TESIS

KADAR MALONDIALDEHYDE (MDA) PADA ABORTUS

INKOMPLIT LEBIH TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL

AGUS PUTU ADI SWASTIKA

NIM : 0914038108

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR 2013

KADAR MALONDIALDEHYDE (MDA) PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH TINGGI

DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

AGUS PUTU ADI SWASTIKA

NIM : 0914038108

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR 2013

Lembar Persetujuan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL : 09 Oktober 2013

Pembimbing I Pembimbing II

NIP. 19431015 197008 1 001 NIP. 19540406 1985 111001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. Wimpie Pangkahila, Sp.And.FAACS

NIP 19461213 197107 1 001

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP : 195902151985102001

Prof. Dr. dr. I Gede Putu Surya, Sp.OG(K) Dr. I B Putra Adnyana, SpOG (K)

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai

Oleh Panitia Penguji pada

Program Pascasarjana Universitas Udayana

PadaTanggal : 08 Oktober 2013

Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana

Nomor : 1826/UN14.4/HK/2013

Tanggal : 26 September 2013

Ketua : Prof. Dr. dr. I Gede Putu Surya, Sp.OG (K)

Anggota : 1. dr. I B Putra Adnyana, Sp.OG (K)

2. Prof. Dr. dr. Wimpie Pangkahila, Sp.And.FAACS

3. Dr. dr. Wayan Putu Sutirta Yasa, MSi

4. Prof. Dr. dr. N. Adiputra, MOH

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan Puji syukur kehadirat

Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa, karena atas asung wara

kertha nugraha-Nya sehingga tesis ini dapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada : Prof. Dr. dr. I Gede Putu Surya SpOG(K), selaku

pembimbing I dan dr. I B Putra Adnyana SpOG(K) selaku pembimbing II, Drs.

Ketut Tunas Msi, selaku pembimbing statistik yang telah memberikan dorongan

semangat, bimbingan dan saran selama penulis mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis I (PPDS I) dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik

kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree).

Ucapan yang sama ditujukan kepada mantan Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana dan saat ini sebagai Rektor Universitas Udayana Prof. Dr.

dr. Ketut Suastika SpPD-KEMD dan Prof. Dr. dr. Made Bakta SpPD-KHOM,

mantan Rektor Universitas Udayana yang telah menerima kami menjalani

Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana. Mantan Pembantu Dekan I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

saat ini sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I

Putu Astawa MKes SpOT(K). Direktur Utama Rumah Sakit Sanglah Denpasar,

dr. I Wayan Sutarga MPHM, serta Kepala Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Prof.

Dr. dr. Ketut Suwiyoga SpOG(K) atas bimbingan dan dorongan serta kesempatan

dan fasilitas yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan PPDS I dan

Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik kekhususan Kedokteran Klinik

(Combined Degree) di Universitas Udayana. Terima kasih penulis ucapkan juga

kepada Ketua program Studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran

Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, dr. A.A.N. Anantasika

SpOG(K) dan seluruh Dosen/Staf Bagian Obstetri Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan yang

diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis. Ucapan terima kasih

yang tulus dan penghargaan kepada seluruh guru yang telah mendidik dari

Sekolah Dasar sampai Perguruan Tinggi. Pasien-pasien yang telah menjadi guru

yang banyak memberikan pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen

Obstetri dan Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah.

Tidak lupa penulis haturkan ucapan terima kasih yang dalam kepada orang

tua Drs. I Made Narka dan Ni Putu Sukasih serta adik-adik tercinta serta keluarga

besar yang selalu memberikan dukungan baik moril maupun materiil sehingga

tesis ini dapat diselesaikan.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan asung wara kertha nugraha-Nya pada semua pihak yang telah

membantu pelaksanaan dan penyelesaian.

Denpasar, Oktober 2013

Penulis,

Agus Putu Adi Swastika

ABSTRAK

Kadar Malondialdehyde (MDA) Pada Abortus Inkomplit Lebih Tinggi Dibandingkan Dengan

Kehamilan Normal

Abortus merupakan salah satu komplikasi obstetrik yang paling sering dijumpai pada wanita hamil trimester pertama. Lebih dari 80% terjadi pada umur kehamilan kurang dari 14 minggu. Secara klinis, abortus yang paling sering dijumpai di rumah sakit adalah abortus inkomplit. Abortus dapat disebabkan salah satunya adalah terjadinya stres oksidatif karena tidak seimbangnya antara prooksidan (free radical) dan antioksidan. Malondialdehyde (MDA) adalah senyawa dialdehida yang merupakan produk akhir peroksidasi lipid dalam tubuh. MDA menunjukkan produk oksidasi asam lemak tidak jenuh oleh radikal bebas. Peningkatan radikal bebas akan menyebabkan stres oksidatif. Peningkatan stres oksidatif sesuai dengan peningkatan pembentukan MDA. Stres oksidatif akan menyebabkan kerusakan dan kerusakan sel trofoblast yang akan berlanjut menjadi abortus. Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan kadar MDA pada abortus inkomplit lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan normal.

Desain pada penelitian ini berupa studi cross-sectional yang melibatkan 72 orang wanita yang dikelompokkan menjadi 36 wanita dengan abortus inkomplit dan 36 orang hamil muda usia kehamilan kurang dari 14 minggu yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, yang datang ke Rumah Sakit Sanglah Denpasar. Dilakukan pemeriksaan serum darah untuk mengetahui kadar MDA serum pada kedua kelompok dengan metode Elisa.

Berdasarkan uji t-independent diperoleh hasil yaitu tidak terdapat perbedaan bermakna dalam hal umur ibu, umur kehamilan dan paritas antara kelompok abortus inkomplit dan kelompok hamil muda usia kehamilan kurang dari 14 minggu (p>0,05). Terdapat perbedaan yang bermakna (p<0,05) antara kadar MDA serum pada abortus inkomplit (2,50±1,38) dan hamil muda normal usia kehamilan kurang dari 14 minggu (1,78±0,38). Dengan uji Chi-Square diperoleh rasio prevalensi (RP= 1,98, IK 95%= 1,20-3,26 p=0,005). Berdasarkan kurva ROC diperoleh nilai cut off point kadar MDA serum adalah sebesar 1,836 pmol/mg.

Kadar MDA serum pada Kelompok Abortus Inkomplit lebih tinggi dibandingkan dengan Kelompok Kehamilan Normal. Kata kunci : abortus inkomplit, kadar MDA serum

ABSTRACT

Malondialdehyde (MDA) Serum Level In Incomplete Abortion Is Higher Than Normal

Pregnancies Miscarriage or spontaneous abortion is one of the most frequent

obstetric complications encountered during the first trimester of pregnancies. More than 80% occur in less than 14 weeks of pregnancy. Clinically, the most common miscarriage in hospitals is incomplete abortion. On of the cause of miscarriage is oxidative stress due to unbalance between prooxidants (free radical) and antioxidants. Malondialdehyde (MDA) is compound which is the end product of lipid peroxidants in the body. MDA showed saturated fatty acid oxidation products from free radicals. Increased free radicals will caused oxidative stress. An increase in oxidative stress in accordance with increased MDA formation. Oxidative stress will cause breakage and damage to the trofoblast cells that continued to be miscarriage. The purpose of this research was to prove that the MDA levels in incomplete abortion is higher than normal pregnancies.

The design on this research used a cross-sectional study involving 72 women, grouped into 36 women with incomplete abortions and 36 women with normal pregnancy less than 14 weeks which meet the criteria of inclusion and exclusion that came to the Sanglah Hospital Denpasar. Blood serum were checked to determine serum MDA levels in both groups by Elisa method.

Based on t-independent test, there were no significance differences in terms of age mother, the age of pregnancy and the parity between groups were gestational age less than 14 weeks (p > 0.05). There were significant differences (p < 0.05) between MDA serum levels in incomplete abortion (2.50 + 1.38) and normal pregnancy less than 14 weeks (1.78 + 0.38). From chi-square test, prevalence ratio is (RP = 1.98, IK 95 % = 1.20-3.26 p = 0.005). Based on ROC curve, cut off point of MDA serum levels was 1.836 pmol/mg.

MDA serum level in incomplete abortion is higher than normal pregnancies. Keyword : incomplete abortion, MDA serum level

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM ........................................................................................ i PRASYARAT GELAR .................................................................................. ii LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI .............................................................. iv UCAPAN TERIMA KASIH .......................................................................... v ABSTRAK ...................................................................................................... vii ABSTRACT ................................................................................................... viii DAFTAR ISI ................................................................................................. ix DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xii DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xiii DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xiv BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah............................................................................ 3 1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 3 1.3.1 Tujuan Umum .................................................................................. 3 1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................................. 3 1.3 Manfaat Penelitian ........................................................................... 3

BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................... 5

2.1 Abortus ............................................................................................ 5 2.2 Mekanisme Keseimbangan Oksidan dan Antioksidan ...................... 6 2.3 Pertahanan Sel terhadap Stres Oksidatif ........................................... 7 2.4 Peran ROS Pada Abortus Inkomplit ................................................. 9 2.5 Oxidative Stress Pada Abortus Inkomplit ........................................ 17 2.6 Peroksidasi Lipid (MDA) Pada Abortus ........................................... 19 2.7 Malondialdehyde (MDA) ................................................................. 23

BAB III KERANGKA PENELITIAN, KONSEP DAN HIPOTESIS ........... 26

3.1 Kerangka Penelitian ......................................................................... 27 3.2 Konsep Penelitian ............................................................................ 27 3.3 Hipotesis Penelitian ......................................................................... 28

BAB IV METODE PENELITIAN .................................................................. 29

4.1 Rancangan Penelitian ....................................................................... 29 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .......................................................... 29 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ....................................................... 29 4.4 Variabel penelitian ........................................................................... 31 4.5 Definisi Operasional Variabel .......................................................... 31 4.6 Alat Pengumpul Data ....................................................................... 33 4.7 Protokol Penelitian .......................................................................... 34 4.8 Analisis Data ................................................................................... 35

BAB V HASIL PENELITIAN ......................................................................... 38 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ....................................................... 38 5.2 Perbedaan Kadar MDA Antara Kelompok Abortus Inkomplit

Dengan Kelompok Hamil Normal .................................................... 39 5.3 Kadar MDA Pada Kelompok Abortus Inkomplit Lebih Tinggi

dibandingkan Kelompok Kehamilan Normal ................................... 39

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................. 41 6.1 Karakteristik Sampel Penelitian ....................................................... 41 6.2 Perbedaan Kadar MDA Antara Kelompok Abortus Inkomplit

Dengan Kelompok Hamil Normal Dengan Umur Kehamilan Kurang Dari 14 Minggu ................................................................... 42

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 47

7.1 Simpulan ......................................................................................... 47 7.2 Saran ............................................................................................... 47

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 48 LAMPIRAN ..................................................................................................... 51

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Tabel Analisis Deskriptif ................................................................ 36

Tabel 4.2 Rasio Prevalensi ............................................................................. 37

Tabel 5.1 Karakteristik subjek penelitian pada Kelompok Abortus Inkomplit

dan Kelompok Hamil Normal .......................................................... 38

Tabel 5.2 Perbedaan kadar MDA antara Kelompok Abortus Inkomplit dan

Kelompok Hamil Normal ................................................................ 39

Tabel 5.3 Kadar MDA Pada Kelompok Abortus Inkomplit Lebih Tinggi

dibandingkan Kelompok Kehamilan Normal ................................... 40

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Peran antioksidan melindungi kerusakan sel ................................... 8

