 2010 [diakses pada

tanggal 20 juli 2013].

18. Heuman D, Mihas A. Cholelithiasis. Available from :

http://www.emedicine/emerg/Gantrointestinal/topic863.htm. Last update :

8 juni 2008 [diakses pada tanggal 20 juli 2013].

19. Webmaster. Cholelithiasis. Available from :

http://www.merc.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a.html. Last update april

2007 [diakses pada tanggal 15 juli 2013].

20. Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. New England Journal of Medicine.

Available from : http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1.

Last update 25 november 2012 [diakses pada tanggal 18 juli 2013].

21. Ahmed A, Cheung R. Management of Gallstone and Their Complication.

American Family Physician. Available from :

http://www.aafp.org/afp/20000315/contens.html. Last update 15 maret

2008 [diakses pada tanggal 18 juli 2013].

http://www.7.com/HealthManagement/ManagingYourHealthReference/Disease/InDepth/?chunkiid=103348

http://www.7.com/HealthManagement/ManagingYourHealthReference/Disease/InDepth/?chunkiid=103348

http://www.emedicine/emerg/Gantrointestinal/topic863.htm

http://www.merc.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a.html.%20Last%20update%20april%202007

http://www.merc.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a.html.%20Last%20update%20april%202007

http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1

http://www.aafp.org/afp/20000315/contens.html

karakteristik pasien kolelitiasis di rsup dr...

Documents