Gambar 2.2 Gambaran kantong kehamilan pada akhir bulan kedua kehamilan

(8-9 minggu) ................................................................................ 12

Gambar 2.3 Permukaan uteroplasenta awal dan akhir trisemester I .................. 13

Gambar 2.4 Efek dari syncytiotrophoblastic oxidative stress terhadap abortus .. 14

Gambar 2.5 Diagram yang menggambarkan proses plasentasi pada kehamilan

normal trimester pertama (A) dan abortus spontan (B) ................... 16

Gambar 2.6 Gambaran kerusakan sel karena ROS ............................................ 22

Gambar 2.7 Struktur Malondialdehyde ............................................................. 23

Gambar 3.1 Konsep Penelitian .......................................................................... 27

Gambar 4.1 Alur Penelitian ............................................................................. 34

DAFTAR SINGKATAN

ALE : Advance Lipoxidation End Pruducts

EDRF : Endothelial Derived Relaxing Factory

GC/NICI/MS : Gas Chromatographic /Negative Ion Chemical lonization

Mass Spectrometric

HPLC : High Performance Liquid Chromat hography

HNE : Hidroksi Noneal

MDA : Malondialdehyde

MCP : Monocyte Chemotactic Protein

IsoP : Isoprostan

PUFA : PofyUnsaturated Fatty Acid

TBARS : Thiobarbituric Acid Reactive Subtance

ROS : Reactive Oxigen Species

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Uji Normalitas Data ................................................................. 51

Lampiran 2. Uji t-independent test ................................................................ 52

Lampiran 3. Cut off Point Berdasarkan Kurva ROC ...................................... 54

Lampiran 4. Uji Chi-Square Berdasarkan Tabulasi Silang ............................ 56

Lampiran 5. Informed Consent ..................................................................... 58

Lampiran 6. Kuesioner ................................................................................. 59

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Abortus merupakan salah satu komplikasi obstetrik yang paling sering

dijumpai pada wanita hamil trimester pertama. Diperkirakan 20-25% dari seluruh

wanita hamil ditemukan gejala perdarahan atau ancaman abortus pada trimester

pertama dan 50% akan berakhir dengan abortus. Abortus yang terjadi dapat

berupa abortus insipiens, abortus imminens, abortus inkomplit maupun abortus

komplit. Lebih dari 80% terjadi pada umur kehamilan kurang dari 14 minggu dan

setelah itu angka cepat menurun (Hadijanto, 2008 & Cunningham, dkk. 2010).

Secara klinis, abortus yang paling sering dijumpai di rumah sakit adalah abortus

inkomplit (Puscheck, dkk. 2006).

Abortus dapat disebabkan oleh: kelainan kromosom, faktor infeksi, nutrisi,

penyakit metabolik, anomali uterus dan salah satu adalah terjadinya stres oksidatif

karena tidakseimbangnya antara prooksidan (free radical) dan antioksidan

(Aksoy, dkk. 2009; Cunningham, dkk. 2010; Eberhardt, 2001; Agarwal dkk,

2005). Stres oksidatif sendiri akan menyebabkan gangguan proses plasentasi.

Peningkatan stres oksidatif plasenta menjadi faktor dalam patogenesis awal

keguguran (Aksoy, dkk. 2009).

Antioksidan merupakan sistem pertahanan untuk melindungi diri dari

ancaman radikal bebas. Mekanisme sistem pertahanan tersebut terdiri atas

enzimatik dan non-enzimatik. Pada sistem pertahanan enzimatik, glutathione

1

peroxidase (GSH-Px), catalase (CAT), dan superoxide dismutase (SOD)

memainkan peranan yang utama. Di sisi lain, sel dan plasma memiliki non-

enzimatik free radikal scavengers seperti asam askorbat, alpha-tokopherol

(vitamin C dan E), dan kelompok sulfhydryl (Biri, dkk. 2006).

Radikal bebas adalah setiap unsur yang mempunyai satu atau lebih

elektron yang tidak berpasangan di orbit yang paling luar. Radikal bebas

mempunyai sifat sangat reaktif dan dapat mengubah molekul menjadi radikal

(Jauniaux, dkk. 2004). Radikal bebas ini akan merusak membran sel yang banyak

mengandung asam lemak tidak jenuh (PUFA) menjadi lipid peroksidasi yang

tidak stabil dan reaktif. Lipid Peroksidasi menyebabkan kerusakan membran sel

secara langsung dan tidak langsung. Efek langsung menyebabkan kerusakan pada

struktur membran sel sedangkan efek secara tidak langsung melalui produk-

produk metabolit dari lipid peroksidasi (Eberhardt, 2001).

Malondialdehyde (MDA) adalah senyawa dialdehida yang merupakan

produk akhir peroksidasi lipid dalam tubuh. MDA menunjukkan produk oksidasi

asam lemak tidak jenuh oleh radikal bebas. Peningkatan radikal bebas akan

menyebabkan stres oksidatif. Peningkatan stres oksidatif sesuai dengan

peningkatan pembentukan MDA. Stres oksidatif akan menyebabkan kerusakan

dan kerusakan sel trofoblast yang akan berlanjut menjadi abortus. MDA

merupakan biomarker stres oksidatif (Jeyabalan dan Caritis, 2007; Winarsi, 2007).

Di Turki, kadar MDA pada wanita yang mengalami abortus spontan lebih tinggi

(66,4±13,7 nmol/ml) dari pada kehamilan normal (40,3±16,1 nmol/ml) dengan

umur kehamilan sama (Ozkaya, dkk.2008)

Di RSUP Sanglah belum pernah dilakukan pemeriksaan mengenai kadar

MDA pada wanita yang mengalami abortus inkomplit. Peneliti berasumsi bahwa

bila dilakukan penelitian kadar MDA pada wanita yang mengalami abortus

inkomplit sangat penting artinya. Atas dasar itu peneliti ingin mengetahui apakah

kadar MDA meningkat pada terjadinya abortus inkomplit.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah kadar MDA pada abortus inkomplit lebih tinggi dibandingkan

kehamilan normal?.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum:

Membuktikan kadar MDA pada abortus inkomplit lebih tinggi

dibandingkan dengan kehamilan normal.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui kadar MDA pada abortus inkomplit.

2. Untuk mengetahui kadar MDA pada kehamilan normal.

3. Untuk mengetahui kadar MDA pada Abortus inkomplit dibandingkan

dengan kehamilan normal.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis

Sebagai data dasar untuk dilakukannya penelitian lebih lanjut mengenai

teori etiopatogenesis pada abortus inkomplit melalui peningkatan kadar MDA.

1.4.2 Manfaat Praktis

Jika hipotesis pada penelitian ini terbukti maka dapat dilakukan penelitian

lanjutan untuk menurunkan kadar MDA pada ibu hamil sebagai usaha pencegahan

kejadian abortus.

.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Abortus

Abortus merupakan salah satu komplikasi obstetrik yang paling sering

dijumpai pada wanita hamil. Diperkirakan 20 sampai 25% dari seluruh wanita

hamil ditemukan gejala perdarahan atau ancaman abortus pada trimester pertama,

dan sekitar 50% akan berakhir dengan abortus. Abortus yang terjadi pada awal

kehamilan, 60% sampai 80% terjadi pada kehamilan 14 minggu atau kurang, dan

sisanya terjadi setelah kehamilan 14 minggu (Cunningham, dkk. 2010). Abortus

merupakan komplikasi yang sering terjadi pada awal kehamilan dan hampir 15%

gangguan kehamilan berakhir dengan keguguran (Biri, dkk. 2006).

Definisi abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan ≤ 20

minggu, berat badan janin ≤ 500 gram (Cunningham, dkk. 2010). Jenis-jenis

abortus terdiri atas abortus imminens, blighted ovum, abortus inkomplit, missed

abortion, dan abortus komplit. Kurang lebih 80% dari abortus spontan terjadi pada

trimester pertama kehamilan, dimana insidensinya menurun sejalan dengan

meningkatnya usia kehamilan (Cunningham, dkk. 2010).

Banyak faktor yang berperan dalam terjadinya abortus, antara lain: faktor

kelainan kromosom, faktor genetik, faktor hormonal, faktor infeksi, faktor

imunologi, faktor kelainan pada uterus dan faktor penyakit sistemik pada ibu. Saat

ini penyebab terjadinya abortus dinyatakan karena adanya stres oksidatif yang

berasal dari lipid peroksidasi. Proses peroksidasi lipid dapat terpacu oleh adanya

5

plasenta yang membutuhkan oksigen lebih banyak, dimana lipid peroksidasi

secara normal berasal dari trofoblas dan kompartemen villi-villi sentral.

Peningkatan lipid peroksidasi dapat berasal dari lipid serum yang mengalami

autooksidasi menjadi lipid peroksidasi (Paszkowski, dkk. 2001; Cunningham,

dkk. 2010).

Abortus inkomplit didiagnosis melalui USG dan pemeriksaan klinis. Pada

pemeriksaan USG didapatkan adanya jaringan heterogenous dengan atau tanpa

kantong gestasi, distorting midline endometrial echo serta endometrial thickness.

Pada pemeriksaan klinis didapatkan pengeluaran produk kehamilan seperti

jaringan dan darah dengan atau tanpa nyeri perut disertai dengan pembukaan

servik (Cunningham, dkk. 2010; Sagili & Divers, 2007).

2.2 Mekanisme Keseimbangan Oksidan dan Antioksidan.

Reactive Oxygen Species (ROS) adalah suatu senyawa atau molekul yang

mengandung satu atau lebih elektron tidak berpasangan pada orbit luarnya.

Adanya elektron yang tidak berpasangan menyebabkan senyawa tersebut sangat

reaktif mencari pasangan, dengan cara menyerang dan mengikat elektron molekul

yang berada di sekitarnya. Bila elektron yang terikat radikal bebas berasal dari

senyawa yang berikatan kovalen akan sangat berbahaya karena ikatan akan

digunakan secara bersama-sama pada orbit luarnya, umumnya senyawa yang

memiliki ikatan kovalen adalah makro molekul seperti lipid, protein, dan yang

paling rentan terhadap serangan radikal bebas adalah asam lemak tak jenuh.

Senyawa radikal bebas di dalam tubuh merusak asam lemak tak jenuh ganda pada

membran sel bahkan menyebabkan kerusakan sel (Winarsi, 2007). Sel memiliki

mekanisme proteksi untuk melindungi diri dari kerusakan yang disebabkan ROS

(Ozkaya, dkk. 2008).

Pada kondisi tubuh sehat, ROS dan antioksidan berada dalam

keseimbangan. Apabila keseimbangan ini terganggu dan bergeser dengan

peningkatan ROS maka terjadi stres oksidatif. Stres oksidatif berpengaruh dalam

semua tahapan reproduksi seorang ibu bahkan setelah menopause. Stres oksidatif

terjadi akibat ketidakseimbangan antara prooksidan (free radical) dan kemampuan

scavenger tubuh (body’s scavenging ability) atau antioksidan (Agarwal, dkk.

2005).

2.3 Pertahanan Sel Terhadap Stres Oksidatif

Terjadinya peningkatan radikal bebas, tubuh akan berusaha mengatasi

keadaan ini dengan memproduksi antioksidan untuk pertahanan yang disebut

dengan counteracting antioxidant defenses (Patil, dkk. 2007). Sistem pertahanan

ini dapat dikelompokkan menjadi scavenging radikal bebas dan rantai pemutus

rantai oksidan. Glutathion tereduksi, tokoferol-alpha, asam askorbat dan retinol

merupakan rantai pemutus antioksidan non enzimatik dapat mengurangi radikal

bebas dan mencegah kerusakan sel akibat oksidasi radikal bebas (Patil, dkk.

2008). Tubuh memiliki sistem pertahanan untuk melindungi diri dari ancaman

radikal bebas. Mekanisme sistem pertahanan tersebut terdiri atas enzimatik dan

non-enzimatik. Pada sistem pertahanan enzimatik, glutathione peroxidase (GSH-

Px), catalase (CAT), and superoxide dismutase (SOD) memainkan peranan yang

utama. Di sisi lain, sel dan plasma memiliki non-enzymatic free radical

scavengers seperti asam askorbat, alpha-tokopherol (vitamin C dan E), dan

kelompok sulfhydryl (Biri, dkk. 2006).

Gambar 2.1 Peran antioksidan melindungi kerusakan sel (Biri, dkk. 2006)

Radikal bebas ini dapat bermuatan positif, negatif, atau netral. Unsur

radikal dapat merupakan bagian dari struktur yang lebih besar immobile, namun

dapat juga merupakan unsur berukuran kecil yang dapat berdifusi dikenal sebagai

radikal bebas. Radikal bebas merupakan molekul reaktif dengan elektron tanpa

pasangan dan diproduksi secara terus-menerus dalam sel baik sengaja maupun

tidak sebagai produk sampingan dari metabolisme. Radikal bebas punya 2 sifat

penting : (1) bersifat sangat reaktif dan cenderung untuk bereaksi dengan molekul

lain untuk mencari pasangan elektronnya sehingga bentuk lebih stabil. (2) dapat

mengubah molekul menjadi radikal. Radikal bebas mirip dengan oksidan dalam

sifatnya sebagai penerima elektron (menarik elektron). Radikal bebas lebih

berbahaya daripada oksidan oleh karena reaktifitas yang tinggi dan

kecenderungannya membentuk radikal bebas yang baru. Radikal bebas apabila

berjumpa dengan molekul lain akan membentuk radikal bebas yang baru lagi dan

seterusnya sehingga terjadi reaksi rantai (Nedeljkovic, dkk. 2003).

Pada abortus inkomplit terjadi keadaan yang patologis dimana terjadi

kegagalan perubahan (remodeling) arteri spiralis sehingga menyebabkan terjadi

iskemik plasenta yang akan menghasilkan radikal bebas. Senyawa radikal bebas

ini pada proses plasentasi akan menyebabkan kerusakan sinsitiotrofoblas. Apabila

terjadi ledakan stres oksidatif yang tidak dapat diimbangi oleh enzim-enzim

antioksidan enzimatik (SOD, Glutation Peroksidase, Katalase) maupun non-

enzimatik free radikal scavengers seperti asam askorbat, alpha-tokopherol

(vitamin C dan E) dan kelompok sulfhydryl, akan menyebabkan kerusakan

membran sel. Terbentuknya ikatan kovalen antara radikal bebas dengan lipid pada

membran sel (lipid peroksidasi). Malondialdehyde (MDA) penanda (produk) lipid

peroksidasi. Kerusakan membran sel yang terjadi dapat berkembang menjadi

kematian sel (Jauniaux, dkk. 2006; Biri, dkk. 2006).

2.4 Peran ROS Pada Abortus Inkomplit

Pembentukan sistem vascular uteroplasenta dimulai dari invasi desidua

maternal oleh extravillous cytotropoblast. Hal ini terdiri atas 2 proses berurutan

dan keberhasilan dari kedua proses ini akan mempengaruhi luaran kehamilan.

Proses yang terjadi pertama kali adalah extravillous cytotropoblast menutupi

dinding luar kapiler tropoblast dan arteri spiralis cabang intra-endometrium,

sehingga membentuk tudung pada pembuluh darah tersebut. Tudung ini berfungsi

sebagai filter plasma untuk berdifusi ke arah intervillous space, bukan aliran darah

sejati. Invasi ini terjadi sekitar minggu ke 5 hingga 8. Aliran ini ditambah dengan

sekresi kelenjar uteri yang dilepaskan kedalam intervillous space hingga sekitar

usia kehamilan 10 minggu (Burton, dkk. 2002). Pada minggu ke 8 hingga ke 13,

sumbatan ini akan terlepas perlahan-lahan. Kemudian terjadi proses invasi

tropoblast yang kedua terhadap arteri spiralis intramiometrial (pada minggu ke 13

hingga18) (Merviel, dkk. 2009).

Teori terbaru mengenai etiologi abortus adalah adanya suatu keadaan tidak

seimbangnya antara produksi prooksidan dan mekanisme pertahanan antioksidan.

Tubuh selama kehamilan terjadi berbagai proses fisiologis dengan peningkatan

kebutuhan energi dari berbagai fungsi tubuh dan peningkatan kebutuhan

penggunaan 02, oleh karena itu selama kehamilan mudah terjadi stres oksidatif.

Selama kehamilan, plasenta menjadi sumber utama prooksidan, maka akan

melemahkan pertahanan antioksidan tubuh sehingga akan terjadi kerusakan

oksidatif (Agarwal, dkk. 2005).

Walaupun oksigen sangat essensial bagi berlangsungnya kehidupan sel,

jika metaboliknya sangat meningkatakan menghasilkan derivat-derivat toksiknya.

Molekuler species dari metabolisme oksigen disebut reactive oxygen species

(ROS). Peningkatan ROS akan meyebabkan peningkatan kerusakan fungsi sel. Sel

memiliki sebuah sistem antioksidan untuk mencegah kerusakan oleh radikal

bebas. Ketika keseimbangan terganggu oleh peningkatan produksi ROS

keberadaan stres oksidatif akan menyebabkan penurunan fungsi dan kerusakan sel

(Aksoy, dkk., 2009).

Antioksidan enzimatik dan non enzimatik berfungsi sebagai sistem

pertahanan kompleks terhadap radikal bebas. Apabila mekanisme proteksi

terhadap radikal bebas tidak berjalan dengan sempurna, maka kadar oksigen

reaktif terutama superoksid (O2-), hydrogen peroxide (H202), hydroxyl (OH-),

yang terbentuk lebih tinggi dibanding kadar antioksidan sel ketidakseimbangan ini

menyebabkan terjadinya stres oksidatif di dalam sel. Radikal bebas yang bereaksi

dengan struktur lipid membran sel membentuk radikal lipid peroksida (LO2),

reaksi peroksidasi lipid ini merupakan reaksi berantai karena dapat bereaksi

dengan struktur lipid, protein, dan asam nukleat organel sel. Molekul protein sel,

secara struktural maupun bentuk enzim sangat rentan terhadap proses denaturasi

oleh reaksi yang dimediasi radikal bebas. Selain itu radikal bebas dapat juga

secara langsung menyerang asam nukleat sehingga mengakibatkan terpotongnya

rantai DNA yang mengakibatkan mutasi genetik sampai dengan kematian sel

(Jauniaux, dkk. 2004; Winarsi, 2007).

Gambar 2.2 Gambaran kantong kehamilan pada akhir bulan kedua kehamilan

(8–9 minggu) (Jauniaux, dkk. 2006)

Keterangan: miometrium (M), desidua (D), plasenta (P), kantong amnion (ECC) amnion (AC), and secondary yolk sac (SYS). Tampak sirkulasi darah utero-plasenta, dimulai dari tepi plasenta (tanda panah)

Proses implantasi mudigah pada endometrium adalah suatu proses yang

sangat kompleks dan harmonis, ditandai dengan invasi trofoblast ke segmen

desidua arteri spiralis dan segmen miometrium arteri spiralis. Pada saat implantasi

ini, diperlukan kesiapan endometrium, mekanisme molekuler, keseimbangan

hormonal energi dan peran ekspresi gen, pengatur dalam invasi trofoblast. Sel

trofoblas sendiri sangat peka terhadap stres oksidatif, oleh karena lokasi sel

tersebut berada pada permukaan villi khorialis, sehingga merupakan sel pertama

yang terpapar bila terjadi reperfusi 02 dan sel trofoblas tersebut sangat sedikit

mengandung enzim antioksidan dibandingkan sel jaringan lain. Akibat rendahnya

kadar antioksidan didalam sel trofoblas ini, maka sedikit peningkatan radikal

bebas dalam sel trofoblas sudah dapat menimbulkan stres oksidatif yang akan

mengakibatkan iskemia, hipoksia, dan nekrosis, apabila iskemia, hipoksia, dan

nekrosis berjalan berulang-ulang didalam desidua maka hasil konsepsi akan

terlepas sebagian/seluruhnya dari tempat implantasi (Jeyabalan & Caritis , 2006;

Jauniaux, dkk. 2004). Pada kehamilan normal, invasi trofoblas kedalam jaringan

desidua menghasilkan suatu perubahan fisiologis pada arteri spiralis. Pembesaran

diameter arteri spiralis yang meningkat 4-6 kali lebih besar daripada arteri spiralis

wanita tidak hamil, yang akan memberikan peningkatan aliran darah 10.000 kali

dibandingkan dengan aliran wanita tidak hamil. Maka kemampuan melebarkan

diameter arteri spiralis ini merupakan kebutuhan utama untuk keberhasilan

kehamilan (Jeyabalan & Caritis, 2006).

Gambar 2.3 Permukaan uteroplasenta awal dan akhir trisemester 1

(Jauniaux, dkk. 2006)

Hasil akhir dari perubahan fisiologis yang normal adalah arteri spiralis

yang tadinya tebal dan muscularis menjadi lebih lebar berupa kantong yang

elastis, bertahanan rendah dan aliran cepat dan bebas dari kontrol neovaskular

normal, sehingga memungkinkan arus darah yang adekuat untuk pemasokan 02

dan nutrisi bagi janin (Jeyabalan & Caritis, 2006; Jauniaux, dkk. 2004).

Gambar 2.4

Efek dari syncytiotrophoblastik oxidative stress terhadap abortus (Jauniaux, dkk. 2000)

Pada abortus spontan terjadi defisiensi plasentasi. Terjadi kegagalan pada

gelombang kedua invasi trofoblas. Sehingga perubahan fisiologis pada arteri

spiralis tidak terjadi. Perubahan hanya terjadi pada sebagian arteri spiralis segmen

desidua, sementara arteri spiralis segmen miometrium masih diselubungi oleh sel-

sel otot polos. Selain itu juga ditemukan adanya hiperplasia tunika media dan

trombosit. Garis tengah arteri spiralis lebih kecil dibandingkan dengan dengan

kehamilan normal. Hal ini menyebabkan tahanan terhadp aliran darah bertambah

dan pada akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia. Sebagian arteri spiralis

dalam desidua dan miometrium tersumbat oleh materi fibrinoid, berisi sel-sel

busa, terdapat akumulasi makrofag yang berisi lemak dan infiltrasi sel

mononukleus pada perivaskular. Keadaan ini dikenal sebagai aterosis akut. Pada

fase awal aterosis akut ditandai dengan gangguan fokal dari endotel, terjadi

proliferasi sel-sel otot polos tunika intima dan nekrosis tunika media. Ruang

ekstraseluler antara sel-sel otot intima diisi oleh fibrin. Arteri yang terlibat bisa

tersumbat sebagian sampai total. Aterosis ini berhubungan erat dengan terjadi

gangguan pada kehamilan yaitu abortus spontan, pertumbuhan janin terhambat

dan preeklamsia (Jeyabalan & Caritis, 2006).

Akibat kejadian di atas maka akan terjadi suatu reaksi radikal bebas yang

ditandai dengan tingginya lipid peroksidasi. Reaksi radikal bebas inilah yang

kemudian akan memicu disfungsi endotel dan akibat disfungsi endotel yang masif

maka akan timbul gejala klinis, sampai abortus. Lipid peroksidasi terjadi ketika

adanya interaksi antara lipid dengan radikal, seperti oksigen. Lipid peroksidasi ini

tidak hanya sangat tidak stabil namun juga sangat reaktif dan juga merusak.

Walaupun, peroksidasi lipid ini merupakan proses oksidasi yang normal berada

pada kadar rendah pada sel dan jaringan. Akhirnya, peningkatan lipid peroksidasi

yang tidak terkendali menyebabkan kerusakan sel endothelial (Biri, dkk. 2006).

Proses implantasi mudigah pada endometrium adalah suatu proses yang

sangat kompleks dan harmonis. Ditandai dengan invasi trofoblas ke segmen

desidua arteri spiralis dan segmen miometrium arteri spiralis. Pada saat implantasi

ini diperlukan kesiapan endometrium, mekanisme molekuler, keseimbangan

hormonal, energi dan ekspresi gen, pengatur dalam invasi trofoblas (Agarwal,

dkk. 2005).

Terjadi hambatan invasi sitotrofoblas yang berakibat inadekuatnya proses

remodeling arteri spiralis uterine, dan terjadi reduksi aliran darah uteroplasenta.

Pengurangan aliran darah menuju plasenta ini kemudian menginduksi keadaan

hipoksia pada jaringan sehingga terjadi stres oksidatif pada plasenta. Sel trofoblas

plasenta sangat peka terhadap stres oksidatif. Oleh karena lokasi tersebut berada

pada permukaan villi korialis sehingga merupakan sel pertama yang terpapar bila

terjadi reperfusi oksigen dan sel trofoblas tersebut mengandung sangat sedikit

enzim antioksidan dibanding sel jaringan lain. Akibat rendahnya kadar

antioksidan dalam sel trofoblas ini, maka dengan sedikit peningkatan radikal

bebas dalam sel trofoblas sudah dapat menimbulkan stres oksidatif sehingga

apabila stres oksidatif berlanjut akan terjadi kerusakan, degenerasi dan pelepasan

sel trofoblas, yang akan berlanjut menjadi abortus (Jeyabalan & Caritis, 2006;

Jauniaux, dkk. 2004).

Gambar 2.5

Proses plasentasi pada kehamilan normal trimester pertama (A) dan abortus spontan (B) (John, dkk. 2006)

2.5 Stres Oksidatif Pada Abortus Inkomplit

Pada kehamilan normal invasi trofoblas ke dalam jaringan desidua

menghasilkan suatu perubahan fisiologis. Pada arteri spiralis, untuk memenuhi

kebutuhan kehamilan maka jalan yang paling mungkin adalah membesarkan

diameter arteri spiralis. Kemampuan melebarkan diameter arteri spiralis ini

merupakan kebutuhan utama untuk keberhasilan kehamilan. Hasil akhir dari

perubahan fisiologis yang normal adalah arteri spiralis yang tadinya tebal dan

muskularis menjadi lebih besar berupa kantong elastik bertahanan rendah dan

aliran cepat, sehingga memungkinkan arus darah yang adekuat untuk pemasokan

02 dan nutrisi bagi janin (Agarwal, dkk. 2005). Oxidative stress meyebabkan

terjadinya gangguan aliran darah pada daerah intervilous dan keadaan ini dapat

merupakan awal dari proses terjadinya abortus (Jauniaux, dkk. 2003). Terjadinya

abortus juga disebabkan tidak adekuatnya invasi trofoblast sehingga terbentuknya

trophoblastic oxidative stress menyebabkan hubungan hasil konsepsi dengan

arteri spiralis tidak terjadi dengan baik dan sempurna (Jauniaux, dkk. 2004;

Webster, dkk. 2008).

Sel trofoblas plasenta sangat peka terhadap stres oksidatif oleh karena

lokasi sel tersebut berada pada permukaan villi korialis sehingga merupakan sel

pertama yang terpapar bila terjadi reperpusi 02 dan sel trofoblas tersebut

mengandung sangat sedikit enzim antioksidan dibanding sel jaringan lain. Akibat

rendahnya kadar antioksidan dalam sel trofoblas ini, maka dengan sedikit

peningkatan radikal bebas dalam trofoblas sudah dapat menimbulkan stres

oksidatif berlanjut akan terjadi kerusakan, degenerasi, dan pelepasan sel trofoblas,

yang berlanjut menjadi abortus (Agarwal, dkk. 2005).

Terjadi peningkatan tajam dari stres oksidatif yang terjadi pada plasenta

yang normal pada saat pembentukan sirkulasi maternal. Hal tersebut mungkin

merupakan peranan fisiologis yang berfungsi untuk menstimulasi diferensiasi

plasenta tapi dapat pula berperan dalam pathogenesis preeklamsia dan kegagalan

pada hamil muda bila pertahanan antioksidan berkurang (Jauniaux, dkk. 2006).

Salah satu kunci sukses kehamilan adalah terjadinya pertukaran feto-

maternal yang adekuat. Plasenta memenuhi kebutuhan tersebut dan

menghubungkan aliran darah ibu dan janin secara luas dan intim. Hal tersebut

tercapai dengan adanya cabang-cabang villi. Pada aliran janin yang berhubungan

dengan sirkulasi ibu dalam rongga intervilli. Selama bertahun-tahun diasumsikan

bahwa sirkulasi ibu dibentuk dalam plasenta segera. Implantasi melalui invasi

pembuluh darah endometrium oleh tropoblas. Metabolisme aerobik sangat

berhubungan dengan pembentukan spesies oksigen reaktif dan kecepatan

pembentukannya sebanding dengan kadar oksigen. Spesies ini memiliki potensi

yang sangat berbahaya sehingga sistim pertahanan tubuh yang kompleks telah

dibentuk untuk mengatasi masalah ini. Bila konsentrasi oksigen berfluktuasi

terlalu cepat atau meningkat terlalu tinggi maka akan melampaui pertahanan

antioksidan seluler sehingga menimbulkan stres oksidatif. Pada kondisi seperti ini

kerusakan pada protein, lemak, dan DNA, mengganggu fungsi seluler, bahkan

mengakibatkan kematian sel (Ozkaya, dkk. 2008).

Data yang terbaru memberi indikasi implantasi membutuhkan keadaan

oksigen rendah, untuk differensiasi dan perkembangan sampai 10 minggu dari

usia kehamilan. Lingkungan dengan aliran darah maternal melindungi embryo

dari serangan imun maternal dari radikal bebas. Pada umur kehamilan 10-12

minggu sirkulasi maternal dimulai dan konsentrasi oksigen intraplasenta secara

cepat meningkat (Biri, dkk. 2006).

Aydin Biri dkk (2006) melaporkan permulaan yang premature dari

sirkulasi maternal dengan aliran darah melalui plasenta dapat diasosiasikan

dengan peningkatan produksi nonphysiological dari ROS . Terdapat fakta-fakta

yang menunjang bahwa permulaan yang prematur dan disorganisasi dari aliran

darah maternal dengan degenerasi sinsitiotropoblast adalah konsekuensi dari

preeklamsia dan abortus spontan. Jadi, sejalan dengan hal tersebut kondisi

preeklamsia biomarker dari stres oksidatif, dapat menjadi hipotesis peningkatan

spontaneous abortion sebelum 10 minggu dari kehamilan berhubungan dengan

aliran darah plasenta maternal yang abnormal dan regresi dari villi chorionic.

2.6 Peroksidasi Lipid (MDA) Pada Abortus

ROS terdiri dari superoksida (02-), radikal bebas hidroksil(OH-) dan bentuk

parsial oksigen dari oksigen, hydrogen peroksida (H2O2). Radikal bebas dapat

bereaksi dengan berbagai molekul yang berikatan dengan menarik elektron dan

menimbulkan radikal bebas baru pada rantai oksidatif sitoktoksik yang dapat

membentuk lipid peroksidasi (Agarwal, dkk. 2005).

Oksidasi lipid melalui 3 tahapan, inisiasi, propagasi dan terminasi. Reaksi

inisiasi terjadi antara asam lemak tidak jenuh (misal: linoleat) dengan radikal

hidroksil pada asam lemak linoleat, reaksi inisiasi terjadi pada C11, membentuk

radikal karbon (Suryohudoyo, 2000).

Peningkatan produksi peroksidasi lipid yang secara tipikal diinisiasi oleh

radikal bebas yang sangat reaktif, dapat dinilai dengan banyak metode termasuk

pengukuran baik produk primer maupun sekunder dari hasil peroksidasi tersebut.

Produk primer dari peroksidasi tersebut conjugated dienes dan lipid

hidroperoksida, thiobarbituric acid reactive substances (TBARS), gaseous

alkanes dan kelompok progstaglandin F2-like product yang disebut F2

isoprostanes (Niki, 2009).

Oksidasi lipid merupakan hasil kerja radikal bebas yang diketahui paling

awal dan paling mudah pengukurannya karena itulah, reaksi ini paling sering

dilakukan untuk mempelajari stres oksidatif. Peroksida lipid merupakan inisiasi

reaksi berantai. Oleh radikal hidrogen atau O2-, jembatan metilen yang dimiliki

PUFA merupakan sitokrom utama dari radikal bebas. Pembentukan radikal bebas

dari lipid peroksidasi merupakan petunjuk penting dari kerusakan sel yang

diakibatkan oleh ROS. Reaksi jenis ini disebut autooksidasi radikal bebas yang

memerlukan inisiator seperti radikal hidroksil untuk memulai reaksi tersebut.

Peroksidasi biasanya terjadi dengan adanya penarikan atom hidrogen yang berisi 1

elektron dari ikatan ganda pada asam lemak, terjadinya degradasi lipid

menyebabkan terbentuknya MDA. MDA terdapat dalam darah dan urin sebagai

indikator kerusakan radikal. Peroksida dari molekul lipid berubah-ubah atau

merusak struktur molekul lipid. Pada saat lipid yang rusak merupakan konstituet

dari membran biologis, maka susunan 2 lapis dari lipid dan strukturnya juga

mengalami kerusakan. Peroksidasi lipid yang bersifat sangat reaktif menyebabkan

kerusakan sel endotel melalui interaksi langsung dengan membran sel endotel

maupun secara tidak langsung melalui aktivasi mediator lain oleh produk

peroksidasi lipid (Eberhardt, 2001).

Efek secara langsung pada membran endotel adalah peroksidasi lipid

memudahkan terjadinya ikatan silang rantai lemak pada membran endotel yang

akan menyebabkan perubahan kandungan cairan (fluiditas) membran dan

mobilisasi enzim-enzim pada membran. Hal ini akan menyebabkan membran

endotel menjadi bocor dan molekul-molekul hingga seukuran enzim dapat keluar

melewati membran yang rusak tersebut. Sebagai tambahan terhadap rusaknya

fungsi membran sebagai barier tersebut, peroksidasi lipid juga mengakibatkan

hilangnya homeostasis ion yang menyebabkan terjadinya ganguan kompartemen

dan kekacauan ion utamanya ion Ca2+. Hilangnya homeostasis Ca2+ menyebabkan

hilangnya kontrol metabolik sel endotel (Eberhardt, 2001). Kerusakan oleh radikal

bebas merupakan sumber dari kerusakan DNA (Eberhardt, 2001; Winarsi, 2007).

.

Gambar 2.6 Gambaran kerusakan sel karena ROS (Miles, 2003)

Ozkaya dkk. (2008) melaporkan kadar MDA pada wanita yang mengalami

abortus spontan lebih tinggi (66,4±13,7 nmol/ml) dari pada kehamilan normal

(40,3±16,1 nmol/ml) dengan umur kehamilan sama. Abortus spontan memiliki

hubungan dengan peningkatan lipid peroksidasi. Okan Ozkaya dkk melaporkan

peningkatan kadar MDA menyebabkan abortus spontan dibandingkan kontrol.

Lipid peroksidasi meningkat pada abortus dan pada terminasi kehamilan.

2.7 Malondialdehyde ( MDA)

MDA merupakan produk peroksidasi lipid yang merupakan aldehid reaktif,

dan merupakan salah satu dari banyak spesies elektrofil reaktif yang

menyebabkan stres toksik pada sel, dan membentuk produk protein kovalen yang

dikenal sebagai sebutan advance lipoxidation end products (ALE). MDA dapat

bereaksi dengan deoksiguanosin dan deoksiadenosin pada DNA dan membentuk

substansi M1G yang bersifat mutagenik (Eberhardt, 2001).

Gambar 2.7 Struktur Malondialdehyde (Eberhardt, 2001).

Radikal bebas bersifat sangat reaktif dan tidak stabil, sehingga sangat sulit

mengukurnya secara langsung. Tetapi, terbentuknya peroksida lipid dapat

digunakan mendeterminasi secara tidak langsung adanya radikal bebas tersebut.

Produk peroksida lipid, seperti Malondialdehyde dapat diukur untuk menentukan

adanya radikal bebas (Patil, dkk. 2008). MDA adalah produk dekomposisi dari

PUFA peroksidasi. Analisis Malondialdehyde merupakan analisis radikal bebas

secara tidak langsung dan merupakan analisis yang cukup mudah untuk

menentukan jumlah radikal bebas yang terbentuk. Analisis radikal bebas secara

langsung sangat sulit dilakukan, karena radikal radikal ini sangat tidak stabil dan

cenderung untuk merebut elektron senyawa lain agar lebih stabil. Reaksi ini

berlangsung sangat cepat sehingga pengukurannya sangat sulit bila dalam bentuk

senyawa radikal bebas (Winarsi, 2007). MDA menunjukkan deteksi free oxygen

radical dalam berbagai macam kondisi patologis (Ozkaya, dkk. 2008).

MDA telah ditemukan hampir di seluruh cairan biologis, termasuk pada

plasma, urin, cairan persendian, cairan alveolus, cairan empedu, cairan getah

bening, cairan mikro dialisis, dari pelbagai organ, cairan amnion, cairan

pericardial, dan cairan seminal. Namun plasma dan urin merupakan sampel yang

paling umum digunakan karena paling mudah didapatkan dan paling tidak invasif

(Janero, 2001).

Kadar MDA diukur dengan menggunakan metode TBARS (Thiobarbituric

acid reactive substance), yang menggunakan dasar reaksi MDA terhadap asam

tiobarbiturat dan selanjutnya dinilai menggunakan spektrofotometer (Janero,

2001). Keunggulan pengukuran MDA dibandingkan produk peroksidasi lipid

yang lain adalah metode yang lebih murah dengan bahan yang lebih mudah

didapat (Janero, 2001; Winarsi, 2007).

Hingga saat ini MDA merupakan marker yang paling banyak diteliti, dan

dianggap sebagai marker lipid peroksidasi in vivo yang baik, baik pada manusia

maupun pada binatang, yang secara signifikan akurat dan stabil daripada senyawa

lainnya. Kini, MDA telah digunakan secara luas sebagai marker klinis peroksidasi

lipid (Niki, 2009).

MDA sangat cocok sebagai biomarker untuk stres oksidatif karena

beberapa alasan, yaitu: (1) pembentukan MDA meningkat sesuai dengan stres

oksidatif, (2) kadarnya dapat diukur secara akurat dengan pelbagai metode yang

telah tersedia, (3) bersifat stabil dalam sampel cairan tubuh yang diisolasi, (4)

pengukurannya tidak dipengaruhi oleh variasi diurnal dan tidak dipengaruhi oleh

kandungan lemak dalam diet, (5) merupakan produk spesifik dari peroksidasi

lemak, dan (6) terdapat dalam jumlah yang dapat dideteksi pada semua jaringan

jaringan tubuh dan cairan biologis, sehingga memungkinkan untuk menentukan

referensi interval (Llurba, dkk. 2004).

Lipid peroksidasi meningkat pada abortus dan pada terminasi kehamilan.

SB Patil dkk (2007), melaporkan kadar Malondialdehyde (MDA) wanita tidak

hamil:1,19±0,09 sedangkan wanita hamil trisemester I, II, III, adalah 1,42±0,13,

1,64±0,12, 1,79±0,14. Di Turki Ozkaya melaporkan kadar MDA pada wanita

yang mengatakan abortus spontan lebih tinggi (66,4±13,7 nmol/ml) dari pada

kehamilan normal (40,3±16,1 nmol/ml) dengan umur kehamilan sama (Ozkaya,

dkk. 2008). Sugino dkk (2000) di Yamaguchi University School of Medicine

dimana lipid peroksidasi meningkat pada abortus spontan dengan perdarahan

dibandingkan dengan abortus tanpa perdarahan (missed abortion). Selain itu Vural

& Akgul (2000) yang mengadakan penelitian pada Istanbul Medical Faculty, pada

penderita abortus habitualis, terdapat peningkatan lipid peroksidasi dan penurunan

kadar vitamin E yang signifikan dibandingkan wanita dengan kehamilan normal.

BAB III

KERANGKA PENELITIAN, KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1Kerangka Penelitian

Pada kehamilan normal terjadi invasi tropoblas ke arteri spiralis. Darah

maternal secara langsung akan merendam trofoblas fetus. Invasi trofoblastik

extravillous mengalami perubahan dari small caliber high resistance spiral

arteries into large caliber, low resistance.

Pada abortus inkomplit terjadi keadaan yang patologis dimana terjadi

kegagalan perubahan (remodeling) arteri spiralis sehingga menyebabkan terjadi

iskemik plasenta yang akan menghasilkan radikal bebas. Senyawa radikal bebas

ini pada proses plasentasi akan menyebabkan kerusakan sinsitiotrofoblas. Apabila

terjadi ledakan stres oksidatif yang tidak dapat diimbangi oleh enzim-enzim

antioksidan (SOD, Glutation Peroksidase, Katalase) non-enzimatik antioksidan

free radikal scavengers seperti asam askorbat, alpha-tokopherol (vitamin C dan E)

yang akan menyebabkan kerusakan membran sel. Terbentuknya ikatan kovalen

antara radikal bebas dengan lipid pada membran sel (lipid peroksidasi).

Malondialdehyde (MDA) merupakan produk lipid peroksidasi. Kerusakan

membran sel yang terjadi dapat berkembang menjadi kematian sel. Pada dua

pertiga kasus abortus, terdapat bukti anatomis adanya defek pada plasentasi yang

memiliki karakteristik lapisan pelindung trofoblas yang lebih tipis maupun

berfragmentasi, invasi endometrium oleh trofoblas yang menurun dan sumbatan

26

ujung arteri spiralis yang tidak sempurna. Hal ini berhubungan dengan tidak

adanya perubahan fisiologis pada sebagian besar arteri spiralis dan menyebabkan

onset prematur dari sirkulasi maternal pada seluruh plasenta.

3.2 Konsep Penelitian

Gambar 3.1 Konsep Penelitian

Kegagalan remodeling arteri spiralis

Iskemik plasenta

Radikal Bebas(O2-, H2O2, OH-)

Meningkat Antioksidan Enzimatik+non

Enzimatik (SOD, GPX, Katalase

Vitamin E&C)

Abortus Inkomplit

Tidak Stres Oksidatif

Degenerasi Sinsitiotropoblas

Lipid Peroxidasi (MDA)

Kehamilan Normal

Stres Oksidatif

3.3 Hipotesis Penelitian

Kadar Malondialdehyde (MDA) pada abortus inkomplit lebih tinggi

dibandingkan dengan kehamilan normal.

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah Observasional Analitik (Cross-Sectional)

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

4.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Poliklinik dan IRD Kebidanan dan Penyakit

Kandungan RSUP Sanglah Denpasar. Pemeriksaan darah dikerjakan di

Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar

4.2.2 Waktu penelitian

Penelitian dilaksanakan sejak bulan Nopember 2012 sampai dengan bulan

Mei 2013.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah semua ibu hamil yang datang ke Poliklinik dan

IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar dengan

diagnosis abortus inkomplit dan hamil normal dengan umur kehamilan < 14

minggu.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah semua ibu hamil yang datang ke Poliklinik dan

IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar dengan

29

diagnosis abortus inkomplit dan hamil normal dengan umur kehamilan < 14

minggu yang memenuhi kriteria inklusi.

Kriteria Inklusi :

1. Ibu hamil dengan usia kehamilan < 14 minggu mengalami abortus

inkomplit yang datang ke Poliklinik dan IRD Kebidanan dan Penyakit

Kandungan RSUP Sanglah Denpasar.

2. Bersedia ikut penelitian

Kriteria Eksklusi :

1. Molahidatidosa

2. Ibu hamil muda dengan kelainan uterus

3. Ibu hamil muda dengan mioma uterus

4. Adanya riwayat abortus provokatus

4.3.2.1 Penghitungan Besar Sampel

Besar atau jumlah sampel minimal ditentukan berdasarkan asumsi :

Tingkat kesalahan tipe I (α) dipergunakan 0,05 Zα = 1,960

Power penelitian sebesar 90% dengan

Tingkat kesalahan tipe II (β) adalah 20% Zβ= 0,842

n1= n2 = 2[Z∝+ZβxSD] 2

x1-x2≈26

(Levy & Lemeshow, 2008)

Cadangan 10% dari jumlah sampel untuk mengantisipasi kerusakan sampel,

sehingga jumlah sampel penelitian sebesar 58 sampel, masing-masing

kelompok 29 sampel.

Ket :

n2 = Besar Sample Penelitian

Zα = 1,96 untuk 훼 = 0,05

Zβ = 0,842 untuk Power 90%

SD = 16,1

x1-x2 = 13,3

4.4 Variabel Penelitian

a) Variabel bebas : Kadar MDA

b) Variabel tergantung : Abortus inkomplit

c) Variabel terkontrol : Umur ibu, umur kehamilan, paritas.

4.5 Definisi Operasional Variabel

1. Kadar MDA merupakan kadar MDA yang diperiksa dengan metode

spektrophotometri dengan alat spectrophotometer dengan reagen NWLSS

TM Malondialdehyde Assay dan dikerjakan di Laboratorium RSUP

Sanglah.

2. Abortus inkomplit adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum usia

kehamilan 14 minggu secara spontan/tanpa intervensi dan sebagian masih

ada yang tertinggal dalam kavum uteri. Dengan pemeriksaan vaginal

(Vaginal toucher) di jumpai adanya pembukaan servik pada pemeriksaan

ginekologi.

3. Umur ibu merupakan umur ibu hamil yang dihitung dari tanggal lahir atau

yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP).

4. Umur kehamilan merupakan umur kehamilan yang dihitung dari hari

pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaaan USG

yang dilakukan sebelum umur kehamilan 14 minggu.

5. Paritas adalah jumlah anak lahir hidup yang dialami oleh ibu hamil

sebelum kehamilan yang sekarang.

6. Riwayat abortus sebelumnya, jumlah kejadian abortus yang dialami

responden sebelum kehamilan kali ini.

7. Hamil normal adalah bila masih dijumpai adanya kantong gestasi pada

umur kehamilan lima minggu dengan fetal pole setelah kehamilan 6

minggu, fetal movement dan fetal heart beat setelah umur kehamilan 7

minggu dengan USG oleh supervisor.

8. Ibu hamil dengan usia kehamilan kurang dari 14 minggu disertai mioma

uteri adalah ibu hamil usia kehamilan < 14 minggu ditandai dengan tinggi

fundus uteri lebih besar dari umur kehamilan dan dibuktikan dengan

adanya kantong gestasi pada umur kehamilan lima minggu, fetal heart

beat setelah umur kehamilan 7 minggu dan disertai whorl like appearance

pada pemeriksaan USG oleh supervisor.

9. Kehamilan molahidatidosa adalah tumor jinak sel tropoblas oleh karena

kegagalan plasentasi yang mengakibatkan villi menggelembung

menyerupai buah anggur yang ditandai dengan adanya gejala klinis umur

kehamilan kurang dari 20 minggu berupa: riwayat amenore, perdarahan

pervaginam atau tidak, disertai keluarnya gelembung mola atau tidak,

dengan besar uterus lebih besar dari umur kehamilan, tidak ditemukan

ballotement dan detak jantung, dengan pemeriksaan USG oleh supervisor

ditemukan adanya adanya vesikel di dalam rongga uterus.

10. Kehamilan dengan usia kehamilan < 14 minggu dengan kelainan uterus

adalah kehamilan dengan kelainan bawaan pada uterus berupa uterus

didelphys yaitu dua buah uterus terpisah sama sekali disertai dua serviks

uteri dengan sebuah septum vertikal pada bagian atas vagina, yang

ditemukan pada pemeriksaan inspikulo dan dibuktikan dengan USG oleh

supervisor dimana tampak 2 buah uterus yang terpisah.

11. Abortus Provokatus adalah jenis abortus yang sengaja dibuat/dilakukan

baik dengan menggunakan obat-obatan maupun secara mekanis dengan

memasukkan lidi, batang sirih maupun alat lain.

4.6 Alat Pengumpul Data

Alat-alat pengumpul data meliputi

a) Lembar status pasien

b) Timbangan berat badan

c) Alat pengukur tinggi badan

d) Tensimeter

e) Spuit disposibel 10 cc

f) Tabung reagen EDTA

g) Lembar pengumpul data

4.7 Protokol Penelitian

Langkah-langkah yang dilakukan pada sampel adalah:

1. Anamnesis meliputi nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat

badan sebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan dan

riwayat sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan,

tekanan darah dan pemeriksaan tes kehamilan, serta USG sesuai prosedur

tetap.

Gambar 4.1 Alur Penelitian

Kriteria Inklusi/ Kriteria Eksklusi Informed consent

Abortus inkomplit Hamil normal

Penapisan pada ibu hamil normal dan abortus Inkomplit dengan umur kehamilan < 14 minggu yang

datang ke IRD dan Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar

Kadar Serum MDA

Consecutive Sampling

ANALISIS DATA

3. Pemeriksaan tekanan darah

Penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum pengukuran dimulai.

Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan

menggunakan tensimeter air raksa (® Nova). Tekanan darah sistolik

ditentukan dengan teknik Korotkof 1 (saat pertama terdengar detak nadi)

dan tekanan diastolik dengan teknik Korotkof V (hilangnya detak nadi).

4. Pemeriksaan kadar MDA Serum

Dikerjakan dengan metode spektrophotometri. Prinsip kerjanya adalah

dengan menggunakan reaksi NWK-MDA01 assay berdasarkan reaksi

MDA dengan TBA (thiobarbituric acid) absorbsi dibaca dengan panjang

gelombang 532 nm. Alat yang digunakan adalah spectrophotometer

dengan reagen NWLSS TM Malondialdehyde Assay.

5. Dilakukan pengambilan darah vena dari vena cubiti sebanyak 6 cc untuk

pemeriksaan kadar serum MDA. Sampel darah yang ada diberi label

identitas sesuai nomor urut kasus dan kontrol tanpa menulis diagnosis

pasien. Selanjutnya sampel akan diambil oleh petugas laboratorium untuk

dilakukan pemeriksaan kadar serum MDA. Hasil pemeriksaan akan

dikumpulkan oleh peneliti dan selanjutnya dilakukan analisis.

4.8. Analisis Data

Semua data karakteristik subjek penelitian yang dapat didiskripsikan untuk

menganalisis peningkatan kadar MDA pada abortus inkomplit terhadap kehamilan

normal dilakukan analisis stastik data. Data dalam penelitian ini diolah dengan

menggunakan Program Stastical Package for The Social Sciences (SPSS) for

Windows 16.0

4.8.1 Analisis Deskriptif

Analisis deskriptif membandingkan antara umur ibu, umur kehamilan,

paritas antara Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Hamil Normal,

kemudian sajikan dalam Tabel.

Tabel 4.1 Tabel Analisis Deskriptif

No Parameter Mean (SD)

1 Umur Ibu (tahun)

2 Umur kehamilan (minggu)

3 Paritas

4.8.2 Uji Normalitas

Uji Normalitas data MDA Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok

Kehamilan Normal menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov.

4.8. Hipothesis

Uji hipotesis penelitian ini dilakukan dengan uji T tidak berpasangan.

4.8.4 Perhitungan rasio prevalensi

Dengan menggunakan Kurva ROC, ditentukan cut off point kadar

Malondialdehyde. Kemudian data dikelompokkan sesuai dengan format table 2x2

sebagai berikut:

Tabel 4.2 Rasio Prevalensi

Rp = A/(A+B)C/(C+D)

Kemudian dilakukan uji tingkat kemaknaan dengan Uji Chi-Square

Hipotesis Stastistik :

Ho:µ1 = µ2

Ha:µ1 ≠ µ2

Keterangan:

µ1 : Rerata kadar malondialdehyde pada kehamilan normal dengan umur

kehamilan < 14 minggu

µ2 : Rerata kadar malondialdehyde pada abortus inkomplit dengan umur

kehamilan < 14 minggu

AB INKOMPLIT

Peningkatan

Kadar MDA

YA TIDAK JUMLAH

YA A B A+B

TIDAK C D C+D

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian dengan rancangan cross-sectional dengan melibatkan 72 orang

sampel dilakukan di poliklinik dan IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan

RSUP Sanglah Denpasar pada bulan November 2012 sampai dengan Mei 2013

jumlah sampel terpenuhi.

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Sebanyak 72 orang sampel (mengingat sampel yang akan mengalami drop

out dari keseluruhan sampel penelitian), terdiri atas 36 orang Kelompok Abortus

Inkomplit dan 36 orang lainnya Kelompok Kehamilan Normal. Data karakteristik

subjek pada kedua kelompok disajikan pada Tabel 5.1.

Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian pada Kelompok Abortus Inkomplit dan

Kelompok Hamil Normal

Variable Kelompok p Abortus inkomplit Hamil normal

Umur (th) 26,41 ± 5,23 28,50 ± 5,52 0,105 Paritas 0,92 ± 0,94 1,25 ± 1,08 0,166 Umur Kehamilan (mgg) 10,71 ± 1,89 10,69 ± 2,10 0,965

Tabel 5.1 di atas, menunjukkan bahwa dengan uji t-independent

didapatkan nilai p>0,05 pada ketiga variabel, hal ini berarti bahwa tidak ada

perbedaan rerata umur, paritas, dan umur kehamilan antara Kelompok Abortus

Inkomplit dengan Kelompok Hamil Normal.

38

5.2. Perbedaan kadar MDA antara Kelompok Abortus Inkomplit dengan

Kelompok Hamil Normal

Perbedaan kadar MDA antara Kelompok Abortus Inkomplit dengan

Kelompok Hamil Normal < 14 minggu diuji dengan t-independent. Hasil analisis

disajikan pada Tabel 5.2 berikut.

Tabel 5.2 Perbedaan kadar MDA antara Kelompok Abortus Inkomplit dengan

Kelompok Hamil Normal

n Rerata Kadar MDA ( pmol/mg ) SD t p

Abortus Inkomplit 36 2,50 1,38 3,01 0,004

Hamil Normal 36 1,78 0,38

Tabel 5.2 di atas menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata kadar

MDA antara Kelompok Abortus Inkomplit dengan Kelompok Hamil Normal < 14

minggu secara bermakna (p<0,05)

5.3 Kadar MDA Pada Kelompok Abortus Inkomplit Lebih Tinggi

dibandingkan Kelompok Kehamilan Normal

Untuk mengetahui peranan kadar MDA terhadap terjadinya abortus

inkomplit dipakai uji Chi-Square. Nilai cut off point kadar MDA berdasarkan

kurva ROC 1,836 pmol/mg, dengan nilai sensitivitas 69,4% dan nilai spesifisitas

sebesar 63,9%. Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.3.

Tabel 5.3 Kadar MDA Pada Kelompok Abortus Inkomplit Lebih Tinggi

dibandingkan Kelompok Kehamilan Normal

Kelompok RP IK 95% p

Abortus Inkomplit

Hamil Normal

Kadar MDA

Tinggi 23 11 1,98 1,20 - 3,26 0,005

Normal 13 25

Tabel 5.3 menunjukkan bahwa kadar MDA pada Kelompok Abortus

Inkomplit lebih tinggi dibandingkan Kelompok Kehamilan Normal (RP=1,98, IK

95%= 1,20-3,26 p=0,005)

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Studi cross-sectional pada 72 orang pasien terdiri atas 36 orang sampel

abortus inkomplit, dan 36 sampel hamil normal kurang dari 14 minggu.

Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa rerata umur ibu Kelompok Abortus

Inkomplit sebesar 26,4±5,23 tahun, sedangkan Kelompok Hamil Normal dengan

umur kehamilan kurang dari 14 minggu sebesar 28,5±5,52 tahun dan tidak

berbeda secara statistik (p>0,05). Pada penelitian Ozkaya, dkk (2008) di Turki,

didapatkan rerata umur ibu yang mengalami abortus spontan adalah 25±5,1

tahun. Rerata paritas Kelompok Abortus Inkomplit adalah 0,92±0,94 kali, dan

Kelompok Hamil Normal dengan umur kehamilan kurang dari 14 minggu adalah

1,25±1,08 kali dan rerata umur kehamilan Kelompok Abortus Inkomplit adalah

10,71±1,89 minggu dan rerata Kelompok Hamil Normal dengan umur kehamilan

kurang dari 14 minggu adalah 10,69±2,10 minggu. Berdasarkan hasil analisis uji

t-independent didapatkan bahwa karakteristik subjek pada kedua kelompok tidak

berbeda bermakna (p>0,05). Jadi didapatkan dari data tersebut di atas pengaruh

dari variabel pengganggu dapat dikurangi pada Kelompok Abortus Inkomplit

tidak dipengaruhi oleh umur, demikian juga umur kehamilan dan paritas bukan

merupakan predisposisi terjadinya abortus inkomplit

41

6.2 Perbedaan kadar MDA antara Kelompok Abortus Inkomplit dengan

Kelompok Hamil Normal dengan umur kehamilan kurang dari 14 minggu.

Nilai cut off point kadar serum MDA berdasarkan kurva ROC adalah

1,836 pmol/mg dengan nilai sensitivitas 69,4% dan nilai spesifisitas sebesar

63,9%. Hasil analisis menunjukkan bahwa kadar serum MDA pada Kelompok

Abortus Inkomplit lebih tinggi dibandingkan kadar serum MDA pada Kelompok

Kehamilan Normal (RP= 1,98, IK 95%= 1,20-3,26 p=0,005). Hal ini disebabkan

karena serum MDA merupakan produk peroksidasi lipid yang merupakan aldehid

reaktif, dan merupakan spesies elektrofil reaktif yang menyebabkan stres toksik

pada sel. Konsentrasi serum MDA yang tinggi menunjukkan adanya proses

oksidasi dalam membran sel (Winarsi, 2007). MDA dapat bereaksi dengan

deoksiguanosin dan deoksiadenosin pada DNA dan membentuk substansi M1G

yang bersifat mutagenik (Eberhardt, 2001). Radikal bebas bersifat sangat reaktif

dan tidak stabil, sehingga sangat sulit mengukurnya secara langsung. Tetapi,

terbentuknya peroksida lipid dapat digunakan mendeterminasi secara tidak

langsung adanya radikal bebas tersebut. Marker atau produk peroksida lipid,

seperti MDA dapat diukur untuk menentukan adanya radikal bebas (Patil, dkk.

2008). MDA adalah produk dekomposisi dari PUFA peroksidasi. Analisis

Malondialdehyde merupakan analisis radikal bebas secara tidak langsung dan

merupakan analisis yang cukup mudah untuk menentukan jumlah radikal bebas

yang terbentuk. Analisis radikal bebas secara langsung sangat sulit dilakukan,

karena radikal ini sangat tidak stabil dan cenderung untuk merebut elektron

senyawa lain agar lebih stabil. Reaksi ini berlangsung sangat cepat sehingga

pengukurannya sangat sulit bila dalam bentuk senyawa radikal bebas (Winarsi,

2007). MDA menunjukkan deteksi free oxygen radical dalam berbagai macam

kondisi patologis (Ozkaya, dkk. 2008). MDA merupakan marker yang paling

banyak diteliti, dan dianggap sebagai marker peroksidasi lipid in vivo yang baik,

baik pada manusia maupun pada binatang, yang secara signifikan akurat dan stabil

daripada senyawa lainnya. Kini, MDA telah digunakan secara luas sebagai marker

klinis peroksidasi lipid (Niki, 2009).

Kurang lebih 30-40% terjadi keguguran pada umur kehamilan 13-14

minggu, pada umur kehamilan 15-19 minggu, keguguran hanya 1-5%. Umur

kehamilan 20-27 minggu sebanyak 0,3 % terjadi stillbirth atau lahir mati (Michels

& Tiu, 2007). Proses mulai terjadinya abortus juga disebabkan karena invasi

trofoblast yang tidak adekuat sehingga terbentuknya trophoblastic oxidative stress

menyebabkan hubungan hasil konsepsi dengan arteri spiralis tidak terjadi

sempurna (Burton & Jauniaux, 2004; Webster, 2008). Kehamilan yang mengalami

placenta oxidative stress juga berimplikasi terhadap terjadinya abortus spontan

(Poston and Raijmakers, 2004).

Meningkatnya radikal bebas dalam kehamilan trimester pertama

mempunyai peranan utama terhadap terjadinya abortus. Radikal bebas bersifat

tidak stabil sehingga sangatlah sulit untuk dapat mengukurnya secara langsung.

Namun demikian, kecenderungannya membentuk peroksidasi lipid dapat

digunakan mendeterminasi secara tidak langsung adanya radikal bebas tersebut.

Marker peroksidasi lipid, seperti Malondialdehyde (MDA) dapat diukur untuk

menentukan adanya perusakan oleh radikal bebas (Patil, dkk. 2006; 2008). Patil

dkk (2006) mendapatkan bahwa kadar MDA pada wanita hamil lebih tinggi

dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Peningkatan kadar MDA meningkat

sejalan dengan usia kehamilan, yaitu dari trimester pertama, kedua, dan ketiga,

sebaliknya terdapat penurunan antioksidan SOD, GPx, dan Catalase pada wanita

hamil dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Patil dkk (2006), melaporkan

kadar MDA wanita tidak hamil: 1,19±0,09 sedangkan wanita hamil trimester I, II,

III, adalah 1,42±0,13, 1,64±0,14, 1,79±0,14. Peneliti lain juga mendapatkan

bahwa terjadi peningkatan kadar MDA yang signifikan disertai dengan penurunan

antioksidan nonenzimatik, seperti Vitamin E, Vitamin C, dan Vitamin A pada

wanita hamil yang mengalami hipertensi (Patil, dkk. 2008). Peroksidasi lipid

meningkat pada abortus dan pada terminasi kehamilan. Di Turki Ozkaya

melaporkan kadar MDA pada wanita yang mengalami abortus spontan lebih

tinggi (66,4±13,7 nmol/ml) dari pada kehamilan normal (40,3±16,1 nmol/ml)

dengan umur kehamilan samadalam hal ini signifikan bermakna (p<0,01)

(Ozkaya, dkk. 2008). Vural & Akgul (2000) yang mengadakan penelitian di

Istanbul Medical Faculty mendapatkan peningkatan peroksidasi lipid dan

penurunan kadar vitamin E yang signifikan pada penderitaabortus habitualis

dibandingkan kehamilan normal. Peningkatan produksi peroksidasi lipid yang

secara tipikal diinisiasi oleh radikal bebas yang sangat reaktif, dapat dinilai

dengan banyak metode termasuk pengukuran produk dari hasil peroksidasi

tersebut. Produk primer dari peroksidasi tersebut conjugated dienes dan lipid

hidroperoksida, thiobarbituric acid reactive substances (TBARS), gaseous

alkanes dan kelompok progstaglandin F2-likeproduct yang disebut F2

isoprostanes (Niki, 2009). Oksidasi lipid merupakan hasil kerja radikal bebas

yang diketahui paling awal dan paling mudah pengukurannya. Peroksida lipid

merupakan inisiasi reaksi berantai oleh radikal hidrogen atau O2- . Jembatan

metilen yang dimiliki PUFA merupakan sitokrom utama dari radikal bebas.

Pembentukan radikal bebas dari peroksidasi lipid merupakan petunjuk penting

dari kerusakan sel yang diakibatkan oleh ROS. Reaksi jenis ini disebut

autooksidasi radikal bebas yang memerlukan inisiator seperti radikal hidroksil

untuk memulai reaksi tersebut. Peroksidasi biasanya terjadi dengan adanya

penarikan atom hydrogen yang berisi 1 elektron dari ikatan ganda pada asam

lemak, terjadinya degradasi lipid menyebabkan terbentuknya MDA. MDA

terdapat dalam darah dan urin sebagai indikator kerusakan radikal. Peroksida dari

molekul lipid berubah-ubah atau merusak struktur molekul lipid. Susunan 2 lapis

dari lipid dan strukturnya juga mengalami kerusakan. Peroksidasi lipid yang

bersifat sangat reaktif menyebabkan kerusakan sel endotel melalui interaksi

langsung dengan membran sel endotel maupun secara tidak langsung melalui

aktivasi mediator lain oleh produk peroksidasi lipid (Eberhardt, 2001). Efek

secara langsung pada membran endotel adalah peroksidasi lipid memudahkan

terjadinya ikatan silang rantai lemak pada membran endotel yang akan

menyebabkan perubahan kandungan cairan (fluiditas) membran dan mobilisasi

enzim-enzim pada membran. Hal ini akan menyebabkan membran endotel

menjadi bocor dan molekul-molekul hingga seukuran enzim dapat keluar

melewati membran yang rusak tersebut. Sebagai tambahan terhadap rusaknya

fungsi membran sebagai barier tersebut, peroksidasi lipid juga mengakibatkan

hilangnya homeostasis ion yang menyebabkan terjadinya ganguan kompartemen

dan kekacauan ion utamanya ion Ca2+. Hilangnya homeostasis Ca2+ menyebabkan

hilangnya kontrol metabolik sel endotel (Eberhardt, 2001). Kerusakan oleh radikal

bebas merupakan sumber dari kerusakan DNA (Eberhardt, 2001; Winarsi, 2007).

Abortus memiliki hubungan dengan peningkatan peroksidasi lipid. Okan Ozkaya

dkk. melaporkan peningkatan kadar MDA menyebabkan abortus spontan

dibandingkan kontrol. Peroksidasi lipid meningkat pada abortus.

Kobe, dkk. (2002) mendapatkan bahwa terjadi penurunan kadar MDA

pada kelompok ibu hamil yang mendapatkan olahraga sepanjang kehamilannya

dibandingkan dengan yang kegiatan olahraganya terputus. Wagey tahun 2011

melaporkan penelitian terhadap 66 wanita hamil yang ingin diketahui dampak

olah raga ringan dalam mengurangi kerusakan oksidatif pada 30 wanita hamil

sebagai kontrol dan sisanya mendapat penanganan sebagai kelompok kasus.

Hasilnya menunjukkan, dengan aktivitas olahraga ringan selama kehamilan yang

dimulai sejak umur kehamilan 20 minggu akan menurunkan kadar

Malondialdehyde dan penurunan kadar 8-hidroksi-2-deoksiguanosin dibandingkan

tanpa aktivitas (p<0,05), dan ditemukan terjadi peningkatan kadar antioksidan

enzimatik, SOD, GSHPx, dan CAT pada ibu hamil yang mendapatkan senam

hamil sejak usia kehamilan memasuki usia 20 minggu.

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan di atas diperoleh rerata kadar

serum MDA pada abortus inkomplit adalah sebesar 2,50 ± 1,38 pmol/mg dan

rerata kadar MDA pada kehamilan normal dengan umur kehamilan kurang dari 14

minggu sebesar 1,78 ± 0,38 pmol/mg dan berbeda secara bermakna (p<0,05).

Pada penelitian ini didapatkan kadar serum MDA pada Kelompok Abortus

Inkomplit lebih tinggi dibandingkan dengan kadar serum MDA Kelompok Hamil

Normal.

7.2 Saran

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa peroksidasi lipid yang dinilai

melalui serum MDA mungkin terlibat dalam patogenesis abortus inkomplit.

Namun diperlukan penelitian lebih lanjut dari populasi yang berbeda dan juga

diperlukan penelitian menggunakan marker peroksidasi lipid yang lain sehingga

didapatkan hasil yang lebih akurat dan lengkap mengenai peranan peroksidasi

lipid dalam patogenesis abortus inkomplit.

47

DAFTAR PUSTAKA

Aksoy N. A., Hulya, A. N., Ozturk, C. B. 2009. Erythrocyte TAO and TBARS Levels in Patient Who Suffered Missed Miscarriage. Turk J Med Sci; vol 39: 881-5. Argawal, A., Gupta, S., and Sharma, R. K. 2005. Role of Oxidative Stress in Female Reproduction. Reprod Bio Endocrinol; 3: 28-35. Biri, A., Kavutcu, M., Bozkurt. N., Devrim, E., Nurlu, N., Durak, I. 2006. Investigation of Free Radical Scavenging Enzyme Activities and Lipid Peroxidation in Human Placental Tissues With Miscarriage. J Soc Gynecol Investig; 13: 384-8. Burton, G. J., Hempstock, J., and Jauniaux, E. 2002. Nutrition, Genetics and Placental Development. Nutrition of the Human Fetus during the First Trimester—A Review Placenta; 22: 15: 570-6. Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Gant, N.F., Hauth, J.C., Gilstrap, L., Wenstrom, K. D. 2010. William Obstetrics. 23rd ed. Mc Graw hill, New York Companies Eberhardt Manfred K. 2001. Reactive Oxygen Metabolites. 2nd. Ed. CRC Press, Washington DC; 174-85. F.W. Wagey. 2011. Senam Hamil Meningkatkan Antioksidan Enzimatik, Kekuatan Otot Panggul, Kualitas Jasmani dan Menurunkan Kerusakan Oksidatif pada Wanita Hamil. Disertasi. Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar Hadijanto, B., 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Muda. In: Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. editors. Ilmu Kebidanan. Ed. 3, cetakan ke 6 , Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta. Janero, D.R. 2001. Malondialdehyde and Thiobarbarturic Acid Activity as Diagnosis Indices of Lipid Peroxidation and Peroxidative Tissues Injury. Free Radical Biology & Medicine; 9: 515-40. Jauniaux, E., Davies, T.C., Johns, J., Dunster,C., Hempstock, J., Kelly, F. J., and Burton, G. J. 2004. Distribution and Transfer Pathways of Antioxidant Molecules Inside the First Trimester Human Gestational Sac. J Clin Endocrinol Metab; 89(3): 1452–8. Jauniaux, E., Poston, L. and Burton, G.J. 2006. Placental-Related Diseases of Pregnancy: Involvement of Oxidative Stress and Implications in Human Evolution. Hum Reprod; 12 (6) : 747-55

Jauniaux, E., Adrian, L., Watson., Hempstock, J., Ping Bao,Y.P., Jeremy, N., Burton, G. J. 2000. Onset of Maternal Arterial Blood Flow and Placental Oxidative Stress. A Possible Factor in Human Early Pregnancy Failure. Am J Pathol; 157: 2111-22. Jeyabalan, A., Caritis, S. N. 2006. Antioxidant and The Prevention of Preeklapmsia-Unresolved Issues. New England J Med; 354(17): 1841-3. John, J., Jauniaux, E.,Burton, G.J. 2006. Factor Affecting The Early Embryonic Environment. Reviews in Gynecological and Perinatal Practice; 6: 199-210 Kobe, K., Nakai, A., Koshino, T., and Araki, T. 2002. Effect of Regular Maternal Exercise on Lipid Peroxidation Levels and Antioxidant Enzymatic Activities Before and After Delivery. J Nippon Med Sci: 69 (6); 542-8. Levy, P.S., Lemeshow, S. 2008. Sampling of Population: Methods and Application. Fourth Edition. A Willey interscience Publication. John Willey & Sons inc., New York, Llurba, E., Grataco, E., Galla, M.P., Caberol, Dominguez, C., 2004. A Comprehensive Study of Oxidative Stress and Antioxidant Status in Preeclamsia and Normal Pregnancy. Free Radical Biology & Medicine; 37(4): 557-70. Merviel, P., Lourdel, E., Cabry, R., Boulard, V., Brzakowski, M., Demailly, P., Brasseur, F., Copin, H., Devaux, A. 2009. Physiology of human embryonic Implantation : Clinical Incidences. Folia Histochemica Et Cytobiologica, 47: 525-34 Michels, T. C., and Tiu, A.Y. 2007. Second Trimester Pregnancy Loss. Am Fam Physician: 76; 1341-8. Miles Bryant. 2003. Oxygen Metabolism and Oxygen Toxicity in: Basic Medical Biochemistry. Williams and Wilkins; 327-8. Nadeljkovic, X. S., Gokce, N., Loscalzo, J. 2003. Mechanisms of Oxidative Stress and Vascular Dysfunction. Postrad Med J; Vol.79; 195-200. Niki E. 2009. Lipid Peroxidation: Physiological Levels and Dual Biological Effects. Free Radical Biology & Medicine; 47: 469-84. Ozkaya, O., Mekin, S., Hakan, K. 2008. Serum Malondialdehyde, Erythrocyte Glutation Peroxidase, and Erythrocyte Superoxide Dismutase Levels in Woman With Early Spontaneous Abortion Accompanied by Vaginal Bleeding. Med Sci Monit; Vol.14(1): 47-51.

Paszkowski, T., Lagod, L., Sikorsi, R., Rola, R., 2001. The Role of Oxidative Stress in The Pathogenesis of Early Pregnancy Loss. Poland J Gynecol Invest; 135-8 Patil, S. B., Kodliwadmath, M. V., and Sheela, M. K. 2006. Lipid Peroxidation and Nonenzymatic Antioxidants in Normal Pregnancy. J Obstet Gynecol India; Vol. 56(5): 399-401. Patil, S.B., Kodliwadmath, M.V., and Sheela, M.K. 2007. Study of Oxidative Stress and Enzymatic Antioxidant in Normal Pregnancy. Indian Journal of Clinical Biochemistry; 22 (1): 135-7. Patil, S.B., Kodliwadmath, M.V., and Sheela, M.K. 2008. Correlation Between Lipid Peroxidation and Non-enzymatic Antioxidant in Pregnancy Induced Hypertension. Indian Journal of Clinical Biochemistry; 23 (1):45-48. Poston, L., and Raijmakers, M.T.M. 2004. Trophoblast Oxidative Stress, Antioxidants and Pregnancy Outcome-A Review. Plasenta; 25. 72-8. Puscheck, Elizabeth, E., Pradhan, A., 2006. First Trimester Pregnancy Loss. E-Medicine. Medscape, (cited 2010 jan 22). Available from: http:// emedicinew.medscape.com/article/266317-overview. Sagili, H., Divers M., 2007. Modern Management of Miscarriage. The Obstetrician & Gynaecologist; Vol 9: 102-8. Sugino, N., Nakata, M., Kashida, S., Karube, A., Takiguchi, S., Kato, H. 2000. Decreased superoxide dismutase expression and increased concentrations of lipid peroxide and prostaglandin F2 α in the deciduas of failed pregnancy. Molecular Human Reproduction; Vol. 6(7): 642-7. Suryohudoyo P. 2000. Oksidan, Antioksidan dan Radikal Bebas. Ilmu Kedokteran Molekuler. Kapita Selekta. Sagung Seto, Jakarta. Webster, R. T, V. H. J., Roberts, L., Matt. 2008. Protein Nitrationin Placenta – Functional Significance. Placenta Official Journal of The International Federation of Placenta Associations. Vol. 6(7): 322-9 Winarsi H. 2007. Antioksidan Alami dan Radikal Bebas. Kanisius, Yogyakarta; 50-55. Vural, P., Akgul, C. 2000. Antioxidant Defense in Recurrent Abortion. Clinica Chim Acta; Vol . 295: 169-77

Lampiran 5

INFORMED CONSENT KADAR MALONDIALDEHYDE (MDA) PADA ABORTUS

INKOMPLIT LEBIH TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL

Bapak dan Ibu Yth:

Abortus merupakan komplikasi tersering pada kehamilan muda. Abortus inkomplit adalah berhentinya kehamilan sebelum usia 20 minggu dimana sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal dalam rahim. Penyebab dari abortus ini bermacam-macam: kelainan kromosom, infeksi, penyakit kronis yang melemahkan, faktor imunologis, trauma fisik, kelainan uterus dan faktor radikal bebas.

Peran radikal bebas (reaksi oksidatif) dalam pathogenesis abortus belum banyak diteliti. Namun penelitian terbaru menunjukkan peningkatan insiden kegagalan plasentasi berhubungan dengan ketidakseimbangan radikal bebas (oksidan) dengan antioksidan yang memicu timbulnya stres oksidatif. Peningkatan radikal bebas akan menyebabkan stres oksidatif. Peningkatan stres oksidatif sesuai dengan peningkatan pembentukan MDA. Stres oksidatif akan menyebabkan kerusakan dan degenerasi sel trofoblast yang menyebabkan abortus. MDA merupakan biomarker (penanda reaksi) stres oksidatif.

Oleh karena itu kami akan melakukan penelitian untuk mengetahui apakah kadar MDA pada abortus inkomplit lebih tinggi daripada kehamilan normal. Bila Ibu bersedia menjadi sampel, kami akan mengambil darah ibu untuk diperiksa kadar MDA di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah. Biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan akan ditanggung oleh peneliti. Jika hasil pemeriksaan (kadar MDA) telah diketahui, maka hasil pemeriksaannya akan kami sampaikan kepada ibu. Hasil pemeriksaan akan dianalisis sesuai dengan tujuan penelitian seperti yang dimaksud di atas. Dengan ikut menjadi sample/koresponden dalam penelitian ini, berarti ibu ikut berperan serta dalam pengembangan ilmu pengetahuan khususnya etiopatogenesis abortus.

Demikianlah penjelasan ini kami sampaikan, dan atas kesediaan ibu ikut serta menjadi sampel/koresponden dalam penelitian ini, kami sampaikan banyak terima kasih. Bila ada hal–hal yang belum jelas, ibu–ibu dapat menghubungi kami di nomor HP: 081338521952.

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______ Umur : _______ Alamat : Br/Jalan: _ _____________________ Desa/Kelurahan : _______ Kecamatan : _______ Kab/Kodya : _______ Telepon : _______

Setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai maksud, tujuan dan manfaat penelitian ini, maka kami setuju dan bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Denpasar, ………………… Ibu hamil (____________ ) Peneliti Suami ( dr. Agus Putu Adi S.) (____________ )

Lampiran 6

KUESIONER PENELITIAN 1. No. Sampel : 2. No CM : ……………………………. 3. Tgl pemeriksaan :..…………………………….. 4. Nama : ................................................... 5. Umur : ……th 6. Paritas : ………………………………... 7. Alamat : ……………………………………………

Telp: …………………………………….. 8. Perkawinan : ……..kali, lama: ………th 9. Riwayat kehamilan sebelumnya:

1. ………………………………………. 2. ……………………………………….

10. HPHT : ………………………… 11. Umur Kehamilan : ………………………… 12. Pemeriksaan kehamilan (ANC) : …………………………….. 13. Riwayat penyakit lain: ISPA ………DM ………………. 14. Vital Sign : T:...............mmHgN: .......X/mntR:..........X/mntt. Rect:...........0C 15. Status general : mata: anemis:......... Ikterus:.........

Cor:.............. Pulmo:................. 16. Status Ginekologi : Abd: FUT:....................

Nyeri:................... Pemeriksaan dalam Insp: Flx:.........., Fl: ......... Po:Θ:................, Livide:............... VT: Flx: .......... Fl:............. P0: .........., Nyeri:.......... CUb/c:........... Adneksa:nyeri:.......... Massa:.......... Cavum Douglas:................ 17. Laboratorium: PPT:.............

BUN:................. SC:................BS:............... 18. Ultrasonografi : ........................................

.......................................... Diagnosis :..........................................

59